Fatores relacionados ao uso incorreto dos dispositivos inalatórios em pacientes asmáticos^*

Resumos

OBJECTIVE:

To evaluate inhaler technique in outpatients with asthma and to determine associations between the correctness of that technique and the level of asthma control.

METHODS:

This was a cross-sectional study involving patients > 14 years of age with physician-diagnosed asthma. The patients were recruited from the Asthma Outpatient Clinic of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, in the city of Porto Alegre, Brazil. The patients completed two questionnaires (a general questionnaire and an asthma control questionnaire based on the 2011 Global Initiative for Asthma guidelines), demonstrated their inhaler technique, and performed pulmonary function tests. Incorrect inhaler technique was defined as the incorrect execution of at least two of the predefined steps.

RESULTS:

We included 268 patients. Of those, 81 (30.2%) showed incorrect inhaler technique, which was associated with poor asthma control (p = 0.002). Logistic regression analysis identified the following factors associated with incorrect inhaler technique: being widowed (OR = 5.01; 95% CI, 1.74-14.41; p = 0.003); using metered dose inhalers (OR = 1.58; 95% CI, 1.35-1.85; p < 0.001); having a monthly family income < 3 times the minimum wage (OR = 2.67; 95% CI, 1.35-1.85; p = 0.008), and having > 2 comorbidities (OR = 3.80; 95% CI, 1.03-14.02; p = 0.045).

CONCLUSIONS:

In the sample studied, incorrect inhaler technique was associated with poor asthma control. Widowhood, use of metered dose inhalers, low socioeconomic level, and the presence of > 2 comorbidities were associated with incorrect inhaler technique.

Metered dose inhalers; Dry powder inhalers; Asthma/therapy

Introdução

A asma é uma das condições crônicas mais comuns. Ainda que resultados de ensaios clínicos tenham demonstrado que o controle da asma pode ser obtido na maioria dos pacientes, as evidências epidemiológicas sugerem que existe uma importante lacuna entre os objetivos do tratamento e o real grau de controle obtido com o mesmo para a população geral.^{( 1 )} Assim, persiste o desafio de identificar os fatores relacionados com a falta de controle da asma e desenvolver estratégias para garantir que esse controle seja alcançado e mantido.^{( 2 )}

As medicações inalatórias se constituem na terapia fundamental da asma.^{( 3 )} O manejo errôneo dos dispositivos inalatórios e a técnica inalatória inadequada acarretam baixa deposição brônquica da medicação e podem contribuir para o controle precário da asma.^{( 4 )} A compreensão da frequência e do tipo de erros na técnica inalatória e de suas associações com o grau de controle da asma poderia permitir o desenvolvimento de estratégias educativas que contribuíssem para reduzir a morbidade da doença.^{( 5 )}

O objetivo do presente artigo foi avaliar a técnica inalatória em pacientes com asma atendidos ambulatorialmente, estabelecendo associações dessa com o grau de controle da doença.

Métodos

O delineamento constituiu-se em um estudo transversal. O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), em Porto Alegre (RS). O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os pacientes ou de seus responsáveis, no caso de menores de 18 anos. A população do estudo constituiu-se de pacientes atendidos nos ambulatórios especializados em asma do HCPA. Foram recrutados de maneira sequencial indivíduos com idade igual ou superior a 14 anos com diagnóstico prévio de asma. O diagnóstico foi confirmado por um médico, membro da equipe de pesquisa, de acordo com os seguintes critérios^{( 6 )}: sintomas compatíveis com asma, associados a obstrução reversível no fluxo aéreo (aumento no VEF₁ > 12% e > 200 mL após a administração inalatória de um β₂-agonista de curta duração) ou a hiper-responsividade a um agente broncoprovocador. Os pacientes deveriam ter pelo menos duas consultas prévias no referido ambulatório, e a prescrição das medicações já deveria estar ajustada de acordo com a classificação da gravidade da doença. Os pacientes deveriam estar em uso de corticosteroide inalatório em apresentação isolada ou combinada com β₂-agonista de longa ação.

