Abordagem farmacológica do sangramento iatrogênico durante a broncoscopia: o que sabemos até agora e para onde vamos a partir daqui?

AO EDITOR,

A melhoria da broncoscopia diagnóstica e terapêutica tem sido acompanhada pelo aumento da ocorrência de inúmeras complicações. Sangramento endobrônquico iatrogênico é uma condição potencialmente alarmante, ocorrendo em 0,26% a 5% dos procedimentos, dependendo da definição utilizada, da população de pacientes, da finalidade diagnóstica e/ou terapêutica e das técnicas subsidiárias empregadas.¹

Sangramento maciço e mortalidade são extremamente raros e ocorrem principalmente na broncoscopia terapêutica.¹ No cenário diagnóstico, as biópsias endobrônquicas e especialmente as transbrônquicas, bem como as criobiópsias pulmonares, são os procedimentos mais problemáticos A classificação da gravidade do sangramento é crucial para as decisões de manejo.

A gravidade do sangramento pode ser caracterizada de acordo com o volume de fluido aspirado: é geralmente aceito que sangramento < 50 mL é pequeno, sangramento de 50-100 mL é moderado e sangramento > 100 mL é grave. A gravidade do sangramento pode ainda ser classificada de acordo com a intervenção necessária para controlar o sangramento: sangramento moderado é definido como sangramento que requer encunhamento do segmento biopsiado e/ou administração endobrônquica de fármacos; e sangramento grave é definido como sangramento que requer intervenções adicionais, como colocação de bloqueador brônquico temporário ou administração de hemoderivados. Esta última proposta é menos influenciada pela diluição do sangue com secreções brônquicas e produtos instilados, sendo frequentemente considerada mais fácil e reprodutível.²

Em uma pesquisa realizada recentemente entre especialistas respiratórios, quase metade deles não tinha muita confiança para lidar com sangramento agudo e quase todos teriam interesse em mais formação.³ Os desafios no manejo da hemorragia iatrogênica estão frequentemente relacionados à formação insuficientemente diversificada da equipe clínica, pois é necessária uma abordagem sistemática e multidisciplinar. Além disso, a disponibilidade de recursos adequados como a broncoscopia rígida, que pode ser mais segura e eficiente do que a broncoscopia flexível, varia de instituição para instituição. Ademais, faltam recomendações padronizadas, inclusive quanto aos fatores de risco hemorrágico dos pacientes. Relata-se que pacientes com uremia, trombocitopenia, HIV/AIDS, transplante de órgãos sólidos, distúrbios hematológicos e hipertensão pulmonar grave têm risco aumentado de sangramento.^1,4 No entanto, ainda faltam evidências quando vários fatores de risco estão presentes, e tais evidências são cruciais em uma população mais velha com um quadro complexo de comorbidades.⁴ Independentemente da avaliação cuidadosa dos potenciais indicadores de risco de sangramento, cerca de dois terços dos pacientes com sangramento significativo têm coagulação normal e não têm nenhum fator de risco identificável.²

Persiste a falta de recomendações para a suspensão de fármacos e o manejo pré-procedimento. Os dados atuais não indicam risco aumentado de sangramento com o uso de aspirina isoladamente. Por exemplo, Herth et al.⁵ concluíram que o uso desse fármaco não estava relacionado a aumento da probabilidade de sangramento, e sua proposta foi manter a aspirina antes da broncoscopia. No entanto, a ausência de mais dados acentua a necessidade de cautela na tomada de decisão. Pathak et al.,⁶ que resumiram a literatura, recomendam suspender os inibidores do receptor P2Y12-ADP cinco a sete dias antes do procedimento, suspender a varfarina cinco dias antes do procedimento e monitorar a razão normalizada internacional. Alguns anticoagulantes orais diretos precisam ser suspensos por mais de 48 h (Quadro 1).⁶ São necessários estudos maiores sobre vários fármacos recentes, e há uma demanda na literatura para se validar se essas práticas são confiáveis.

Quadro 1
Manejo de pacientes em terapia anticoagulante submetidos à broncoscopia.

Mecanismo de ação	Fármacos	Tempo de suspensão (antes do procedimento)	Tempo de reintrodução (após o procedimento)	Agentes reversores
Antagonista dependente da vitamina K	Varfarinaa	Suspender fármaco 5 dias antes do procedimento, monitorar RNI	Reintroduzir fármaco 12-24 h após o procedimento	Vitamina K, CCP de quarto fatores, CCP de três fatores ou CCP ativado
Inibidor direto da trombina	Dabigatrana	Suspender fármaco 1-2 dias antes do procedimento se ClCr ≥ 50 mL·min-1; suspender fármaco 3-5 dias antes do procedimento se ClCr < 50 mL·min-1	Reintroduzir fármaco 24 h após o procedimento se risco hemorrágico baixo; reintroduzir fármaco 48-72 h após o procedimento se risco hemorrágico elevado	Idarucizumabe
Inibidor direto do fator Xa	Apixabana Edoxabana Rivaroxabana	Suspender fármaco 1-2 dias antes do procedimento; suspender apixabana 3 dias antes do procedimento se risco hemorrágico elevado	Reintroduzir fármaco 24 h após o procedimento se risco hemorrágico baixo; reintroduzir fármaco 48-72 h após o procedimento se risco hemorrágico elevado	CCP de três ou quarto fatores ou CCP ativado
Agente anticoagulante parenteral	Heparina não fracionada Enoxaparina Dalteparina	Suspender fármaco 4-6 h antes do procedimento Suspender fármaco 24 h antes do procedimento	Reintroduzir fármaco 24 h após o procedimento	Sulfato de protamina

• RNI: razão normalizada internacional; CCP: concentrado de complexo protrombínico; e ClCr: clearance da creatinina. ^aSe RNI espontânea > 1,4 e/ou plaquetas < 25.000, procedimentos de elevado risco hemorrágico são contraindicados. De acordo com o risco trombótico do paciente e o risco hemorrágico do procedimento, considerar ponte com enoxaparina.

