Validade discriminante do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey: comparação entre idosos normais e idosos na fase inicial da doença de Alzheimer

Discriminant validity of the Rey Auditory Verbal Learning Test: comparison between normal elderly and elderly patients in early stages of Alzheimer’s disease

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Validade discriminante do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey: comparação entre idosos normais e idosos na fase inicial da doença de Alzheimer

Discriminant validity of the Rey Auditory Verbal Learning Test: comparison between normal elderly and elderly patients in early stages of Alzheimer’s disease

Mariana Fonseca Cotta^I; Leandro Fernandes Malloy-Diniz^II; Fábio Lopes Rocha^III; Maria Aparecida Camargos Bicalho^IV; Rodrigo Nicolato^V; Edgar Nunes de Moraes^VI; Jonas Jardim de Paula^VII

^IInstituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), Programa de Pós-Graduação; Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas, Centro de Referência do Idoso do Núcleo de Geriatria e Gerontologia (UFMG-HC/NUGG)

^IIUFMG, Faculdade de Medicina, Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Medicina Molecular, Laboratório de Investigações Neuropsicológicas (INCT/LIN), Departamento de Saúde Mental

^IIIIPSEMG, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde

^IVUFMG, NUGG/HC, Centro de Referência do Idoso, Departamento de Clínica Médica

^VUFMG, Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Mental

^VIUFMG, NUGG/HC, Centro de Referência do Idoso, Departamento de Clínica Médica

^VIIUFMG, NUGG/HC, INCT/LIN, Centro de Referência do Idoso

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Objetivo: Este estudo transversal visa avaliar a validade discriminante do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT), ao comparar uma amostra de idosos normais com uma de pacientes na fase inicial da doença de Alzheimer (DA).

Métodos: Pacientes na fase inicial da DA (n = 35) e controles saudáveis (n = 35) pareados de acordo com a idade e a escolaridade foram submetidos ao Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey, ao Miniexame do Estado Mental e à Escala de Depressão Geriátrica. O desempenho dos dois grupos foi comparado por meio do teste de Mann-Whitney em cada etapa do RAVLT e, mediante a análise ROC, foi avaliada a validade discriminante do teste nas duas populações estudadas.

Resultados: O grupo na fase inicial da DA teve desempenho significativamente pior em todas as etapas do RAVLT quando comparado ao grupo controle, e as etapas demonstraram bom poder diagnóstico, com áreas sobre a curva ROC oscilando entre 0,806 e 0,989 (A1 = 0,806; A2 = 0,869; A3 = 0,958; A4 = 0,947; A5 = 0,989; A6 = 0,962; A7 = 0,985; TOTAL = 0,975; LOT = 0,895; REC = 0,915).

Conclusão: Os resultados sugerem que o Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey é eficaz para discriminar idosos normais de idosos na fase inicial da doença de Alzheimer.

Palavras-chave: RAVLT, memória, envelhecimento, doença de Alzheimer.

ABSTRACT

Objective: This transversal study aims to evaluate the discriminant validity of the Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) by comparing a sample of normal elderly with a patient at the initial stage of Alzheimer’s disease.

Methods: Age and educational attainment matched patients at the initial stages of Alzheimer’s disease (n = 35) and normal elderly (n = 35) were submitted to the Rey Auditory Verbal Learning Test, Mini Mental State Examination and the Geriatric Depression Scale. The performance of the two groups was compared using the Mann-Whitney test at each stage of the RAVLT and by ROC analysis the discriminant validity of the test in both populations was evaluated.

Results: The group at the initial stages of Alzheimer’s disease had significantly worse performance in all steps of the RAVLT compared to the control group, and the steps showed good diagnostic power, with areas under the curve ranging between 0.806 and 0.989 (A1 = 0,806; A2 = 0,869; A3 = 0,958; A4 = 0,947; A5 = 0,989; A6 = 0,962; A7 = 0,985; TOTAL = 0,975; LOT = 0,895; REC = 0,915).

Conclusion: The results suggest that the Rey Auditory Verbal Learning Test is effective for discriminating normal elderly seniors from the ones in early stages of Alzheimer’s disease.

Keywords: RAVLT, memory, aging, Alzheimer’s disease.