Os critérios de exclusão foram recusa em participar do estudo, presença de outra doença pulmonar crônica (enfisema, bronquite crônica ou bronquiectasias), não utilização de medicação inalatória ou falha em completar todas as avaliações exigidas pelo protocolo do estudo.

O questionário utilizado para entrevistar os pacientes incluía uma lista de controle para avaliar o adequado manejo do dispositivo utilizado pelo paciente para inalar o corticoide. Todos os membros da equipe de pesquisa foram previamente treinados pelo investigador principal quanto à utilização correta de cada dispositivo e a como pontuar cada etapa do processo de avaliação. Foi solicitado aos pacientes uma demonstração da técnica inalatória, utilizando placebo. Para o uso do inalador pressurizado, as seguintes etapas eram avaliadas: a) agitar o aerossol antes do uso; b) realizar expiração normal antes do uso; c) manter distância adequada de 3-5 cm do dispositivo até a boca, na ausência de uso de espaçador ou, se em uso de espaçador, colocá-lo na boca e fechar os lábios adequadamente; d) realizar inspiração lenta e profunda após disparar o aerossol; e e) fazer pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 segundos. Para a utilização do inalador de pó, as seguintes etapas eram avaliadas: a) realizar expiração normal antes do uso; b) colocar o dispositivo na boca e fechar os lábios adequadamente; c) inspirar o mais vigorosa e profundamente possível; e d) fazer pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 segundos.

Para avaliar a gravidade da asma, foi utilizada a classificação de gravidade conforme o regime medicamentoso diário usado, proposta pelas diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA).^{( 3 )}

Para avaliar o grau de controle da asma, foi utilizada a classificação proposta pelas diretrizes da GINA em 2011 (Quadro 1).^{( 3 )}

Quadro 1
Critérios para avaliar o grau de controle da asma.a aDe acordo com a Global Initiative for Asthma.(⁴)

A função pulmonar foi avaliada utilizando um espirômetro computadorizado MasterScreen v4.31 (Jaeger, Würzburg, Alemanha). Foram registrados CVF, VEF₁ e relação VEF₁/CVF. Todos os parâmetros foram expressos em percentagem do previsto para idade, sexo e altura.^{( 7 )}

A medida do PFE foi realizada através de um aparelho portátil (Peak Flow Monitor Vitalograph; Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Alemanha). O resultado foi expresso em percentagem do previsto para idade, sexo e altura.^{( 8 )}

Para a análise estatística foi empregado o programa Statistical Package for the Social Sciences versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados foram expressos como número de casos (proporção), média ± dp ou mediana (amplitude interquartílica).

O número de erros na realização da técnica inalatória foi registrado para cada paciente. Na presente amostra, a associação entre o número de erros (dicotomizado em um ou mais erros e dois ou mais erros) e o grau de controle da asma (controlada, parcialmente controlada e não controlada) foi analisada com o teste do qui-quadrado. Foi identificado que o ponto de corte de um ou mais erros não se associou significativamente com o grau de controle da asma (p = 0,07), enquanto o ponto de corte de dois ou mais erros se associou de forma significativa com o grau de controle da asma (p = 0,002). Assim, a técnica inalatória foi definida como correta frente à identificação de menos de dois erros na avaliação da utilização dos dispositivos, e definida como incorreta frente à identificação de dois ou mais erros.

A análise comparativa entre o grupo com técnica correta e o grupo com técnica incorreta foi feita, para as variáveis categóricas, utilizando o teste do qui-quadrado com resíduos ajustados padronizados, e, quando indicado, usando a correção de Yates ou o teste exato de Fisher. A comparação entre as variáveis contínuas foi feita utilizando o teste t para amostras independentes ou o teste U de Mann-Whitney.

O modelo de regressão logística binária pelo método enter foi utilizado para identificar características preditivas relacionadas com a técnica inalatória incorreta. As variáveis com significância < 0,1 na análise univariada, controladas por sexo e idade, foram incluídas no modelo de regressão logística.

Todos os testes estatísticos foram bicaudais. Foi estabelecido um nível de significância de 5%.

