Impacto da adesão à oxigenoterapia de longa duração em pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço acompanhados durante um ano

RESUMO

Objetivo:

Determinar o impacto da adesão à oxigenoterapia de longa duração (OLD) na qualidade de vida, dispneia e capacidade de exercício em pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço acompanhados durante um ano.

Métodos:

Foram incluídos no estudo pacientes que apresentaram hipoxemia grave durante um teste de caminhada de seis minutos (TC6) realizado enquanto respiravam ar ambiente, mas não em repouso. No início e após um ano de acompanhamento, todos os pacientes foram avaliados quanto a comorbidades, composição corporal, SpO₂ e dispneia, bem como quanto a ansiedade e depressão, além de terem sido submetidos a espirometria, gasometria arterial e TC6 com oxigênio suplementar. O Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) foi usado para avaliar a qualidade de vida, e o índice Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity (BODE; índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e capacidade de exercício) foi calculado. A frequência de exacerbações e a taxa de mortalidade foram registradas. Usar OLD durante < 12 h por dia ou não usar OLD durante o exercício caracterizaram não adesão ao tratamento.

Resultados:

Foram incluídos no estudo 60 pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço. Destes, 10 morreram e 11 apresentaram hipoxemia grave durante o acompanhamento; portanto, foram incluídos na análise final 39 pacientes. Destes, apenas 18 (46,1%) aderiram à OLD, apresentando melhor pontuação no SGRQ, maior SpO₂ e menor PaCO₂ do que os pacientes que não aderiram à OLD. Em todos os pacientes, a SaO₂, a distância percorrida no TC6 e o índice BODE pioraram após um ano. Não houve diferenças entre as proporções de adesão à OLD aos 3 e 12 meses de acompanhamento.

Conclusões:

A qualidade de vida parece ser menor em pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço que não aderem à OLD do que naqueles que o fazem. Além disso, a OLD parece ter efeito benéfico nos sintomas da DPOC (avaliados pela pontuação obtida no SGRQ). (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos - ReBEC; número de identificação RBR- 9b4v63 [http://www.ensaiosclinicos.gov.br])

Descritores:
Insuficiência respiratória; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Cooperação do paciente; Hipóxia; Oxigenoterapia

ABSTRACT

Objective:

To determine the impact of adherence to long-term oxygen therapy (LTOT) on quality of life, dyspnea, and exercise capacity in patients with COPD and exertional hypoxemia followed for one year.

Methods:

Patients experiencing severe hypoxemia during a six-minute walk test (6MWT) performed while breathing room air but not at rest were included in the study. At baseline and after one year of follow-up, all patients were assessed for comorbidities, body composition, SpO₂, and dyspnea, as well as for anxiety and depression, having also undergone spirometry, arterial blood gas analysis, and the 6MWT with supplemental oxygen. The Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) was used in order to assess quality of life, and the Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity (BODE) index was calculated. The frequency of exacerbations and the mortality rate were noted. Treatment nonadherence was defined as LTOT use for < 12 h per day or no LTOT use during exercise.

Results:

A total of 60 patients with COPD and exertional hypoxemia were included in the study. Of those, 10 died and 11 experienced severe hypoxemia during follow-up, 39 patients therefore being included in the final analysis. Of those, only 18 (46.1%) were adherent to LTOT, showing better SGRQ scores, higher SpO₂ values, and lower PaCO₂ values than did nonadherent patients. In all patients, SaO₂, the six-minute walk distance, and the BODE index worsened after one year. There were no differences between the proportions of adherence to LTOT at 3 and 12 months of follow-up.

