Tendências da mortalidade por tuberculose em crianças e adolescentes no Brasil, 1996-2020: análise de pontos de inflexão

AO EDITOR,

A tuberculose ainda é uma das doenças infecciosas mais mortais em todo o mundo. Estima-se que, em 2020, 1,5 milhões de pessoas em todo o mundo tenham morrido em decorrência da tuberculose; 16% eram crianças ou adolescentes (< 15 anos de idade).¹ Embora o risco de infecção e morte por tuberculose seja alto em crianças, a tuberculose infantil tem sido negligenciada por pesquisadores e formuladores de políticas há décadas. Essa negligência pode ser explicada pela dificuldade em diagnosticar a tuberculose em crianças; pelo baixo risco de transmissão da tuberculose infantil; pela fé equivocada na vacina BCG e pelo velho ditado de que a melhor forma de prevenir a tuberculose infantil é tratar a tuberculose em adultos.² Para atingir a meta da End TB Strategy (Estratégia para Acabar com a TB) da OMS de reduzir em 95% a mortalidade por tuberculose até 2035, é preciso dar maior prioridade a crianças e adolescentes, especialmente àqueles nos 30 países com a maior carga de tuberculose (entre os quais está o Brasil). Embora haja muitos relatos de mortalidade nacional e global por tuberculose na população geral,^3-5 há dados limitados a respeito da mortalidade por tuberculose na população pediátrica.⁶ Portanto, realizamos uma análise de pontos de inflexão para identificar as tendências temporais da mortalidade por tuberculose em crianças e adolescentes no Brasil no período de 1996-2020.

Usamos um banco de dados de acesso aberto (o banco de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde) para coletar dados a respeito do número de óbitos decorrentes da tuberculose, além de dados sobre estimativas populacionais de crianças e adolescentes na faixa etária de 0 a 19 anos entre janeiro de 1996 e dezembro de 2020. A tuberculose foi classificada pelos seguintes códigos da CID-10: A15: tuberculose respiratória, confirmada bacteriológica ou histologicamente; A16: tuberculose respiratória, não confirmada nem bacteriológica nem histologicamente; A17: tuberculose do sistema nervoso; A18: tuberculose de outros órgãos; A19: tuberculose miliar. Calculamos a taxa de mortalidade por tuberculose por 100.000 habitantes. Usamos a análise de regressão por pontos de inflexão (Joinpoint Software, versão 4.9.0.0; National Cancer Institute, Information Management Services, Inc., Calverton, MD, EUA) para estimar a variação percentual anual (VPA) das taxas de mortalidade entre pontos de alteração da tendência, a VPA média (VPAM) durante o período de estudo e os IC95%. Quando não há pontos de inflexão (isto é, sem alteração da tendência), a VPA é constante e igual à VPAM; caso contrário, todo o período é segmentado pelos pontos com alterações da tendência (tendência crescente, tendência decrescente ou sem alteração da tendência). Nesse caso, a VPAM é calculada como média ponderada da VPA estimada em cada segmento usando os comprimentos dos segmentos como pesos.⁷

Durante o período de estudo, 3.072 crianças e adolescentes morreram em decorrência da tuberculose. Destes, 2.047 (66,6%) tinham tuberculose respiratória (A15, n = 228; A16, n = 1.819), 517 (16,8%) tinham tuberculose do sistema nervoso, 129 (4,2%) tinham tuberculose de outros órgãos, e 379 (12,4%) tinham tuberculose miliar. Aproximadamente 47% das 3.072 crianças e adolescentes que morreram durante o período de estudo eram do sexo feminino, e 76% não eram brancos. Além disso, 892 (29%) estavam na faixa etária de 0 a 4 anos, 276 (9%) estavam na faixa etária de 5 a 9 anos, e 1.904 (62%) estavam na faixa etária de 10 a 19 anos. A taxa global de mortalidade por tuberculose (por 100.000 habitantes) diminuiu de 0,32 em 1996 para 0,17 em 2020, e o número absoluto de óbitos diminuiu de 212 para 101 no mesmo período. As taxas de mortalidade por tuberculose (por 100.000 habitantes) em 1996/2020 foram de 0,48/0,16, 0,15/0,05 e 0,33/0,22 em crianças/adolescentes na faixa etária de 0 a 4 anos, na faixa etária de 5 a 9 anos e na faixa etária de 10 a 19 anos, respectivamente.

