Consenso em Distúrbios Respiratórios do Sono da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

RESUMO

O sono é essencial para o adequado funcionamento de todos os indivíduos. Os distúrbios respiratórios do sono ocorrem em todas as faixas etárias, constituindo motivo frequente de consulta médica. O objetivo deste consenso foi atualizar os conhecimentos sobre os principais distúrbios respiratórios do sono tanto na população adulta quanto na pediátrica, com ênfase na apneia obstrutiva do sono. A apneia obstrutiva do sono é uma doença extremamente prevalente, porém frequentemente subdiagnosticada. Associa-se frequentemente a uma série de comorbidades, notadamente cardiovasculares, metabólicas e neurocognitivas, que impactam significativamente na qualidade de vida e na mortalidade. Por conta disso, o Departamento de Distúrbios Respiratórios do Sono da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia reuniu 14 especialistas com reconhecida e comprovada experiência em distúrbios respiratórios do sono para a elaboração deste documento.

Descritores:
Síndromes da apneia do sono/diagnóstico; Síndromes da apneia do sono/terapia; Hipoventilação.

ABSTRACT

Sleep is essential for the proper functioning of all individuals. Sleep-disordered breathing can occur at any age and is a common reason for medical visits. The objective of this consensus is to update knowledge about the main causes of sleep-disordered breathing in adult and pediatric populations, with an emphasis on obstructive sleep apnea. Obstructive sleep apnea is an extremely prevalent but often underdiagnosed disease. It is often accompanied by comorbidities, notably cardiovascular, metabolic, and neurocognitive disorders, which have a significant impact on quality of life and mortality rates. Therefore, to create this consensus, the Sleep-Disordered Breathing Department of the Brazilian Thoracic Association brought together 14 experts with recognized, proven experience in sleep-disordered breathing.

Keywords:
Sleep apnea syndromes/diagnosis; Sleep apnea syndromes/therapy; Hypoventilation.

INTRODUÇÃO

O sono é essencial para a saúde e o bem-estar de crianças, adolescentes e adultos, sendo importante para o funcionamento cognitivo e para a saúde mental, cardiovascular, cerebrovascular e metabólica.¹ O sono pode ser acometido por diversos distúrbios respiratórios. Dentre os distúrbios respiratórios do sono (DRS), a apneia obstrutiva do sono (AOS) é o distúrbio mais prevalente, sendo caracterizada pelo frequente colapso das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono, ocasionando hipóxia intermitente e fragmentação do sono.² A AOS está comumente associada a consequências cardiovasculares, metabólicas e neurocognitivas, ocasionando uma diminuição importante da qualidade de vida,^2,3 além de impactar na mortalidade.⁴ Quando não tratada, a AOS representa risco à saúde, com custos econômicos que afetam o indivíduo, a família e a sociedade.^5,6

APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

Prevalência

Utilizando dados do Wisconsin Sleep Cohort Study, que envolveu trabalhadores com idade entre 30 e 60 anos, a prevalência de AOS em homens e mulheres, respectivamente, foi de 24% e 9% (com índice de apneia-hipopneia [IAH] ≥ 5 eventos/h) e de 9% e 4% (com IAH ≥ 15 eventos/h).⁷ Contudo, nos últimos anos, houve um nítido aumento na prevalência de AOS,^8-10 possivelmente pelo envelhecimento populacional, aumento das taxas de obesidade, uso de sensores mais sensíveis como a cânula nasal (ao invés do uso exclusivo do termistor) e critérios de hipopneia mais “tolerantes” (dessaturação de 3% ao invés de 4%). Um estudo brasileiro, conduzido na cidade de São Paulo, com 1.042 voluntários representativos da população adulta, mostrou que 32,8% dos participantes foram diagnosticados com a síndrome de AOS, caracterizada por um IAH ≥ 5 eventos/h com sintomas ou um IAH ≥ 15 eventos/h independente de sintomas.¹¹ Outro estudo encontrou uma prevalência de IAH ≥ 5 eventos/h variando de 9% a 38%, sendo que, em alguns grupos de idosos, essa chegava a 90% nos homens e 78% nas mulheres.¹² Em relação à etnia, quando pareados para idade, sexo e IMC, os orientais apresentaram maior gravidade da doença, provavelmente relacionada às diferenças anatômicas craniofaciais.¹³

Estimativas recentes sugerem que quase um bilhão de pessoas possa ter AOS, com cerca de 425 milhões de indivíduos com idade entre 30 e 69 anos sofrendo de AOS moderada/grave em todo o mundo.¹⁴ O Brasil se encontra entre os dez países com o maior número estimado de indivíduos com AOS: 49 milhões com IAH ≥ 5 eventos/h e 25 milhões com IAH ≥ 15 eventos/h.¹⁴ A AOS é uma doença muito prevalente em certos grupos populacionais, como em indivíduos em pré-operatório de cirurgia bariátrica,^15,16 com hipertensão arterial sistêmica (HAS) resistente,^17,18 fibrilação atrial¹⁹ ou acidente vascular cerebral (AVC).²⁰

A insônia e a AOS são distúrbios do sono muito prevalentes. A combinação dessas doenças, que também é frequente e conhecida pelo termo em inglês comorbid insomnia and sleep apnea, promove redução da qualidade de vida e da adesão ao tratamento com pressão positiva, além de aumentar a mortalidade.^21-23

Fisiopatologia

As VAS são estruturas, em humanos, responsáveis pela fala, deglutição e ventilação, sendo compostas de numerosos músculos e partes moles que não apresentam arcabouço ósseo protetor e, portanto, são predispostas a colapsar.²⁴ Embora essa capacidade, em vigília, seja fundamental para a fala e a deglutição, elas também permitem o colapso durante o sono causando a AOS.²⁴ A fisiopatologia da AOS é complexa podendo envolver quatro fenótipos principais (Quadro 1).²⁵

Quadro 1
Quatro fenótipos principais associados à fisiopatologia da apneia obstrutiva do sono.

Comprometimento da anatomia das VAS (estreitamento/colapso)

Ineficiência dos músculos dilatadores das VAS

Baixo limiar de despertar

Controle ventilatório instável (alto loop gain)

• Adaptado da Eckert.25⁾ VAS: vias aéreas superiores. A principal causa da apneia obstrutiva do sono (AOS) é o estreitamento/colapso das VAS, uma vez que todos os pacientes com AOS apresentam algum grau de comprometimento da anatomia das VAS. Por sua vez, os fatores anatômicos dependem do equilíbrio entre as forças que promovem o colapso das VAS (pressão negativa intraluminal gerada pelo diafragma durante a inspiração e pressão dos tecidos que “envolvem” as VAS) e a dilatação das VAS (contração do músculo dilatador da faringe [genioglosso] e tração longitudinal causada por alterações do volume pulmonar). Durante o sono, há redução da atividade de músculos que promovem a abertura das VAS. Nos indivíduos com AOS há um desequilíbrio entre as forças de fechamento e abertura, permitindo a obstrução recorrente das VAS. Soma-se a isso o dano muscular na região, sofrido pela constante vibração de suas estruturas, que predispõem ou pioram a AOS.

Um controle ventilatório instável também tem papel na gênese da AOS, podendo levar a esforço respiratório cíclico e respiração periódica. Esse esforço respiratório anormal pode produzir níveis variáveis de pressão intraluminal negativa e resposta compensatória inadequada dos músculos dilatadores, predispondo ao colapso das VAS. Os despertares breves seguidos das apneias causam aumento do esforço respiratório e mudanças na ventilação, resultando em flutuações nos níveis de PaO₂ e PaCO₂ e instabilidade dos centros de controle respiratório, perpetuando um padrão respiratório cíclico.²⁶

As apneias obstrutivas podem levar à hipóxia intermitente e discreta retenção de CO₂, rompendo as respostas autonômicas e hemodinâmicas normais durante o sono.²⁷ Ocorrendo repetidas vezes durante a noite e sendo acompanhadas pelo aumento da atividade simpática, mediada por quimiorreceptores, aumentam a atividade simpática dos vasos sanguíneos periféricos com consequente vasoconstrição.²⁷ Esse stress hemodinâmico ocorre quando há grave hipoxemia e hipercapnia, podendo iniciar mecanismos fisiopatológicos promotores de diversas enfermidades, via ativação simpática, aumento da liberação de substâncias vasoativas, inflamação sistêmica e stress oxidativo.²⁷

A obesidade é um preditor importante de AOS, sendo a principal causa de estreitamento das VAS.²⁵ A fisiopatologia da AOS na obesidade é um processo multifatorial, em que o principal mecanismo talvez seja a deposição de tecido adiposo nas estruturas do pescoço, levando à redução do lúmen e colapso das VAS.^15,16 Além disso, indivíduos com AOS frequentemente apresentam aumento de gordura na língua em relação a indivíduos igualmente obesos sem AOS.²⁸ O aumento do peso corporal acelera a progressão da AOS, enquanto a perda de peso provoca uma redução na sua gravidade.²⁹ A obesidade pode também reduzir o volume pulmonar, promovendo o colapso das VAS,³⁰ além de estar comumente associada a um aumento na circunferência de pescoço (CP). Valores aumentados da CP estão associados a um maior risco de AOS.^31,32 A CP se correlaciona com a circunferência da cintura, o IMC, a síndrome metabólica e fatores de risco cardiovascular,³³ sendo que os homens geralmente apresentam maior CP do que as mulheres.^32,34 O deslocamento noturno de fluido das pernas para o pescoço pode contribuir para o aumento do colapso das VAS, sendo que esse deslocamento se correlacionou, de forma estatisticamente significativa, com o IAH, a CP e o tempo gasto na posição sentada.³⁵

A AOS é mais comum nos homens do que nas mulheres, sendo que nas mulheres a prevalência é maior na pós-menopausa.^36,37 Os homens, quando comparados às mulheres, apresentam comprimento maior da via aérea faríngea e aumento da área transversal do palato mole, indicando que as VAS dos homens são mais colapsáveis do que as das mulheres.³⁸ Outros fatores que podem contribuir são os efeitos deletérios dos hormônios sexuais masculinos e/ou os efeitos protetores dos hormônios sexuais femininos.³⁹ A progesterona estimula os músculos das VAS e a ventilação, podendo contribuir para uma menor prevalência de AOS nas mulheres na pré-menopausa do que na pós-menopausa,⁴⁰ enquanto níveis mais elevados de testosterona (por suplementação de andrógenos ou doença do ovário policístico) podem agravar a AOS.^41,42

A prevalência de AOS aumenta com a idade,^10,43 possivelmente pelos seguintes mecanismos: aumento da deposição de gordura ao redor da faringe, perda de elasticidade tecidual, alongamento do palato mole e diminuição da resposta dos quimiorreceptores respiratórios.^44,45 Os indivíduos idosos podem, comumente, não ser diagnosticados com AOS devido à percepção de que os sintomas se devam ao envelhecimento e não à AOS. A prevalência de AOS tende a se aproximar entre os homens e as mulheres, principalmente após os 60 anos de idade.^10,43

Consequências clínicas

A AOS pode estar associada a diversas consequências, principalmente cardiovasculares, metabólicas e neurocognitivas (Quadro 2).^2,46-50 A AOS está associada, principalmente nas suas formas mais graves, com várias comorbidades cardiovasculares, como, por exemplo, AVC,^20,51 doença arterial coronariana,⁵² HAS¹⁸ e arritmias (notadamente fibrilação atrial);¹⁹ sendo que o tratamento regular com CPAP pode reduzir o risco cardiovascular.^53-55

Quadro 2
Principais consequências clínicas da apneia obstrutiva do sono.

