Abandono de tratamento na psicoterapia psicanalítica: em busca de definição

Treatment dropout in psychoanalytical psychotherapy: searching for definition

Resumos

OBJETIVOS: Este artigo tem por objetivo revisar as definições de abandono de tratamento encontradas na literatura sobre psicoterapia, problematizar a dificuldade de definir abandono nas diversas abordagens psicoterapêuticas, refletir sobre os critérios utilizados nas diferentes definições e propor uma definição de abandono para a psicoterapia psicanalítica. MÉTODO: Realizou-se revisão de artigos sobre abandono de tratamento envolvendo diferentes modalidades psicoterapêuticas, encontrados nas seguintes bases de dados: SciELO, Lilacs, Medline e PsycINFO. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Definições de abandono de tratamento são apresentadas em três quadros, divididos pelo referencial teórico do processo psicoterapêutico. Os critérios utilizados nas definições são discutidos. CONCLUSÃO: A fim de construir uma definição padronizada de abandono para psicoterapia psicanalítica, propõe-se três categorias de definição para término de psicoterapia, com base na discussão crítica da literatura revisada.

Abandono; psicoterapia psicanalítica; definição


OBJECTIVES: This article aims to review the definitions of treatment dropout in psychotherapy literature, discuss the difficulty of defining dropout in various psychotherapeutic approaches, reflect on the criteria used in different definitions and propose a dropout definition for psychoanalytical psychotherapy. METHOD: A review of articles on treatment dropout involving different psychotherapeutic modalities was conducted in the following databases: SciELO, Lilacs, Medline and PsycINFO. RESULTS AND DISCUSS: Definitions of treatment dropout are presented in three figures and divided by the theoretical framework of the psychotherapeutic process. Criteria used in definitions are discussed. CONCLUSION: In order to build a standardized definition of psychoanalytical psychotherapy dropout, three definition categories for termination of psychotherapy are proposed, based on the critical discussion of the reviewed literature.

Dropout; psychoanalytical psychotherapy; definition


REVISÃO DE LITERATURA

Abandono de tratamento na psicoterapia psicanalítica: em busca de definição

Treatment dropout in psychoanalytical psychotherapy: searching for definition

Marina Bento GastaudI; Maria Lúcia Tiellet NunesII

IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Ciências Médicas em Psiquiatria

IIPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS); Tratamento e Prevenção pela Freie Universität Berlin

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: Este artigo tem por objetivo revisar as definições de abandono de tratamento encontradas na literatura sobre psicoterapia, problematizar a dificuldade de definir abandono nas diversas abordagens psicoterapêuticas, refletir sobre os critérios utilizados nas diferentes definições e propor uma definição de abandono para a psicoterapia psicanalítica.

MÉTODO: Realizou-se revisão de artigos sobre abandono de tratamento envolvendo diferentes modalidades psicoterapêuticas, encontrados nas seguintes bases de dados: SciELO, Lilacs, Medline e PsycINFO.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: Definições de abandono de tratamento são apresentadas em três quadros, divididos pelo referencial teórico do processo psicoterapêutico. Os critérios utilizados nas definições são discutidos.

CONCLUSÃO: A fim de construir uma definição padronizada de abandono para psicoterapia psicanalítica, propõe-se três categorias de definição para término de psicoterapia, com base na discussão crítica da literatura revisada.

Palavras-chave: Abandono, psicoterapia psicanalítica, definição.

ABSTRACT

OBJECTIVES: This article aims to review the definitions of treatment dropout in psychotherapy literature, discuss the difficulty of defining dropout in various psychotherapeutic approaches, reflect on the criteria used in different definitions and propose a dropout definition for psychoanalytical psychotherapy.

METHOD: A review of articles on treatment dropout involving different psychotherapeutic modalities was conducted in the following databases: SciELO, Lilacs, Medline and PsycINFO.

RESULTS AND DISCUSS: Definitions of treatment dropout are presented in three figures and divided by the theoretical framework of the psychotherapeutic process. Criteria used in definitions are discussed.

CONCLUSION: In order to build a standardized definition of psychoanalytical psychotherapy dropout, three definition categories for termination of psychotherapy are proposed, based on the critical discussion of the reviewed literature.