A VPAM (IC95%) da taxa de mortalidade por tuberculose durante o período de estudo foi de −2,8% (−4,6 a −1,0), −4,2% (−7,3 a −0,9), −3,3% (−5,3 a −1,3) e −1,4% (−3,3 a 0,5) na amostra total, na faixa etária de 0 a 4 anos, na faixa etária de 5 a 9 anos e na faixa etária de 10 a 19 anos, respectivamente (Tabela 1). A análise dos pontos de inflexão identificou três tendências da mortalidade por tuberculose na amostra total: o período de 1996-2005, com uma tendência decrescente maior (VPA: −7,9%; IC95%: −10,0 a −5,7), o período de 2005-2017, com uma tendência decrescente menor (VPA: −2,3%; IC95%: −4,0 a −0,6) e o período de 2017-2020, com uma tendência crescente não significativa (VPA: 11,8%; IC95%: −1,5 a 26,9). Na faixa etária de 0 a 4 anos, a análise dos pontos de inflexão identificou uma tendência decrescente no período de 1996-2015 (VPA: −8,5%; IC95%: −10,3 a −6,7) e uma tendência crescente não significativa no período de 2015-2020 (VPA: 14,4%; IC95%: −1,7 a 33,1). Na faixa etária de 10 a 19 anos, a análise dos pontos de inflexão identificou uma ligeira tendência decrescente no período de 1996-2016 (VPA: −3,4%; IC95%: −4,4 a −2,5) e uma tendência crescente não significativa no período de 2016-2020 (VPA: 9,3%; IC95%: −2,2 a 22,0).

Tabela 1
Tendências da mortalidade por tuberculose (por 100.000 habitantes) em crianças e adolescentes no Brasil, 1996-2020.

Faixa etária	VPAM (IC95%)	p	Seção de pontos de inflexão	VPA (IC95%)	p
Amostra total	−2,8% (−4,6 a −1,0)	0,003	1996-2005	−7,9% (−10,0 a −5,7)	< 0,001
			2005-2017	−2,3% (−4,0 a −0,6)	0,01
			2017-2020	11,8% (−1,5 a 26,9)	0,08
0 a 4 anos	−4,2% (−7,3 a −0,9)	0,01	1996-2015	−8,5% (−10,3 a −6,7)	< 0,001
			2015-2020	14,4% (−1,7 a 33,1)	0,07
5 a 9 anos	−3,3% (−5,3 a −1,3)	0,002	N/A	-
10 a 19 anos	−1,4% (−3,3 a 0,5)	0,14	1996-2016	−3,4% (−4,4 a −2,5)	< 0,001
			2016-2020	9,3% (−2,2 a 22,0)	0,11

• VPAM: variação percentual anual média; e VPA: variação percentual anual.

De modo geral, a taxa de mortalidade por tuberculose em crianças e adolescentes no Brasil diminuiu nas duas últimas décadas, com VPAM de −2,8%. A taxa global de mortalidade por tuberculose e o número absoluto de óbitos nessas faixas etárias são relativamente baixos. No entanto, pelo menos três achados deste estudo merecem atenção. Em primeiro lugar, a tendência crescente não significativa da mortalidade por tuberculose com VPA de 11,8% no período de 2017-2022 ressalta a necessidade de confirmar essa tendência por meio de vigilância nacional contínua dos óbitos decorrentes da tuberculose entre crianças e adolescentes no Brasil. Em segundo lugar, 76% do total de óbitos decorrentes da tuberculose foram observados em indivíduos que não eram brancos; essa taxa é muito superior a 56%, que é a proporção de indivíduos não brancos na população de crianças e adolescentes na faixa etária de 0 a 19 anos. É possível que a taxa de mortalidade por tuberculose desproporcionalmente alta entre crianças e adolescentes não brancos reflita as desigualdades socioeconômicas observadas no Brasil e que dão origem a diferenças quanto à exposição e vulnerabilidade à infecção e doença, bem como ao acesso ao diagnóstico e tratamento imediatos. Em terceiro lugar, crianças/adolescentes na faixa etária de 10 a 19 anos corresponderam a 62% do total de óbitos decorrentes da tuberculose; essa taxa é superior à proporção de crianças/adolescentes nessa faixa etária na população pediátrica (isto é, 52%). Além disso, a taxa de mortalidade por tuberculose nessa faixa etária não diminuiu significativamente ao longo do período de estudo, com tendência crescente não significativa e VPA de 9,3% no período de 2015-2020. O período entre a adolescência e o início da idade adulta é cada vez mais reconhecido como um período-chave para a doença tuberculosa e desfechos adversos.⁸ É possível que a taxa de mortalidade por tuberculose mais alta entre adolescentes esteja relacionada com baixa adesão ao tratamento, altas taxas de perda de seguimento e aumento de comorbidades como coinfecção tuberculose/HIV, diabetes e uso arriscado de substâncias.⁹ A tuberculose é relatada como causa básica em menos de 1% dos óbitos decorrentes de coinfecção tuberculose/HIV,¹⁰ o que pode resultar em subestimação dos óbitos por tuberculose.

Não obstante o notável progresso na redução de casos de tuberculose e óbitos decorrentes da doença nas últimas décadas, o Brasil permanece entre os 30 países do mundo com a maior carga de tuberculose. Este estudo ressalta a necessidade de estabelecer uma estratégia nacional específica e eficaz para o controle da tuberculose infantil no Brasil, com prioridade à equidade racial na assistência à saúde e atenção especial aos pacientes adolescentes.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2023
• Data do Fascículo
  2023