Hipertensão arterial sistêmica

Acidente vascular cerebral

Arritmia

Cardiopatia isquêmica

Insuficiência cardíaca

Diabetes mellitus do tipo 2

Síndrome metabólica

Declínio cognitivo

Depressão

Acidentes automobilísticos e de trabalho

• Adaptado das referências.46^-50

O aumento da produção de substâncias oxidantes e inflamatórias, ocasionado pelos eventos obstrutivos, além do aumento da pós-carga do ventrículo esquerdo, também contribuem para alterar a eletrofisiologia cardíaca, com remodelamento de câmaras cardíacas e consequente aumento do risco de arritmias, principalmente de fibrilação atrial. As bradiarritmias e arritmias ventriculares também podem ocorrer, principalmente quando há maior gravidade da AOS e da hipoxemia, assim como anormalidades da condução atrioventricular.^56,57

A prevalência de HAS em indivíduos com AOS é significativa, podendo atingir 50%, e cerca de 30% dos pacientes hipertensos apresentam AOS.⁵⁰ Em indivíduos com HAS resistente, a prevalência de AOS pode chegar a cerca de 80%.¹⁷ A constante ativação do sistema nervoso simpático é a provável via responsável por esse aumento dos níveis pressóricos, sendo que a hipóxia intermitente, a pressão negativa intratorácica e o hiperaldosteronismo primário também podem estar envolvidos.^58,59 Os indivíduos com AOS comumente não apresentam o esperado descenso noturno da pressão arterial, sendo classificados como tendo um padrão non-dipping (menos de 10% de diminuição dos níveis de pressão arterial durante o sono).^57,60

Outra consequência da AOS é sua associação com AVC: a prevalência de AOS em indivíduos que tiveram AVC varia de 30% a 70%.⁶¹ Os indivíduos com um IAH ≥ 20 eventos/h apresentaram uma maior chance de AVC (OR = 4,33; IC95%: 1,32-14,24) em comparação com aqueles com IAH < 5 eventos/h, mesmo após ajuste para fatores de confusão.⁶² Provavelmente a cascata de eventos fisiopatológicos deletérios que ocorre na AOS contribui para a associação de arritmias, stress oxidativo, disfunção endotelial, aterosclerose, HAS, disfunção autonômica e hipercoagulabilidade. A AOS leva a piores desfechos clínicos após o AVC: maior tempo de hospitalização e de reabilitação, aumento na recorrência de AVC e elevada mortalidade.^61,63

A síndrome metabólica está fortemente associada à AOS, com consequente incremento no risco cardiovascular.⁶⁴ As características clínicas da síndrome metabólica são compartilhadas por pacientes com AOS: obesidade central, HAS, resistência à insulina, hiperglicemia e dislipidemia.⁶⁵ Um estudo englobando duas coortes verificou uma incidência aumentada de síndrome metabólica associada com a AOS,⁶⁶ sendo que o tratamento da AOS com CPAP pode reduzir alguns componentes da síndrome metabólica, como a pressão arterial e os triglicerídeos.⁶⁷ Um recente estudo randomizado mostrou que o tratamento da AOS com CPAP pode reverter mais frequentemente a síndrome metabólica do que a ausência desse tratamento, mas a maioria dos pacientes manteve o quadro de síndrome metabólica, sugerindo a necessidade de tratamentos combinados.⁶⁸ Apesar de evidências robustas do intercâmbio entre essas condições, a AOS ainda permanece bastante subdiagnosticada em indivíduos com síndrome metabólica.^64,69 A AOS é um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2, sendo que a presença de AOS leva a um pior controle glicêmico nesses indivíduos.⁷⁰

A sonolência excessiva residual, mesmo após tratamento adequado com CPAP, pode ocorrer de 12% a 30%.⁷¹ Outras causas de sonolência diurna excessiva (SDE) devem ser sempre investigadas, como sono insuficiente, inadequada higiene do sono, síndrome das pernas inquietas, além de condições clínicas como hipotireoidismo, depressão ou narcolepsia.⁷² É fundamental a otimização do tratamento com CPAP quando esse é o tratamento da AOS, pois a falha na adesão é causa significativa de sonolência residual. A AOS pode causar também declínio neurocognitivo (principalmente das funções executivas, de atenção e de memória).⁷³ Os sintomas de depressão são prevalentes nos pacientes com AOS; entretanto, a depressão pode estar associada a outras comorbidades associadas à AOS, como obesidade e síndrome metabólica.⁷⁴

Outra complicação importante é o aumento na frequência de acidentes automobilísticos em pessoas com AOS, principalmente secundário à SDE. No caso de motoristas profissionais, há ainda uma chance maior quando comparados com a população em geral, pois esses apresentam comumente uma frequência maior de comorbidades, como obesidade, doença cardiovascular, diabetes mellitus e síndrome metabólica.⁷⁵ Em indivíduos com AOS não tratada, a chance de acidentes automobilísticos aumenta em duas a três vezes ao se comparar com indivíduos sem AOS.⁷⁶

Recentemente a associação da AOS com câncer tem sido estudada, sendo que a gravidade da AOS e da hipoxemia noturna intermitente têm sido associadas a maior crescimento tumoral e agressividade, notadamente no melanoma.^77,78

Associação com as doenças pulmonares crônicas

A AOS é frequentemente associada com as doenças pulmonares crônicas: doença pulmonar intersticial, asma brônquica (AB), DPOC e hipertensão arterial pulmonar. Uma revisão sistemática e meta-análise envolvendo 569 pacientes com doença pulmonar intersticial documentou a presença de AOS em 61% dessa população.⁷⁹ A presença de AOS moderada a grave foi elevada em pacientes com fibrose pulmonar idiopática, sendo a ocorrência de AOS grave fortemente associada à presença de doença cardiovascular, notadamente doença cardíaca isquêmica.⁸⁰ A associação de AOS e fibrose pulmonar idiopática acarreta pior prognóstico, aumento do risco cardiovascular e maior mortalidade; contudo, há melhora significativa da SDE e da qualidade do sono, além de redução de mortalidade quando os indivíduos são tratados regularmente com CPAP (> 4 h/noite).^80-82

A prevalência da AOS em pacientes com AB é possivelmente elevada, oscilando de 19% a 60% e podendo chegar até 95% naqueles com AB grave.⁸³ A infiltração inflamatória das VAS na AB, o aumento da deposição de gordura nas paredes da faringe devido ao uso de corticosteroides ou à obesidade levam a um diâmetro transversal diminuído das VAS, favorecendo a ocorrência da AOS.⁸³ Os pacientes com AB e AOS apresentaram maior declínio no VEF₁ quando comparados aos pacientes sem diagnóstico de AOS, sendo o IAH o único fator de risco independente para o declínio da função pulmonar.⁸⁴ Entretanto, os pacientes com AOS grave tratados com CPAP apresentaram redução significativa no declínio do VEF₁.⁸⁴ Outro estudo avaliou o impacto do tratamento prolongado com CPAP nos sintomas clínicos em indivíduos com AB e AOS: houve uma redução significativa dos sintomas da AB e redução do uso de medicação de resgate.⁸⁵ Um estudo prospectivo multicêntrico avaliou 99 pacientes com AB e AOS, sendo que, após 6 meses de uso de CPAP, houve melhora significativa no controle da AB, da qualidade de vida e da função pulmonar.⁸⁶ Uma revisão sistemática de pacientes com AB e AOS tratados com CPAP também documentou melhora da qualidade de vida especialmente naqueles com AOS grave ou com AB não controlada.⁸⁷

Estudos de prevalência envolvendo a overlap syndrome (AOS associada à DPOC) tendem a relatar uma grande variação nos resultados, principalmente devido a diferenças nas definições e nas populações estudadas, com uma prevalência relatada de 10% a 65%.⁸⁸ Os diferentes fenótipos clínicos da DPOC influenciam a chance de ter AOS: aumento do volume pulmonar e baixo IMC estão associados com o fenótipo enfisema e protegem contra AOS; contudo, edema periférico e elevado IMC, frequentemente associados ao fenótipo bronquite crônica, contribuem para um maior risco de AOS.⁸⁹ O estreitamento das VAS devido ao desvio de fluido do edema dos membros inferiores para o pescoço (principalmente naqueles com cor pulmonale) e miopatia das VAS devido à própria DPOC ou ao uso de corticosteroides são fatores que contribuem para a AOS.⁸⁹

Os sintomas clássicos da AOS (por exemplo, ronco, cefaleia matinal e SDE) e fatores de risco tradicionais para AOS (por exemplo, sexo masculino, idade avançada e CP aumentada) não foram úteis para a suspeição de AOS em pacientes com DPOC, principalmente naqueles com grau moderado a grave.^90,91 Assim, nos pacientes com DPOC, a polissonografia (PSG) está indicada quando houver suspeita clínica de AOS, surgimento de complicações hipoxêmicas (cor pulmonale e policitemia) ou presença de hipertensão pulmonar desproporcional ao comprometimento do fluxo aéreo.⁹² A AOS e a DPOC são condições clínicas associadas à hipóxia e inflamação sistêmica que contribuem para o aumento de risco cardiovascular e de outras comorbidades, como a hipertensão pulmonar; assim, é de se esperar que pacientes com overlap syndrome apresentem maior morbidade e mortalidade em relação aos pacientes com DPOC ou AOS isoladamente.^90,93 Para o tratamento da overlap syndrome está indicado o uso de CPAP, pois, em um estudo observacional, os pacientes com overlap syndrome e não tratados com CPAP apresentaram maior risco de exacerbação da DPOC e menor sobrevida quando comparados aos pacientes tratados com CPAP ou com DPOC isolada.⁹⁴ De forma similar, o tratamento com CPAP foi associado a um aumento de sobrevida em pacientes com AOS moderada a grave e DPOC com hipoxemia, os quais estavam em terapia de longo prazo com oxigênio suplementar.⁹⁵

Apesar dos dados limitados, os DRS são provavelmente mais prevalentes em indivíduos adultos com hipertensão pulmonar do que na população geral.^96-98 A AOS isolada é responsável por um pequeno aumento na pressão arterial pulmonar, geralmente sem significância clínica.⁹⁹ Em contraste, a AOS associada à síndrome de obesidade-hipoventilação ou à DPOC contribui para o desenvolvimento de significativa hipertensão pulmonar, a qual pode ser grave.⁹⁹ Os pacientes com hipertensão arterial pulmonar geralmente se diferenciam da população geral com suspeita de AOS, pois há um predomínio de mulheres e não necessariamente com obesidade, sendo que aqueles que apresentam hipoxemia noturna têm menor sobrevida.¹⁰⁰ Quando há indicação, o tratamento com CPAP tem o potencial de melhorar a hemodinâmica pulmonar; entretanto, a diminuição da pressão arterial pulmonar é de pequena magnitude.⁹⁶

Suspeita clínica

Os principais fatores de risco para AOS são o sexo masculino, a obesidade, a idade avançada e as alterações craniofaciais.^2,101,102 Deve-se pesquisar, através da anamnese, a presença de roncos e apneias presenciadas (principalmente nos homens) e sintomas de cansaço, fadiga, cefaleia matinal e insônia (principalmente nas mulheres), além da SDE.^101,103 Um dos principais sintomas diurnos da AOS é a SDE, que frequentemente se associa a alterações cognitivas e funcionais (dificuldade de concentração, irritabilidade e prejuízo de memória e da capacidade laboral), além de estar associada a uma maior taxa de acidentes automobilísticos (Quadro 3).^2,101

Quadro 3
Suspeição clínica de apneia obstrutiva do sono em adultos.

Fatores de risco

Sexo masculino

Obesidade

Idade avançada

Anormalidades craniofaciais

Sintomas noturnos

Ronco alto e perturbador

Apneia presenciada

Engasgo e/ou sensação de sufocamento

Noctúria

Congestão nasal

Sudorese noturna

Salivação excessiva

Sintomas diurnos

Sonolência diurna excessiva

Prejuízo da memória

Piora da concentração

Irritabilidade

Alteração do humor

Cefaleia matinal

Sintomas depressivos

Complicações

Cardiovasculares

Metabólicas

Neurocognitivas

Acidentes automobilísticos e de trabalho

• Adaptado das referências.2^,101^,102⁾ Os sintomas associados à apneia obstrutiva do sono podem ser didaticamente divididos em sintomas noturnos e diurnos. Como os sintomas noturnos de apneia obstrutiva do sono podem não ser percebidos pelo paciente, é sempre desejável que a consulta inicial seja feita juntamente com o(a) companheiro(a) de cama.

