Tradução e adaptação transcultural do Michigan Hand Outcomes Questionnaire

ARTIGO ORIGINAL

Tradução e adaptação transcultural do Michigan Hand Outcomes Questionnaire

Translation and cross-cultural adaptation of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire

Natalia Pinho de Oliveira Ribeiro^I; Alexandre Rafael de Mello Schier^I; Adriana Cardoso de Oliveira e Silva^{I, II}; Antonio Egidio Nardi^I

^IUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Psiquiatria, Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria e Saúde Mental, Laboratório de Pânico e Respiração, INCT Translational Medicine

^IILaboratório de Tanatologia e Psicometria, Universidade Federal Fluminense (UFF)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Atualmente há um aumento crescente no número de diagnósticos de artrite reumatoide, seja graças à evolução dos métodos diagnósticos ou a intensas pesquisas realizadas na área de reumatologia, porém há uma lacuna quanto a instrumentos de medidas para acompanhamento no campo físico e psíquico da evolução dessa doença, que pode causar limitações físicas graves com o seu avanço, além do comprometimento de diversos aspectos da qualidade de vida.

OBJETIVO: Este estudo tem como objetivo desenvolver a versão em português brasileiro do Michigan Hand Outcomes Questionnaire, um instrumento de avaliação e monitoramento do estado de saúde em pacientes com transtornos e doenças que incapacitam as atividades cotidianas realizadas pelas suas mãos.

MÉTODOS: Foram realizadas duas traduções e retrotraduções por avaliadores independentes e cegos quanto ao instrumento original, seguidas de composição de uma versão sintética, testada experimentalmente em um grupo de sujeitos da população geral e também pacientes com diagnóstico de artrite.

RESULTADOS: São apresentadas todas as fases do processo. A participação de tradutores especialistas em saúde mental, reumatologia e ortopedia favoreceu a adequação dos termos utilizados ao construto mensurado. A aplicação experimental evidenciou a correta compreensão de todos os itens, quanto ao seu significado, por todos os respondentes.

CONCLUSÃO: Elaborada a versão em português brasileiro da Michigan Hand Outcomes Questionnaire.

Palavras-chave: Reumatologia, doença crônica, psicometria, diagnóstico, psiquiatria.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Currently there are an increasing number of diagnoses of rheumatoid arthritis thanks to developments in diagnostic methods or the extensive research conducted in the area of Rheumatology, however, but there is a gap in the measurement instruments for monitoring the field of physical and mental development of this disease that cause severe physical limitations with their progress in addition to impairment of various aspects of quality of life.

OBJECTIVE: This paper aims to develop the Brazilian Portuguese version of Michigan Hand Outcomes Questionnaire, an instrument of evaluation and monitoring of health status in patients with disorders and diseases that inable the daily activities carried out by their hands.

METHODS: We performed two independent translations and back translations by independent examiners blinded to the original instrument, then the composition of a synthetic version, tested experimentally in a group of subjects from the general population and also patients with arthritis.

RESULTS: We present all stages of the process. The participation of translators specialized in mental health, orthopedics and rheumatology favored the appropriateness of the terms used to construct measured. The experimental application showed a correct understanding of all items, as to its meaning for all respondents.

CONCLUSION: Developed the Brazilian Portuguese version of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire.

Keywords: Rheumatology, chronic disease, psychometrics, diagnosis, psychiatry.

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide, doença autoimune, degenerativa e progressiva, é considerada responsável por cerca de 10% dos relatos de dores articulares. Ao longo de seu curso, manifestam-se complicações como inchaços, dores, rigidez, desgastes das articulações, ruptura de tendões e perda de funcionalidade nas regiões afetadas, além de deformidades progressivas¹.

É notado o impacto negativo da patologia na capacidade de trabalho do indivíduo, e aproximadamente 1/3 dos pacientes deixa suas atividades laborais após dois anos do diagnóstico. A artrite reumatoide apresenta, ainda, enorme impacto nos índices de mortalidade desses pacientes, que têm menor expectativa de vida quando comparados aos pacientes com quadros de osteoartrite e com aqueles que não possuem artrite^2,3. Nota-se também grande comprometimento na qualidade de vida^4-6, influenciando aspectos não apenas físicos, mas também sociais e mentais^6,7.

OMichigan Hand Outcomes Questionnaire⁸, criado por Kevin Chung et al., apresenta como principal proposta a avaliação e o monitoramento do estado de saúde de pacientes com transtornos e doenças que incapacitam para atividades cotidianas realizadas com as mãos, incluindo, assim, pacientes com artrite reumatoide, que já no primeiro ano da doença podem apresentar deformações e consequentes incapacitações, principalmente nos pulsos e nas mãos^1,9.