Keywords: Dropout, psychoanalytical psychotherapy, definition.

INTRODUÇÃO

O abandono de tratamento na psicoterapia vem ganhando amplo espaço de pesquisa e discussão no meio clínico e científico. As altas taxas de abandono estimadas pela literatura nacional e internacional justificam a crescente preocupação com esse fenômeno. Em 1993, em estudo de referência sobre o fenômeno, Wierzbicki e Pekarik1 demonstraram que 48% dos pacientes abandonam seus tratamentos. Estudos mais recentes conduzidos em centros de saúde mental em diversos países, dentre os quais Inglaterra, Estados Unidos e Espanha, estimaram taxas de abandono variando entre 24% e 66%2. No Brasil, em estudo realizado em Belo Horizonte, Melo e Guimarães3 encontraram que 39,3% dos pacientes que buscaram ajuda psiquiátrica abandonaram seus atendimentos. Outro exemplo brasileiro encontra-se no Rio Grande do Sul, onde Lhullier et al.4 demonstraram que 49,5% dos pacientes atendidos em uma clínica-escola de Pelotas abandonaram a psicoterapia. Luk et al.5, embora não estimem um valor específico, preconizam que as taxas de abandono chegam a ser ainda maiores na prática clínica de rotina do que em ensaios clínicos randomizados.

O abandono de tratamento na psicoterapia constitui-se em problema com graves consequências para o indivíduo e para a sociedade, tendo em vista que poucas pessoas conseguem de fato obter ajuda especializada para seu sofrimento e resolver seus problemas psicológicos. Os problemas de saúde mental atingem uma magnitude preocupante de pessoas: a última grande estimativa brasileira, na década de 1990, encontrou que entre 30% e 50% da população brasileira sofria de alguma sintomatologia psiquiátrica e de 20% a 35% necessitariam de atendimento especializado em saúde mental6. A morbidade psiquiátrica na cidade de Porto Alegre foi estimada em 49%7. Entre as pessoas que chegam à psicoterapia, os altos índices de abandono evidenciam que uma pequena parcela dos pacientes que procuram auxílio psicológico de fato chega a concluir os tratamentos que inicia. Há uma defasagem entre a necessidade de ajuda psicológica da população, a procura por atendimento especializado e os benefícios recebidos com os tratamentos psicoterápicos. As consequências do abandono mostram-se importantes tanto para os pacientes quanto para os terapeutas e serviços que prestam atendimento. Aproximadamente, todas as formas de psicoterapia requerem mais do que algumas sessões para obter sucesso, tornando a eficácia terapêutica dependente da perseverança do paciente8. Os pacientes que abandonam não se beneficiam totalmente do atendimento e acabam perdendo as esperanças de serem ajudados9. Há um alto investimento no tratamento e, quando este é interrompido antes que resultados sejam obtidos, o custo-benefício acaba sendo relativizado. Ocorre desgaste financeiro e afetivo do paciente e do profissional que atende, tendo em vista todo o investimento de ambas as partes para que se inicie um tratamento. Por fim, o abandono acarreta frustração para o terapeuta e para o serviço que presta o atendimento, os quais se sentem incapazes, incompetentes e desacreditados quando o paciente desiste da terapia5. Considerando que os abandonos com frequência são precedidos por não comparecimentos às sessões ou sucessivas desmarcações, os pacientes que abandonam ocupam horários dos profissionais e instituições que poderiam ser oferecidos a outros pacientes. Como resultado, a produtividade da clínica e dos profissionais fica mais reduzida e o custo dos tratamentos fica mais elevado9.

A importância de estudar o abandono da psicoterapia parece ser, portanto, inquestionável. De fato, ao pesquisar a literatura científica destinada a esse tema, percebe-se que há uma vasta lista de pesquisas visando entender o fenômeno do abandono (Tabela 1).

Grande parte dos estudos dedica-se a encontrar relações entre abandono de tratamento e características dos pacientes, dos terapeutas ou dos serviços. Preocupa-se, assim, em levantar e estimar prevalências de abandono, encontrar preditores de abandono e/ou descobrir variáveis correlacionadas, objetivando propor estratégias para minimizar as altas taxas de evasão de tratamento.