Quanto ao exame físico, a presença de HAS, a avaliação do IMC, a mensuração da CP e a pesquisa de alterações craniofaciais (micrognatia, retrognatia, alterações do palato mole, estreitamento lateral de orofaringe, hipertrofia de tonsilas e macroglossia), além do escore de Mallampati e da pesquisa de obstrução nasal, devem ser rotineiramente avaliados.^2,101,102 A avaliação sistemática da faringe, usando o estadiamento de Friedman (incluindo o escore de Mallampati modificado e o tamanho da tonsila),¹⁰⁴ é geralmente recomendada para prever o sucesso no tratamento cirúrgico dos tecidos moles (Quadro 4).^105,106

Quadro 4
Classificação de Friedman.

Estádio I	Mallampati 1, 2 + Tonsila 3, 4
Estádio II	Mallampati 1, 2 + Tonsila 1, 2 OU Mallampati 3, 4 + Tonsila 3, 4
Estádio III	Mallampati 3, 4 + Tonsila 0, 1, 2
Estádio IV	Qualquer paciente com IMC > 40 kg/m2

• Adaptado das referências.104^-106⁾ A classificação de Friedman utiliza as tonsilas palatinas, o escore de Mallampati modificado e o IMC. Assim, são obtidos quatro estádios (I, II, III e IV). Os pacientes com estádios menores têm maior chance de sucesso após uvulopalatofaringoplastia no tratamento da apneia obstrutiva do sono.

Os diversos instrumentos de triagem são baseados em dados clínicos, demográficos e antropométricos objetivando identificar os indivíduos adultos de alto risco para AOS. Salienta-se que nenhum instrumento isoladamente é capaz de afastar ou confirmar a presença de AOS sem um estudo objetivo do sono. A sensibilidade e a especificidade de um instrumento de triagem são inversamente relacionadas.¹⁰⁷ No caso da AOS, uma doença de elevada prevalência e frequentemente subdiagnosticada, talvez seja mais importante que um instrumento de triagem tenha alta sensibilidade e não deixe de diagnosticar os pacientes com AOS, em vez de apresentar alta especificidade.¹⁰⁷ Devido à ausência de um nítido benefício no tratamento de indivíduos sem sintomas, não se recomenda o rastreamento de AOS em pessoas assintomáticas.¹⁰⁸

Uma possível utilização dos instrumentos de triagem é identificar os pacientes classificados como de alto risco para AOS para que possam ser encaminhados para métodos diagnósticos portáteis ou domiciliares, reduzindo as longas listas de espera nos diversos laboratórios de sono.^109-111 Outro possível emprego consiste na sua utilização em indivíduos em pré-operatório, pois os pacientes com AOS apresentam risco aumentado de complicações respiratórias e cardiovasculares no período pós-operatório.^112,113 A comparação do desempenho entre os instrumentos de triagem pode ser particularmente difícil pois depende do tipo de exame objetivo de sono empregado para o diagnóstico, do tipo da população estudada e do ponto de corte do IAH utilizado para o diagnóstico.^114,115

Dentre os diversos instrumentos de triagem, podemos salientar o questionário de Berlin,¹¹⁶ o questionário STOP-Bang,¹¹⁷ o escore NoSAS,¹¹⁸ e o questionário GOAL¹¹⁹ (Quadro 5).

Quadro 5
Parâmetros clínicos de instrumentos de triagem para a suspeição de apneia obstrutiva do sono em indivíduos adultos.

Instrumentos

• ESE: probabilidade de cochilar em oito situações diárias: cada item é pontuado de 0 a 3 (de nenhuma a alta chance de cochilar, respectivamente); alto risco ≥ 11 pontos (total: 0-24 pontos)

• Questionário de Berlin: três categorias: a) ronco; b) fadiga e sonolência; e c) obesidade e HAS; alto risco: presença de duas categorias positivas

• Questionário STOP-Bang: oito questões (1 ponto para cada resposta positiva): ronco alto, cansaço, apneia observada, HAS, IMC > 35 kg/m2, idade > 50 anos, CP > 40 cm e sexo masculino; alto risco: ≥ 3 pontos (total 0-8 pontos)

• Escore NoSAS: 4 pontos para CP > 40 cm, 3 pontos para IMC de 25-29 kg/m2 ou 5 pontos para IMC ≥ 30 kg/m2, 2 pontos pela presença de ronco, 4 pontos para idade > 55 anos, 2 pontos para o sexo masculino; alto risco: ≥ 8 pontos (total: 0-17 pontos)

• Questionário GOAL: quatro questões (1 ponto para cada resposta positiva): sexo masculino, IMC ≥ 30 kg/m2, idade ≥ 50 anos e ronco alto; alto risco: ≥ 2 pontos (total: 0-4 pontos)

• Adaptado das referências.116^-120⁾ ESE: Escala de Sonolência de Epworth; HAS: hipertensão arterial sistêmica; e CP: circunferência do pescoço. Apesar de a ESE não ser um instrumento de triagem para apneia obstrutiva do sono, mas sim de sonolência diurna excessiva, ela é amplamente utilizada na prática clínica, sendo uma escala que avalia subjetivamente a presença de sonolência diurna excessiva através de uma pontuação ≥ 11.

A Escala de Sonolência de Epworth (ESE)¹²⁰ é amplamente utilizada na prática clínica. Porém, possui geralmente uma baixa utilidade como modelo de triagem para AOS, possivelmente porque os pacientes com AOS podem não necessariamente apresentar SDE, em adição ao fato de que a SDE pode apresentar diversas outras causas além da AOS,^121,122 além de exibir pequena reprodutibilidade quando aplicada sequencialmente.¹²³ A ESE já foi validada para a população brasileira.¹²⁴

O questionário de Berlin¹¹⁶ é um instrumento de triagem de AOS, já tendo sido validado para a população brasileira.¹²⁵ Em uma revisão sistemática e meta-análise, esse instrumento teve sensibilidade moderada e baixa especificidade para AOS em indivíduos em clínicas de sono,¹⁰⁷ pois possivelmente seu desempenho seja mais adequado na atenção primária do que em laboratórios do sono.¹²⁶

O questionário STOP-Bang¹¹⁷ é um instrumento amplamente validado na literatura: em uma meta-análise contendo indivíduos encaminhados para laboratório de sono, sua sensibilidade para detectar qualquer AOS, AOS moderada/grave e AOS grave foi de 90%, 94% e 96%, respectivamente, enquanto sua especificidade foi de 49%, 34% e 25%, respectivamente.¹²⁷ O STOP-Bang também já foi validado em nosso meio.¹²⁸

O instrumento NoSAS¹¹⁸ é um escore de pontos derivado de uma coorte na Suíça e validado externamente em uma coorte no Brasil. Em ambas as coortes, o NoSAS teve um desempenho significativamente melhor do que os questionários STOP-Bang e de Berlin.¹¹⁸ O NoSAS já foi validado em vários contextos clínicos, sempre se mostrando um instrumento de triagem útil.¹²⁹

O questionário GOAL utiliza somente quatro parâmetros clínicos dicotômicos, sendo originalmente derivado e validado para a população brasileira.¹¹⁹ No estudo original, o GOAL revelou desempenho adequado no rastreamento da AOS, com capacidade discriminatória semelhante à obtida por outros três instrumentos (No-Apnea, STOP-Bang e NoSAS).¹¹⁹ Posteriormente, ele foi validado em outros contextos clínicos, sempre apresentando desempenho satisfatório.^130,131

Diagnóstico laboratorial

Os exames objetivos do sono são descritos no Quadro 6. A PSG do tipo 1 é considerada o padrão ouro para o diagnóstico e estratificação de gravidade da AOS.^57,132 Porém, é um estudo que depende de laboratório do sono e de pessoal técnico treinado, apresentando seus custos inerentes, além de não ser amplamente disponível.^2,133 Pode existir variabilidade noite/noite nos dados obtidos do IAH pela PSG, o que pode estar relacionada ao tempo gasto em posição supina (onde o IAH é tipicamente maior do que em decúbito lateral) e ao uso de álcool e de fármacos que atuam no sistema nervoso central.^134,135

Quadro 6
Divisão dos exames objetivos do sono.

Exames objetivos do sono

Tipo 1: PSG completa e supervisionada, realizada em laboratório do sono (≥ 7 canais)

Tipo 2: PSG completa e não supervisionada (≥ 7 canais)

Tipo 3: Aparelhos portáteis contendo 4-7 canais

Tipo 4: Aparelhos portáteis contendo 1-2 canais com oximetria não invasiva

• Adaptado das referências.2^,57^,132^,133⁾ PSG: polissonografia.Os exames objetivos do sono são utilizados para o diagnóstico e a estratificação da gravidade da apneia obstrutiva do sono (AOS), sendo classificados, em ordem decrescente de complexidade, do tipo 1 ao tipo 4. Tipo 1: PSG completa e supervisionada, realizada em laboratório do sono; mínimo de 7 canais incluindo eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiograma de mento, eletrocardiograma, fluxo aéreo, cintas de esforço respiratório e oximetria de pulso, podendo incluir também eletromiograma tibial anterior e sensores de posição corporal. A PSG do tipo 1 é considerada o padrão ouro para o diagnóstico e a estratificação da gravidade da AOS, pois permite a informação detalhada dos estágios de sono e das anormalidades respiratórias. A PSG do tipo 2 possui os mesmos parâmetros da PSG do tipo 1, porém é realizada sem a supervisão de um técnico. A PSG do tipo 3, ou monitor cardiorrespiratório domiciliar, oferece um mínimo de 4 canais, enquanto o exame objetivo do sono do tipo 4 consiste no registro noturno contínuo de 1 a 2 canais, sendo um deles obrigatoriamente a oximetria, com ou sem o registro de frequência cardíaca. Apesar de ser um método bastante promissor principalmente em casos selecionados, atualmente a oximetria isolada não deve ser considerada como um método diagnóstico de AOS, mas sim como um método de triagem. A actigrafia é um método não invasivo que avalia o padrão vigília-sono através de sensores que detectam movimentação, sendo bastante utilizada para auxiliar no diagnóstico de insônia e dos distúrbios do ritmo circadiano. Contudo, a actigrafia isoladamente não é indicada para o diagnóstico de AOS, mas pode ser um teste adjuvante aos monitores portáteis (recomendação opcional da American Academy of Sleep Medicine).

A conjunção de eletroencefalograma, eletro-oculograma e eletromiograma permite o estadiamento em sono rapid eye movement (REM) e sono não-REM (subdividido em estágios N1, N2 e N3; Quadro 7).¹³³ Os parâmetros respiratórios como as apneias, hipopneias e respiratory effort-related arousals (despertares relacionados ao esforço respiratório) são obtidos com os sensores de fluxo aéreo (cânula de pressão nasal e termistor oronasal), do esforço respiratório (com cintas torácica e abdominal) e da oxigenação (oximetria de pulso). Alguns parâmetros opcionais podem ser necessários para determinados diagnósticos, como a monitorização em vídeo, o uso de balão esofágico para a obtenção precisa do esforço respiratório e a medida do CO₂ exalado (por capnografia) ou transcutâneo em casos de suspeita de hipoventilação.^57,132,133

Quadro 7
Parâmetros obtidos a partir de uma polissonografia do tipo 1.