Trata-se de um questionário composto por 91 questões, divididas em seis escalas: (1) função global da mão, (2) atividades de vida diária, (3) dor, (4), o desempenho no trabalho, (5) estatísticas e (6) satisfação do paciente com a função da mão. Por ser de aplicação relativamente rápida (em média 10 minutos) e de fácil compreensão, apresenta possibilidades de uso tanto clínico quanto em pesquisa, permitindo também o acompanhamento da progressão da doença e de suas incapacitações.

Este estudo tem como objetivo apresentar a adaptação semântica para o português brasileiro do Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHOQ).

MÉTODO

O presente estudo adotou a metodologia para adaptação semântica proposta por Herdman et al.¹⁰. Na primeira etapa, partindo dos enunciados e itens originais que formam o instrumento, dois tradutores independentes e cegos quanto às propriedades da escala realizam a tradução para o português brasileiro. Como instrução, os profissionais são orientados a privilegiar a tradução semântica em detrimento da literal.

As duas traduções geradas (T1 e T2) são encaminhadas a dois outros profissionais, que devem executar a tradução reversa, convertendo os enunciados agora em português novamente para a língua-fonte, nesse caso o inglês (R1 e R2).

Os tradutores que participaram do processo eram especialistas em áreas referentes ao construto avaliado. Dois são especialistas em saúde mental, um em reumatologia e o outro em ortopedia. A inclusão dos especialistas visa garantir a adequação dos termos adotados, considerando especificidades técnicas da área em que a escala deverá ser utilizada.

As formulações geradas nesse processo (T1, T2, R1 e R2) foram analisadas conjuntamente por outros três profissionais, conhecedores do instrumento original e especialistas na área de saúde mental, com conhecimentos de psicometria. As versões dos itens originais foram então avaliadas, e o material gerado na retrotradução foi comparado com a formulação do item original para verificação da equivalência entre as versões produzidas.

A comparação entre as propostas de traduções e a versão original do item foi realizada para compor uma versão sintética, já em português brasileiro, representativa dessa escala para a população-alvo. Em alguns casos, essa versão foi definida integralmente por uma das traduções fornecidas e, em outros, foi formada pela combinação das propostas apresentadas pelos dois tradutores. Os especialistas atuaram sugerindo alterações, quando necessário, para uma melhor adequação dos itens, considerando o vocabulário técnico específico da área.

Formada a versão sintética e aprovada pelos especialistas, iniciou-se uma aplicação experimental do instrumento na população-alvo para verificar sua adequação. Nessa etapa, buscou-se a identificação de potenciais pontos de dificuldade para o entendimento dos itens pelos respondentes, considerando que essas dificuldades não poderiam ser um fator de influência na emissão de respostas emitidas, o que poderia comprometer a avaliação.

Este estudo optou por adotar como critério de exclusão para os sujeitos participantes da fase de aplicação experimental a existência de qualquer transtorno mental, o que foi avaliado em entrevista de triagem prévia à aplicação experimental, com a utilização do Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)¹¹ versão 5.0.0.

A primeira etapa da aplicação experimental consiste na execução, pelos respondentes, da escala em sua forma autoaplicável. O material produzido é verificado pelo pesquisador, considerando omissões de respostas para posterior avaliação de suas possíveis causas. Em seguida, o pesquisador questiona os participantes quanto ao seu entendimento dos itens, buscando verificar a real compreensão deles. Os sujeitos são, em seguida, convidados a fornecer sugestões que, segundo eles, possam facilitar o entendimento da escala ou torná-la melhor.

Com base nos dados coletados na aplicação experimental, são realizadas, se necessário, alterações na versão sintética para solucionar os problemas que tenham sido apontados ao longo do processo, gerados por dificuldades de entendimento das frases ou devido a equívocos na compreensão do sentido dos itens.

Com as modificações finais, obtém-se a versão final do MHOQ em português brasileiro. Realizou-se, ainda, uma nova aplicação, já com a forma final, a um grupo de 10 respondentes de ambos os gêneros, conforme cada nível de instrução (fundamental, médio e superior), buscando verificar se ainda restava qualquer dificuldade ou confusão.

A versão final em português brasileiro foi aprovada pelo autor do instrumento original. O estudo está adequado à Resolução CNS nº 196/96 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado.

RESULTADOS

Construção da versão sintética

O ^{apêndice 1} apresenta os itens conforme formulados no instrumento original, a tradução da língua-fonte (inglês) para a língua-alvo (português brasileiro) realizada por dois profissionais independentes (T1 e T2), a retrotradução das formulações propostas (R1 e R2) e a versão sintética, elaborada conjuntamente por dois especialistas: um em saúde mental e o outro em reumatologia.