Conclusions:

Quality of life appears to be lower in patients with COPD and exertional hypoxemia who do not adhere to LTOT than in those who do. In addition, LTOT appears to have a beneficial effect on COPD symptoms (as assessed by SGRQ scores). (Brazilian Registry of Clinical Trials - ReBEC; identification number RBR-9b4v63 [http://www.ensaiosclinicos.gov.br])

Keywords:
Respiratory insufficiency; Pulmonary disease, chronic obstructive; Patient compliance; Hypoxia; Oxygen inhalation therapy

INTRODUÇÃO

Pacientes com DPOC constituem o maior grupo homogêneo de pacientes com hipoxemia arterial^1,2; correspondem a 67,8-81,6% de todos os pacientes submetidos a oxigenoterapia de longa duração (OLD).³ O uso de OLD melhora a qualidade de vida e os sintomas respiratórios, além de reduzir o risco de mortalidade.^4,5 Em alguns pacientes, entretanto, a hipoxemia ocorre apenas durante as atividades cotidianas.⁶ Os mecanismos envolvidos na hipoxemia decorrente do esforço relacionam-se com o desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão, a diminuição da capacidade de difusão e o aumento do shunt pulmonar.⁶ Por conseguinte, a tolerância ao exercício e a qualidade de vida diminuem nesses pacientes.⁶

Ainda não se estabeleceu a eficácia da OLD em pacientes com hipoxemia decorrente do esforço. Embora um estudo tenha mostrado que o uso de OLD na reabilitação pulmonar melhora a qualidade de vida de pacientes com hipoxemia induzida pelo exercício,⁷ outros estudos mostraram que o uso de OLD não tem efeito benéfico em pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço submetidos a treinamento físico.^6,8,9 Além disso, em pacientes com hipoxemia moderada em repouso ou induzida pelo exercício, a OLD não tem efeito benéfico no tempo decorrido até a morte ou a primeira hospitalização.¹⁰ Não há consenso sobre o uso de OLD nesses pacientes.^6,11

Poucos estudos examinaram o impacto da adesão à OLD nos desfechos clínicos nesses pacientes.¹⁰ Portanto, o objetivo do presente estudo foi determinar o impacto da adesão à OLD na qualidade de vida, dispneia e capacidade de exercício em pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço acompanhados durante um ano.

MÉTODOS

Pacientes

Foram avaliados 159 pacientes com DPOC encaminhados ao Ambulatório de Oxigenoterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista, na cidade de Botucatu (SP), no período de novembro de 2011 a junho de 2012. Os critérios de inclusão foram os seguintes: diagnóstico de DPOC de acordo com os critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease¹² e hipoxemia decorrente do esforço.

No início do estudo (e enquanto respiravam ar ambiente), os pacientes com hipoxemia arterial grave durante o exercício, mas não em repouso, foram considerados portadores de hipoxemia decorrente do esforço. Para confirmar a presença de PaO₂ > 59 mmHg^2,13 em repouso e ar ambiente, realizamos uma gasometria arterial. Todos os pacientes realizaram o teste de caminhada de seis minutos (TC6) respirando ar ambiente; a hipoxemia decorrente do esforço foi confirmada pela presença de SpO₂ < 87% durante o teste. A todos os pacientes com hipoxemia decorrente do esforço foi prescrita a suplementação de oxigênio com fluxo de 0,5 l/min durante pelo menos 12 h por dia durante um ano; a suplementação de oxigênio deveria ser usada durante atividades cotidianas (inclusive caminhadas) e durante o sono.¹¹ Os critérios de exclusão foram os seguintes: hipoxemia grave em repouso (PaO₂ ≤ 55 mmHg), outras doenças respiratórias, policitemia, cor pulmonale, câncer e tabagismo ativo. Pacientes clinicamente instáveis (mudanças na medicação, exacerbações da doença ou internações hospitalares nas 6 semanas anteriores) e aqueles que apresentaram hipoxemia arterial grave em repouso (PaO₂ < 55 mmHg) durante o período de acompanhamento também foram excluídos. Os pacientes foram avaliados no início do estudo e a cada 4 meses, a fim de determinar a frequência de exacerbações e a adesão à OLD. As exacerbações foram confirmadas por mudanças na terapia de manutenção ou pela necessidade de prescrever corticosteroides orais, antibióticos ou ambos. Os dados referentes à causa da morte foram extraídos do prontuário médico dos pacientes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Botucatu (Protocolo n. 4020-2011), e todos os pacientes participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Espirometria, gasometria arterial e oximetria de pulso

