Pneumonia intersticial usual: um padrão ou uma doença? Reflexão sobre o assunto

CARTA AO EDITOR

Pneumonia intersticial usual: um padrão ou uma doença? Reflexão sobre o assunto

Leticia Kawano-Dourado^I; Ronaldo Adib Kairalla^II

^IDepartamento de Pneumologia, Instituto do Coração - InCor - Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

^IIProfessor Assistente, Departamento de Pneumologia, Instituto do Coração - InCor - Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

"A história da medicina é a história da distinção de uma doença da outra." Lester S. King

Ao Editor:

Há muitas maneiras pelas quais um conjunto de variáveis biológicas (variáveis clínicas, laboratoriais ou histológicas) pode caracterizar uma doença distinta. Na medicina moderna, uma entidade nosológica é mais comumente determinada pelo principal fator responsável pela doença. No entanto, quando o fator etiológico é desconhecido, adota-se uma abordagem sindrômica a fim de estabelecer o diagnóstico.

Foram recentemente publicadas as Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.⁽¹⁾ Em conformidade com a declaração oficial de 2011 da American Thoracic Society, a fibrose pulmonar idiopática (FPI) é definida como uma forma específica de pneumonia intersticial fibrosante progressiva, crônica e de causa desconhecida, que ocorre principalmente em adultos mais velhos, é restrita aos pulmões e está associada ao padrão histopatológico/radiológico da pneumonia intersticial usual (PIU), sendo necessário excluir outras formas de pneumonia intersticial a fim de estabelecer o diagnóstico de FPI.^(1,2) Trata-se de uma abordagem diagnóstica sindrômica, já que o fator etiológico essencial permanece desconhecido.

As diretrizes de dado assunto tipicamente agrupam as informações mais relevantes disponíveis na ocasião e propiciam uma excelente oportunidade para uma análise crítica do assunto em questão. Nesse contexto, gostaríamos de iniciar um debate perguntando o seguinte: a PIU seria considerada uma doença propriamente dita se as evidências acumuladas fossem vistas de maneira diferente?

Como a PIU tem um padrão histológico deveras peculiar, a TCAR de tórax é capaz de prever as características histológicas da PIU com grande grau de confiança em alguns casos típicos, sem necessidade de biópsia.⁽²⁾

A singularidade da PIU é determinada pelo processo de formação de fibrose (periférica, com heterogeneidade temporal e espacial e inflamação mínima). Trata-se de um processo de reparo mal adaptado, independentemente de ser idiopático ou relacionado a outras doenças.⁽³⁾ Esse processo fibrótico único é chamado de FPI quando não está associado a outras doenças. Entretanto, do ponto de vista nosológico, a verdadeira diferença entre a PIU relacionada a outras doenças (tais como doenças vasculares do colágeno e pneumonite de hipersensibilidade) e sua forma "idiopática" não é clara.

Retomemos agora nossas considerações iniciais. Quando propusemos que a PIU fosse considerada uma doença propriamente dita, levamos em consideração as características que definem uma entidade nosológica. As características histológicas da PIU são distintivas o suficiente para caracterizar uma doença:

• A PIU é uma doença do processo de reparo pulmonar que resulta em uma forma peculiar de deposição fibrótica, não obstante sua relação com outras doenças (aliás, o contexto em que isso ocorre é de pouca importância).

• Essa forma peculiar de deposição fibrótica pode ser diagnosticada por meio de histologia e TCAR de tórax.

Todas as características supracitadas são suficientes para caracterizar uma doença na medicina moderna, embora a patogênese completa da PIU ainda não seja totalmente compreendida.

De fato, é preciso cautela ao atribuir tamanho poder diagnóstico à PIU: é imperativo que se reconheça a PIU corretamente. Em alguns casos, os patologistas podem ter dificuldade em distinguir a PIU de outras lesões, semelhantes a ela.⁽⁴⁾ Um padrão semelhante à PIU comumente apresenta características especiais, tais como inflamação fora de áreas de faveolamento,⁽⁵⁾ fibrose centrolobular,⁽⁶⁾ menos áreas de faveolamento,⁽⁷⁾ pontuação maior para hiperplasia linfoide⁽⁵⁾ e centros germinativos.⁽⁷⁾ Deve-se buscar diligentemente a distinção precisa entre PIU e lesões semelhantes à PIU, pois estas são manifestações de outras doenças, as quais podem responder à terapia imunossupressora.

As consequências de se considerar a PIU uma doença propriamente dita são as seguintes:

• Uma análise interina publicada recentemente mostrou que as taxas de mortalidade e hospitalização foram mais elevadas no grupo de pacientes com FPI tratados com azatioprina, prednisona e N-acetilcisteína que no grupo de pacientes tratados com placebo.⁽⁸⁾ Se a terapia imunossupressora é prejudicial a pacientes com FPI, é possível que também seja prejudicial a pacientes com PIU que não receberam diagnóstico de FPI simplesmente porque a PIU está associada a outra doença, embora esses pacientes possam apresentar o mesmo processo fibrótico apresentado por aqueles que receberam o diagnóstico de FPI. Infelizmente, ainda não está claro na literatura se é esse o caso. Portanto, aconselha-se cautela até que novos estudos tenham determinado se a PIU se comporta como uma doença e, portantoportanto, responde uniformemente mal à imunossupressão independentemente de ser idiopática ou não.

• Medicamentos como a pirfenidona estão sendo atualmente testados em pacientes com FPI. Se qualquer um desses medicamentos for de fato benéfico, poderá também ser testado e considerado para uso em pacientes com PIU (lato sensu).

Nas doenças pulmonares intersticiais, os conceitos sobre padrões e doenças mudam constantemente à medida que o conhecimento aumenta. Considerar a PIU uma doença tem um impacto direto na assistência médica atual; embora seja preciso mais cuidado com o uso de terapias imunossupressoras, os pesquisadores têm maior liberdade para estudar o uso de drogas anti-FPI em pacientes com PIU. Esse novo modo de ver a PIU pode melhorar seu manejo enquanto continuam os esforços para compreendê-la melhor. Ainda estão faltando muitas peças desse quebra-cabeça, e a grande pergunta a ser respondida para que a PIU possa ser completamente compreendida é a seguinte: qual é a força motriz por trás da peculiar e implacável proliferação de fibroblastos?

Recebido para publicação em 25/08/2012.

Aprovado, após revisão, em 30/08/2012.

• 1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2012;38(Suppl 2):S1-S133.
• 2. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr J, Brown KK, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(6):788-824. PMid:21471066. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.2009-040GL
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Mar 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013