Exacerbação aguda de fibrose pulmonar pós-COVID-19: viagens aéreas como um potencial gatilho

AO EDITOR,

Pneumonia secundária à doença do coronavírus 19 (COVID-19) tem sido a principal causa de hospitalização e morte em pacientes afetados durante a pandemia em curso, principalmente devido a insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. Entretanto, até o momento, os dados de acompanhamento de longo prazo do número crescente de pacientes recuperados, especialmente aqueles com doença grave e necessidades de ventilação mecânica, ainda são escassos.¹ Comprometimento fisiológico persistente² e até resposta tardia ao tratamento com corticosteroides para doença pulmonar intersticial (DPI) pós-COVID-19 têm sido descritos, principalmente no contexto sugestivo da presença de pneumonia em organização (PO).^1,3

A exacerbação aguda (EA) de DPI foi inicialmente relatada para fibrose pulmonar idiopática (FPI) e atualmente é melhor definida como uma piora aguda ou desenvolvimento de dispneia, associada a novas opacidades em vidro fosco bilaterais e/ou consolidações sobrepostas em um padrão consistente com pneumonia intersticial usual (PIU), não totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos, em pacientes com diagnóstico prévio ou concomitante de FPI.⁴ A EA foi descrita em outras DPIs além da FPI e frequentemente está associada a um mau prognóstico.⁵

Descrevemos aqui o caso de um paciente do sexo masculino, com 68 anos de idade, internado em nosso hospital com diagnóstico de COVID-19 (confirmado por RT-PCR de swab nasal), que apresentou dispneia e tornou-se hipoxêmico 12 dias após o início dos sintomas. Suas comorbidades incluíam hipertensão leve, dislipidemia e doença arterial coronariana. Ele não tinha história de doença respiratória, e uma TC de tórax realizada alguns dias após o início dos sintomas revelou apenas opacidades em vidro fosco esparsas, sem sinais de doença pulmonar crônica (Figuras 1A e1D).

Figura 1
Tomografias computadorizadas de tórax demonstrando opacidades em vidro fosco leves e parênquima pulmonar preservado alguns dias após o início dos sintomas (A e D); opacidades em vidro fosco periféricas persistentes nos lobos superiores e opacidades em vidro fosco, reticulado e bronquiectasia de tração nos lobos inferiores dois meses após o início dos sintomas (B e E); novas opacidades em vidro fosco e consolidações sobrepostas ao padrão anterior na readmissão (C e F).

O paciente necessitou de suporte respiratório progressivamente crescente, inicialmente por cânula nasal, seguido por cânula de oxigênio de alto fluxo (CNAF) e ventilação não invasiva e, por fim, ventilação mecânica (VM) invasiva. A estratégia de ventilação protetora pulmonar foi garantida ao longo do tratamento, um ciclo de posicionamento em decúbito ventral foi necessário e a complacência estática estimada do sistema respiratório foi de 20 mL/cmH₂O. Após oito dias, o paciente foi totalmente desmamado da VM e extubado com sucesso, mas ainda necessitou de tratamento com oxigênio por CNAF por 11 dias devido a hipoxemia persistente. A reabilitação motora foi iniciada para polineuropatia do paciente crítico e hipoxemia em repouso, com necessidade de suporte de cânula nasal de baixo fluxo; uma persistência de dessaturação induzida por exercício acentuada foi observada. As necessidades de oxigênio diminuíram lentamente e progressivamente e, cerca de um mês após a extubação, ele permaneceu em ar ambiente em repouso, com leve dessaturação durante o exercício.

A TC de tórax, realizada dois meses após o início dos sintomas, mostrou opacidades em vidro fosco persistentes com distribuição predominantemente periférica nos lobos superiores, além de reticulado, opacidades em vidro fosco, bronquiectasias de tração e áreas de distorção arquitetural nos lobos inferiores, sugerindo a presença de fibrose pulmonar pós-COVID-19 (Figuras 1B e 1E). O tratamento com corticosteroides foi usado durante toda a internação, com um regime de redução gradual devido ao comprometimento fisiológico persistente e um benefício presumido de regimes prolongados.⁶ Na alta, aproximadamente 75 dias após a internação, o paciente parecia melhor, tolerando exercícios no centro de reabilitação com pequenas necessidades de oxigênio e saturação periférica de oxihemoglobina de 93% em ar ambiente. O paciente viajou de avião de volta para sua cidade natal, com instruções para o uso de oxigênio suplementar durante o voo.