Resultados

Foram examinados 334 pacientes elegíveis. Trinta pacientes recusaram-se a participar, 27 foram excluídos porque apresentavam outra doença pulmonar crônica, 7 pacientes foram excluídos porque não utilizavam a medicação inalatória prescrita, e 2 foram excluídos porque falharam em realizar todas as avaliações preconizadas pelo estudo. Assim, 268 indivíduos completaram o estudo. Desses, 187 pacientes apresentavam técnica inalatória classificada como correta, e 81 (30,2%) apresentavam técnica incorreta.

A Tabela 1 mostra as características gerais dos pacientes estudados. Cento e noventa e nove pacientes (74,3%) eram do sexo feminino, e 223 (83,2%) eram de raça branca. A média de idade foi de 50,9 ± 16,5 anos. A grande maioria dos pacientes (60,1%) tinha grau de instrução igual ou menor que 8 anos de estudo, e 186 (69,4%) tinham renda familiar menor que três salários mínimos nacionais. A gravidade da asma foi classificada como persistente leve em 37 (13,8%) dos pacientes, como persistente moderada em 89 (33,2%) e como persistente grave em 142 (53,0%). A asma foi classificada como controlada em 47 (17,5%) dos pacientes, parcialmente controlada em 74 (27,6%) e não controlada em 147 (54,9%).

Tabela 1
Características gerais dos 268 pacientes do estudo.a

Variáveis	Resultados
Sexo
Feminino	199 (74,3)
Masculino	69 (25,7)
Idade, anos	50,9 ± 16,5
Etnia
Branca	223 (83,2)
Não branca	45 (16,8)
Estado civil
Casado/cônjuge	142 (53,0)
Divorciado/separado	34 (12,7)
Viúvo	26 (9,7)
Solteiro	66 (24,6)
Grau de instrução
Ensino fundamental incompleto	161 (60,1)
Ensino fundamental completo	88 (32,8)
Ensino superior	19 (7,1)
Renda familiar, salários mínimos
< 3	186 (69,4)
3-10	79 (29,5)
> 10	3 (1,1)
Tabagismo
Nunca fumante	162 (60,4)
Ex-fumante	97 (36,2)
Fumante	9 (3,4)
Comorbidades
0	160 (59,7)
1	94 (35,1)
= 2	14 (5,2)
Gravidade da asma (GINA)
Leve, persistente	37 (13,8)
Moderada, persistente	89 (33,2)
Grave, persistente	142 (53,0)
Controle da asma (GINA)
Controlada	47 (17,5)
Parcialmente controlada	74 (27,6)
Não controlada	147 (54,9)
CVF, % previsto	83,7 ± 21,0
VEF1, % previsto	68,8 ± 22,9
CVF/VEF1, % previsto	80,9 ± 14,3

• ^GINA
  : Global Initiative for Asthma
• ^a
  Valores expressos em n (%), exceto onde indicado
• ^b
  Valores expressos em média ± dp.

A Tabela 2 apresenta a comparação entre grupos de acordo com a avaliação da técnica inalatória. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas para as seguintes variáveis: estado civil (p = 0,002), sendo maior a proporção de pacientes viúvos entre aqueles com técnica inalatória incorreta; grau de instrução (p = 0,023), sendo maior a proporção de pacientes com tempo de estudo < 8 anos entre aqueles com técnica inalatória incorreta; renda familiar (p = 0,016), sendo maior a proporção de pacientes com renda menor que três salários mínimos entre aqueles com técnica inalatória incorreta; e grau de controle da asma (p = 0,007), sendo maior a proporção de pacientes com asma não controlada entre aqueles com técnica inalatória incorreta.

