Ao Editor:
A tuberculose cutânea (TBC) continua a ser um dos diagnósticos mais difíceis de fazer
em virtude das grandes variações em sua aparência clínica, histopatologia, imunologia
e resposta ao tratamento.(
11 Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol.
2007;25(2):173-80.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2006.05.005
http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol...
,
22 Ghosh S, Aggarwal K, Jain VK, Chauduri S, Ghosh E, Arshdeep.
Tuberculosis verrucosa cutis presenting as diffuse plantar keratoderma: an unusual
sight. Indian J Dermatol. 2014;59(1):80-1.
doi:http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.123511
http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.1235...
) A incidência da TBC tem aumentado no século XXI, em virtude da alta
incidência de infecção por HIV e tuberculose pulmonar multirresistente.(
33 Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM. Cutaneous
tuberculosis. Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):319-28.
doi:http://dx.doi.org/10.2165/00128071-200203050-00004
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,
44 Stop TB Partnership. World Health Organization. The Global Plan to Stop
TB 2011-2015: Transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva:
Stop TB Partnership; 2010.
)
Embora a TBC corresponda a apenas 1,5% de todos os casos de tuberculose extrapulmonar
e 0,15% de todos os casos de doença cutânea, esses números são significativos porque
a prevalência da tuberculose é alta em muitos países.(
11 Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol.
2007;25(2):173-80.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2006.05.005
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22 Ghosh S, Aggarwal K, Jain VK, Chauduri S, Ghosh E, Arshdeep.
Tuberculosis verrucosa cutis presenting as diffuse plantar keratoderma: an unusual
sight. Indian J Dermatol. 2014;59(1):80-1.
doi:http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.123511
http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.1235...
)
Mycobacterium
tuberculosis, M. bovis e a vacina
BCG podem causar TBC.(
55 Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous Tuberculosis, a practical case
report and review for the dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol.
2009;2(10):19-27.
)
Na maioria dos casos, a tuberculose é transmitida por via aérea, e manifestações cutâneas resultam de disseminação hematogênica ou são uma extensão direta de um foco de infecção. No entanto, a inoculação primária pode ocorrer por introdução direta das micobactérias na pele ou mucosa de um indivíduo suscetível por meio de trauma ou lesão. O risco aumenta na presença de infecção pelo HIV, abuso de drogas intravenosas, diabetes mellitus, terapia imunossupressora, malignidade, doença renal terminal ou lactância.( 55 Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous Tuberculosis, a practical case report and review for the dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol. 2009;2(10):19-27. , 66 Black O. A facial lesion ... the face of cutaneous tuberculosis. S Sudan Med J. 2013;6(2):42-4. ) Embora seja um sinal raro, a TBC deve ser considerada no diagnóstico diferencial de lesões cutâneas, especialmente em indivíduos com história de tuberculose.
Um homem de 68 anos de idade apresentava perda de peso e astenia havia seis meses. Tratava-se de um operário aposentado e ex-fumante, com história de tuberculose pulmonar em sua juventude (dois episódios distintos, com 20 anos decorridos entre um e outro e regimes terapêuticos desconhecidos), esquizofrenia, doença osteoarticular e esofagite de refluxo. O paciente apresentava também dois inchaços cutâneos torácicos anteriores (22 × 60 cm e 80 x 30 cm, respectivamente) que eram dolorosos à palpação, com consistência elástica e sem calor local na pele sobrejacente (Figura 1). Ele relatou que os inchaços apareceram pela primeira vez um mês antes. Não referiu febre nem apresentou queixas respiratórias. Não foram detectados linfonodos. A TC de tórax revelou duas coleções líquidas na parede torácica anterior, com aspecto distrófico, bem como espessamento do arco costal e da cartilagem costal adjacente.
Diagnósticos como abscesso estafilocócico, infecção bacteriana mista, nocardiose, infecções por micobactérias atípicas e infecções fúngicas profundas foram considerados. A biópsia de um dos inchaços revelou tecido de granulação com linfócitos, plasmócitos e histiócitos, com áreas supurativas e um trajeto fistuloso. Em esfregaços de escarro, a coloração para BAAR foi negativa, embora a PCR de uma amostra de escarro tenha sido positiva para M. tuberculosis. A sorologia para HIV foi negativa. O paciente foi encaminhado a um centro para o tratamento de doenças do tórax, para avaliação e tratamento.
Outra TC do parênquima pulmonar revelou algumas alterações fibróticas em ambos os ápices pulmonares. Os resultados da baciloscopia do escarro para pesquisa de BAAR foram novamente negativos, embora a cultura da amostra obtida por meio da biópsia tivesse sido positiva para M. tuberculosis. O teste de sensibilidade aos fármacos mostrou que a cepa era sensível a isoniazida e rifampicina, bem como a todos os tuberculostáticos de primeira linha testados.