A espirometria pré e pós-broncodilatador foi realizada com um espirômetro Koko (Ferraris Respiratory, Louisville, CO, EUA), em conformidade com os critérios da American Thoracic Society.¹⁴ A gravidade da doença foi determinada com base nos critérios estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.^2,15 Os valores de VEF₁ e CVF foram expressos em porcentagem do valor previsto. A punção da artéria radial foi usada para colher amostras de sangue para a gasometria arterial; a PaO₂, a PaCO₂ e a SaO₂ foram medidas por meio de um analisador de gases sanguíneos (Stat Profile 5 Plus; Nova Biomedical, Waltham, MA, EUA), e a SpO₂ foi medida por meio de um oxímetro de pulso Onyx 9500™ (Nonin Medical, Inc., Plymouth, MN, EUA). Os parâmetros supracitados foram avaliados com os pacientes em repouso e respirando ar ambiente.

Composição corporal

O peso corporal e a estatura foram medidos com os participantes descalços e com roupas leves. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado por meio da fórmula peso/estatura² (kg/m²). A composição corporal foi avaliada por meio de impedância bioelétrica (BIA 101A; RJL Systems, Inc., Clinton Township, MI, EUA). A resistência foi medida no lado direito do corpo, em decúbito dorsal. A massa magra (MM, em kg) foi calculada por meio de uma equação de regressão específica elaborada por Kyle et al.¹⁶ O índice de MM (IMM = MM/estatura²) também foi calculado. A depleção de MM foi caracterizada por um IMM < 15 kg/m² para mulheres e < 16 kg/m² para homens.¹⁷

Capacidade de exercício

O TC6 foi realizado em conformidade com as diretrizes da American Thoracic Society.¹⁸ Os pacientes foram instruídos a caminhar, tentando percorrer a maior distância possível em 6 min. A caminhada foi cronometrada por um assistente de pesquisa, e os participantes receberam incentivo verbal padronizado. Após um período de descanso de pelo menos 30 min, cada participante realizou um segundo TC6, da mesma maneira que o primeiro. A SpO₂ dos pacientes foi monitorada durante todo o teste. Antes e depois do teste, foram registradas a SpO₂, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial. A distância percorrida no TC6 (DTC6) foi expressa em metros.

Adesão

A adesão ao tratamento foi avaliada por meio de perguntas sobre o fluxo de oxigênio e o número de horas de uso de OLD por dia. Para confirmar as informações obtidas, nós as comparamos com os dados de prescrição no prontuário médico dos pacientes. Usar OLD durante < 12 h por dia ou não usar OLD durante o exercício caracterizaram não adesão ao tratamento. Para melhorar o uso de OLD, os pacientes receberam, em cada consulta médica, informações sobre a adesão ao tratamento. Além disso, enfermeiras realizaram visitas domiciliares a fim de reforçar a importância da adesão à OLD e avaliá-la.

Qualidade de vida, Baseline Dyspnea Index, Hospital Anxiety and Depression Scale, índice de comorbidade de Charlson e índice Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity

A versão brasileira do Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)¹⁹ foi usada para avaliar a qualidade de vida. A dispneia foi avaliada por meio da versão brasileira da escala modificada do Medical Research Council e do Baseline Dyspnea Index (BDI, Índice de Dispneia Basal).^20,21 A Hospital Anxiety and Depression Scale foi usada para avaliar a ansiedade e depressão.²² As comorbidades foram quantificadas pelo índice de comorbidade de Charlson.²³ O índice Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity (BODE, IMC, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e capacidade de exercício) foi calculado por meio do modelo de Celli et al.²⁴ Todos os questionários foram administrados no início do estudo e após um ano de acompanhamento.

Análise estatística

Para um poder de 80% e erro tipo I de 0,05, calculamos que seria necessária uma amostra composta por 34 indivíduos para detectar uma diferença média na qualidade de vida (4,0 ± 4,5%) ou dispneia (1,0 ± 2,0) no fim do período de acompanhamento. Os dados foram expressos em forma de média ± desvio-padrão ou mediana (intervalo interquartil). Usamos o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney para comparar dois grupos independentes de acordo com sua distribuição. Usamos o teste t pareado ou o teste de Wilcoxon para comparar medidas repetidas. O teste do qui-quadrado foi usado para comparar proporções. A análise de regressão linear múltipla foi usada para avaliar os fatores relacionados com a DTC6 e a dispneia após um ano. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do programa Stata, versão 10.0 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).