Tabela 2
Comparação entre grupos de acordo com a avaliação da técnica inalatória.a

Variável	Gruposb		p
	Técnica correta	Técnica incorreta
	(n = 187)	(n = 81)
Sexo			0,474
Feminino	136 (72,7)	63 (77,8)
Masculino	51 (27,3)	18 (22,2)
Idade, anosc	50,4 ± 16,5	52,7 ± 16,8	0,296
Etnia			0,971
Branca	155 (82,9)	68 (84,0)
Não branca	32 (17,1)	13 (16,0)
Idade ao diagnóstico de asma, anosd	26,0 (71,0)	24,0 (40,0)	0,966
Estado civil			0,002
Casado/cônjuge	106 (56,7)	36 (44,4)
Divorciado/separado	22 (11,8)	12 (14,8)
Viúvo	10 (5,3)*	16 (19,8)*
Solteiro	49 (26,2)	17 (21,0)
Grau de instrução			0,023
Ensino fundamental incompleto	105 (56,1)*	56 (69,1)*
Ensino fundamental completo	64 (34,2)	24 (29,6)
Ensino superior	18 (9,6)*	1 (1,2)*
Renda familiar, salários mínimos			0,016
< 3	120 (64,2)*	66 (81,5)*
3-10	65 (34,8)*	14 (17,3)*
> 10	2 (1,1)	1 (1,2)
Tabagismo			0,226
Nunca fumante	119 (63,6)	43 (53,1)
Ex-fumante	63 (33,7)	34 (42,0)
Fumante	5 (2,7)	4 (4,9)
Comorbidades			0,055
0	117 (62,6)	43 (53,1)
1	64 (34,2)	30 (37,0)
= 2	6 (3,2)	8 (9,9)
Gravidade da asma (GINA)			0,094
Leve, intermitente ou persistente	31 (16,6)	6 (7,4)
Moderada, persistente	63 (33,7)	26 (32,1)
Grave, persistente	93 (49,7)	49 (60,5)
Controle da asma (GINA)			0,007
Controlada	39 (20,9)*	8 (9,9)*
Parcialmente controlada	57 (30,5)	17 (21,0)
Não controlada	91 (48,7)*	56 (69,1)*
CVF, % previstoc	83,5 ± 20,8	84,5 ± 22,0	0,748
VEF1, % previstoc	68,0 ± 23,7	71,2 ± 21,5	0,337
CVF/VEF1, % previstoc	65,8 ± 13,2	66,8 ± 11,1	0,605
PFE, % previstoc	64,9 ± 22,9	61,3 ± 20,2	0,232

• ^GINA
  : Global Initiative for Asthma
• ^a
  Valores expressos em n (%), exceto onde indicado
• ^b
  Tecnica correta significa < 2 erros identificados na avaliacao da utilizacao dos dispositivos; tecnica incorreta significa > 2 erros identificados na utilizacao dos dispositivos
• ^c
  Valores expressos em media ± dp
• ^d
  Valor expresso em mediana (amplitude interquartilica)
• ^*
  Residuos ajustados padronizados estatisticamente significativos (< .1,96 ou > 1,96). Teste t para amostras independentes (variaveis com distribuicao normal) ou teste U de Mann Whitney (variaveis sem distribuicao normal); teste do qui-quadrado (variaveis categoricas).

A Tabela 3 mostra que houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos de técnica inalatória para o tipo geral de dispositivo utilizado (p < 0,001), observando-se maior proporção de pacientes com técnica correta entre aqueles em uso de dispositivo de pó do que aqueles em uso de inalador pressurizado. Também a proporção de pacientes com técnica inalatória correta diferiu significativamente entre o tipo específico de dispositivo utilizado (p < 0,001), observando-se maior proporção de pacientes com técnica inalatória correta entre aqueles em uso de Aerolizer^(r) ou Turbuhaler^(r). Por outro lado, evidenciou-se maior proporção de pacientes com técnica incorreta entre aqueles em uso de inalador pressurizado sem espaçador.

