Valor pode ser definido como a relação entre resultado e custo. Quanto melhor o
resultado, melhor a entrega de determinado processo ou menor o seu custo, maior será o
valor. Esse conceito tem sido utilizado atualmente, com propriedade, também para a
saúde, reforçando a ideia de que é preciso obter os melhores resultados possíveis, como,
por exemplo, sobrevida, independência funcional e satisfação, com os menores custos.
Isso ganha importância ainda maior quando lembramos que os recursos, sejam eles
monetários, humanos ou tecnológicos para a saúde, são finitos, e fazer mais com menos é
decisivo para disponibilizar cuidado a todos que precisam. Imaginemos, então, o valor,
para um paciente em ventilação mecânica, de uma analgesia adequada, da estratégia
ventilatória protetora, de um protocolo de desmame, da cabeceira elevada, de lavarmos as
mãos - todas são intervenções com grande resultado e baixíssimo custo. As recomendações
brasileiras de ventilação mecânica, que têm como objetivo principal agregar valor à
ventilação mecânica, foram publicadas em duas partes, devido a sua extensão e
abrangência, por duas revistas brasileiras: o Jornal Brasileiro de
Pneumologia(
11. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. J
Bras Pneumol. 2014;40(4):327-63.
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000400002
https://doi.org/10.1590/S1806-3713201400...
,
22. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. J
Bras Pneumol. 2014;40(5):458-486.
) e a Revista Brasileira de Medicina Intensiva.(
33. Barbas CS, Isola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et
al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. Rev Bras Ter
Intensiva. 2014;26(2):89-121.
http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20140017
https://doi.org/10.5935/0103-507X.201400...
,
44. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. Rev
Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-39.
)
A insuficiência respiratória é uma doença frequente, e, para os casos potencialmente
reversíveis, o suporte ventilatório é salvador de vidas. Extrapolando os dados
epidemiológicos dos EUA,(
55. Wunsh H, Linde-Zwirbe WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn
JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care
Med. 2010;38(10):1947-53.
) de 2,8 pacientes em ventilação mecânica a cada 1.000 pacientes/ano, para a
realidade brasileira (população atual segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística de 203.175.000 habitantes),(
66. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE [homepage on
the Internet]. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [updated
2014; cited 2014 Sep 30]. Projeção da população do Brasil e das Unidades da
Federação. Available from:
http://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/
http://www.ibge.gov.br/apps/populacao/pr...
) podemos estimar que cerca de 570.000 pacientes necessitem de suporte
ventilatório invasivo a cada ano. Simulando um tempo médio de ventilação mecânica de
três dias, chega-se a 1.706.670 pacientes/dia em ventilação mecânica, e, com as
informações do Censo da Associação de Medicina Intensiva Brasileira de 2011,(
77. Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB [homepage on the
Internet]. São Paulo: AMIB [c2012; cited 2014 Sep 30]. Relatório de Unidades de
Terapia Intensiva. Available from:
http://www.amib.org.br/index.php?id=631
http://www.amib.org.br/index.php?id=631...
) que calculou haver no Brasil cerca de 25.000 leitos de UTI, podemos estimar
que, a cada dia, 19% dos leitos de UTI serão utilizados por pacientes intubados. Ainda
pegando emprestado os dados americanos,(
55. Wunsh H, Linde-Zwirbe WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn
JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care
Med. 2010;38(10):1947-53.
) cuja estimativa do custo da internação hospitalar para um paciente com
insuficiência respiratória e com necessidade de ventilação mecânica é de US$ 34.000,
podemos extrapolar que o Brasil deve gastar algo em torno de R$ 54,5 bilhões/ano,
considerando-se 12% do gasto em saúde(
88. Organização Pan-Americana de Saúde. Organização Mundial da Saúde.
[homepage on the Internet]. Washington, DC: a Organização [cited 2014 Sep 30].
Available from: http://www.paho.org/hq/
http://www.paho.org/hq/...
) e 1,1% do PIB(
99. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE [homepage on
the Internet]. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [updated
2014; cited 2014 Sep 30]. Contas Nacionais Trimestrais. Available from:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/pib/defaultcnt.shtm
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/...
) para o tratamento hospitalar de pacientes com insuficiência respiratória
aguda ou crônica agudizada.