INTRODUÇÃO

O declínio cognitivo da memória pode ser considerado um elemento fundamental para o diagnóstico diferencial entre o envelhecimento normal e o patológico. O Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT) tem se mostrado útil na avaliação da memória de idosos^1-4, contribuindo particularmente para o diagnóstico diferencial entre o envelhecimento normal e quadros demenciais como a demência do tipo Alzheimer^5-7. O teste é utilizado para avaliação da memória e aprendizagem⁸, sendo considerado um instrumento sensível ao déficit de memória episódica^2,5,9.

O teste foi desenvolvido por Rey, em 1958, e publicado em seu livro, L’exame clinique en psychologie, em 1964, baseado no Test of Memory for Words desenvolvido pelo psicólogo suíço Edouard Claparéde¹⁰. No Brasil, o RAVLT foi traduzido, adaptado e normatizado por Malloy-Diniz et al.⁸ para aplicação em adolescentes, adultos e idosos. Posteriormente, o mesmo autor realizou um novo estudo com uma amostra de idosos normais, utilizando uma versão na qual as listas de palavras originais foram substituídas por dissílabos concretos de alta frequência no idioma português praticado no Brasil. A análise mostrou a importância do nível de escolaridade nos resultados, que se correlacionou de forma positiva no desempenho do teste, sugerindo um impacto benéfico do nível educacional no efeito da idade sobre a cognição¹¹.

Outros estudos brasileiros, com idosos saudáveis, também destacaram contribuições utilizando o teste, como o de Magalhães e Hamdan¹², que analisaram a influência de variáveis demográficas, como idade, gênero e educação, sobre o desempenho no RAVLT. Constatou-se que a idade foi o principal fator que influenciou o desempenho no teste. Houve influência, ainda, da escolaridade, o que não ocorreu com gênero. Além disso, houve efeito significativo da idade sobre todas as medidas avaliadas e efeitos significativos também da escolaridade, com exceção do reconhecimento.

O estudo de Fichman-Charchat et al.¹³ constatou que o desempenho dos sujeitos melhorou com o fator educação e diminuiu com o aumento da idade, mas não foram encontradas diferenças significativas de gênero. Já Martins e Damasceno⁴ estudaram a memória prospectiva e retrospectiva em pacientes brasileiros com doença de Alzheimer (DA) leve e foi verificado desempenho pior na recordação tardia do teste.

Os idosos com declínio da capacidade cognitiva apresentam maior risco de desenvolver a doença de Alzheimer, principalmente os que já evidenciam prejuízo da memória episódica¹⁴. O primeiro sintoma observado é exatamente uma alteração na capacidade de aprender e reter novos conteúdos¹. Para Fichman-Charchat et al.¹⁴, o pior desempenho da memória episódica anterógrada, em especial em tarefas de aprendizagem associativa e evocação livre após intervalo, predispõe à DA.

O estudo estrangeiro de Barzotti et al.¹⁵, por meio do RAVLT e testes de rastreio, confirma tais afirmativas. Ele verificou uma possível correlação entre disfunção cognitiva e prejuízo de memória verbal, cuja deficiência aparece precocemente na doença de Alzheimer, concluindo sobre a importância de avaliar a memória verbal de curto e longo prazo na fase inicial.

O desempenho inferior de pacientes com DA e o comprometimento cognitivo leve (CCL) no RAVLT também são estudados, pois se observa que aqueles que têm maior risco de desenvolver DA são idosos com CCL, principalmente os que apresentaram prejuízo da memória episódica^14,16.

O CCL amnéstico é tido como uma transição entre o envelhecimento normal e a DA em estágio inicial. O teste, portanto, pode ser um instrumento neuropsicológico eficaz para também avaliar a memória nessa possível transição⁹. Balthazar et al.³ constataram um desempenho inferior dos pacientes com CCL em relação aos controles que passaram pelo RAVLT. Pacientes com DA foram ainda piores que aqueles que tinham comprometimento cognitivo leve, e esses tiveram desempenho pior que os controles.