Para construção da versão sintética, alguns itens foram estruturados por meio da combinação das duas traduções fornecidas, enquanto em outros casos foi privilegiada a sugestão de um deles (T1 ou T2). Houve também situações em que foi realizada ligeira alteração pelos especialistas em saúde mental, além do sugerido pelos tradutores, de forma a manter a pertinência do item adaptado ao construto avaliado pela escala.

Nos itens 1, 4, 5, 22, 28, 32, 33, 34, 36, 39, 40, 41, 49, 79, 80, 81, 84, 85, 87, 88, 89, 90 e 92, foi dada a preferência ao T2, pela completa coerência com a retrotradução correspondente R2, sem ter sido feita nenhuma mudança na estrutura apresentada. No item 3, ambos, T1 e T2, fizeram supressão na tradução do termo "over"; portanto, para gerar a versão sintética, foi usada uma versão composta para melhor adequação com os termos de T1 e T2, juntamente com ligeira alteração realizada pelo especialista.

Nos itens 3, 37, 48, 63, 70, 82 e 86, embora T1 e T2 tenham quase a mesma tradução, com pequenas alterações apenas no tempo verbal ou na ordem das sentenças, além de retrotraduções muito próximas com a frase original, foi priorizada a tradução semântica em detrimento da literal, além da adequação às expressões culturais.

Nos itens 2, 3, 8, 9, 10, 11, 125, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 24, 30, 31, 35, 38, 44, 45, 47, 50, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 61, 62, 65, 66, 69, 72, 73, 76, 77 e 91, foram escolhidas as traduções realizadas por T1, por se adequarem melhor tanto na retrotradução quanto no contexto cultural no qual a população-alvo está inserida, embora pequenas alterações tenham sido necessárias, como no caso do item 7, que foi alterado de "se moveram " para "se movimentaram" e no item 8, de "e moveu" para "se movimentou".

Nos itens 6, 7, 19, 20, 21, 23, 25, 26, 27, 29, 42, 43, 46, 55, 57, 60, 64, 67, 68, 71, 74, 75, 78 e 83, foi realizada uma versão composta por nenhum dos itens corresponder ao item original na retrotradução ou foram usados indiscriminadamente nos casos em que ambos os tradutores apresentaram a mesma resposta.

Aplicação experimental

Com a versão sintética composta pelos itens dessa versão preliminar da Michigan, deu-se início ao processo de aplicação experimental do instrumento, contando-se com a participação de pessoas de ambos os gêneros e diferentes níveis de escolaridade. Neste estudo, está se chamando de versão preliminar a versão anterior a qualquer modificação decorrente da aplicação experimental.

Os voluntários foram avaliados com o uso do MINI quanto à presença de transtornos psiquiátricos, e nesse processo foram excluídos 4 indivíduos dos 34 voluntários iniciais, participando efetivamente do estudo 30 sujeitos. A distribuição quanto a gênero e escolaridade pode ser verificada na tabela 1.

Após participarem da autoaplicação da MHOQ, os indivíduos foram convidados a participar de uma discussão referente aos aspectos linguísticos da escala. Não houve recusa. Nesse debate foram seguidas duas etapas. Primeiro, foi solicitado que o respondente descrevesse com suas palavras como compreendia o enunciado contido na versão que lhe foi entregue do instrumento. Em seguida, os participantes foram estimulados a fornecer sugestões de palavras, expressões ou termos alternativos que pudessem substituir, com propósito de melhorar o entendimento dos itens.

As aplicações foram realizadas com os participantes que possuíam escolaridade de nível fundamental, em seguida com aqueles de nível médio E, posteriormente, com os que possuíam nível superior completo.

Em nenhum dos grupos foram observadas omissões ou dificuldades de compreensão de qualquer item do teste. Eles comentaram que consideravam o instrumento fácil e sem dificuldades de entendimento. Apesar de alguns termos para substituição serem apresentados, notou-se que eram equivalentes aos já utilizados e, em discussão posterior com os especialistas, concluiu-se que não afetariam para melhor o instrumento. Após a aplicação do instrumento nos três grupos de sujeitos, não foi verificada necessidade de alteração adicional nos itens formulados.

Finalmente, o instrumento foi aplicado a seis pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide, em sua forma oral, por causa de limitações dos pacientes para a execução de atividades com lápis e papel. Os pacientes apresentavam a doença em seu grau moderado, não havendo comorbidades clínicas ou psiquiátricas. Todos foram encaminhados por profissionais de clínicas privadas e o trabalho foi realizado no ambulatório de psiquiatria de uma universidade pública no Rio de Janeiro. Após conclusão dessa aplicação, os pacientes foram questionados sobre possíveis dificuldades, já que não foram notadas dificuldade na emissão de resposta. Todos relataram completo entendimento das questões e foram capazes de esclarecer o significado de todos os itens.