Parâmetros neurológicos
Tempo total de sono
Eficiência de sono
Número de despertares
Latência para o sono
Latência para o sono REM
Tempo total de vigília após o início do sono
Estadiamento do sono
N1
N2
N3
R
Número de microdespertares
Espontâneos
Associados a eventos respiratórios
Associados a movimento de membros inferiores
Movimentos periódicos de membros inferiores
Dados adicionais possíveis de serem relatados numa polissonografia tipo 1: bruxismo, comportamentos anormais durante a videomonitorização, atividade epileptiforme, perda da atonia fisiológica do sono REM, alterações na microestrutura do sono como intrusão alfa-delta, aumento da densidade de REM e aumentos de fusos do sono
Parâmetros cardiorrespiratórios
Índice de apneia-hipopneia
Índice de apneia
Índice de hipopneia
Índice de despertar associado a esforço respiratório
Índice de distúrbio respiratório
SpO2
Basal
Média
Mínima
Índice de dessaturação de oxigênio
Tempo de SpO2 < 90%
Tempo de SpO2 < 80%
Frequência cardíaca (mínima, média e máxima)
Eletrocardiograma
Parâmetros adicionais (capnografia)

• Adaptado de Berry et al.133⁾ REM: rapid eye movement. O estadiamento do sono se divide em sono não-REM (estágios N1, N2 e N3) e sono REM (R). O índice de dessaturação do oxigênio pode ser classificado a 2%, 3% ou 4%. O índice de distúrbio respiratório consiste no somatório do índice de apneia + índice de hipopneia + índice de despertar associado a esforço respiratório.

A análise da PSG é feita por profissional habilitado na área e implica estadiar o sono e analisar os eventos respiratórios, segundo as regras estabelecidas pela American Academy of Sleep Medicine (AASM; Quadro 8).¹³³ Atualmente, a definição recomendada de hipopneia requer redução do fluxo de pelo menos 30% associada a 3% de dessaturação ou presença de um microdespertar. Contudo, permite uma definição alternativa que requer a dessaturação de 4% sem a presença de microdespertar. Assim, depreende-se que a variabilidade do índice de hipopneia num mesmo paciente pode decorrer desse fato, sendo fundamental a descrição de qual critério foi empregado para definir a hipopneia no laudo de uma PSG.¹³⁶ As diferenças na definição das hipopneias podem afetar o valor do IAH, e a falta de consistência na definição do evento dificulta a interpretação dos resultados dos testes de sono.^136,137

Quadro 8
Definição de termos.

Termo	Definição
Apneia	Redução do fluxo aéreo (≥ 90%) por pelo menos 10 segundos
Hipopneia	Redução do fluxo aéreo (≥ 30%) por pelo menos 10 segundos com microdespertar ou dessaturação (≥ 3%)
Apneia obstrutiva	Apneia com movimentação toracoabdominal
Apneia central	Apneia sem movimentação toracoabdominal
Apneia mista	Apneia contendo os dois componentes: central e obstrutivo
Respiração de Cheyne-Stokes	Respiração periódica caracterizada por um padrão crescendo-decrescendo de respiração entre apneias centrais ou hipopneias centrais
IAH	Número de apneias + hipopneias/TTS (eventos/h)
IDR	Número de apneias + hipopneias + RERAs/TTS (eventos/h)
AOS	IDR ≥ 5,0 eventos/h associado a sintomas ou IDR > 15,0 eventos/h sem considerar os sintomas estabelecem o diagnóstico de AOS
Avaliação de gravidade
Normal	IAH < 5,0 eventos/h
AOS leve	IAH 5,0-14,9 eventos/h
AOS moderada	IAH 15,0-29,9 eventos/h
AOS severa	IAH ≥ 30,0 eventos/h

• Adaptado de Berry et al.133⁾ IAH: índice de apneia-hipopneia; TTS: tempo total de sono; IDR: índice de distúrbios respiratórios; RERA: respiratory effort-related arousal; e AOS: apneia obstrutiva do sono.

Para a definição da AOS, prefere-se a obtenção do IDR ao invés do IAH (recomendação classificada como opcional pela American Academy of Sleep Medicine). A avaliação da gravidade em indivíduos adultos, seja pelo IAH, seja pelo IDR, consiste no critério polissonográfico com os pontos de corte de 5, 15 e 30 eventos/h.

Baseado no grau de evidência estabelecido pelo método Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), a AASM faz algumas recomendações. 1) A PSG ou a poligrafia (portátil domiciliar) podem ser usadas para o diagnóstico em pacientes não complicados que apresentem sinais e sintomas com risco moderado e alto de AOS (recomendação forte). 2) A PSG deve ser realizada quando o teste domiciliar é negativo, inconclusivo ou tecnicamente inadequado (recomendação forte). 3) A PSG deve ser realizada (mais recomendada que o teste domiciliar) na presença de doença cardiorrespiratória significativa, doença neuromuscular, hipoventilação na vigília (ou suspeita de hipoventilação durante o sono), uso crônico de opioides, insônia grave ou AVC prévio (recomendação forte). Deve-se salientar que, em relação ao uso de métodos domiciliares no diagnóstico dos DRS em pacientes com doenças neuromusculares, existem estudos que sugerem que até a oximetria noturna seria capaz de avaliar esses pacientes, principalmente quando não é factível a realização da PSG.^138,139 4) Uma segunda PSG deve ser realizada quando a primeira é negativa e permanece a forte suspeita de AOS (recomendação fraca). 5) Os questionários não devem ser usados isoladamente para o diagnóstico de AOS, sendo sempre recomendado um teste objetivo do sono (PSG ou poligrafia; recomendação forte).²

A PSG do tipo split-night é um método diagnóstico pelo qual, no mesmo exame, se realiza uma PSG basal na sua parte inicial seguida da titulação de CPAP na segunda metade da noite. A AASM sugere indicar o exame split-night ao invés da PSG de noite inteira para o diagnóstico de AOS, com nível de recomendação fraca.² Para que um estudo split-night seja aceito, deve-se iniciar a titulação de CPAP somente quando a presença de AOS de grau moderado a grave for detectada em pelo menos 2 h de registro diagnóstico, seguido de pelo menos 3 h de titulação com CPAP.²

Diagnóstico domiciliar

Os dispositivos portáteis para o diagnóstico da AOS foram desenvolvidos a fim de reduzir o custo, aumentar o conforto do paciente e simplificar o processo do diagnóstico (Quadro 9). Os aparelhos portáteis do tipo 3 são recomendados para o diagnóstico da AOS em indivíduos com alta probabilidade pré-teste para AOS moderada a grave e que não apresentem comorbidades graves e/ou descompensadas,^2,140 devendo ser utilizados em locais com experiência em medicina do sono e supervisionados por médicos com certificação nessa especialidade (Figura 1).²

Quadro 9
Vantagens e desvantagens da poligrafia do tipo 3 em relação à polissonografia do tipo 1.

Vantagens
Mais confortável, menor monitorização, e o paciente dorme no seu próprio quarto
Redução de custos: não depende de laboratório de sono e de técnicos de polissonografia
Menor tempo de espera para a realização de exame
Maior agilidade na confecção do laudo
Desvantagens
Não avalia a parte neurológica do sono
Não se destina à avaliação de outros transtornos do sono
Exame não supervisionado
Pode haver deslocamento de sensores ocasionando estudos inadequados e necessidade de repetição
Pode subestimar o índice de apneia-hipopneia

• Adaptado das referências.2^,140⁾ Os dispositivos portáteis (tipo 3) podem ter um desempenho muito limitado em pacientes com apneia central do sono, hipoventilação alveolar e hipoxemia (por exemplo, aqueles com insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, doença neuromuscular, história de acidente vascular cerebral, uso de opioides e insônia grave). A poligrafia do tipo 3 não está indicada para a avaliação de pacientes que não tenham alta probabilidade pré-teste de apneia obstrutiva do sono moderada a grave.

Figura 1
Algoritmo de diagnóstico para indivíduos adultos com suspeita de distúrbios respiratórios do sono (DRS). AOS: apneia obstrutiva do sono; e PSG: polissonografia. Adaptado de Kapur et al.² A alta probabilidade pré-teste (risco aumentado de AOS moderada a grave) pode ser estimada pela presença de sonolência diurna excessiva (SDE) e dois dos três critérios seguintes: 1) ronco alto e frequente; 2) apneias presenciadas ou episódios de sensação de sufocamento; e 3) presença de hipertensão arterial sistêmica. Os indivíduos classificados como de baixo risco devem ser testados no laboratório de sono, enquanto aqueles classificados como de alto risco podem ser encaminhados tanto para o domicílio quanto para o laboratório de sono. Em pacientes com alta suspeita clínica de AOS, um exame domiciliar tecnicamente inadequado e/ou com resultado negativo deverá deve ser seguido por uma PSG laboratorial (tipo 1) para excluir AOS e avaliar causas alternativas de SDE. A PSG, ao invés do exame domiciliar, deve ser considerada primariamente em pacientes com suspeita de hipersonolência de origem central, parassonias, distúrbios do movimento relacionados ao sono ou naqueles com insônia grave ou com dificuldades de montar o equipamento em sua própria casa. A sequência do fluxograma mostra que a titulação naqueles indivíduos com indicação de tratamento com pressão positiva pode também, à semelhança do diagnóstico, ter participação tanto do laboratório do sono quanto do domicílio. Os estudos domiciliares devem ser realizados em locais com experiência em medicina do sono e supervisionados por médicos com certificação nessa área.

O exame domiciliar consiste em medidas de fluxo aéreo, esforço respiratório e SpO₂. Os sensores são aplicados pelo próprio paciente em sua casa, seguindo as instruções de um técnico em PSG ou por meio de um vídeo instrutivo. Os aparelhos domiciliares devem permitir a obtenção de dados manuais ou automáticos, os quais devem sempre ser revisados por um especialista em medicina do sono, devendo-se sempre realizar a leitura manual e não a automática.^141,142 Os aparelhos portáteis do tipo 3 comumente irão subestimar o IAH obtido por uma PSG do tipo 1, pois medem o tempo total de gravação e não o tempo total de sono, além de marcarem somente as hipopneias associadas à dessaturação. Essa subestimativa do IAH obtida na poligrafia parece não ser clinicamente relevante¹⁴³; contudo, essa subestimativa do IAH pode ser especialmente problemática para pacientes com AOS leve e em pacientes que frequentemente apresentam eventos respiratórios sem dessaturação associada, como jovens, mulheres e indivíduos com peso normal.

Numa revisão sistemática foram avaliados estudos de validação dos dispositivos portáteis do tipo 3 versus PSG do tipo 1: em pacientes de alto risco, a acurácia foi de 84-91% (IAH > 5 eventos/h); 65-91% (IAH > 15 eventos/h) e 81-94% (IAH > 30 eventos/h).² Os métodos domiciliares e portáteis têm ótima concordância e correlação com os valores obtidos pela PSG completa e supervisionada, principalmente nos indivíduos com formas mais graves de AOS.² Nessa mesma revisão sistemática, foram incluídos estudos visando comparar os desfechos clínicos quando o diagnóstico foi feito através de dispositivo portátil do tipo 3 versus PSG do tipo 1, não havendo diferenças na SDE avaliada pela ESE, na qualidade de vida ou na adesão ao tratamento com CPAP.² Entretanto, deve-se ressaltar que os estudos avaliados naquela revisão² foram limitados a pacientes com alta probabilidade de AOS moderada a grave, sem comorbidades significativas e sem outros transtornos do sono; além disso, foram realizados em centros com grande experiência em medicina do sono.