Tabela 3
Técnica inalatória e tipo de dispositivo utilizado.a

Variável	Gruposb		p*
	Técnica correta	Técnica incorreta
	(n = 187)	(n = 81)
Tipo de dispositivo
Inalador pressurizado	61 (32,6)*	59 (72,8)*	< 0,001
Aerolizer®	89 (47,6)*	18 (22,2)*
Turbuhaler®	20 (10,7)*	1 (1,2)*
Diskus®	15 (8,0)	3 (3,7)
Pulvinal®	2 (1,1)	0 (0,0)

• ^a
  Valores expressos em n (%). bTecnica correta significa < 2 erros identificados na avaliacao da utilizacao dos dispositivos; tecnica incorreta significa > 2 erros identificados na utilizacao dos dispositivos
• ^*
  Residuos ajustados padronizados estatisticamente significativos (< .1,96 ou > 1,96)
• ^*
  Teste do qui-quadrado

A Tabela 4 apresenta a regressão logística para os fatores relacionados com a técnica inalatória incorreta. As variáveis que se associaram de forma independente com a técnica inalatória incorreta foram: ser viúvo (OR = 5,01; IC95%, 1,74-14,41; p = 0,003); usar inalador pressurizado (OR = 1,58; IC95%, 1,35-1,85; p < 0,001); ter renda familiar menor que três salários mínimos (OR = 2,67; IC95%, 1,35-1,85; p = 0,008); e apresentar duas ou mais comorbidades (OR = 3,80; IC95%, 1,03-14,02; p = 0,045).

Tabela 4
Regressão logística binária para fatores relacionados com a técnica incorreta de uso dos dispositivos inalatórios.

Variável	b	Wald	p	OR	IC95%
Idade	0,003	0,09	0,770	1,00	0,98-1,02
Sexo masculino	-0,54	2,12	0,145	0,58	0,28-1,20
Estado civil viúvo	-1,61	8,93	0,003	5,01	1,74-14,41
Uso de inalador pressurizado	0,45	31,75	< 0,001	1,58	1,35-1,85
Grau de instrução ensino fundamental incompleto	0,41	1,55	0,213	1,51	0,79-2,90
Renda familiar < 3 salários mínimos	0,98	7,03	0,008	2,67	1,35-1,85
Comorbidades = 2	1,34	4,02	0,045	3,80	1,03-14,02
Constante	-4,14	10,33	0,001	0,016	-

Discussão

O presente estudo mostrou que o número de erros na técnica inalatória tem um impacto significativo sobre o grau de controle da asma. As variáveis que se associaram com a técnica inalatória incorreta foram ser viúvo, utilizar inalador pressurizado, ter renda familiar menor que três salários mínimos e apresentar duas ou mais comorbidades.

A técnica inalatória incorreta no tratamento da asma pode reduzir substancialmente a deposição pulmonar da medicação, prejudicando a efetividade do tratamento da asma. No presente estudo, a técnica inalatória incorreta (identificação de 2 ou mais erros) se associou com a falta de controle da doença. Vale ressaltar que um estudo prévio,^{( 9 )} no qual se considerou como técnica inalatória incorreta a identificação de um ou mais erros, não indicou uma associação entre a técnica inalatória e o grau de controle da doença.

Estudos têm sugerido que de 32% a 96% dos pacientes asmáticos cometem erros quando utilizam seus dispositivos inalatórios, sendo que em 28% a 68% dos casos os erros são importantes a ponto de prejudicar a ação do tratamento.^{( 10 , 11 )} No presente estudo, 30,2% dos pacientes cometeram dois ou mais erros na técnica inalatória, sendo esse ponto de corte associado com o controle da doença. Em contraste a esses achados, em um estudo brasileiro, Coelho et al.^{( 12 )} avaliaram o manuseio dos dispositivos por 467 asmáticos graves acompanhados em um centro no estado da Bahia, evidenciando que a maioria dos pacientes demonstrava técnica inalatória adequada no uso dos dispositivos, fato esse atribuído à intensa atividade educativa a que eles eram submetidos em um centro de referência.