Os números expostos acima, com a ressalva de serem frutos de um simples exercício
epidemiológico, matemático e financeiro, alerta para o enorme impacto da insuficiência
respiratória e da ventilação mecânica para a política de saúde em nosso país. Por outro
lado, é importante lembrar que o suporte ventilatório é sabidamente um tratamento
custo-efetivo para a maior parte dos pacientes. Estudos publicados nos últimos anos
mostram valores de US$ 26.000 a US$ 175.000 para quality-adjusted
life-year (QALY, ano de vida ganho ajustado por qualidade de vida),
dependendo da etiologia da insuficiência respiratória, das comorbidades e da idade do
paciente.(
1010. Cooke CR. Economics of mechanical ventilation and respiratory
failure. Crit Care Clin. 2012;28(1):39-55.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2011.10.004
https://doi.org/10.1016/j.ccc.2011.10.00...
) Apesar de arbitrário, é prática atual aceitar como custo-efetivos os
tratamentos resultando em US$ 50.000-150.000/QALY.(
1111. Neumann PJ, Cohen JT, Weinstein MC. Updating cost-effectiveness--the
curious resilience of $50,000-per-QALY threshold. N Engl J Med. 2014;371(9):796-7.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp1405158
https://doi.org/10.1056/NEJMp1405158...
)
As recomendações publicadas(
11. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. J
Bras Pneumol. 2014;40(4):327-63.
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000400002
https://doi.org/10.1590/S1806-3713201400...
2. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. J
Bras Pneumol. 2014;40(5):458-486.
3. Barbas CS, Isola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et
al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. Rev Bras Ter
Intensiva. 2014;26(2):89-121.
http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20140017
https://doi.org/10.5935/0103-507X.201400...
-
44. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. Rev
Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-39.
) ressaltam que os resultados do tratamento de pacientes com insuficiência
respiratória aguda melhoraram muito nas últimas décadas, e o mais interessante é que
esse avanço veio muito mais do melhor entendimento da fisiopatologia da insuficiência
respiratória e da prevenção de complicações associadas à ventilação mecânica do que do
desenvolvimento de novas drogas ou tecnologias. Os ventiladores mecânicos, na sua
essência básica, mudaram muito pouco nesse período, mas a forma do seu uso mudou
completamente, evoluindo de uma estratégia agressiva para a correção da hipoxemia e/ou
hipercapnia para uma estratégia focada em ofertar uma ventilação alveolar mínima para
garantir as trocas gasosas, poupando os pulmões de lesões adicionais, e, assim, dando o
tempo necessário para a sua recuperação. O Brasil teve uma participação decisiva no
desenvolvimento desses conceitos modernos de ventilação mecânica, particularmente no
entendimento da fisiopatologia da SARA e no pioneirismo em demonstrar as vantagens da
estratégia ventilatória protetora.(
1212. Azevedo LC, Park M, Salluh JI, Rea-Neto A, Souza-Dantas VC,
Varaschin P, et al. Clinical outcomes of patients requiring ventilatory support in
Brazilian intensive care units: a multicenter, prospective, cohort study. Crit Care.
2013;17(2):R63. http://dx.doi.org/10.1186/cc12594
https://doi.org/10.1186/cc12594...
,
1313. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP,
Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in
the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338(6):347-54.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199802053380602
https://doi.org/10.1056/NEJM199802053380...
) Apesar disso, dados recentes mostram que a mortalidade de pacientes em
ventilação mecânica em nosso meio ainda é alta quando comparada com a de países
desenvolvidos.(
1414. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC,
Pasqualucci Mde O, et al. Association between use of lung-protective ventilation with
lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory
distress syndrome: a meta-analysis. JAMA. 2012;308(16):1651-9.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.13730
https://doi.org/10.1001/jama.2012.13730...
) A dificuldade de acesso a leitos de UTIs, o número e a qualificação
insatisfatória de profissionais de saúde destacados para o cuidado de pacientes com
insuficiência respiratória, os equipamentos obsoletos e, principalmente, a falta de
aderência às melhores práticas de cuidado são fatores que certamente contribuem para
esse resultado preocupante.
As recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013(
11. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. J
Bras Pneumol. 2014;40(4):327-63.
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000400002
https://doi.org/10.1590/S1806-3713201400...
2. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. J
Bras Pneumol. 2014;40(5):458-486.
3. Barbas CS, Isola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et
al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. Rev Bras Ter
Intensiva. 2014;26(2):89-121.
http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20140017
https://doi.org/10.5935/0103-507X.201400...
-
44. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. Rev
Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-39.
) são uma importante iniciativa. Feitas por profissionais competentes e
experientes, elas trazem o estado da arte em ventilação mecânica, apresentado de maneira
clara e objetiva e com a preocupação de adequar essas recomendações à forma como
praticamos a medicina intensiva em nosso país.