Com essa etapa, concluímos o processo e obtivemos a versão final do MHOQ, adaptada semanticamente para o português brasileiro.

DISCUSSÃO

Instrumentos de medidas com bons parâmetros psicométricos, por serem de aplicação relativamente fácil e rápida, permitindo aferições seguras e confiáveis, mostram-se fundamentais como complemento ao trabalho dos profissionais na avaliação rotineira de seus pacientes, seja para complementação de informações para um adequado diagnóstico, seja para acompanhamento do progresso do quadro clínico.

A artrite reumatoide é uma doença articular inflamatória crônica que acomete de 0,5% a 1% da população mundial adulta, sendo o tratamento adequado dos pacientes diretamente ligado ao diagnóstico precoce, ao início imediato do uso da medicação apropriada e, principalmente, do controle clínico e laboratorial da atividade inflamatória. Esse controle acontece por meio de um conjunto de exames, dentre os quais o de maior importância é o da estrutura formada pela mão e pelo punho, considerados uma única unidade funcional, por refletirem o quadro geral da artrite reumatoide¹². Desse modo, fica clara a importância dessa unidade funcional e da correta avaliação da preservação de suas funções ao longo do desenvolvimento da patologia.

O Michigan Hand Outcomes Questionnaire foi criado para avaliação e monitoramento de pacientes que possuem a capacidade de realização de tarefas com as mãos comprometidas. Apesar de não ter sido elaborada como uma escala específica para pacientes diagnosticados com artrite reumatoide, é extremamente útil nesses casos, considerando suas especificidades e a falta de instrumentos psicométricos desenvolvidos para acompanhamento dessa população.

Uma das escalas mais utilizadas na avaliação de pacientes com artrite reumatoide, embora também não seja desenvolvida especificamente para essa população, é o Health Assessment Questionnaire (HAQ), publicado em 1980 e que avalia o nível da capacidade funcional do paciente, incluindo questões referentes aos movimentos finos executados pelas extremidades superiores, atividades motoras dos membros inferiores e atividades que envolvem ambas as extremidades, superiores e inferiores¹³. Diferentemente do Michigan Hand Outcomes Questionnaire, não avalia as atividades de cada membro isoladamente (por exemplo mão direita X mão esquerda), deixando uma lacuna quanto a esse aspecto.

Outra limitação do HAQ é o fato de que ele não engloba disfunção sensorial nem percepções ligadas à aparência do membro afetado, não medindo, assim, a satisfação do paciente em relação à funcionabilidade do membro comprometido ou ao seu aspecto visual¹⁴. Tais aspectos são abordados pelo MHOQ, o que evidencia a importância de se disponibilizar esse instrumento para uso com pacientes da população brasileira.

A metodologia utilizada para adaptação do instrumento contou com a participação de quatro tradutores, orientados a privilegiar a tradução semântica em detrimento da literal, que geraram duas traduções e duas retrotraduções. O processo possibilitou ampla discussão quanto às versões fornecidas, gerando boa adequação dos enunciados ao que foi proposto no instrumento original e formando uma versão sintética facilmente compreendida pelos respondentes.

A participação de especialistas também das áreas de reumatologia e ortopedia, além dos profissionais de saúde mental, colaborou para a correta adaptação semântica, pois conhecimentos referentes ao construto avaliado facilitaram a realização de ajustes nos vocábulos e expressões em português, escolhidos para representar os itens originais.

A aplicação experimental contou com sujeitos da população geral, de ambos os gêneros e representativos de todos os níveis de escolaridade. Também participaram, em uma segunda etapa, pacientes de artrite reumatoide, que responderam ao instrumento em sua forma de aplicação oral, por causa de limitações em seus membros superiores que inviabilizaram a aplicação no formato lápis e papel. Não foram identificados problemas ou mesmo dificuldades na compreensão de qualquer dos itens do instrumento.

CONCLUSÃO

A artrite reumatoide é uma doença que, potencialmente, pode levar à incapacidade física e mesmo a uma menor sobrevida do indivíduo^2,13. Cerca de 80% dos pacientes possuem limitações severas, após 10 a 20 anos de adoecimento, para atividades do cotidiano¹². Em virtude dessas características, é fundamental o acompanhamento do quadro clínico do paciente, da forma mais completa possível, para assim tentar controlar o avanço da doença.

Este estudo apresenta a versão final para o português brasileiro do MHOQ. Para que o instrumento possa ser amplamente utilizado no país, sugerimos estudos posteriores para avaliação de seus parâmetros psicométricos para essa população específica.

Recebido em 2/2/2011

Aprovado em 22/3/2011

^{Apêndice 1 - Clique para ampliar}

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apêndice 1

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Jul 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Aceito
  22 Mar 2011
• Recebido
  02 Fev 2011