RESULTADOS

O fluxograma de inclusão e exclusão de pacientes é apresentado na Figura 1. Foram incluídos no estudo 60 pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço. Destes, 10 morreram durante o estudo. As causas de morte foram complicações pulmonares da DPOC, em 6 pacientes, e doença cardiovascular, em 4. Além disso, 11 pacientes apresentaram hipoxemia grave durante o período de acompanhamento e foram excluídos da análise; portanto, foram incluídos na análise final 39 pacientes. O índice BODE e o IMC foram menores nos pacientes que morreram do que naqueles que sobreviveram [2,0 (1,0-3,0) vs. 1,0 (0,0-2,0), p = 0,005 e 17,8 (16,4-27,6) vs. 23,7 (19,5-30,0), p = 0,028, respectivamente], assim como o foi a adesão à OLD.

Figura 1
Fluxograma de inclusão e exclusão de pacientes. OLD: oxigenoterapia de longa duração.

As características dos 39 pacientes no início do estudo e após um ano de acompanhamento são apresentadas na Tabela 1. Todos os 39 usavam agonistas beta-adrenérgicos de longa duração, usados com anticolinérgicos de longa duração em 15 e com corticosteroides inalatórios em 15. Em todos os pacientes, a DTC6 e o índice BODE pioraram após um ano, ao passo que a pontuação no domínio “sintomas” do SGRQ melhorou significativamente. A proporção de pacientes com IMM menor no início do estudo foi de 12,8%. A adesão à OLD foi baixa durante o estudo (46,1%). Os pacientes que não aderiram ao tratamento relataram que usaram suplementação de oxigênio durante 8,0 ± 1,2 h por dia. Em comparação com os pacientes que aderiram ao tratamento, os que não aderiram apresentaram SpO₂ em repouso significativamente menor (91,1 ± 2,5 vs. 93,3 ± 2,3; p = 0,011), PaCO₂ maior [39,5 (35,8-47,3) vs. 35,7 (34,2-39,4); p = 0,044] e pontuação pior nos domínios “sintomas” (41,5 ± 19,6 vs. 27,6 ± 18,7; p = 0,039), “atividade” [72,9 (66,2-79,7) vs. 60,4 (45,9-70,3); p = 0,014] e “impactos” (39,5 ± 15,1 vs. 27,8 ± 18,3; p = 0,047), além de pontuação total significativamente pior no SGRQ (49,9 ± 11,9 vs. 36,4 ± 17,7; p = 0,012) após um ano (Tabela 2).

Tabela 1
Características gerais basais e após um ano de acompanhamento de pacientes com DPOC e hipoxemia induzida pelo exercício (N = 39).^a

