Uso de anticoagulantes em pacientes com COVID-19: atualização de revisão sistemática “viva” e meta-análise

AO EDITOR,

Esta é uma atualização de uma revisão sistemática “viva” e meta-análise realizada por Batista et al.¹ Realizamos uma busca de artigos publicados no período entre janeiro de 2020 e dezembro de 2022. Recuperamos 431 artigos, mas apenas 14 permaneceram. Desses 14 estudos, nove já haviam sido avaliados.¹ Portanto, cinco estudos foram incluídos na presente atualização. Dos cinco estudos, dois incluíram pacientes adultos hospitalizados (um ensaio clínico randomizado (ECR) aberto com 186 pacientes hospitalizados com COVID-19 moderada e um ECR aberto com 159 pacientes admitidos na UTI) e três eram ECR com pacientes ambulatoriais com COVID-19 (um ECR duplo-cego e dois ECR abertos). Em virtude da heterogeneidade das intervenções, três ECR com pacientes ambulatoriais com COVID-19 não foram incluídos na presente atualização. Ramacciotti et al.² investigaram a anticoagulação prolongada pós-alta para pacientes com COVID-19. Para a análise de pacientes hospitalizados com COVID-19, oito ECR^3-10 foram incluídos na presente atualização, num total de 2.695 pacientes no grupo dose terapêutica (anticoagulação plena) e 2.553 no grupo tratamento padrão. Não houve redução significativa da taxa de mortalidade em 30 dias em pacientes com COVID-19 moderada a grave (diferença de risco (DR): −0,00; IC95%: −0,03 a 0,02; p = 0,77; I² = 60%); a qualidade das evidências foi muito baixa. Quando os pacientes com COVID-19 moderada^3,4,6,7,9 ou grave^5,10 foram analisados separadamente, não houve diferença significativa entre anticoagulação plena e tratamento padrão naqueles com COVID-19 moderada (DR: −0,01; IC95%: −0,05 a 0,03; p = 0,77; I² = 76%); a qualidade das evidências foi muito baixa. Dois estudos avaliaram pacientes com COVID-19 grave,^5,10 sem diferença significativa entre os dois grupos quanto à taxa de mortalidade (DR: 0,01; IC95%: −0,04 a 0,06; p = 0,66; I² = 0%); a qualidade das evidências foi muito baixa.

Eventos trombóticos foram avaliados em sete estudos,^3,5-10 num total de 2.621 pacientes no grupo dose terapêutica e 2.511 no grupo tratamento padrão. Houve uma redução significativa (de 3%) nos eventos trombóticos em 30 dias no grupo dose terapêutica em comparação com o grupo tratamento padrão (DR: −0,03; IC95%: −0,05 a −0,01; p = 0,009; I² = 73 %); o número necessário para tratar (NNT) foi = 33, e a qualidade das evidências foi baixa. Esse resultado permaneceu significativo quando a gravidade da COVID-19 foi avaliada. Em pacientes com COVID-19 moderada, três estudos^6,7,9 demonstraram uma redução de 2% na DR (IC95%: −0,04 a −0,00; p = 0,06; I² = 55%); o NNT foi = 50, e a qualidade das evidências foi baixa. Em pacientes com COVID-19 grave, dois estudos^5,10 demonstraram uma redução significativa (de 3%) nos eventos trombóticos após 30 dias (IC95%: −0,06 a −0,01; p = 0,02; I² = 33%); o NNT foi = 33, e a qualidade das evidências foi moderada.

A ocorrência de sangramento maior em 30 dias foi relatada em sete estudos,^3,5-10 num total de 5.132 pacientes. Não houve diferença significativa entre os pacientes que receberam coagulação plena e aqueles que receberam tratamento padrão quanto à ocorrência de sangramento maior (DR: 0,01; IC95%: −0,01 a 0,03; p = 0,2; I² = 61%); a qualidade das evidências foi muito baixa. A análise dos pacientes com COVID-19 moderada mostrou que não houve diferença significativa entre os dois grupos (DR: 0,01; IC95%: −0,01 a 0,03; p = 0,45; I² = 71%); a qualidade das evidências foi muito baixa. Em pacientes com COVID-19 grave, três ECR^5,8,10 mostraram que não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto à ocorrência de sangramento maior (DR: 0,01; IC95%: −0,02 a 0,05; p = 0,46; I² = 51%); a qualidade das evidências foi muito baixa.

Um total de 1.023 pacientes ambulatoriais com COVID-19 foram analisados em três ECR,^11-13 num total de 506 pacientes ambulatoriais no grupo dose profilática e 517 no grupo tratamento padrão. Como se pode observar na Figura 1A, não houve diferença significativa entre os grupos quanto à taxa de mortalidade em 30 dias (DR: 0,00; IC95%: −0,01 a 0,01; p = 0,61; I² = 0%); a qualidade das evidências foi muito baixa. Como se pode observar na Figura 1B, não houve diferença significativa entre os grupos quanto aos eventos trombóticos (DR: 0,00; IC95%: −0,01 a 0,01; p = 0,51; I² = 0%); a qualidade das evidências foi moderada. Como se pode observar na Figura 1C, não houve diferença significativa entre os grupos quanto à hospitalização por qualquer causa (DR: 0,00; IC95%: −0,02 a 0,03; p = 0,86; I² = 0%); a qualidade das evidências foi muito baixa. A ocorrência de sangramento maior foi avaliada em dois estudos,^11,12 num total de 401 pacientes no grupo dose profilática e 403 no grupo tratamento padrão. Como se pode observar na Figura 1D, não houve diferença significativa entre os grupos quanto à ocorrência de sangramento maior (DR: 0,00; IC95%: −0,01 a 0,01; p = 1,0; I² = 0%); a qualidade das evidências foi baixa.

Figura 1
Gráfico de floresta de comparação: Anticoagulação profilática vs. tratamento padrão/placebo - ensaios clínicos randomizados, desfecho: A: mortalidade em 30 dias, B: tromboembolismo venoso em 30 dias, C: hospitalização por qualquer causa, D: sangramento maior em 30 dias. M-H: (método de) Mantel-Haenszel; e df: degrees of freedom (graus de liberdade).

Em conclusão, novas evidências provenientes de ECR com pacientes hospitalizados com COVID-19 mostram que a anticoagulação plena pode reduzir o risco de eventos trombóticos e com baixo risco de sangramento maior. No entanto, como são altamente heterogêneas e de baixa ou muito baixa qualidade, essas evidências não devem ser usadas para todos os pacientes hospitalizados com COVID-19. A respeito de pacientes ambulatoriais com COVID-19, nossos achados atuais são consistentes com nossos resultados anteriores: não há evidências que apoiem o uso de anticoagulação profilática nessa população.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2023
• Data do Fascículo
  2023