Por sua maior praticidade e disponibilidade, os dispositivos portáteis permitem a reavaliação mais frequente de pacientes em tratamento. A reavaliação de rotina não é indicada para todos os pacientes; porém, pacientes sob tratamentos alternativos a CPAP, como dispositivo de avanço mandibular, terapia posicional, cirurgia ou perda de peso, podem se beneficiar da reavaliação.¹⁴⁴

A oximetria de alta resolução (tipo 4) detecta oscilações cíclicas da SpO₂ que tipicamente acompanham os eventos respiratórios. Estudos recentes demonstram uma alta correlação entre o IAH derivado da PSG e o índice de dessaturação de oxigênio tanto quando analisado como um canal independente da PSG como através de oxímetros de alta resolução.^145-147 A oximetria noturna apresenta inequívocas vantagens: é um método barato, fácil de aplicar e não invasivo; há evidências robustas sobre a sua validade como teste de triagem para AOS e na documentação da resolução da hipoxemia com o tratamento da AOS.² Contudo, esse método pode apresentar resultados falso-negativos, não consegue distinguir AOS de apneia central do sono (ACS), sendo que vários fatores clínicos, como anemia, hipotensão, distúrbios vasculares periféricos, obesidade, DPOC e movimentos frequentes durante o sono, podem comprometer a sua acurácia.^148,149 Portanto, mais estudos são necessários para apoiar o uso da oximetria noturna domiciliar como teste diagnóstico isolado para AOS, particularmente em crianças e em indivíduos com comorbidades significativas.¹⁴⁸

O emprego de dispositivos portáteis do tipo 3 para o diagnóstico da AOS em pacientes considerados de alto risco para AOS moderada a grave, sem suspeita de outros distúrbios do sono associados ou significativas comorbidades cardiopulmonares ou neurológicas, é amplamente apoiado por estudos de validação e de análise de desfechos clínicos. Essa estratégia pode diminuir a enorme procura por avaliações nos diversos laboratórios de sono.

Titulação com pressão positiva

A terapia com pressão positiva é o tratamento de escolha para indivíduos com AOS moderada a grave.^150,151 A individualização desse tratamento envolve a determinação da pressão ideal a ser aplicada nas VAS capaz de controlar os eventos respiratórios obstrutivos apresentados pelo paciente. Esse passo importante do tratamento pode ser realizado no laboratório de sono e com supervisão (com auxílio de PSG ou exame split-night) ou sem supervisão no domicílio.^150,151

O padrão ouro para a determinação da pressão positiva ideal de tratamento é a titulação manual em exame de PSG de noite inteira no laboratório de sono.^57,151,152 Nesse procedimento, os pacientes devem receber informações educacionais sobre o aparelho, as interfaces, os efeitos benéficos e os possíveis efeitos colaterais do tratamento com pressão positiva. Diferentes interfaces (máscara nasal, almofada nasal e máscara oronasal) e acessórios (suspensor de mandíbula e umidificador aquecido) devem estar disponíveis na noite da titulação, e o paciente deve passar por uma dessensibilização, experimentando interfaces conectadas ao aparelho ligado antes do início do registro. Esta é uma oportunidade para a educação do paciente e a correção adequada de qualquer problema que possa surgir durante o exame.⁵⁷ As máscaras nasais ou almofadas nasais devem ser consideradas como primeira escolha de interface durante a titulação, pois as máscaras oronasais levam, geralmente, a um maior IAH residual, maior nível de pressão terapêutica e maior vazamento em relação às máscaras nasais ou almofadas nasais, o que pode impactar, futuramente, na adesão ao tratamento proposto.^153-156

O protocolo de titulação manual de CPAP e de BiPAP segue as recomendações da AASM (Figuras 2 e 3).¹⁵² Uma titulação será ótima quando ocorrer total controle dos eventos respiratórios (IAH < 5 eventos/h e SpO₂ ≥ 90%) em sono REM e em posição supina por ≥ 15 min. A titulação será considerada boa se o índice de distúrbios respiratórios (IDR) final for ≤ 10 ou 50% inferior ao IDR basal se esse for < 15 por ≥ 15 min de sono REM em posição supina. A titulação será adequada se o IDR final não for ≤ 10, mas tiver apresentado uma redução ≥ 75% em relação ao IDR basal ou se os critérios para titulação ótima ou boa forem atingidos, mas sem sono REM em posição supina. A titulação será inaceitável se nenhum dos critérios descritos acima estiver presente.¹⁵²

Figura 2
Algoritmo de titulação manual de CPAP em adultos durante exame de polissonografia de noite inteira ou estudo tipo split-night. REM: rapid eye movement; and RERA: respiratory effort-related arousal; Adaptado de Kushida et al.¹⁵² Pressões iniciais de titulação mais altas podem ser empregadas em pacientes com elevado IMC ou em casos de retitulação. A pressão de CPAP deve ser elevada até que todos os eventos respiratórios sejam corrigidos. A pressão máxima que pode ser atingida com o uso de CPAP é de 20 cmH₂O; mas se pressões maiores do que 15 cmH₂O forem necessárias ou se o paciente apresentar desconforto ou intolerância à alta pressão de CPAP, BiPAP deve ser tentada. Esse protocolo de titulação deverá ser idêntico em exames do tipo split-night. Nesses estudos, é prudente considerar incrementos maiores de pressão (2,0-2,5 cmH₂O), uma vez que a duração da titulação é menor.

Figura 3
Algoritmo de titulação manual de BiPAP em adultos com apneia obstrutiva do sono durante exame de polissonografia de noite inteira ou estudo tipo split-night. RERA: respiratory effort-related arousal; REM: rapid eye movement; IPAP: inspiratory positive airway pressure (pressão positiva inspiratória nas vias aéreas); e EPAP: expiratory positive airway pressure (pressão positiva expiratória nas vias aéreas). Adaptado de Kushida et al.¹⁵² Na titulação manual de pressão com o aparelho BiPAP, a IPAP e a EPAP iniciais mínimas deverão ser de 8 cmH₂O e 4 cmH₂O, respectivamente. A partir dessas pressões iniciais, ajustes pressóricos serão feitos de acordo com os eventos respiratórios obstrutivos observados. Para a ocorrência de ≥ 2 apneias obstrutivas durante a titulação, deve-se elevar tanto a IPAP quanto a EPAP em valores ≥ 1 cmH₂O. Para a ocorrência de qualquer outro evento respiratório (≥ 3 hipopneias, ≥ 5 RERAs e ≥ 3 min de ronco), somente a IPAP deverá ser elevada em valores ≥ 1 cmH₂O. Deve-se aguardar pelo menos 5 min antes que novos incrementos de pressão sejam adotados. Os níveis pressóricos máximos de IPAP não devem ultrapassar 30 cmH₂O pelo risco de barotrauma, e o diferencial de pressão entre a IPAP e a EPAP deve ficar entre 4 e 10 cmH₂O. O protocolo deverá ser idêntico nos estudos tipo split-night, mas pode se considerar elevações maiores de IPAP e de EPAP (2,0-2,5 cmH₂O) para o controle dos eventos respiratórios.

Em pacientes com hipoventilação ou doença pulmonar hipoxêmica prévia, pode ser necessário fazer a titulação de CPAP com suplementação de oxigênio. A suplementação de oxigênio deve ser considerada para pacientes que apresentarem SpO₂ ≤ 88% em ar ambiente, estando em vigília e decúbito dorsal antes do início da titulação. Adicionalmente, suplementa-se oxigênio quando o paciente mantiver SpO₂ ≤ 88% em ar ambiente por mais que 5 min, mesmo com total controle dos eventos obstrutivos. O oxigênio deve ser iniciado a 1 L/min e titulado para manter a SpO₂ entre 88-94%.¹⁵²

Durante uma titulação com CPAP, pode-se raramente observar o surgimento de apneia emergente com o tratamento (anteriormente chamada de apneia complexa), que se caracteriza pelo desenvolvimento de apneias centrais em pacientes com diagnóstico de AOS.¹⁵⁷ Na maioria dos casos, os eventos centrais durante uma titulação inicial são transitórios e podem desaparecer após o uso contínuo de CPAP por 4-8 semanas, podendo ser necessário reduzir a pressão ótima de tratamento obtida durante a titulação.¹⁵⁸ Quando o tratamento com CPAP falha em corrigir as apneias emergentes com o tratamento, pode ser necessário o uso da servoventilação adaptativa.¹⁵⁹

Apesar de a prática padrão ouro envolver a titulação manual da pressão durante a PSG realizada em laboratório do sono, esse método de titulação é trabalhoso e oneroso. Assim, os dispositivos de automatic positive airway pressure (APAP, pressão positiva autoajustável) podem ser usados para a titulação automática de pressão no laboratório de sono ou no domicílio.^150,151 Esta decisão deve ser baseada no acesso, no custo, na preferência do paciente e no julgamento clínico. Não se deve realizar a titulação com aparelhos automáticos em pacientes com hipoventilação, insuficiência cardíaca, DPOC, doença neuromuscular e hipoxemia noturna, assim como em não roncadores ou na ACS.¹⁶⁰ Os potenciais benefícios da titulação domiciliar seriam o menor custo e o início mais rápido de tratamento pelo acesso facilitado ao exame. Para esse tipo de titulação, o paciente deve receber orientação educacional adequada, os problemas devem ser rapidamente identificados e corrigidos, e o médico deve acompanhar a resposta ao tratamento de maneira próxima.

Vários estudos não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as pressões médias de tratamento obtidas pela titulação domiciliar com APAP ou com a titulação manual em laboratório de sono.^110,161-163 Uma meta-análise englobando 10 ensaios clínicos randomizados comparou o uso da pressão positiva usando titulação domiciliar com APAP versus titulação de pressão positiva no laboratório: não houve diferenças clinicamente significativas na adesão, sonolência ou qualidade de vida entre os grupos.¹⁵⁰ Um ensaio clínico randomizado avaliou a preferência do paciente em relação à conduta diagnóstica/terapêutica no laboratório versus no domicílio, sendo que 62% dos participantes randomizados para o laboratório teriam preferido o manejo domiciliar em comparação com 6% dos participantes no grupo ambulatorial que teriam preferido o manejo laboratorial.¹⁶⁴

Tratamento com pressão positiva

Atualmente, o tratamento com pressão positiva é recomendado para pacientes com IAH ≥ 15 eventos/h, bem como para aqueles indivíduos com IAH de 5-14 eventos/h e com sintomas de SDE, cognição prejudicada, distúrbio do humor, insônia ou com condições coexistentes, como HAS, doença cardíaca isquêmica ou história de AVC.^150,160 Apesar de o tratamento com CPAP demonstrar melhora importante em diversos desfechos clínicos, a adesão a esse tratamento pode, em alguns casos, ser subótima.¹⁶⁵ Apesar de se considerar como uma adesão adequada o uso de CPAP por pelo menos 4 h/noite por pelo menos 70% das noites, existe uma relação dose-resposta entre o uso de CPAP e diversos desfechos clínicos (Quadro 10), com maior benefício para aqueles que usam CPAP por um maior número de h/noite.^{53,55,166-170} Os dispositivos de pressão positiva atuam fornecendo uma pressão, por meio de uma máscara, evitando o colapso das VAS e normalizando o IAH em mais de 90% dos indivíduos.¹⁵⁰ Em um relatório com mais de 2,6 milhões de pacientes que iniciaram a terapia PAP entre 2014 e 2017, esse nível de adesão adequada foi alcançado por 75% dos pacientes nos primeiros 90 dias de tratamento.¹⁷¹ Aproximadamente, de 65% a 80% dos pacientes que começam a terapia PAP continuam a usá-la após 4 anos.^172,173 Um estudo de longo seguimento (n = 107) mostrou adesão adequada (> 4 h/noite) em 57% dos pacientes no primeiro ano, sem nenhuma alteração significativa subsequente durante os 9 anos seguintes.¹⁷⁴ Essa adesão se correlacionou significativamente com a gravidade da AOS (através do IAH) e da ESE, mas não se correlacionou com a pressão utilizada ou com a idade.¹⁷⁴

Quadro 10
Principais efeitos benéficos e paraefeitos associados ao uso de CPAP.