Característica	Basal	Um ano depois	p
Homens, %	41,1
Idade, anosb	69,0 (62,0-77)
IMC, kg/m2b	23,7 (19,5-30,0)	26,5 (21,7-30,8)	0,674
MM, kgb	45,6 (41,1-51,6)	44,3 (38,5-51,8)	0,544
IMM, kgb	18,0 (16,8-20,0)	18,0 (16,3-19,8)	0,642
Índice de comorbidade de Charlson	3,2 ± 1,1	3,2 ± 1,1	1,000
Índice BODEb	1,0 (0,0-2,0)	1,5 (0,0-2,0)	0,031
SpO2, %	92,1 ± 2,5	92,3 ± 2,6	0,885
PaO2, mmHg	67,0 ± 5,4	63,6 ±7,9	0,128
PaCO2, mmHg	38,1 ± 6,0	38,6 ± 8,5	0,633
CVF, l	2,23 ± 0,78	2,11 ± 0,73	0,177
VEF1, l	1,13 ± 0,49	1,07 ± 0,40	0,056
VEF1/CVF, lb	0,50 (0,41-0,58)	0,53 (0,41-0,58)	0,754
Pontuação no domínio “sintomas” do SGRQ, %	53,0 ± 19,8	34,5 ± 20,4	< 0,001
Pontuação no domínio “atividade” do SGRQ, %	63,6 ± 20,5	65,2 ± 19,4	0,695
Pontuação no domínio “impactos” do SGRQ, %	34,6 ± 18,7	33,5 ± 17,7	0,707
Pontuação total no SGRQ, %	46,7 ± 16,5	43,3 ± 16,5	0,232
Ansiedade, HADS	4,3 ± 4,4	2,8 ± 2,1	0,065
Depressão, HADS	3,3 ± 3,7	4,3 ± 3,8	0,170
Escala modificada do MRCb	2,0 (1,0-2,5)	2,0 (1,0-2,5)	0,612
BDI	5,5 ± 2,7	5,2 ± 2,7	0,601
DTC6, mb	336,0 (264,0-390,0)	306,0 (210,0-355,0)	< 0,001

• IMC: índice de massa corporal; MM: massa magra; IMM: índice de massa magra; BODE: Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity (IMC, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e capacidade de exercício); SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão); MRC: Medical Research Council; BDI: Baseline Dyspnea Index (Índice de Dispneia Basal); e DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos. ^aValores expressos em forma de média ± dp, exceto onde indicado. ^bValores expressos em forma de mediana (intervalo interquartil). p < 0,05 (teste t de Student ou teste de Mann-Whitney).

Tabela 2
Comparação de pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço que aderiram e não aderiram à oxigenoterapia de longa duração.^a

Variável	Pacientes que aderiram à OLD	Pacientes que não aderiram à OLD	p
	(n = 18)	(n = 21)
Homens, %	33,4	28,3
Idade, anos	69,1 ± 10,0	71,5 ± 8,7	0,433
IMC, kg/m2	23,2 ± 8,4	25,5 ± 6,0	0,684
MM, kg	45,8 ± 9,3	45,0 ± 8,7	0,787
IMM, kg	17,5 ± 2,1	18,1 ± 2,6	0,459
Escala de Borgb	0,0 (0,0-1,7)	0,0 (0,0-0,0)	0,420
Índice BODE	1,1 ± 0,9	1,4 ± 1,1	0,081
SpO2, %	93,3 ± 2,3	91,1 ± 2,5	0,011
PaO2, mmHg	64,4 ± 6,9	62,7 ± 9,1	0,536
PaCO2, mmHgb	35,7 (34,2-39,4)	39,5 (35,8-47,3)	0,044
SaO2, %b	93,3 (90,6-94,3)	91,2 (90,6-94,1)	0,509
CVF, lb	1,8 (1,4-2,6)	2,1 (1,5-2,4)	0,609
VEF1, lb	0,9 (0,7-1,0)	1,0 (0,8-1,3)	0,083
VEF1/CVF, l	0,4 ± 0,1	0,5 ± 0,1	0,072
Pontuação no domínio “sintomas” do SGRQ, %	27,6 ± 18,7	41,5 ± 19,6	0,039
Pontuação no domínio “atividade” do SGRQ, %b	60,4 (45,9-70,3)	72,9 (66,2-79,7)	0,014
Pontuação no domínio “impactos” do SGRQ, %	39,5 ± 15,1	27,8 ± 18,3	0,047
Pontuação total no SGRQ, %	36,4 ± 17,7	49,9 ± 11,9	0,012
Ansiedade, HADS	3,1 ± 2,6	2,4 ± 1,7	0,373
Depressão, HADSb	3,5 (1,0-5,0)	3,0 (0,0-7,0)	0,981
Escala modificada do MRC	1,9 ± 0,7	1,6 ±1,2	0,384
BDIb	5,0 (4,0-5,0)	6,0 (3,0-8,0)	0,392
DTC6, m	309,6 ± 90,3	266,5 ± 97,1	0,190

• IMC: índice de massa corporal; MM: massa magra; IMM: índice de massa magra; BODE: Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity (IMC, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e capacidade de eercício); SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale (Escala Hospitalar de Ansiedade de Depressão); MRC: Medical Research Council; BDI: Baseline Dyspnea Index (Índice de Dispneia Basal); e DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos. ^aValores expressos em forma de média ± dp, exceto onde indicado. ^bValores expressos em forma de mediana (intervalo interquartil). p < 0,05 (teste t de Student ou teste de Mann-Whitney).