Apesar de reconhecer todo o esforço individual e coletivo dos autores e coordenadores
dessa obra, precisamos estar conscientes de que essa é a etapa mais fácil do caminho em
busca de um cuidado melhor para os pacientes em ventilação mecânica; o difícil, o grande
desafio, não só aqui, mas em todo o mundo, é transformar recomendações e boas intenções
em valor para os pacientes.(
1515. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective
implementation of change in patients' care. Lancet. 2003;362(9391):1225-30.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14546-1
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14...
) Ressalto que a maioria das recomendações aqui apresentadas não requer novas
tecnologias ou maiores recursos financeiros e são, em grande parte, intuitivas e já
conhecidas pelos profissionais que trabalham nas UTIs em nosso meio. Temos outro
complicador: como implementá-las em um país com as características do Brasil: um país
continental, heterogêneo, onde somos criativos mas pouco disciplinados em seguir
recomendações, com carência de profissionais qualificados, sem cultura de treinamento e
de educação profissional continuada para profissionais da saúde e com pouca mensuração
da real qualidade do cuidado oferecido nas instituições de saúde pública ou
privadas.
Os autores dessas recomendações(
11. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. J
Bras Pneumol. 2014;40(4):327-63.
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000400002
https://doi.org/10.1590/S1806-3713201400...
2. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. J
Bras Pneumol. 2014;40(5):458-486.
3. Barbas CS, Isola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et
al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. Rev Bras Ter
Intensiva. 2014;26(2):89-121.
http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20140017
https://doi.org/10.5935/0103-507X.201400...
-
44. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. Rev
Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-39.
) fizeram a sua parte, e temos mais um excelente guia na direção à ventilação
mecânica com mais qualidade, segurança e valor para pacientes com insuficiência
respiratória. O conteúdo e o racional estão postos; agora é hora de transformarmos essas
evidências e recomendações em prática, e isso só irá acontecer com trabalho, disciplina
e envolvimento de cada um de nós. Mãos a obra!
References
-
1Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. J Bras Pneumol. 2014;40(4):327-63. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000400002
» https://doi.org/10.1590/S1806-37132014000400002 -
2Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. J Bras Pneumol. 2014;40(5):458-486.
-
3Barbas CS, Isola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121. http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20140017
» https://doi.org/10.5935/0103-507X.20140017 -
4Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-39.
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5Wunsh H, Linde-Zwirbe WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med. 2010;38(10):1947-53.
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6Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE [homepage on the Internet]. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [updated 2014; cited 2014 Sep 30]. Projeção da população do Brasil e das Unidades da Federação. Available from: http://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/
» http://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/ -
7Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB [homepage on the Internet]. São Paulo: AMIB [c2012; cited 2014 Sep 30]. Relatório de Unidades de Terapia Intensiva. Available from: http://www.amib.org.br/index.php?id=631
» http://www.amib.org.br/index.php?id=631 -
8Organização Pan-Americana de Saúde. Organização Mundial da Saúde. [homepage on the Internet]. Washington, DC: a Organização [cited 2014 Sep 30]. Available from: http://www.paho.org/hq/
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9Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE [homepage on the Internet]. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [updated 2014; cited 2014 Sep 30]. Contas Nacionais Trimestrais. Available from: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/pib/defaultcnt.shtm
» http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/pib/defaultcnt.shtm -
10Cooke CR. Economics of mechanical ventilation and respiratory failure. Crit Care Clin. 2012;28(1):39-55. http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2011.10.004
» https://doi.org/10.1016/j.ccc.2011.10.004 -
11Neumann PJ, Cohen JT, Weinstein MC. Updating cost-effectiveness--the curious resilience of $50,000-per-QALY threshold. N Engl J Med. 2014;371(9):796-7. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp1405158
» https://doi.org/10.1056/NEJMp1405158 -
12Azevedo LC, Park M, Salluh JI, Rea-Neto A, Souza-Dantas VC, Varaschin P, et al. Clinical outcomes of patients requiring ventilatory support in Brazilian intensive care units: a multicenter, prospective, cohort study. Crit Care. 2013;17(2):R63. http://dx.doi.org/10.1186/cc12594
» https://doi.org/10.1186/cc12594 -
13Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338(6):347-54. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199802053380602
» https://doi.org/10.1056/NEJM199802053380602 -
14Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC, Pasqualucci Mde O, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. JAMA. 2012;308(16):1651-9. http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.13730
» https://doi.org/10.1001/jama.2012.13730 -
15Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet. 2003;362(9391):1225-30. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14546-1
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14546-1
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Sep-Oct 2014