O vôo durou duas horas e foi sem intercorrências, exceto pelo aumento das necessidades de oxigênio. Na chegada, observou-se aumento da dispneia e necessidade de oxigênio em repouso. Doze horas após a chegada, o paciente foi readmitido ao hospital devido ao agravamento da dispneia e da hipoxemia. Os exames laboratoriais demonstraram apenas uma leve elevação da Proteína C Reativa sérica e leucócitos. Embolia pulmonar e edema de origem cardíaco foram descartados. A TC de tórax mostrou novas opacidades em vidro fosco difusas e consolidações (Figuras 1C e 1F). Um painel molecular de vírus respiratórios foi negativo, exceto para detecção de RNA de SARS-CoV-2 persistente. Culturas de sangue e escarro foram negativas. Antibióticos empíricos de amplo espectro e tratamento com corticosteroides em altas doses (aproximadamente 2 mg/kg) foram iniciados, e o paciente foi novamente colocado em suporte de oxigênio por CNAF. Os sintomas e a hipoxemia desapareceram cerca de três semanas depois, e o paciente recebeu alta com recomendação de evitar viagens aéreas imediatas.

A DPI pós-COVID-19 continua mal compreendida, e o tempo de acompanhamento para determinar a presença de alterações irreversíveis sem amostragem pulmonar ainda não foi estabelecido. No entanto, muitos pacientes apresentarão anormalidades persistentes na TC aos 6 meses de acompanhamento, e o comprometimento das trocas gasosas parece ser o resultado fisiológico mais comum; ambos podem estar relacionados à gravidade inicial da doença.¹ Idade, sexo, a necessidade de suporte de oxigênio de alto fluxo e ventilação mecânica, e a extensão e gravidade do envolvimento pulmonar aumentam o risco de nosso paciente desenvolver fibrose pulmonar como uma sequela de longo prazo de COVID-19.

A EA-FPI e a SDRA compartilham muitas características fisiopatológicas comuns, incluindo a superexpressão de citocinas pró-inflamatórias e padrões histológicos de dano alveolar difuso, com critérios clínico-radiológicos claramente sobrepostos.⁷ A EA de DPI foi amplamente relatada e atualmente é classificada como sendo desencadeada por eventos específicos, como infecção, toxicidade de drogas e aspiração, ou idiopática, quando não há uma causa identificável.^4,5 Contudo, intervenções terapêuticas para EA ainda não foram completamente definidas.

Até onde sabemos, a EA em pacientes com DPI pós-COVID-19 não havia sido relatada anteriormente, de acordo com uma revisão realizada em 13 de maio de 2021, pesquisando as bases de dados MEDLINE e Web of Science. Embora a possibilidade de reinfecção por COVID-19 não possa ser completamente descartada como etiologia, consideramos essa hipótese improvável com base no tempo muito breve do início dos sintomas até a deterioração respiratória.

Infiltrados pulmonares migratórios caracterizando PO têm sido descritos em pacientes com COVID-19,⁸ incluindo apresentações tardias⁹, particularmente associados a neoplasias hematológicas.^8,9 No entanto, os infiltrados pulmonares foram agudamente sobrepostos a alterações persistentes (observadas ao longo da progressão da doença), em vez de migratórias, em nosso paciente.

Além disso, viagens aéreas foram relatadas anedoticamente como um potencial gatilho para EA-FPI, com mecanismos presumidos de inflamação hipóxia-hipobárica e o alongamento mecânico recorrente dos pulmões.¹⁰ Nosso paciente recebeu oxigênio suplementar durante todo o voo, embora as necessidades de oxigênio aumentassem durante a viagem. Em geral, as viagens aéreas de pacientes com doenças pulmonares são consideradas seguras, ainda que os sintomas leves a moderados, incluindo o agravamento da dispneia, pareçam ser muito comuns,¹¹ e esses pacientes geralmente não são acompanhados quando chegam ao destino.

O número de pacientes com fibrose pós-COVID-19 provavelmente aumentará nos próximos anos, visto que a pandemia da COVID-19 afetou uma grande população em todo o mundo e ainda está em andamento. Mais estudos são necessários para responder a duas grandes questões levantadas por este relato: 1- a fibrose pós-COVID-19 pode ser marcada por uma piora respiratória aguda, caracterizando EA, semelhante a outras DPIs fibrosantes? 2- as viagens aéreas podem ser um potencial desencadeador de EA em DPIs?

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Out 2021
• Data do Fascículo
  2021