A pontuação no domínio “sintomas” do SGRQ melhorou significativamente após um ano de acompanhamento tanto nos pacientes que não aderiram à OLD (47,3 ± 18,7 vs. 41,5 ± 19,6; p = 0,005) como naqueles que o fizeram (36,8 ± 16,8 vs. 27,6 ± 18,7; p = 0,001). No tocante à pontuação total e nos demais domínios do SGRQ, não houve diferenças significativas (Figura 2).

Figura 2
Pontuação obtida nos domínios do Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) - inicialmente e após um ano - por pacientes que aderiram e não aderiram à oxigenoterapia de longa duração. p < 0,05 (teste t pareado ou teste de Wilcoxon).

Dos 39 pacientes que compuseram a amostra, 16 (41%) receberam diagnóstico de exacerbação da DPOC, e 26% necessitaram de hospitalização, a qual não esteve relacionada com a adesão à OLD (p = 1,00). O modelo de regressão linear múltipla revelou associação negativa entre o BDI e a pontuação no domínio “sintomas” do SGRQ após um ano (p = 0,04; Tabela 3).

Tabela 3
Análise de regressão linear múltipla de fatores relacionados com o domínio “sintomas” do Saint George’s Respiratory Questionnaire após um ano de acompanhamento.

Variável dependente	Variável	Coeficiente	(IC95%)	p
Sintomas após um ano (R2 = 0,23)	SpO2 basal, mmHg	0,01	−2,62 a 2,65	0,99
	BDI	−2,85	−5,59 a 0,107	0,04
	Adesão após um ano, sim	−0,86	−18,40 a 16,77	0,91

• BDI: Baseline Dyspnea Index (Índice de Dispneia Basal).

DISCUSSÃO

O objetivo do presente estudo foi determinar o impacto da adesão à OLD na qualidade de vida, dispneia e capacidade de exercício em pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço acompanhados durante um ano. O principal achado de nosso estudo é que a qualidade de vida é pior em pacientes que não aderem à OLD do que naqueles que o fazem. A adesão à OLD contribui para melhorar a qualidade de vida por meio da melhora dos sintomas. Em comparação com os pacientes com DPOC que não aderiram à OLD no presente estudo, aqueles que o fizeram apresentaram melhor qualidade de vida após um ano de acompanhamento. No entanto, os sintomas respiratórios melhoraram nos pacientes que não aderiram ao tratamento, embora não tenham usado a OLD pelo tempo recomendado. A média de tempo de uso de OLD em nosso estudo foi bastante semelhante à observada em um ensaio conduzido pelo Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group (isto é, 10,4 h/dia). O ensaio incluiu 148 pacientes que receberam OLD durante o exercício e o sono.¹⁰

Em um estudo no qual foram analisados 191 pacientes com hipoxemia grave, apenas 52,4% aderiram à OLD conforme havia sido prescrita,²⁵ um achado consistente com os do presente estudo. Os autores do estudo supracitado relataram 51 eventos adversos atribuídos ao uso de suplementação de oxigênio; 23 pacientes disseram que tropeçaram no aparelho.²⁵ Eventos adversos podem contribuir para que a adesão ao tratamento seja baixa.¹⁰ Em um estudo qualitativo com 27 pacientes com DPOC submetidos a OLD,²⁶ a maioria (59,2%) disse que não aderiu à OLD, que foi considerada difícil de usar durante a atividade física e apresentou relação com estigma social e medo de efeitos colaterais.