Comparando o desempenho de idosos normais e idosos com doença de Alzheimer, a pesquisa de Sánchez e Sayago¹ verificou a eficiência do RAVLT na avaliação da memória dos idosos com a demência. Enquanto os controles se sobressaíram no teste, observou-se que os demais pacientes tiveram alteração na capacidade de aprender e reter uma nova informação. Concluiu-se que o teste consegue discriminar, com mínima margem de erro, os pacientes com a doença de Alzheimer. Estévez-González et al.⁵ também confirmaram a aplicabilidade do RAVLT, ao avaliarem a possibilidade de diferenciação da fase pré-clínica da doença de Alzheimer, do comprometimento cognitivo leve e do envelhecimento normal.

Além disso, idosos com síndrome depressiva também podem, com frequência, sofrer alterações cognitivas, sendo muitas alterações decorrentes da depressão semelhantes às das demências. Por outro lado, outras se assemelham ao envelhecimento normal¹⁷. A diferenciação entre depressão e demência também pode ser auxiliada pelo RAVLT, principalmente em casos de distração entre evocação imediata e tardia. Com dificuldade no teste de memória, os pacientes com DA esquecem o conteúdo das informações após intervalo de tempo¹⁸, diferentemente do que ocorre em idosos em depressão que passam pelo teste¹⁷.

O estudo da avaliação da memória na população idosa, possível em testes como o RAVLT, é uma área de crescente interesse. No entanto, ainda é necessária a normatização brasileira do teste para auxiliar na diferenciação entre sujeitos normais e na fase inicial da DA.

Apesar da existência de estudos normativos, ainda não há estudos sobre a validade de critério do RAVLT no Brasil, considerando diagnóstico diferencial entre sujeitos normais e na fase inicial da DA. Assim, este estudo tem como objetivo avaliar a capacidade do RAVLT em discriminar indivíduos normais e indivíduos com quadro inicial de demência do tipo Alzheimer, considerando cada um dos escores obtidos pela aplicação do instrumento nesses grupos distintos.

MÉTODOS

Participantes

O estudo foi desenvolvido com delineamento transversal. Avaliaram-se 70 sujeitos de ambos os sexos com idade entre 60 e 84 anos, divididos em dois grupos: o grupo caso (n = 35) e o grupo controle (n = 35).

Os seguintes critérios foram estabelecidos como condições para inclusão dos participantes na amostra:

1) Pontuação acima do ponto de corte no MEEM, proposto por Brucki et al.¹⁹, condizente com a escolarização formal do participante, sendo este um critério exclusivo ao grupo controle.

2) Pontuação inferior a seis pontos na GDS-15, proposto por Paradela et al.²⁰.

3) Ter pelo menos quatro anos de escolaridade, na medida em que a versão brasileira do teste tem como grupo normativo indivíduos com esse nível de escolaridade¹¹.

O grupo caso foi composto por idosos examinados por médicos geriatras do Centro de Referência do Idoso do Hospital das Clínicas da UFMG e que preencheram os critérios diagnósticos para DA provável, com base no DSM-IV²¹. A escala de Avaliação Clínica das Demências²² foi utilizada como instrumento objetivo para a seleção dos participantes, limitando a seleção de casos para demência em fase inicial (CDR = 1). Esses pacientes foram, então, convidados a participar do presente estudo, preenchendo o termo de consentimento livre e esclarecido, assim como seus cuidadores diretos.

Os sujeitos incluídos no grupo controle foram selecionados em grupos de convivência de idosos, com base na entrevista clínica realizada por um dos autores (MFC). Participantes com histórico de transtornos psiquiátricos ou neurológicos foram excluídos da seleção.

Para rastreio de declínio cognitivo patológico em ambos os grupos, utilizaram-se os testes Miniexame do Estado Mental (MEEM)¹⁹ e para avaliação de sintomas depressivos, a versão brasileira da Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15)^20-23. Os participantes que atenderam aos critérios de inclusão foram, então, submetidos ao RAVLT e às tarefas, no intervalo de 20 a 25 minutos, que incluíram o teste Torre de Londres e Blocos de Corsi.

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Governador Israel Pinheiro – IPSEMG, estado de Minas Gerais, Brasil (CEP 374/09).