Entretanto, quando comparados entre si, os achados dessas pesquisas muitas vezes se contradizem. Isso acaba dificultando o estabelecimento de medidas preventivas, já que as conclusões e os resultados não são unânimes e apontam para nortes muito distintos. Para tomar alguns exemplos, a prevalência de abandono varia entre 15% e 75%2,10,11, uma amplitude demasiadamente abrangente para que se possam tirar conclusões mais definitivas. Citando apenas uma das contradições entre os achados, enquanto para alguns autores12,13 altas taxas de abandono são diretamente relacionadas a baixas condições socioeconômicas, para outros pesquisadores14 altas taxas de abandono se relacionam com altas condições socioeconômicas. Há ainda uma terceira categoria2,15,16 que afirma não haver relação entre essas duas variáveis.

A qualidade do serviço prestado, a modalidade do tratamento e a amostra pesquisada variam muito entre os locais em que os estudos foram feitos. Diferenças culturais também podem estar envolvidas, já que a comparação está sendo feita entre estudos de diferentes regiões. Mesmo assim, o que torna os resultados muito diferentes também diz respeito ao método ou delineamento do estudo. A principal variável de interesse – abandono de tratamento – não está definida de forma semelhante entre as pesquisas, tornando difícil a sistematização dos resultados. Os critérios utilizados para definir o abandono são diversos e explicam, entre outros fatores, a contradição dos achados.

Dessa forma, o objetivo do presente artigo é problematizar a dificuldade de definir abandono de tratamento nas diversas abordagens de psicoterapia, refletir sobre os critérios utilizados nas diferentes definições encontradas na literatura nacional e internacional e propor uma definição de abandono para a psicoterapia psicanalítica.

MÉTODO

Foi realizada pesquisa nas principais bases de dados eletrônicas objetivando buscar artigos indexados nas bases de dados até maio de 2008 (Tabela 1), com os seguintes descritores: "abandono", "dropout" e "dropping out", correlacionados a "psicoterapia", "psychotherapy" e "psychological treatment".

A partir da análise dos artigos encontrados, foram incluí­dos todos os artigos empíricos, teóricos e de revisão cujo foco principal do estudo fosse abandono de tratamento em psicoterapia. Foram excluídos estudos que, embora abordassem o abandono de psicoterapia, não tinham essa variável como tema central.

A análise englobou artigos que satisfizessem esse critério, independentemente da modalidade teórica adotada e independentemente da faixa etária dos sujeitos de pesquisa.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O termo "definition chaos" tem sido usado para caracterizar a literatura sobre abandono9,17, porque inconsistências são a regra, e não a exceção9. Já em 1985, o estudo de Pekarik18 é exemplar para problematizar a situação. O autor apontou que pacientes que abandonaram o tratamento diferem dos que tiveram alta em 11 de 18 variáveis sobre o cliente e terapeuta quando o critério utilizado na pesquisa para definir abandono foi o julgamento do terapeuta, enquanto nenhuma diferença foi encontrada entre os dois grupos quando o critério utilizado foi a duração do tratamento. Assim, os achados das pesquisas são diretamente dependentes da definição utilizada e não há consenso entre os pesquisadores quanto à melhor maneira de definir o abandono do tratamento.

Há uma grande dificuldade de definir "abandono" em psicoterapia. Primeiro, porque a definição depende da modalidade de tratamento, ou seja, do referencial teórico que embasa a técnica utilizada. Segundo, porque, mesmo dentro da mesma modalidade, não há concordância quanto aos critérios que devem compor essa definição.

Como regra geral, um marcador que diferencia as definições constitui-se no referencial teórico adotado no tratamento em questão. Mesmo assim, é possível perceber três linhas centrais presentes na maioria das definições. A definição é alicerçada: 1) no critério de "não comparecimento" a uma sessão agendada; 2) em um número estabelecido de sessões (em um ponto de corte, diretamente relacionado ao referencial teórico) ou 3) no julgamento do terapeuta. Wierzbicki e Pekarik1 demonstraram que a maior parte dos estudos utiliza o segundo critério para definir abandono. Ademais, constataram que os índices de abandono variam dependendo do critério adotado; a média de abandono foi menor entre as pesquisas que adotaram o primeiro (baseado no "não comparecimento").