Estudos anteriores^4,5,27,28 mostraram os efeitos benéficos da OLD na mortalidade, qualidade de vida e sintomas respiratórios em pacientes com DPOC e hipoxemia grave. O uso de OLD também pode ser benéfico para pacientes com hipoxemia decorrente do esforço, melhorando os sintomas, dispneia, capacidade funcional e progressão da doença. A análise dos dados do National Emphysema Treatment Trial, um estudo longitudinal realizado nos Estados Unidos, mostrou que, embora não apresentassem hipoxemia grave, 33,8% dos 1.215 pacientes com enfisema usavam OLD.⁶ Em comparação com os pacientes que não usavam OLD, os que usavam OLD apresentaram pior dispneia, menor qualidade de vida e menor capacidade funcional; além disso, a dessaturação durante o exercício foi mais comum nos pacientes que usavam OLD.⁶

Segundo as diretrizes internacionais, não se deve usar OLD em pacientes com hipoxemia decorrente do esforço.^{6-8,11,19,29,30} Em um estudo publicado recentemente,¹⁰ pacientes com hipoxemia moderada em repouso ou induzida pelo exercício foram acompanhados durante seis anos e não foram encontradas diferenças entre aqueles que usavam OLD e aqueles que não usavam OLD no tocante à qualidade de vida, função pulmonar e DTC6. Além disso, o índice BODE foi menor nos pacientes que usavam OLD do que naqueles que não usavam OLD (p = 0,007).¹⁰ No entanto, os pacientes incluídos no estudo constituíram uma amostra heterogênea, o que pode ter afetado os resultados.

No presente estudo, a qualidade de vida (avaliada pela pontuação obtida no domínio “sintomas” do SGRQ) melhorou após um ano (53,0 ± 19,8 vs. 34,5 ± 20,4; p < 0,001). Eaton et al.⁷ dividiram 41 pacientes com DPOC e hipoxemia decorrente do esforço em dois grupos, com base no uso de OLD durante o exercício físico realizado três vezes por semana durante 4 meses. Os pacientes que usavam OLD apresentaram melhora significativa da qualidade de vida.⁷ Garrod et al.⁸ relataram que pacientes que participaram de um programa de treinamento físico de 8 semanas e receberam oxigênio suplementar apresentaram melhora significativa da DTC6 (169 ± 112 m vs. 269 ± 124 m; p = 0,001) e da pontuação obtida no Chronic Respiratory Disease Questionnaire (24,0 vs. 17,4; p < 0,001) em comparação com aqueles que participaram do programa, mas não receberam oxigênio suplementar.⁸ O achado de média maior da DTC6 é consistente com os de Morakami et al.,³¹ que compararam pacientes com DPOC no Brasil e na Áustria e notaram que a média de tempo de caminhada e a intensidade de movimento foram maiores naqueles do que nestes.

Wadell et al.⁹ constataram que o uso de OLD não melhorou a qualidade de vida nem a dispneia em pacientes com DPOC e hipoxemia induzida pelo exercício. Os autores avaliaram 20 pacientes com DPOC e hipoxemia induzida pelo exercício. Os participantes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: o dos que respiraram ar ambiente durante o treinamento físico e o dos que receberam oxigênio suplementar durante 30 min três vezes por semana durante 8 semanas.⁹ Diferentemente de nosso estudo, no qual o uso de OLD melhorou a dispneia, o estudo de Wadell et al. não incluiu nenhum outro período de uso de OLD durante o dia.⁹

Embora nossos resultados não tenham mostrado alterações significativas na pontuação referente à dispneia, a análise de regressão linear múltipla mostrou que quanto maior o BDI, pior a pontuação no domínio “sintomas” do SGRQ após um ano de acompanhamento. Esse resultado é consistente com os obtidos por Ferrari et al.,³² que acompanharam 90 pacientes com DPOC durante três anos e constataram que a percepção de dispneia apresentou relação positiva com prejuízo da qualidade de vida no fim do período de acompanhamento.