Descrição do teste

O RAVLT consiste em uma lista de 15 substantivos simples, palavras de alta frequência no português brasileiro (lista A), que são lidas em voz alta para o sujeito, com um intervalo de aproximadamente 1 segundo entre as palavras¹⁰, por cinco vezes consecutivas (A1 a A5). Após cada leitura da lista, é requerido ao probando que tente se lembrar do maior número possível de palavras da lista, não importando a ordem (a partir da segunda leitura, devem ser repetidas também as palavras recordadas anteriormente). Depois da quinta tentativa (A5), uma lista de interferência, também composta por 15 substantivos (lista B), é lida para o sujeito, sendo seguida da evocação dela (tentativa B1).

Logo após a tentativa B1, pede-se ao probando que recorde as palavras da lista A, sem que ela seja, nesse momento, reapresentada (tentativa A6). Após um intervalo de 20 a 25 minutos, que deve ser preenchido com outras atividades que não envolvam testes verbais ou de memória, pede-se ao sujeito que tente se recordar novamente das palavras da lista A (A7), sem a apresentação do estímulo. Após a etapa A7 é realizada uma tarefa de reconhecimento, em que o sujeito deve identificar as 15 palavras da lista A em meio a 35 distratores (palavras da lista B e outras palavras semântica ou foneticamente associadas às palavras-alvo).

A pontuação do teste de memória de reconhecimento é calculada somando todos os acertos (quando o sujeito identifica corretamente que a palavra pertence à lista A ou que a palavra não pertence à lista A) – 35 (total de distratores). Esse procedimento permite avaliar não apenas a identificação dos alvos (palavras da lista A), mas também leva em consideração o efeito de falsos-positivos (identificação de distratores) e falsos-negativos (palavras da lista A não identificadas). Porém, para as análises subsequentes, optou-se por transformar todos os valores em números positivos, de modo a facilitar a comparação entre os grupos. Assim, utilizou-se apenas o número total de acertos na tarefa de reconhecimento.

Procedimentos

Primeiramente, utilizou-se de estatística descritiva para caracterização da amostra. O teste de Kolmorogov-Sminorff foi realizado para verificar o tipo de distribuição amostral dos dados e para a escolha da estatística mais adequada para comparação entre os grupos (paramétrica ou não paramétrica). Considerou-se o valor p < 0,05 para estabelecimento da significância estatística. Em um segundo momento, cada etapa do RAVLT (A1, A2, A3, A4, A5, B1, A6, A7 e Reconhecimento) foi utilizada como critério para a discriminação entre os grupos caso e controle por meio de análise da curva ROC (Curva de Características de Operação do Receptor), avaliando o potencial de cada componente no RAVLT para a diferenciação dos dois grupos.

RESULTADOS

Os dois grupos foram pareados por idade e escolaridade. Os limites de educação formal dos sujeitos estiveram entre 4 e 16 anos. Para assegurar a equidade dos dois grupos, foram realizados testes t não paramétricos (Mann-Whitney) com as variáveis idade (p = 0,126), escolaridade (p = 0,284) e sintomas depressivos mensurados pela GDS (p = 0,721). Foi utilizado o teste de associação de qui-quadrado para verificar estatisticamente se houve diferença entre os grupos em relação ao sexo. Contudo, o grupo controle contou com mais mulheres do que homens quando comparado ao grupo clínico (= 11,49 p < 0,001).

A análise das variáveis demográficas mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto a idade, escolaridade e GDS (valor p > 0,05). As características sociodemográficas e clínicas da amostra estão expostas na tabela 1.

A comparação entre os dois grupos nas diferentes etapas do RAVLT revelou melhor desempenho do grupo controle sobre o grupo caso (p < 0,001) em todos os componentes do teste. Os resultados estão expostos na tabela 2.

As áreas sobre a curva foram robustas na discriminação entre as duas condições conforme demonstra a tabela 3.

A maior parte delas está acima de 0,9, indicando que o RAVLT é um teste bastante sensível e específico na separação dos dois grupos. As curvas das etapas A1 até A5 estão expostas no gráfico 1, enquanto as curvas de B1, A6, A7, Total e Reconhecimento, no gráfico 2.

DISCUSSÃO

O objetivo do presente estudo foi avaliar a validade discriminante do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey, mas ainda não há estudos sobre a validade de critério do teste no Brasil comparando o desempenho de idosos normais e idosos na fase inicial da doença de Alzheimer. O principal resultado encontrado foi de que o RAVLT é um teste capaz de discriminar esses dois grupos, ao comprovar o desempenho inferior de pacientes demenciais em relação ao grupo controle.

