Teste de tendência: avaliando os efeitos dose-resposta em estudos de associação

CENÁRIO PRÁTICO

Em um estudo prospectivo de coorte foi avaliada a associação entre estresse materno e asma em crianças. Os autores estavam interessados em determinar o efeito que os níveis crescentes de estresse materno têm sobre a prevalência de asma nos filhos de até 6 anos de idade. O estresse materno foi medido através de um questionário e categorizado como 0, 1-2, 3-4, ou ≥ 5 eventos de vida negativos pré- e pós-natal; a asma foi diagnosticada por médicos. Os autores relataram que níveis aumentados de estresse materno, em comparação com zero eventos negativos, foram associados com o aumento da chance de os filhos apresentarem asma durante a infância: OR = 1,30 (IC95%: 0,72-2,37) para 1-2 eventos; OR = 1,92 (IC95%: 1,03-3,57) para 3-4 eventos; e OR = 3,52 (IC95%: 1,79-6,93) para ≥ 5 eventos. O valor de p de tendência (conhecido como ptrend ) foi de < 0,01 (Figura 1).

Figura 1
Associação entre o número de eventos de stress materno pré- e pós-natal e as chances de asma na infância nos filhos. Os quadrados pretos representam as ORs, e barras de erro são os IC95%. Um efeito dose-resposta é confirmado com o teste de tendência (ptrend )².

BACKGROUND

Quando realizamos estudos que avaliam a associação entre um fator de risco com mais de duas categorias e com uma ordenação natural - em nosso exemplo, o estresse materno é uma variável ordinal com quatro níveis - podemos escolher avaliar a associação entre cada categoria do fator de risco e o desfecho comparando-a com um nível de referência ou determinar se níveis crescentes ou decrescentes do fator de risco estão associados com o aumento ou a diminuição dos níveis do desfecho.^1,2 Esta análise é chamada de teste de dose-resposta ou de teste de tendência do efeito do fator de risco no desfecho.³

Em nosso exemplo, os autores estavam interessados em determinar se um número crescente de eventos estressantes na vida materna estava associado à maior chance de seus descendentes serem diagnosticados com asma. Eles primeiramente relataram os efeitos que cada nível de estresse materno tinha sobre o diagnóstico de asma nos filhos ao relatar OR e IC95% em comparação com o nível mais baixo de stress; então eles relataram o efeito dose-resposta ou tendência do efeito do estresse materno sobre a asma nos filhos por meio do cálculo e da apresentação de ptrend , que foi estatisticamente significativo. Se considerarmos a OR para cada nível de estresse, em comparação com eventos negativos iguais a zero, vemos que todos os níveis de exposição ao estresse materno aumentaram o risco de asma nos filhos (todas as OR > 1,0), embora apenas para 3-4 eventos e ≥ 5 eventos elas tenham sido estatisticamente significativas, pelo fato de que os correspondentes IC95% não incluem 1,0. No entanto, o ptrend indica que o aumento do estresse materno em todos os níveis aumenta as chances de diagnóstico médico de asma nos filhos.

Métodos de regressão são comumente utilizados para o teste de tendência.³ Ao se relatar um teste de tendência, geralmente listamos cada categoria do fator de risco e a força do efeito (ou seja, OR) de cada categoria sobre o desfecho em relação ao nível de referência, o valor de p em cada nível e, adicionalmente, o ptrend . O ptrend é a única informação de que precisamos a fim de determinar se há um efeito dose-resposta.

POR QUE UTILIZAR O TESTE DE TENDÊNCIA?

Como mostrado em nosso exemplo, um teste de tendência pode demonstrar uma associação dose-resposta entre o fator de risco e o desfecho mesmo se a associação não for estatisticamente significativa para um nível de exposição específico. Traduzido para a tomada de decisão clínica, o conhecimento de uma associação dose-resposta pode ajudar médicos e pacientes a entender que qualquer aumento no nível de exposição a um fator de risco modificável (por exemplo, o estresse materno, tabagismo e poluição do ar) aumenta o efeito desse fator de risco em um determinado desfecho.

Recommended reading

• ¹
  Lee A, Mathilda Chiu YH, Rosa MJ, Jara C, Wright RO, Coull BA, et al. Prenatal and postnatal stress and asthma in children: Temporal- and sex-specific associations. J Allergy Clin Immunol. Mar 4. pii: S0091-6749(16)00191-3. [Epub ahead of print] http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2016.01.014
  » https://doi.org/10.1016/j.jaci.2016.01.014
• ²
  Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in epidemiology. Am J Public Health. 2005;95 Suppl 1:S144-50. http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.2004.059204
  » https://doi.org/10.2105/AJPH.2004.059204
• ³
  Vitinghoff E, Glidden DV, Shiboski ST, McCulloch. Regression Methods in Biostatistics. Linear, Logistic, Survival and Repeated Measure Models. 2nd ed. New York, NY: Springer; 2012.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2016