Tendo em vista que o objetivo do presente artigo não é fazer uma revisão sistemática da literatura, mas construir e propor uma definição padronizada de abandono em psicoterapia, não são apresentadas todas as definições encontradas na revisão dos artigos. Algumas foram selecionadas (as mais representativas dos pontos levantados) para exemplificar os argumentos apresentados na discussão.

Os quadros 1, 2 e 3, portanto, ilustram algumas definições utilizadas para "abandono de tratamento".

Definir abandono considerando o critério de não comparecimento, apesar de potencialmente ser de grande confiabilidade, é demasiadamente conservador1, pois deixa de abarcar casos em que o paciente simplesmente não agenda uma próxima sessão. Mesmo indivíduos muito sintomáticos e cujos terapeutas julgam ser necessário continuar o tratamento são alocados no grupo de "alta" ou "continuadores" por esse critério18, apenas porque não deixaram de vir a nenhuma sessão.

Da mesma forma, definições alicerçadas na duração do tratamento possuem limitações inerentes, tendo em vista que um término inapropriado ou prematuro pode dar-se virtualmente após qualquer número de sessões1. Além disso, a definição baseada no critério de um ponto de corte para o tempo de tratamento assume a hipótese de que há um número mínimo de sessões necessário para atingir os objetivos do tratamento. Essa hipótese pressupõe uma modalidade de tratamento mais estruturada, mais objetiva e menos flexível, como as psicoterapias que seguem manuais ou alguns tipos de terapia cognitiva, por exemplo. Esse critério de definição encontra obstáculos quando a terapia em questão segue uma abordagem humanista ou psicanalítica, entre outras. A duração mínima desses tipos de psicoterapia é em geral imprevisível e suas técnicas seguem um padrão que depende muito do funcionamento do paciente, tornando difícil estabelecer um ponto de corte único. Pontos de corte dependem da modalidade de tratamento: três meses, como propõem Hauck et al.24, pode ser considerado um abandono precoce para a psicoterapia psicanalítica, mas chega a ser a duração total de muitos tipos de psicoterapias cognitivas. Do mesmo modo, definir abandono por um número mínimo de sessões comparecidas não se mostra confiável, já que alguns pacientes apresentam melhora significativa em poucas sessões de tratamento, por vezes antes do esperado2.

Assim, as definições de abandono fundamentadas no julgamento do terapeuta acabam se mostrando as mais confiáveis e generalizáveis, uma vez que respeitam a singularidade de cada caso e podem ser aplicadas em qualquer modalidade de tratamento. Além disso, selecionar um número de sessões comparecidas para definir o abandono ou decidir que um paciente que não comparece à sessão deve ser considerado abandonante não deixa de ser uma forma de julgamento do terapeuta1.Nesse sentido, definir abandono com base no julgamento do terapeuta parece ser a forma mais adequada. Certamente, pesquisas que utilizam essa definição acabam sofrendo críticas quanto à subjetividade da avaliação de cada terapeuta, os quais muitas vezes utilizam critérios diferentes para classificar um paciente como abandonante. Seria conveniente, portanto, criar uma definição padronizada para abandono que auxilie os terapeutas de diferentes escolas a classificar os términos dos tratamentos.