As medidas do RAVLT estudadas apresentaram diferença estatisticamente significativa comparando os idosos normais com os idosos com diagnóstico presumido da DA (valor p < 0,00).

As análises dos itens também apontaram para o poder de discriminação entre sujeitos normais e demenciados, conforme pode ser observado pelas análises da curva ROC. Alguns itens mostraram-se particularmente úteis na distinção entre sujeitos normais e sujeitos demenciados, por exemplo, os itens A6, A7 e a memória de reconhecimento. Tais evidências sugerem que as medidas que dependem da sustentação da informação ao longo do tempo são particularmente importantes na distinção entre sujeitos normais e com doença de Alzheimer, sendo compatíveis com os resultados de outros estudos^1,4,18.

Além disso, confirmou ser um instrumento sensível ao déficit de memória episódica^2,5,9. A aprendizagem de listas de palavras do RAVLT permitiu a avaliação da memória episódica na fase inicial da doença, fornecendo dados para caracterização do funcionamento mnêmico dos pacientes com DA que demonstraram alteração na capacidade de aprender e reter uma nova informação. Não apresentaram curva de aprendizagem, sendo observada uma associação entre aprendizagem e consolidação, conforme demonstrado em outros trabalhos^1,5,6,24.

Nossos resultados são condizentes com estudos anteriores^1,5,24 conduzidos em amostras de países diferentes que comprovaram desempenho inferior de pacientes demenciais em relação ao grupo controle ao longo das etapas do RAVLT. Foi confirmado, semelhante ao estudo de Estévez-González et al.⁵, que o RAVLT contribui para o diagnóstico diferencial da DA na fase inicial e distingue idosos normais, sendo um teste neuropsicológico útil para tal finalidade.

Barzotti et al.¹⁵ encontraram diferenças significativas entre controles normais e indivíduos com provável quadro de Alzheimer nas medidas do RAVLT, além de uma correlação negativa entre o desempenho no teste e o escore na CDR. No entanto, os autores não excluíram sujeitos com quadro depressivo. Nesse sentido, nosso estudo apresenta a vantagem de comparar sujeitos normais com uma amostra de indivíduos na fase inicial da doença e sem quadro depressivo instaurado, conforme resultados do teste de Mann-Whitney da GDS (valor p = 0, 721).

A análise das variáveis demográficas e clínicas mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto a idade, escolaridade e escores da GDS (valor p > 0,05). Esses resultados demonstram a qualidade da metodologia empregada para seleção dos indivíduos, uma vez que tais variáveis, importantes confundidores, não foram estatisticamente diferentes.

O estudo apresenta limitações no tamanho da amostra e em relação à diferença da frequência de homens e mulheres na amostra. Cabe salientar, entretanto, que o efeito do gênero no RAVLT é controverso, existindo dados que apontam para um melhor desempenho feminino em alguns itens do teste^11,18,25-28 e outros que não encontraram tais diferenças^{8,12,13,29-31}. De forma a avaliar o papel do gênero no desempenho, subdividiu-se cada grupo em homens e mulheres, comparando seus desempenhos por meio do teste Mann-Whitney. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois subgrupos (DA: p = 0,053-0,935; Controles: p = 0,235-0,900). Estudos futuros, com amostras maiores, deverão utilizar modelos de regressão linear para avaliar o efeito específico dessa variável na discriminação entre homens e mulheres com doença de Alzheimer.

Estudos futuros em amostras maiores e mais heterogêneas poderão fornecer dados adicionais sobre a validade da nova versão do RAVLT e suas propriedades clínicas em grupos brasileiros.

CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo apontam para as boas características de validade discriminante da versão do RAVLT composta por palavras de alta frequência no idioma português praticado no Brasil. Na medida em que já existem normas brasileiras para aplicação do teste em idosos, os resultados aqui apresentados reforçam as propriedades psicométricas adequadas do instrumento, sugerindo sua aplicabilidade na clínica e pesquisa brasileira com populações semelhantes.

Recebido em 3/6/2011

Aprovado em 10/10/2011

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Fev 2012
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  03 Jun 2011
• Aceito
  10 Out 2011