Desfechos favoráveis
Melhora da função cognitiva
Melhora da qualidade de vida
Redução da pressão arterial
Melhora da noctúria
Redução do risco de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral
Redução da sonolência diurna excessiva
Melhora da vitalidade
Redução de fadiga
Redução de acidentes automobilísticos
Redução da resistência à insulina
Melhora dos sintomas de depressão
Efeitos colaterais
Irritação cutânea
Conjuntivite
Ressecamento de orofaringe
Congestão nasal
Aerofagia
Claustrofobia
Vazamentos pela interface

• Adaptado das referências.2^,3^,150^,151

Existem abordagens variáveis de tratamento com pressão positiva, incluindo o uso de BiPAP, APAP e pressão reduzida apenas no início da fase expiratória (pressão fixa com alívio de pressão expiratória). Em uma meta-análise de 23 ensaios clínicos controlados randomizados, não se observou nenhuma diferença clinicamente significativa entre adultos com AOS tratados com APAP e aqueles tratados com CPAP quanto à média de horas de uso.¹⁵¹ Pequenos ensaios clínicos demonstraram que a terapia cognitivo-comportamental ou o uso de curto prazo de um medicamento hipnótico não benzodiazepínico pode aumentar o uso noturno do CPAP.^175,176 Os pacientes com AOS que não toleram a terapia com pressão positiva podem ser candidatos ao uso de um aparelho oral com avanço mandibular, terapia posicional (evitando a posição supina durante o sono) ou cirurgia.¹⁶⁰

Um estudo randomizado comparando CPAP terapêutico e subterapêutico mostrou que CPAP terapêutico melhorou significativamente a vitalidade.¹⁷⁷ Outro estudo comparando CPAP e placebo mostrou que CPAP reduziu a fadiga e a SDE.¹⁷⁸ O tratamento da AOS com CPAP foi associado a uma redução substancial no risco de acidentes automobilísticos, atingindo um nível semelhante ao de motoristas sem AOS.¹⁷⁹ A terapia da AOS influencia positivamente alguns aspectos da saúde cardiovascular: em um estudo envolvendo pacientes com IAH ≥ 15 eventos/h, a pressão arterial sistólica de 24 h foi menor em 4 mmHg naqueles que receberam CPAP do que naqueles que receberam placebo.¹⁸⁰ Resultados semelhantes foram também demonstrados em pacientes com HAS resistente¹⁶⁸ e naqueles com diabetes mellitus tipo 2 e HAS.¹⁸¹

Os efeitos do tratamento da AOS nos eventos cardiovasculares permanecem ainda incertos. Um ensaio clínico randomizado do uso de CPAP (versus nenhum tratamento) envolvendo pacientes sem SDE e com IAH ≥ 20 eventos/h não mostrou redução apreciável em um desfecho composto de HAS ou de eventos cardiovasculares em um período de 4 anos.¹⁸² Outro estudo randomizado comparou CPAP com o cuidado usual entre pessoas com doença cardiovascular estabelecida e AOS moderada a grave, sem sonolência grave, e não mostrou nenhum efeito importante do uso de CPAP no desfecho cardiovascular.¹⁸³ Salienta-se, contudo, que, em ambos os estudos, houve duas limitações importantes: a exclusão de indivíduos sonolentos, uma vez que a SDE já foi estabelecida como um fator de risco para doença cardiovascular,¹⁸⁴ e a baixa adesão ao uso de CPAP.

Os fatores que melhoram a adesão ao uso de CPAP incluem educação sobre os riscos da AOS e os benefícios esperados da terapia com pressão positiva, monitoramento de seu uso e intervenções comportamentais, incluindo terapia cognitivo-comportamental e terapia motivacional.³ A redução nos efeitos colaterais oferecidos por soluções técnicas, como, por exemplo, uso de umidificadores e de aparelhos automáticos ou de alívio de pressão expiratória, não se correlacionou a um aumento significativo na adesão a CPAP.^3,185,186

Acompanhamento do tratamento com pressão positiva

O acompanhamento usual dos pacientes em tratamento com CPAP consiste na leitura do chip (cartão de memória) que permite a análise de três parâmetros fundamentais: adesão (uso de h/noite e porcentagem de uso > 4 h/noite), vazamento (fuga aérea) e IAH residual. Atualmente, o uso da telemedicina foi acentuadamente aumentado, modificando o manejo dos indivíduos com DRS no diagnóstico, tratamento e/ou acompanhamento.^187-189 O telemonitoramento do tratamento com CPAP usa tecnologias digitais para coletar dados (vazamentos, IAH residual e adesão) na casa do próprio paciente, transmitindo eletronicamente essas informações aos profissionais de saúde.¹⁹⁰

Uma das principais virtudes do telemonitoramento é a detecção precoce de problemas relacionados ao tratamento (vazamentos ou eventos respiratórios persistentes), facilitando as intervenções adequadas e melhorando a experiência inicial do paciente com CPAP.^190,191 Esse fato é importante, pois uma experiência inicial favorável nos primeiros dias de tratamento com CPAP auxilia fundamentalmente na adesão de longo prazo.^150,151,192

O telemonitoramento parece ser uma estratégia bem aceita pelos pacientes.¹⁹³ Além disso, duas meta-análises mostraram que a adesão ao uso de CPAP foi significativamente maior no grupo de telemonitoramento do que no de acompanhamento habitual.^194,195 Em um estudo com 4.181.490 participantes (oriundos do Brasil, México e EUA) foi verificado que > 80% dos pacientes preenchiam critérios adequados de adesão nos primeiros 3 meses (uso ≥ 4 h/noite em ≥ 70% das noites), com taxas de adesão em 1 ano > 75%.¹⁹⁶

Outros tratamentos além da pressão positiva

O tratamento da AOS pode incluir medidas comportamentais, uso de aparelho intraoral (AIO) e/ou procedimentos cirúrgicos. As medidas comportamentais incluem evitar a posição supina, evitar o uso de álcool principalmente antes de dormir, praticar exercício aeróbico regular e promover perda de peso. Evitar a posição supina do tronco diminui o risco do colapso das VAS. A terapia posicional pode envolver o uso de diferentes acessórios com diferentes tipos de tecnologia.¹⁹⁷ A perda de peso melhora a AOS, sendo que não existe um valor mínimo necessário para esse efeito; porém, quanto maior a perda de peso, melhor o benefício.¹⁹⁸ A prática de exercícios físicos também pode melhorar a AOS, independentemente da perda de peso; o mecanismo não está bem esclarecido, mas pode envolver a redistribuição da gordura, a reabsorção de fluidos e o aumento do tônus de músculos faríngeos.¹⁹⁹

O uso do AIO para tratamento da AOS é uma opção eficaz, principalmente naqueles com AOS de grau leve a moderado. Pode também ser indicado em pacientes com todos os graus de AOS que são intolerantes ao uso de CPAP. Existem diferentes tipos e modelos, e o principal efeito é o avanço da mandíbula em relação à maxila através da alteração da configuração da estrutura da língua, resultando no aumento do volume das VAS. O uso do AIO é eficaz no tratamento do ronco em pacientes sem AOS e na redução do IAH em pacientes com AOS,²⁰⁰ podendo haver resolução da AOS em 60-80% na AOS leve e em 30-50% na AOS grave.²⁰¹ Contudo, uma resolução de 30-50% de AOS grave com AIO é muito improvável em pacientes obesos, idosos ou com grande hipoxemia durante o sono. O uso de CPAP demonstra maior eficácia que o AIO para a redução do IAH e para a melhora da oxigenação; porém, a adesão pode ser maior no tratamento com AIO em comparação ao uso de CPAP.²⁰² É recomendado sempre um exame com registro das variáveis respiratórias para a confirmação da eficácia do tratamento com AIO. O uso do AIO pode levar a mudanças na oclusão dentária, porém não leva a alterações esqueléticas significativas. Pode também haver desconforto temporário na articulação temporomandibular e/ou na musculatura mastigatória, principalmente no início do tratamento. Os efeitos colaterais, tanto na oclusão mandibular como naqueles associados à dor, podem raramente levar à suspensão do tratamento.^200,203

A avaliação de obstrução nasal e, se necessário, o tratamento nasal clínico e/ou cirúrgico é fundamental no manejo da AOS. Embora a cirurgia nasal isoladamente não tenha um efeito consistente e significativo na redução do IAH,⁵⁹ ela pode ser um procedimento adjuvante que melhora a adesão ao uso de CPAP.²⁰⁴

O tratamento cirúrgico da AOS pode ser indicado para pacientes selecionados e é frequentemente recomendado para pacientes que não toleram o tratamento com CPAP.²⁰⁵ Os procedimentos mais comumente realizados são as técnicas de modificação de tecidos moles das VAS, incluindo a uvulopalatofaringoplastia, na base de língua e nas paredes faríngeas laterais. Devido à baixa taxa de sucesso da uvulopalatofaringoplastia, novas técnicas têm sido descritas e empregadas. Diferentes técnicas de faringoplastia têm sido sugeridas baseadas em indicações anatômicas específicas, tais como faringoplastia lateral e faringoplastia expansora. Porém, ainda não está bem definida qual é a melhor técnica, sendo necessários estudos para estabelecer a eficácia em longo prazo.²⁰⁵

A cirurgia de avanço maxilomandibular pode ser indicada em casos específicos de desproporção maxilomandibular, com taxa de sucesso cirúrgico (definido como redução de 50% do IAH após cirurgia e IAH < 20 eventos/h) de 85,5%.²⁰⁶ Apesar da boa resposta, salienta-se que é um procedimento cirúrgico de grande porte e que requer um período de acompanhamento no pós-operatório.²⁰⁶ Entretanto, não há estudos suficientes confirmando a eficácia dessa cirurgia, sendo que a indicação da mesma deve ser feita com cautela e com a avaliação de um cirurgião experiente em AOS.

A estimulação do nervo hipoglosso é um procedimento cirúrgico recentemente descrito que tem como objetivo aumentar o tônus de músculos dilatadores faríngeos.²⁰⁷ Contudo, essa técnica ainda não está disponível e nem aprovada no Brasil. Esse procedimento consiste na colocação de um eletrodo no nervo hipoglosso, de um sensor entre os músculos intercostais para a detecção do esforço inspiratório e de um neuroestimulador colocado na parede torácica. A estimulação do nervo hipoglosso levou a uma significativa diminuição na mediana do IAH em 12 meses (de 29,3 eventos/h para 9,0 eventos/h).²⁰⁷ Entretanto, por se tratar de um procedimento cirúrgico, a seleção adequada dos pacientes é importante, sendo que a drug-induced sleep endoscopy pode auxiliar a exclusão do procedimento.²⁰⁸

A cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz e duradouro para a obesidade, reduzindo o risco de comorbidades relacionadas à obesidade, além de promover melhorias significativas nos eventos respiratórios obstrutivos, na oxigenação e na mortalidade.^209-211 Em geral, os pacientes obesos mórbidos com AOS e submetidos à cirurgia bariátrica parecem ter maior risco de complicações no peri- e pós-operatórios.^212,213 Após a cirurgia bariátrica, há redução efetiva de peso corporal, com melhora importante da AOS, podendo até atingir a resolução completa da mesma.^214,215

A terapia miofuncional pode também ser indicada como adjuvante no manejo da AOS.²¹⁶ Essa modalidade de tratamento é composta de exercícios que têm por objetivo o trabalho de estruturas orais e orofaríngeas, podendo levar a uma redução do IAH em aproximadamente 50% dos pacientes com AOS.^216,217 Além disso, pode também levar a uma melhora da oxigenação, do ronco e da SDE,^216,217 podendo ser utilizada como tratamento adjuvante a outras terapias.²¹⁷

É importante ressaltar a tendência atual de direcionar o tratamento da AOS de acordo com diferentes fenótipos, incluindo o comprometimento da anatomia das VAS (estreitamento/colapso), a ineficiência dos músculos dilatadores das VAS, o baixo limiar de despertar e o controle ventilatório instável (alto loop gain), objetivando aumentar a resposta terapêutica.^25,218 No entanto, a análise desses fenótipos principais não é acessível na prática clínica, necessitando de equipamentos e metodologias especializados.^25,218

SÍNDROMES DE HIPOVENTILAÇÃO

A hipoventilação é definida pela elevação da PaCO₂ acima do valor normal, que é de 45 mmHg em indivíduos em repouso e acordados.²¹⁹ As principais doenças associadas à hipoventilação do sono estão listadas no Quadro 11. Não existe um único teste específico que possa determinar a causa da hipoventilação, mas a conjunção de avaliação clínica, exame físico e métodos complementares (gasometria arterial, provas de função pulmonar, avaliação radiológica, oximetria noturna e PSG) permitem identificar a etiologia.²²⁰

Quadro 11
Principais doenças associadas com hipoventilação no sono.