Visando propor, então, uma definição única e padronizada de abandono para os terapeutas e para os estudos vindouros, não parece confiável conceituar abandono utilizando como critério único o não comparecimento ou o estabelecimento de um número fixo de sessões, formas que já se mostraram ineficazes pelas razões apontadas. Kazdin9 propõe que três condições geralmente estão presentes na definição de abandono: 1) O paciente deixa o tratamento; 2) a decisão é tomada unilateralmente pelo paciente e 3) o terapeuta (ou equipe de trabalho) percebe a decisão como imprudente e prematura. A segunda condição é também enfatizada por muitos autores4,8,22,28, os quais preconizam em suas definições que o abandono se dá por decisão unilateral, ou seja, sem a concordância do terapeuta. Entretanto, há casos em que o terapeuta é comunicado pelo paciente de sua decisão de abandonar a terapia e, ainda assim, nada pode fazer para impedir o término dela – como nos casos em que o paciente perde sua fonte de renda ou muda-se de cidade, por exemplo. Tais casos não podem deixar de ser conceituados como abandonantes, já que a terapia não foi finalizada. Nesses casos, o terapeuta muitas vezes chega inclusive a concordar com o abandono do paciente e prepará-lo para tal, pois a interrupção pode estar sendo decorrente de uma mudança de vida positiva para o paciente. Trazendo algumas ilustrações, o terapeuta pode considerar uma interrupção do tratamento positiva quando o paciente muda-se de cidade em decorrência de uma promoção profissional, embora isso não signifique que a psicoterapia tenha trazido algum alívio para os sintomas e que o tratamento tenha sido finalizado. Casos em que o paciente não se adapta a uma modalidade terapêutica e é encaminhado pelo terapeuta a outro modelo de psicoterapia, por exemplo, também não devem ser considerados como alta. Em suma, o terapeuta pode concordar em terminar um tratamento porque o paciente relata obstáculos externos para continuar ou refere insatisfação com o tipo de tratamento2. Casos assim não parecem entrar no grupo de pacientes cujo término se deu por "alta", tendo em vista que alguns pacientes abandonam o tratamento antes que ele tenha lhe trazido qualquer ajuda.

Por outro lado, prever exceções à definição de abandono, como fez Richmond8, baseado nos motivos que levaram o paciente a interromper, acaba abrindo um leque infinito de possibilidades que precisariam ser pressupostas, tornando menos consistente a definição. Além disso, cada terapeuta usaria um critério subjetivo para prever casos de exceção, levando clínicos e pesquisadores de volta ao ponto de coexistirem diferenças conceituais irreconciliáveis. Não obstante, definir abandono apoiado no motivo explicitado pelo paciente cria um impasse ainda maior, tendo em vista que Vargas e Nunes29 mostraram que a maioria dos pacientes não verbaliza nenhuma razão para o abandono do tratamento e, quando o faz, em geral expressa dificuldades financeiras. Na psicoterapia psicanalítica, principalmente, o motivo manifesto pelo paciente não deve ser priorizado, já que, independentemente do motivo alegado, o abandono, inconscientemente, pode expressar apenas uma resistência ao tratamento. A definição de abandono deve optar, assim, por trabalhar com o fenômeno em si, independentemente do relato do paciente e do motivo alegado, o qual pode conter alguma distorção ou viés de percepção. Não deve também levar em consideração a concordância ou não do terapeuta, já que isso levaria a uma definição imprecisa pelas razões anteriormente explicitadas.

Pensa-se, dessa forma, que a definição mais adequada de abandono deve ser fundamentada com base nos objetivos do tratamento, levando em consideração se esses foram ou não atingidos. A definição precisa de abandono, portanto, deve ser aquela que enquadra os casos em que o paciente ou o terapeuta termina a psicoterapia antes que os objetivos estabelecidos no contrato tenham sido atingidos, independentemente do motivo que levou à interrupção.

Pensar em uma definição enraizada nos objetivos e nas conquistas da terapia pressupõe o estabelecimento de um contrato terapêutico no início do processo. Terminada a fase de avaliação, em qualquer modalidade de tratamento, o terapeuta organiza um plano de tratamento a partir dos objetivos a serem atingidos. Esse plano é discutido com o paciente e, com base nele, se inicia uma psicoterapia. Assim, a terapia estaria encerrada no momento em que os objetivos traçados nesse contrato tiverem sido alcançados. Em uma psicoterapia de longa duração, como a psicoterapia psicanalítica, por exemplo, o contrato pode ser refeito ao longo do processo, estabelecendo constantemente novos objetivos. Em qualquer momento da psicoterapia, o paciente pode estar satisfeito em ter cumprido o primeiro plano de tratamento proposto e não se dispor a estabelecer novos objetivos. Por ter cumprido os objetivos previstos no contrato estabelecido, casos assim devem ser considerados como alta a partir dessa definição. Por consequência, casos em que o paciente obteve vários benefícios, mas interrompeu antes que os objetivos previstos tenham sido atingidos, devem ser considerados como abandono. Mesmo que o tratamento tenha trazido algum benefício, é considerado abandono se o paciente desiste sem atingir os benefícios estabelecidos no contrato9.