A execução correta da técnica inalatória depende do tipo de inalador. Uma revisão sistemática^{( 11 )} demonstrou que pacientes em uso de dispositivos de pó tinham taxas de erro na técnica inalatória menores que pacientes em uso de inalador pressurizado. O presente estudo reforça a evidência de que a proporção de pacientes com técnica inalatória inadequada é maior entre os pacientes em uso de inalador pressurizado que entre os pacientes em uso de inaladores de pó. Essa diferença é ainda maior quando considerados os pacientes em uso de inalador pressurizado sem espaçador. O inalador pressurizado é um dispositivo mais difícil de ser utilizado, pois requer maior coordenação motora no uso. A utilização de espaçador reduz a necessidade de maior coordenação, mas ainda assim a dificuldade de uso permanece maior do que para os dispositivos de pó, levando a uma maior proporção de erros na técnica inalatória.^{( 11 , 13 )} Entretanto, uma consideração a ser feita no presente estudo é que o número de etapas avaliadas na execução da técnica inalatória foi maior para o uso de inalador pressurizado (cinco etapas) do que para o uso dos dispositivos de pó (quatro etapas). Isso poderia apontar para um viés na presente avaliação, com uma maior exigência na classificação da técnica correta para os indivíduos em uso de inalador pressurizado. Porém, o mais provável é que isso represente a maior complexidade de execução da técnica inalatória com o inalador pressurizado do que com os dispositivos de pó.

No presente estudo, foi observada uma maior proporção de pacientes com técnica inalatória inadequada naqueles com renda familiar menor que três salários mínimos. Um estudo prévio mostrou que pacientes em desvantagem socioeconômica necessitam um manejo educativo mais intenso para um tratamento adequado e redução da morbidade da doença.^{( 14 )}

O nível de apoio fornecido por familiares ou cuidadores também pode contribuir para o adequado desempenho na técnica inalatória.^{( 15 )} Identificamos em nosso estudo que os pacientes viúvos apresentaram técnica inalatória inadequada mais frequentemente. O estado de viuvez pode contribuir para um grau variado de isolamento social e solidão que pode interferir negativamente no tratamento de doenças crônicas.^{( 16 )}

O prejuízo físico ou mental provocado pela presença de outras doenças pode interferir negativamente no uso de dispositivos inalatórios. Assim, condições como tremor, dificuldade visual, dificuldade de audição, artrite, alterações do humor e distúrbios cognitivos podem prejudicar o aprendizado da técnica inalatória ou sua adequada execução.^{( 14 )} No presente estudo, a presença de duas ou mais comorbidades se associou com técnica inalatória inadequada. Entretanto, não abordamos especificamente quais doenças foram mais prevalentes nessa associação.

Como o presente estudo mostrou uma proporção grande de pacientes com asma não controlada (69,1%), cabe salientar que um estudo prévio^{( 9 )} em nosso meio mostrou que o grau de controle da doença se associou com a gravidade da asma, com o acesso à medicação e com o uso adequado do corticosteroide inalatório. Assim, como o presente estudo foi realizado em um centro terciário do sistema público, é natural que os casos de controle mais difícil sejam encaminhados para tratamento e, por outro lado, que os casos com doença controlada retornem para o atendimento na rede pública.

O presente estudo tem algumas limitações a serem consideradas. Em primeiro lugar, é um estudo transversal e, assim, não permite que se estabeleça uma sequência temporal entre a qualidade da técnica inalatória e o grau de controle da asma. Em segundo lugar, o estudo foi realizado em um centro único, o qual fornece assistência para o sistema público de saúde. Em consequência, a população foi constituída de indivíduos com baixa renda familiar e baixo nível educacional, o que poderia limitar a generalização dos resultados.

As implicações clínicas do presente estudo envolvem primeiramente a demonstração do fato de que dois ou mais erros na técnica inalatória acarretam interferências no grau de controle da asma, sendo que 30,2% dos pacientes estudados tiveram a técnica inalatória inadequada por essa definição. Além disso, o trabalho sinaliza que pacientes de grupos alvo como viúvos, pacientes em uso de inalador pressurizado, pacientes com renda familiar menor que três salários mínimos e aqueles com a presença de duas ou mais comorbidades necessitam atenção especial na educação da técnica inalatória. Dessa forma, é importante que sejam desenvolvidas estratégias educativas para pacientes asmáticos de forma a aprimorar a técnica inalatória e melhorar o grau de controle da doença.

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• *
  Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, e no Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  jan-feb 2014

Histórico

• Recebido
  08 Maio 2013
• Aceito
  28 Out 2013