• Distúrbios do controle ventilatório: SHCC, injúria cerebral (AVC, infecção e tumor), medicações, hipoventilação alveolar idiopática

• Doenças neuromusculares: esclerose lateral amiotrófica, poliomielite, síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis, atrofia muscular espinhal, síndrome miastênica de Eaton-Lambert, botulismo, distrofias musculares (Duchenne e Becker) e miopatias inflamatórias (dermatomiosite e polimiosite)

• Doenças da parede torácica: cifoescoliose, toracoplastia, fibrotórax e SHO

• Doenças pulmonares: DPOC, overlap syndrome e fibrose cística

• Adaptado das referências.219^,220⁾ SHCC: síndrome de hipoventilação central congênita; AVC: acidente vascular cerebral; e SHO: síndrome de hipoventilação associada à obesidade.

Síndrome de hipoventilação associada à obesidade

A síndrome de hipoventilação associada à obesidade (SHO) é definida pela presença de obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) e PaCO₂ > 45 mmHg em vigília, aferida ao nível do mar, sendo necessária a exclusão de doença pulmonar, neuromuscular, metabólica ou de caixa torácica que explique a hipercapnia.^221-223 A AASM define hipoventilação relacionada ao sono pelos seguintes critérios: 1) PaCO₂ (ou CO₂ transcutâneo ou expirado como substitutos) > 55 mmHg por ≥ 10 min durante o sono; ou 2) aumento na PaCO₂ de > 10 mmHg do valor em vigília na posição supina para um valor superior a 50 mmHg por ≥ 10 min.²²³ Em crianças, a hipoventilação é considerada se a PaCO₂ ou parâmetros substitutos aumentam > 50 mmHg por > 25% do tempo total de sono.²²³ Em cerca de 90% dos casos de SHO, a AOS está associada, pois ambas apresentam o mesmo fator de risco, isto é, a obesidade, podendo receber a denominação de AOS hipercápnica; nos 10% restantes, os pacientes não apresentam AOS, havendo hipoventilação durante o sono que não é explicada por apneias ou hipopneias.^221-223

Em contraste com a AOS isolada, na SHO podem estar presentes dispneia, edema de membros inferiores, hipoventilação na vigília, sinais de cor pulmonale e fácies pletórica,^221-223 sendo que os indivíduos com SHO também podem apresentar sintomas noturnos relacionados à AOS, tais como ronco, engasgos e apneias presenciadas.

Na abordagem inicial, uma medida de oximetria de pulso com SpO₂ < 93% e dosagem de bicarbonato sérico venoso ≥ 27 mEq/L são dados sugestivos de SHO, sendo necessários a realização de gasometria arterial, prova de função pulmonar com avaliação de força muscular (PImáx e PEmáx), radiografia de tórax, eletrocardiograma, função tireoidiana e PSG para o diagnóstico diferencial.²²³

A presença de hipercapnia na SHO é multifatorial, incluindo o aumento no trabalho ventilatório, redução na resposta central à hipercapnia e hipoxemia e redução na ação da leptina. Quando comparados com outros indivíduos obesos, os portadores de SHO têm pior complacência pulmonar, redução da capacidade residual funcional e aumento da resistência pulmonar.²²⁴

O tratamento tem como ponto fundamental a perda ponderal, inclusive com a possibilidade de realização de cirurgia bariátrica. O tratamento com CPAP é útil para a SHO, com melhora da ventilação alveolar por meio de diminuição da resistência das VAS, alívio da carga muscular ventilatória e/ou aumento da atuação ventilatória central. O tratamento com CPAP, em vez da ventilação não invasiva (VNI), pode ser usado como o tratamento inicial de pacientes adultos estáveis com SHO e AOS grave concomitante (IAH ≥ 30 eventos/h) e apresentando insuficiência respiratória crônica estável.²²² É importante salientar que mais de 70% dos pacientes com SHO têm AOS grave.²²² Assim, essa recomendação é aplicável à maioria dos pacientes com SHO.²²² Contudo, há menos evidências em pacientes com SHO que não apresentam AOS grave concomitante.²²² Melhorias na hipercapnia podem ser alcançadas mais lentamente com CPAP do que com VNI durante as primeiras semanas de tratamento.²²² Pacientes com maior grau de insuficiência ventilatória inicial, pior função pulmonar, idade avançada e/ou AOS menos grave podem ter menor probabilidade de responder ao tratamento com CPAP.²²² Mesmo com a adesão adequada ao tratamento, a hipercapnia e a hipoxemia podem persistir em 20-50% dos pacientes com SHO, sendo o uso de BiPAP geralmente o próximo passo.²²⁴ O uso de diuréticos, medroxiprogesterona, acetazolamida, oxigenoterapia isolada e traqueostomia são abordagens terapêuticas que não são atualmente recomendadas.²²³

Síndrome de hipoventilação associada às doenças neuromusculares

Várias doenças neuromusculares podem evoluir com fraqueza nos grupamentos musculares envolvidos na ventilação, podendo acometer crianças e adultos (Quadro 11). Embora a patogênese, o tratamento e a evolução de cada uma dessas doenças possam ser diferentes, elas apresentam uma evolução final semelhante que está relacionada à fraqueza dos músculos respiratórios com consequente hipoventilação alveolar.²²⁰ A PSG com a inclusão da capnografia é essencial para avaliar o sono de pacientes com doença neuromuscular, mas uma noite em um laboratório do sono pode ser especialmente difícil para esses indivíduos, principalmente se eles precisarem de um atendente para cuidados pessoais.²²⁵ O tratamento desses indivíduos consiste em atuar na disfunção muscular ventilatória, na tosse ineficaz e na disfunção da deglutição, objetivando a proteção das vias aéreas.²²⁵ A VNI tem como objetivo estabilizar o decréscimo da capacidade vital e corrigir a hipoxemia e hipercapnia, além de melhorar a qualidade de vida.²²⁶ A VNI é considerada o melhor tratamento para esses pacientes, sendo que a suplementação de oxigênio (associada à VNI) só deve ser oferecida nos casos em que a VNI isoladamente não conseguiu corrigir a hipoxemia. A combinação de VNI com oxigênio suplementar leva a uma melhora na sobrevida em comparação com a oxigenoterapia isolada,^226,227 sendo que uso de oxigênio de forma isolada (sem suporte ventilatório) não deve oferecido a esses pacientes pelo agravamento da hipoventilação.

Quadro 12
Caracterização dos transtornos respiratórios do sono em crianças.

• Ronco primário: ocorre por pelo menos três noites/semana, na ausência de eventos obstrutivos, anormalidades nas trocas gasosas ou de despertares frequentes no sono

• Síndrome de resistência das VAS: caracterizada por períodos de aumento da resistência das VAS e aumento do esforço respiratório durante o sono associado com ronco e fragmentação do sono

• Hipoventilação obstrutiva: surge pela presença de ronco e hipercapnia na ausência de eventos obstrutivos reconhecíveis

• Apneia obstrutiva do sono: definida como episódios de obstrução parcial ou completa das VAS, interrompendo a ventilação durante o sono e causando alterações no padrão normal do sono

• Adaptado de Kaditis et al.250 VAS: vias aéreas superiores.

Síndrome de hipoventilação central congênita

A síndrome de hipoventilação central congênita (SHCC) é uma condição rara caracterizada pela perda do controle automático da respiração, também conhecida como síndrome de Ondine. Além da anormalidade no drive ventilatório, outras manifestações clínicas podem acontecer concomitantemente, como megacólon agangliônico, desenvolvimento de tumores de crista neural e várias anormalidades do sistema nervoso autônomo, incluindo o controle da frequência cardíaca, deglutição prejudicada, refluxo gastroesofágico, anormalidades pupilares, hipotonia e sudorese profusa.²¹⁹ O início dos sintomas normalmente é no primeiro ano de vida, e o diagnóstico requer evidência persistente de hipoventilação na ausência de doença cardíaca, pulmonar e/ou neuromuscular.²¹⁹ Embora seja principalmente um distúrbio identificado na população pediátrica, pode-se observar uma pequena população de adultos com SHCC leve, previamente não detectada.²²⁰ O tratamento da SHCC é fundamentado no suporte ventilatório,²²⁸ sendo que a VNI tem sido a primeira opção, e estimuladores elétricos do diafragma também podem ser indicados.^229,230

Síndrome de hipoventilação devido a doenças pulmonares

Os indivíduos com DPOC são particularmente suscetíveis à hipoventilação noturna, especialmente durante o sono REM, pois há atonia muscular com perda da contribuição muscular acessória, reduzindo a ventilação. Além disso, esses indivíduos frequentemente apresentam hiperinsuflação, reduzindo a eficiência diafragmática. A hipoventilação é exacerbada por uma diminuição da responsividade ventilatória ao CO₂ durante o sono, resultando em dessaturação noturna de oxigênio e predispondo hipertensão pulmonar, arritmias cardíacas e pior qualidade de sono, além de ser um marcador de aumento de mortalidade.

Em pacientes com DPOC, hipoxemia diurna em repouso e evidência de disfunção ventricular direita a oxigenoterapia suplementar diminui a mortalidade, reduz exacerbações e melhora a qualidade de vida, sendo que o benefício aumenta com mais horas de uso.^89,231,232 O uso de oxigênio em pacientes com dessaturação noturna isolada ou o uso de VNI ainda é conflitante, não sendo consenso a sua recomendação.^89,231,232

Os pacientes com overlap syndrome têm hipoventilação noturna mais significativa e com maior hipoxemia e hipercapnia do que aqueles com DPOC ou AOS isoladamente.²³¹ O CPAP é o tratamento-padrão na overlap syndrome, pois alivia a obstrução das VAS, alivia os músculos respiratórios, reduz a hipoventilação, o consumo de oxigênio e a produção de CO₂ pelos músculos respiratórios.²³² O tratamento isolado com CPAP pode não corrigir totalmente a hipoxemia, sendo necessária a adição de oxigênio suplementar.^231,232

APNEIA CENTRAL DO SONO

A ACS é bem menos comum do que a AOS.²³³ A apneia central consiste na ausência de esforço respiratório durante a cessação do fluxo aéreo, sendo que o paciente será classificado como portador de ACS quando tiver um IAH ≥ 5 eventos/h com mais de 50% dos eventos respiratórios de origem central.^233,234 Os polígrafos domiciliares ainda não foram validados para o diagnóstico de ACS; por conseguinte, a PSG continua sendo o exame padrão ouro para o diagnóstico da ACS.²³⁴

A ACS pode ser classificada, através da fisiopatologia, em dois grupos: 1) ACS não hipercápnica (mais comum, cursa com respiração de Cheyne-Stokes e ocorre em pacientes com insuficiência cardíaca, AVC isquêmico agudo e na respiração periódica em grande altitude); e 2) ACS hipercápnica (observada em indivíduos com doença neuromuscular, anormalidades de caixa torácica ou intoxicação por opioides).²³⁵ A ACS hipercápnica surge por alterações desde o centro respiratório, quimiorreceptores ou músculos esqueléticos, levando à hipoventilação.^235,236 Contudo, a ACS não hipercápnica é causada por instabilidade nas vias regulatórias que controlam a ventilação: distúrbios como hipoxemia ou transição vigília-sono estão associados a períodos de hiperventilação, que levam ao aumento da ventilação minuto e consequente diminuição da PaCO₂.^235,236 Quando a PaCO₂ cai abaixo do limiar de apneia, conforme determinado pelos quimiorreceptores centrais, ocorre uma apneia central.^235,236