O paciente passou a receber quatro tuberculostáticos, cujas doses foram ajustadas de acordo com seu peso corporal: isoniazida (300 mg/dia); rifampicina (600 mg/dia); pirazinamida (1.500 mg/dia) e etambutol (1.000 mg/dia). Solicitou-se uma avaliação psiquiátrica para que o regime terapêutico levasse em conta a esquizofrenia. Após dois meses de tratamento, o regime terapêutico foi reduzido a dois medicamentos: isoniazida (300 mg/dia) e rifampicina (600 mg/dia). O paciente já completou seis meses de tratamento sem grandes efeitos colaterais, e as lesões cutâneas melhoraram (Figura 1).
A descrição da TBC inclui manifestações dermatológicas da tuberculose envolvendo a
pele, e as primeiras classificações da doença baseavam-se na morfologia das
lesões.(
11 Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol.
2007;25(2):173-80.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2006.05.005
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33 Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM. Cutaneous
tuberculosis. Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):319-28.
doi:http://dx.doi.org/10.2165/00128071-200203050-00004
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55 Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous Tuberculosis, a practical case
report and review for the dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol.
2009;2(10):19-27.
) Em patentes com TBC, as lesões cutâneas caracterizam-se por inflamação
granulomatosa, graus variados de necrose e graus variados de vasculite;
M. tuberculosis é identificada por meio de
coloração especial, cultura ou PCR.(
33 Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM. Cutaneous
tuberculosis. Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):319-28.
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report and review for the dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol.
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,
66 Black O. A facial lesion ... the face of cutaneous tuberculosis. S Sudan
Med J. 2013;6(2):42-4.
)
Embora sejam clinicamente semelhantes, lesões individuais de TBC podem ter
desenvolvimento, progressão e prognóstico distintos. Com base nesse conhecimento,
Tappeiner & Wolff propuseram o sistema de classificação de TBC mais amplamente
aceito, que se baseia no mecanismo de propagação: disseminação exógena ou
endógena.(
33 Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM. Cutaneous
tuberculosis. Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):319-28.
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55 Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous Tuberculosis, a practical case
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) A inoculação exógena ocorre após a inoculação direta de
M. tuberculosis na pele de uma pessoa suscetível
a infecção. A infecção endógena ocorre em pacientes previamente infectados. A
transmissão exógena é significativamente menos comum.(
55 Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous Tuberculosis, a practical case
report and review for the dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol.
2009;2(10):19-27.
) Depois dessa primeira classificação, outros autores introduziram o
conceito de carga bacteriana, a qual é usada para distinguir a forma multibacilar (em
que as micobactérias são facilmente identificadas no exame histológico) da forma
paucibacilar (em que o isolamento de micobactérias em cultura é raro).(
11 Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol.
2007;25(2):173-80.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2006.05.005
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33 Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM. Cutaneous
tuberculosis. Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):319-28.
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55 Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous Tuberculosis, a practical case
report and review for the dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol.
2009;2(10):19-27.
) O Quadro 1 resume esses dois
sistemas de classificação.
Relatamos aqui o caso de um paciente que recebeu diagnóstico de abscesso tuberculoso metastático, também conhecido como goma tuberculosa, que geralmente ocorre em virtude de disseminação hematogênica de micobactérias que permanecem latentes até que, por algum motivo (imunossupressão ou desnutrição, por exemplo), a infecção se manifeste; no caso aqui relatado, é provável que a desnutrição tenha sido o gatilho. Essa forma de TBC é caracterizada por abscessos subcutâneos não tenros e flutuantes, que aparecem como lesões únicas ou múltiplas no tronco, nas extremidades ou na cabeça, as quais frequentemente invadem a pele e se rompem.
Embora nem sempre seja fácil fazer um diagnóstico clínico de TBC, a doença deve ser
considerada em todos os casos de lesões cutâneas crônicas, principalmente em
pacientes infectados pelo HIV e em pacientes com história de tuberculose
pulmonar.(
66 Black O. A facial lesion ... the face of cutaneous tuberculosis. S Sudan
Med J. 2013;6(2):42-4.
) O diagnóstico diferencial inclui abscesso estafilocócico, outras
infecções bacterianas mistas, esporotricose, nocardiose, cromomicose, leishmaniose,
infecções por micobactérias atípicas, infecções fúngicas profundas, goma sifilítica,
lepra e todas as formas de paniculite.(
22 Ghosh S, Aggarwal K, Jain VK, Chauduri S, Ghosh E, Arshdeep.
Tuberculosis verrucosa cutis presenting as diffuse plantar keratoderma: an unusual
sight. Indian J Dermatol. 2014;59(1):80-1.
doi:http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.123511
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)
Dentre as evidências que comprovam a apresentação clínica estão dados
epidemiológicos, história de tuberculose ou contato com um paciente com tuberculose e
histologia (biópsia de pele, na maioria dos casos). A histologia deve incluir
baciloscopia de escarro para pesquisa de BAAR, PCR e cultura para M.
tuberculosis.(
11 Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol.
2007;25(2):173-80.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2006.05.005
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2 Ghosh S, Aggarwal K, Jain VK, Chauduri S, Ghosh E, Arshdeep.