Os níveis de absorção sistêmica de fármacos por via endobrônquica permanecem pouco avaliados. Acredita-se que uma administração mais distal nas vias aéreas possa levar a uma maior absorção plasmática.

A instilação endobrônquica de solução salina gelada é uma das práticas mais antigas e comuns. Pode promover hemostasia por indução de vasoconstrição e por tamponamento vascular. No entanto, a hipotermia pode estar paradoxalmente associada a aumento do risco de sangramento, e não há diretrizes sobre as doses máximas seguras recomendadas Após repetidas instilações de 5-10 mL sem desfecho favorável, outras medidas devem ser tomadas.

Alguns dos adrenoceptores mais relevantes nos pulmões são os adrenoceptores beta-2, expressos na musculatura lisa das vias aéreas cuja ativação causa broncodilatação, e os adrenoceptores alfa-1, presentes nas artérias pulmonares de pequeno e médio calibre cuja estimulação leva à vasoconstrição. Exemplos de fármacos adrenérgicos que se ligam seletivamente a adrenoceptores alfa-1 são a fenilefrina e a oximetazolina. Fármacos adrenérgicos também podem ser não seletivos e se ligar a uma combinação de receptores adrenérgicos, como a adrenalina.⁸ Fármacos vasoconstritores são amplamente empregados, e, de fato, a adrenalina tem sido o fármaco mais estudado e mais utilizado nesse cenário. No entanto, a dosagem e a diluição da adrenalina variam amplamente na literatura, e efeitos adversos podem surgir com doses de apenas 100 μg. As diretrizes da British Thoracic Society para broncoscopia propõem a instilação de 5-10 mL de adrenalina diluída a 1:10.000 (500-1.000 μg).² Arritmia potencialmente fatal é um dos efeitos adversos mais preocupantes e foi relatada após a instilação de 5 mL de adrenalina diluída a 1:20.000 (200 μg).¹ Outros efeitos colaterais como hemorragia cerebral, hipertensão ou isquemia miocárdica podem se desenvolver.¹ Adrenalina diluída em solução salina gelada é frequentemente utilizada, principalmente quando fármacos potencialmente mais seguros não estão disponíveis. Deve-se revisar cuidadosamente o histórico do paciente e considerar adequadamente o uso de adrenalina. Fenilefrina a 0,5% e xilometazolina a 0,1% vem sendo cada vez mais empregadas como fármacos vasoconstritores no tratamento da mucosa nasal, apesar de carecerem de validação formal. Em nosso centro, os autores adotaram o uso de xilometazolina a 0,1% (3 gotas em 5-10 mL de solução salina gelada; máximo de 6 gotas em duas administrações).

Outro fármaco que tem sido cada vez mais difundido é o ácido tranexâmico (ATX), agente antifibrinolítico sintético que é um inibidor competitivo reversível do receptor da lisina encontrado no plasminogênio. A ligação desse receptor impede que a plasmina se ligue à matriz de fibrina e a estabilize.⁹ Alguns autores destacam o risco de o ATX causar eventos trombóticos, conforme descrito para a via intravenosa.⁷ No entanto, a eficácia do ATX no controle do sangramento do tecido mucoso levou ao seu uso endobrônquico.⁹ Resultados não padronizados, mas verticais, foram relatados com a administração endobrônquica de 20 mL de ATX diluído (ATX 500 mg/5 mL em 15 mL de solução salina gelada) até o máximo de 3 doses, com 1,5 min de observação para verificação da hemostasia entre as administrações.⁹ A falta de validação formal também se aplica ao ácido aminocaproico. A sugestão de 2 ampolas de ácido aminocaproico (cada ampola 2,5 g/10 mL) em 50 mL de solução salina gelada, 5-10 mL em cada administração, é comumente encontrada.¹⁰

Quando essas opções terapêuticas tiverem se esgotado e uma hemorragia importante estiver presente, a abordagem será determinada por diversas variáveis, inclusive pelos protocolos de procedimentos do local de trabalho. Equipamentos de ressuscitação e pessoal clínico qualificado são imprescindíveis. O conhecimento estruturado da melhor abordagem quando medidas preventivas falham é crítico. Além disso, a padronização e a validação farmacológica da administração endobrônquica de fármacos são fundamentais para desfechos favoráveis.

REFERENCES

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  » https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2013-203618
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  » https://doi.org/10.1183/16000617.0128-2017
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  » https://doi.org/10.1183/16000617.0001-2017
• ⁵
  Herth FJ, Becker HD, Ernst A. Aspirin does not increase bleeding complications after transbronchial biopsy. Chest. 2002;122(4):1461-1464. https://doi.org/10.1378/chest.122.4.1461
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Abr 2023
• Data do Fascículo
  2023