Devem-se antever também situações em que o paciente interrompe a psicoterapia quando esta ainda se encontra em período de avaliação, ou seja, antes que esteja claro para paciente e terapeuta seus objetivos no processo. Portanto, há a necessidade de criar uma terceira categoria para classificar o término do tratamento. Situações nas quais os pacientes interrompem o tratamento antes que os objetivos estejam definidos devem ser definidas como "não aderência".

Garfield23 faz um entendimento similar ao proposto neste trabalho ao preconizar que abandonantes são os pacientes que interrompem a psicoterapia, e o período de avaliação deve ser considerado como anterior à psicoterapia. O abandono seria constituído por pacientes que, após iniciada a psicoterapia, interrompem o processo. O estabelecimento de um contrato terapêutico marcaria o ponto de corte entre não aderência e abandono.

Entretanto, apesar de essa distinção parecer clara e acessível na prática clínica, acaba sendo bastante confusa na realidade das pesquisas. Faltam dados muitas vezes que especifiquem se a psicoterapia foi ou não iniciada. Pesquisas com um olhar retroativo, como a pesquisa documental, encontram dificuldades de obter informações sobre em que etapa do processo terapêutico ocorreu a interrupção. Para a utilização da categoria "não aderência" nas pesquisas clínicas, parece necessário estipular um ponto de corte mais preciso e mais delimitado entre "não aderência" e "abandono". Johansson e Eklund30 diferenciam ambas as categorias com base no comparecimento à primeira sessão agendada. Silva et al.31 ampliam esse prazo e pressupõem que pacientes que permaneceram em atendimento por menos de um mês devem entrar na categoria de não aderência.

Nesse sentido, a fim de contemplar as diferentes técnicas terapêuticas e seus tempos de duração, preconizamos estipular pontos de corte distintos para cada modalidade no que se refere à categoria de "não aderência". Estudos específicos para cada modalidade devem ser realizados a fim de estipular quanto tempo de tratamento é necessário para diferenciar as categorias "abandono" e "não aderência" nos diversos referenciais teóricos existentes.

O atendimento psicoterapêutico divide-se em duas fases: 1) avaliação e 2) tratamento/psicoterapia. A distinção entre não aderência e abandono depende, portanto, da fase em que a interrupção do atendimento ocorreu. Propõe-se, nesse trabalho, que o paciente seja considerado não aderente se o atendimento é interrompido na fase de avaliação e seja considerado abandonante se o atendimento é interrompido depois que o tratamento foi iniciado.

Ao receber um paciente que busca psicoterapia, cabe ao terapeuta fazer uma avaliação inicial e constatar a melhor forma de ajuda para esse paciente. Paciente e terapeuta, durante ou ao final dessa fase inicial, optam por iniciar ou não a psicoterapia. As entrevistas iniciais têm como objetivo verificar as indicações e contraindicações de psicoterapia psicanalítica para o caso em questão, dar início à construção de uma aliança de trabalho entre o par terapêutico, esclarecer os objetivos do tratamento e fazer um planejamento técnico que permita atingir os objetivos traçados32. Apenas após as entrevistas iniciais, o contrato é estabelecido e a psicoterapia é iniciada formalmente33. Luz34 define a fase inicial como "a etapa que se estende desde o primeiro contato do paciente com o terapeuta até o estabelecimento de uma aliança terapêutica sólida entre eles. Pode ocupar algumas semanas ou perdurar por meses" (p. 254).

Assim, apesar da necessidade de reconhecer e ponderar que o tempo necessário para a realização da avaliação pode variar dependendo do paciente e do terapeuta, torna-se necessário estipular um tempo médio de duração que sirva como ponto de corte para o início do processo. Na psicoterapia psicanalítica, a análise precedente permite propor a definição de não aderência conferida por Silva et al.31, a qual classifica como não aderentes os pacientes que ficaram por menos de um mês em atendimento.