A insuficiência cardíaca é talvez a condição mais frequentemente associada com a ACS, mais especificamente com o padrão respiratório de Cheyne-Stokes.²³⁴ Uma análise transversal do Sleep Heart Health Study mostrou uma incidência global de ACS em pacientes com insuficiência cardíaca de 0,9%, com aproximadamente metade apresentando padrão respiratório de Cheyne-Stokes.²³⁷ A respiração de Cheyne-Stokes pode ser observada tanto na vigília quanto no sono, embora seja mais comum nesse último: quando ocorre durante o sono, é uma forma de ACS com hiperpneia prolongada denotando a presença de débito cardíaco baixo.²³⁴ Na respiração de Cheyne-Stokes devem ser evidenciadas ao menos três apneias ou hipopneias centrais consecutivas, com o padrão crescendo-decrescendo, e um ciclo de duração de ao menos 40 s.²³⁴

Os estudos iniciais de base populacional relataram que aproximadamente 40% dos homens com insuficiência cardíaca sistólica tinham diagnóstico de ACS; estudos subsequentes mostraram percentagens semelhantes, alguns dos quais também incluíram as mulheres.^238,239 Os eventos centrais ocorrem com mais frequência durante os estágios mais superficiais do sono não-REM, particularmente após despertares e mudanças no estágio do sono.²³⁸

Uma forma de respiração de Cheyne-Stokes também pode ser observada na respiração periódica em grande altitude. A respiração alterada durante o sono não-REM comumente ocorre nessa situação devido a mudanças na sinalização neural causadas por hipóxia (causada por uma diminuição na FiO₂) e alcalose durante o sono pela hiperventilação. Isso pode ocorrer em altitudes tão baixas quanto 1.400 m, mas geralmente não causa sintomas até 2.500 m.²⁴⁰

O AVC tem sido considerado um fator de risco para o desenvolvimento de ACS; contudo, quando são comparados os eventos centrais com os eventos obstrutivos, a AOS é muito mais frequente do que a ACS naqueles com AVC.^241,242 Outro fator de risco para o desenvolvimento de ACS é a intoxicação por opioides, pois esses diminuem a responsividade central e periférica à hipoxemia e hipercapnia no estado de vigília e no sono.²⁴³ Embora o mecanismo exato da ACS associada ao uso crônico de opioides ainda seja desconhecido, pode ser em parte devido à alteração no drive ventilatório por conta dessa diminuição na sensibilidade quimiorreceptora. A ACS é a anormalidade relacionada ao sono mais comum nos usuários crônicos de opioides, pois, embora os eventos obstrutivos possam ser agravados, há um efeito maior no desenvolvimento de eventos centrais.²⁴⁴

A base do tratamento para a ACS hipercápnica e não hipercápnica é a otimização da causa subjacente,²³⁴ sendo que, na decisão de tratamento, o uso de CPAP deverá ser considerado em pacientes com IAH (predomínio central) > 15 eventos/h e sintomas significativos.²⁴⁵ Decidindo-se por iniciar a pressão positiva, CPAP é o tratamento inicial preferido devido à melhora observada em pacientes com insuficiência cardíaca.^246,247 A adição de oxigênio suplementar é indicada se dessaturações noturnas associadas aos eventos centrais são vistas na PSG.²³⁴ Se os sintomas persistirem apesar do início de CPAP ou se houver intolerância a CPAP, existem outros modos de pressão positiva que podem ser utilizados.²³⁴ O fator determinante mais importante a ser usado no tratamento da ACS associada à insuficiência cardíaca é a fração de ejeção, sendo que para aqueles com fração de ejeção < 45%, o tratamento ideal é incerto. Com base em um estudo,²⁴⁸ a servoventilação adaptativa não deve ser utilizada em pacientes com fração de ejeção < 45% devido ao aumento da mortalidade por todas as causas (35% vs. 29%; hazard ratio = 1,28; IC95%: 1,06-1,55) e mortalidade cardiovascular (30% vs. 24%; hazard ratio = 1,34; IC95%: 1,09-1,65).

O oxigênio suplementar (se necessário), combinado com a otimização do tratamento da insuficiência cardíaca, pode ser a abordagem ideal para esses pacientes.²³⁴ Para indivíduos com fração de ejeção > 45% e intolerantes a CPAP, a servoventilação adaptativa e BiPAP com uma taxa de backup são as opções de tratamento disponíveis.²³⁴ Mais recentemente, os estimuladores do nervo frênico permitem uma ventilação estável, com melhora do desempenho físico e da hipoxemia.²⁴⁹

APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO NA CRIANÇA

Os transtornos respiratórios do sono, em crianças, se caracterizam por um continuum que vai desde o ronco primário até a AOS (Quadro 12).²⁵⁰ A AOS na criança pode ocorrer em qualquer idade, com uma prevalência estimada de 1-4%, com significativa elevação em obesos.²⁵¹ Tem um pico entre 2 e 8 anos de vida, ocasião na qual as tonsilas faríngeas e palatinas são proporcionalmente maiores em relação ao tamanho das VAS. Tende a ser mais comum em crianças com história familiar de AOS, em afrodescendentes ou asiáticos e em pacientes com condições clínicas que ocasionem obstrução das VAS, malformações craniofaciais e doenças de depósito lisossomal.^251,252

A fisiopatologia da AOS, a exemplo da dos adultos, aponta para uma situação de estreitamento das VAS durante o sono, o que é motivado pela redução do tônus muscular e consequente aumento da resistência das VAS que se instala com a perda dos estímulos da vigília. No paciente pediátrico, ela decorre, provavelmente, da combinação de alteração da estrutura das VAS e redução do controle neuromuscular, assim como da contribuição de outros fatores, tais como genéticos, hormonais, inflamatórios, metabólicos e ambientais (exposição ao tabagismo e poluição ambiental).^252,253

Em relação à avaliação clínica, a identificação de ronco, apneias observadas pelos familiares e sono agitado são os principais preditores de AOS. Recomenda-se a inclusão de questões para o detalhamento do ronco (frequência, intensidade, posição corporal, continuidade e associação com esforço respiratório), assim como sobre o comportamento durante o sono e ao acordar, posição para dormir, ocorrência de enurese, presença de infecções recorrentes das VAS, respiração oral, desempenho escolar, labilidade emocional e a presença de comorbidades.^250,254

O exame físico deve avaliar: 1) situação ponderoestatural (as crianças com AOS tendem a ter um crescimento abaixo do previsto para a idade); 2) evidências de obstrução crônica das VAS (estigmas do respirador bucal); 3) hipertrofia de tonsilas palatinas (tanto nos diâmetros laterolateral como anteroposterior); 4) formato craniofacial (face longa e ovalada, mento estreito e curto, retroposição da mandíbula, palato alto e arqueado, palato mole alongado e situação oclusal); e 5) avaliação cardiológica buscando sinais sugestivos de sobrecarga ventricular direita e HAS.²⁵³ Os pacientes portadores de síndromes, distúrbios neuromusculares ou craniofaciais (esqueléticos ou de tecidos moles), pela elevada prevalência de AOS, devem receber especial atenção.²⁵⁰

A PSG realizada em laboratório do sono é o exame padrão tanto para o diagnóstico como para o controle do tratamento, quando indicado. Em lactentes com até 6 meses de vida, pode ser realizado um estudo diurno (com tempo recomendado de, no mínimo, 3-4 h de registro). Diferentemente da população adulta, existe nas crianças uma variação no limite inferior para classificar a presença de AOS, que varia entre 1 evento/h de sono, 1,5 eventos/h e 2 eventos/h. Contudo, um IAH obstrutivo maior do que 5 eventos/h indica AOS moderada e, a partir de 10 eventos/h, AOS grave.²⁵⁰ Para os adolescentes, como ainda não existem normas bem estabelecidas, tem sido utilizada a mesma classificação dos adultos.²⁵⁵ A avaliação do CO₂ mediante capnografia ou CO₂ transcutâneo é um dado importante na PSG pediátrica para verificar a presença de hipoventilação.¹³³ A medida do CO₂ é fortemente recomendada; entretanto, neste momento no Brasil, temos pouca disponibilidade de equipamentos aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o que dificulta o seu emprego. A monitorização domiciliar do sono ainda é controversa; entretanto, devido às dificuldades de acesso à PSG, alguns serviços a têm usado com resultados promissores.²⁵⁰

Devem ser aventadas as seguintes indicações de PSG em crianças: a) A PSG está indicada em crianças com sintomas de DRS obstrutivo e previamente à realização de adenotonsilectomia, principalmente na presença de obesidade, deformidades craniofaciais, distúrbios neuromusculares, anormalidades complexas (por exemplo, malformação de Chiari, síndrome de Down e síndrome de Prader-Willi), ou quando a necessidade de tratamento não é clara; b) A PSG tem sido recomendada no período pós- adenotonsilectomia em pacientes com sintomas persistentes de AOS apesar da cirurgia, AOS moderada a grave no pré-operatório e obesidade, deformidades craniofaciais, distúrbios neuromusculares ou anormalidades complexas (como os exemplos no item a); e c) A PSG é indicada antes e após a expansão rápida da maxila ou aplicação de aparelhos ortodônticos, CPAP e VNI para o tratamento da AOS.²⁵⁰

A avaliação complementar através de exames como a nasofibrolaringoscopia, a cefalometria, a tomografia dos ossos da face com reconstrução, a espirometria e a gasometria arterial podem ter sua indicação dentro de um contexto clínico. Em pacientes com alterações graves e indicação de abordagens cirúrgicas, a ecocardiografia, com ênfase para as cavidades direitas e identificação de sinais sugestivos de hipertensão pulmonar, pode também ser solicitada.

A abordagem cirúrgica (adenotonsilectomia) permanece como a primeira opção terapêutica nos pacientes com hipertrofia do tecido linfoide.²⁵³ Entretanto, lactentes, crianças obesas, pacientes com síndromes genéticas com acometimento craniofacial e aqueles com quadros graves têm maior chance de falha ou de resposta incompleta ao tratamento cirúrgico.²⁵²

As complicações respiratórias no pós-operatório de adenotonsilectomia têm sido descritas com maior frequência em pacientes com AOS grave, crianças com idade inferior a 3 anos ou com comorbidades. Esses pacientes devem permanecer em monitorização não invasiva contínua da oximetria e da estimativa do CO₂, se possível em UTI.²⁵³ Outros procedimentos cirúrgicos podem ser indicados, principalmente em pacientes com malformações craniofaciais, tais como distração osteogênica da mandíbula, avanço maxilomandibular ou mesmo traqueostomia, em casos extremos. A cirurgia bariátrica em adolescentes obesos, embora ainda pouco frequente, tem sido realizada em alguns centros de referência.

Além das abordagens cirúrgicas, alternativas que podem ser utilizadas isoladamente ou combinadas com adenotonsilectomia são as seguintes: uso de corticoide tópico nasal ou de antagonistas de receptores de leucotrieno, dieta para redução de peso, terapia miofuncional orofacial, tratamento ortodôntico e ortopédico facial e uso de CPAP. As crianças maiores e adolescentes com AOS podem ter características clínicas semelhantes aos adultos, e a abordagem terapêutica é similar à preconizada para essa população.⁵⁷

Há evidências crescentes do impacto cardíaco da AOS sem tratamento adequado, incluindo associação com HAS, taquicardia, aumento da variabilidade da frequência cardíaca, disfunção ventricular direita e hipertensão pulmonar. Grande ênfase tem sido dada também às repercussões neurocognitivas, com evidências de que a AOS tenha algum efeito no humor, habilidade de expressão linguística, percepção visual e memória.²⁵² As principais sequelas neurocognitivas e cardiovasculares encontram-se no Quadro 13.

Quadro 13
Principais complicações neurológicas e cardiovasculares da apneia obstrutiva do sono na criança.

Neurológicas
Sonolência diurna excessiva
Déficit de atenção/hiperatividade
Déficit cognitivo/dificuldade de aprendizado
Problemas de comportamento
Cardiovasculares
Hipertensão arterial sistêmica
Hipertensão pulmonar e cor pulmonale

• Adaptado de Kaditis et al.250

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jul 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  24 Mar 2022
• Aceito
  23 Maio 2022