Tuberculosis verrucosa cutis presenting as diffuse plantar keratoderma: an unusual
sight. Indian J Dermatol. 2014;59(1):80-1.
doi:http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.123511
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-
33 Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM. Cutaneous
tuberculosis. Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):319-28.
doi:http://dx.doi.org/10.2165/00128071-200203050-00004
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,
55 Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous Tuberculosis, a practical case
report and review for the dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol.
2009;2(10):19-27.
,
66 Black O. A facial lesion ... the face of cutaneous tuberculosis. S Sudan
Med J. 2013;6(2):42-4.
) O isolamento de M. tuberculosis em
cultura é a única maneira de fazer um diagnóstico definitivo.
A goma tuberculosa é uma forma multibacilar de TBC que pode ocorrer sem qualquer
fonte subjacente de tuberculose. A histologia de lesões de TBC revela necrose maciça
e formação de abscesso. A coloração para BAAR geralmente mostra grandes quantidades
de micobactérias.(
11 Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol.
2007;25(2):173-80.
doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2006.05.005
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,
33 Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM. Cutaneous
tuberculosis. Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):319-28.
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)
Os regimes terapêuticos usados no tratamento da tuberculose pulmonar são adequados
para o tratamento da TBC, pois a carga bacilar é geralmente muito menor na TBC do que
na tuberculose pulmonar.(
33 Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM. Cutaneous
tuberculosis. Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):319-28.
doi:http://dx.doi.org/10.2165/00128071-200203050-00004
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,
77 Rama Rao GR; Sridevi, Narayan BL, Amareswar A, Sandhya S. Directly
observed treatment short course and cutaneous tuberculosis: our experience. Indian J
Dermatol Venereol Leprol. 2011;77(3):330-2.
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,
88 Yew WW, Lange C, Leung CC. Treatment of tuberculosis: update 2010. Eur
Respir J. 2011;37(2):441-62.
doi:http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00033010
http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00033...
) Isso inclui regimes de tratamento diretamente observado, e o
regime-padrão envolve dois meses de terapia quádrupla (isoniazida, rifampicina,
pirazinamida e etambutol), seguidos de quatro meses de terapia dupla (isoniazida e
rifampicina).(
11 Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol.
2007;25(2):173-80.
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)
É muito importante que se determine a história de tuberculose, pois os pacientes com
história de tuberculose são mais suscetíveis a infecção por uma cepa de micobactéria
resistente a tuberculostáticos. No caso aqui apresentado, a cultura do espécime
obtido por meio de biópsia apresentou resultado positivo para M.
tuberculosis, e o teste de sensibilidade aos fármacos mostrou
sensibilidade a todos os medicamentos de primeira linha testados. A excisão cirúrgica
é às vezes necessária, não só como método diagnóstico, mas também como adjuvante à
terapia farmacológica. (
44 Stop TB Partnership. World Health Organization. The Global Plan to Stop
TB 2011-2015: Transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva:
Stop TB Partnership; 2010.
) Espera-se uma resposta clínica entre a quarta e a sexta semana de
tratamento,(
11 Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol.
2007;25(2):173-80.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol...
) como no caso aqui relatado.
Apesar de incomum, a TBC deve ser considerada no diagnóstico diferencial de lesões cutâneas.
References
-
1Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol. 2007;25(2):173-80. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2006.05.005
» http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2006.05.005 -
2Ghosh S, Aggarwal K, Jain VK, Chauduri S, Ghosh E, Arshdeep. Tuberculosis verrucosa cutis presenting as diffuse plantar keratoderma: an unusual sight. Indian J Dermatol. 2014;59(1):80-1. doi:http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.123511
» http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.123511 -
3Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM. Cutaneous tuberculosis. Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2002;3(5):319-28. doi:http://dx.doi.org/10.2165/00128071-200203050-00004
» http://dx.doi.org/10.2165/00128071-200203050-00004 -
4Stop TB Partnership. World Health Organization. The Global Plan to Stop TB 2011-2015: Transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva: Stop TB Partnership; 2010.
-
5Frankel A, Penrose C, Emer J. Cutaneous Tuberculosis, a practical case report and review for the dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol. 2009;2(10):19-27.
-
6Black O. A facial lesion ... the face of cutaneous tuberculosis. S Sudan Med J. 2013;6(2):42-4.
-
7Rama Rao GR; Sridevi, Narayan BL, Amareswar A, Sandhya S. Directly observed treatment short course and cutaneous tuberculosis: our experience. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77(3):330-2. doi:http://dx.doi.org/10.4103/0378-6323.79713
» http://dx.doi.org/10.4103/0378-6323.79713 -
8Yew WW, Lange C, Leung CC. Treatment of tuberculosis: update 2010. Eur Respir J. 2011;37(2):441-62. doi:http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00033010
» http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00033010
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Mar-Apr 2015
Histórico
-
Recebido
11 Ago 2014 -
Aceito
20 Set 2014