A redução da capacidade funcional é um marcador de gravidade e mortalidade em pacientes com DPOC e hipoxemia induzida pelo exercício.³³ No presente estudo, a DTC6 diminuiu significativamente após um ano de acompanhamento. Takigawa et al.³⁴ relataram que pacientes com DPOC com diminuição ≥ 6% da SpO₂ durante o TC6 apresentaram maior risco de morte. Casanova et al.³⁵ relataram que pacientes com DPOC com diminuição ≥ 4% da SpO₂ ou SpO₂ < 90% durante o TC6 apresentaram risco relativo de morte de 2,63 quando comparados àqueles sem essas alterações.

As exacerbações podem potencializar a inflamação crônica e, consequentemente, afetar negativamente os sintomas, a qualidade de vida e a capacidade de exercício, além de acelerar a deterioração funcional dos pacientes com DPOC.^35-37 No tocante à frequência de exacerbações em nossos pacientes com DPOC, quase 50% apresentaram pelo menos uma exacerbação durante o período de acompanhamento. Destes, 26 necessitaram de hospitalização, embora não por causa da adesão à OLD. Em outro estudo realizado em nossa instituição,³² 90 pacientes com DPOC foram acompanhados durante três anos. Destes, 75% apresentaram pelo menos uma exacerbação, considerada grave em 26,6%.³² Em um estudo recente, não foram observadas diferenças significativas entre pacientes com DPOC e hipoxemia moderada que usavam OLD e pacientes com DPOC e hipoxemia moderada que não usavam OLD quanto à exacerbação da doença e à hospitalização.¹⁰ Em um estudo conduzido por Marino et al.,³⁸ 47 pacientes com DPOC foram acompanhados durante 6 meses, e 27,6% apresentaram pelo menos uma exacerbação durante o estudo. No presente estudo, a taxa de mortalidade foi de 15%. Em um estudo com 78 pacientes com DPOC que receberam OLD durante um ano, a taxa de mortalidade foi de 15,4%.³⁹

A depleção nutricional é um fator de risco de piora clínica em pacientes com DPOC submetidos a OLD.³⁷ No presente estudo, não houve mudanças significativas na prevalência de depleção nutricional durante o período de acompanhamento. No entanto, o IMC foi menor nos pacientes que apresentaram piora da hipoxemia ou morreram do que naqueles com hipoxemia transitória. Em um estudo no qual foram avaliados 128 pacientes com DPOC que usavam OLD e foram acompanhados durante três anos, o número de óbitos foi maior entre aqueles com IMC < 25 kg/m² e maior número de comorbidades.³⁹

Nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, como a adesão à OLD foi relatada pelos próprios pacientes, é impossível determinar a verdadeira adesão. No entanto, em um estudo recente conduzido pelo Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group,¹⁰ a adesão à OLD também foi relatada pelos próprios pacientes, e informações sobre a adesão foram fornecidas em cada consulta médica a fim de melhorar o uso da OLD, como no presente estudo. Infelizmente, não há atualmente nenhum outro método para determinar com precisão a adesão dos pacientes à OLD. Em segundo lugar, não houve um grupo controle verdadeiro (isto é, um grupo de pacientes que não receberam oxigênio suplementar). Se tivesse havido um grupo controle, poderíamos ter observado alterações significativas em vários parâmetros de progressão da doença e qualidade de vida. No entanto, embora as alterações observadas nos pacientes que não aderiram à OLD não tenham sido tão pronunciadas quanto poderiam ter sido em um grupo controle verdadeiro, a qualidade de vida melhorou nos pacientes que aderiram à OLD. Portanto, nossos achados são relevantes.

Em suma, a qualidade de vida parece ser menor em pacientes com DPOC e hipoxemia induzida pelo exercício que não aderem à OLD do que naqueles que o fazem. Além disso, a OLD parece ter efeito benéfico nos sintomas da DPOC (avaliados pela pontuação obtida no SGRQ) em pacientes com DPOC e hipoxemia induzida pelo exercício. Mais estudos sobre o uso da OLD durante o exercício são necessários para que se compreenda melhor a resposta clínica dos pacientes à OLD.

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• 1
  Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu (SP) Brasil.

• Apoio financeiro:

  Carolina Bonfanti Mesquita é bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2018

Histórico

• Recebido
  30 Jan 2017
• Aceito
  14 Jan 2018