Entende-se que tal período de tempo usa como critério a noção psicanalítica de aliança terapêutica, conforme as definições conferidas por Bordin35 e Luborsky36. Aliança terapêutica é por ambos definida como uma relação de colaboração entre paciente e terapeuta, com três constituintes: comprometimento entre ambos diante da tarefa, dos objetivos definidos e da formação de um vínculo de trabalho positivo. A partir dessa definição, foi construído um inventário para mensurar a aliança terapêutica, The Revised Helping Alliance Questionnaire (HAq-II), com um alto grau de confiabilidade e consistência37. Em pesquisas com objetivo de avaliar a aliança terapêutica usando o HAq-II, o questionário deve ser preenchido por terapeuta e paciente, uma vez que as sessões introdutórias de avaliação tenham terminado. Philips et al.25, pesquisando a aliança terapêutica na psicoterapia psicanalítica, consideraram que esse período de avaliação teria duração de duas a quatro sessões. Logo, entenderam que o prazo de duas a quatro sessões é o necessário para o estabelecimento da aliança terapêutica e para o início da psicoterapia. Na prática clínica, Berenstein38 e Etchegoyen39 defendem a realização de pelo menos duas ou três entrevistas antes de fechar o contrato com o paciente.

Em psicoterapia psicanalítica, diferentemente da análise, o tratamento obedece a uma frequência média de uma ou duas sessões semanais. Entende-se, portanto, que, na maioria dos casos, o prazo de quatro sessões equivale ao prazo de um ou meio mês de atendimento, conforme a frequência. Visando criar um critério único, um mês de atendimento é o prazo confiável para que a avaliação tenha sido concluída e a psicoterapia tenha sido iniciada. Propor o prazo de 15 dias não garantiria que a avaliação tenha sido concluída e o contrato tenha sido realizado.

Dessa forma, entende-se que o atendimento psicoterapêutico compreende a fase inicial de avaliação – a qual tem duração média de um mês – e a fase posterior de tratamento ou psicoterapia – iniciada no segundo mês de atendimento.

CONCLUSÃO

Assim, com base no acima exposto, propõem-se as seguintes categorias para o término do tratamento na psicoterapia psicanalítica:

1. Não aderência: o atendimento é interrompido na fase de avaliação da psicoterapia, ou seja, antes que os objetivos estabelecidos para o tratamento estejam claros para ambos os participantes ou em situações em que não há indicação de tratamento. Como regra geral, entende-se que a avaliação tenha duração de um mês.

2. Abandono: a psicoterapia é encerrada antes que os objetivos estabelecidos no contrato tenham sido atingidos, independentemente dos motivos que levaram o paciente ou o terapeuta a interrompê-la e independentemente de a decisão ter sido uni ou bilateral. O atendimento deve ter tido duração mínima de um mês para o paciente ser considerado abandonante.

3. Alta: a psicoterapia é encerrada quando os objetivos estabelecidos no contrato foram atingidos.

Na psicoterapia psicanalítica, com base na noção de aliança terapêutica, o limite de tempo de um mês foi estipulado para diferenciar o término por abandono do término por não aderência. Para as demais modalidades de psicoterapia, torna-se necessária a realização de mais estudos a fim de estipular um ponto de corte.

Problematizar a dificuldade de definir abandono é apenas o primeiro passo para entender a complexidade de fatores que o fenômeno impõe. Mais estudos precisam ser realizados a fim de testar a definição aqui proposta em diferentes contextos clínicos e de pesquisa, objetivando chegar a uma definição adequada e padronizada de abandono de tratamento na psicoterapia psicanalítica. A definição proposta nesse artigo constitui-se em um avanço inicial para a construção de uma definição útil tanto para a pesquisa quanto para a prática clínica.

AGRADECIMENTOS

As autoras agradecem à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pelo apoio financeiro concedido para a realização deste estudo.

CONFLITO DE INTERESSES

Não há. Este artigo é derivado da dissertação de mestrado em Psicologia Clínica/PUCRS de autoria de Marina Bento Gastaud.

Recebido em 29/5/2010

Aprovado em 23/6/2010

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    12 Nov 2010
  • Data do Fascículo
    2010

Histórico

  • Recebido
    29 Maio 2010
  • Aceito
    23 Jun 2010
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