Análise de fatores associados à saúde mental em gestantes e puérperas no Brasil: Uma revisão da literatura

Analysis of factors associated with mental health in pregnant and postpartum women in Brazil: A literature review

RESUMO

Introdução  O surgimento ou agravamento de problemas e transtornos mentais durante a gravidez e o puerpério tem sido amplamente documentado na literatura e contribui significativamente para o aumento da morbimortalidade materno-fetal. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de escopo da literatura para levantar as principais evidências de estudos brasileiros no âmbito da investigação de problemas de saúde mental em gestantes e puérperas, identificando os principais fatores de risco apontados na literatura.

Métodos  Realizou-se uma busca sistemática de estudos nas plataformas PubMed e Scielo a partir de estratégia de busca elaborada com descritores e termos-chave. Os processos de seleção de artigos e de extração de dados foram realizados por duplas independentes de pesquisadores.

Resultados  Ao todo, foram incluídos e revisados 94 artigos. A maioria dos estudos apresentava delineamento transversal e foi conduzida na região Sudeste do país. Depressão (n=51) e ansiedade (n=29) foram os transtornos mais estudados. A mediana da prevalência de depressão pré-natal e pós-natal nos estudos foi de 16,9% e 20,8%, respectivamente, e alguns estudos indicam sintomas de ansiedade em 80% das participantes. A presença de risco de suicídio variou entre 6,3% e 23,53%. Apesar de pouco avaliados nos estudos, o transtorno bipolar e os transtornos psicóticos demonstram ser fatores de risco para suicídio e estão associados a piores desfechos materno-infantis.

Conclusões  Estes resultados destacam a importância da avaliação da saúde mental durante o pré-natal e a qualificação das políticas de acesso aos serviços de saúde mental na gestação e no puerpério.

Gestantes; período pós-parto; saúde mental; cuidado pré-natal

ABSTRACT

Introduction  The onset or worsening of mental health problems and disorders during pregnancy and the postpartum period has been extensively documented in the literature and significantly contributes to the increase in maternal-fetal morbidity and mortality. The objective of this study was to carry out a scoping review of the literature to collect the main evidence from Brazilian studies within the scope of investigating mental health problems in pregnant and postpartum women, identifying the main risk factors highlighted in the literature.

Methods  A systematic search was carried out of studies on the PubMed and Scielo platforms based on a search strategy created with descriptors and key terms. The article selection and data extraction processes were carried out by independent pairs of researchers.

Results  In total, 94 articles were included and reviewed. Most of the studies had a cross-sectional design and were conducted in the Southeast region of the country. Depression (n=51) and anxiety (n=29) were the most studied disorders. The median prevalence of prenatal and postnatal depression in the studies was 16.9% and 20.8%, respectively, and some studies indicate anxiety symptoms in 80% of the participants. The presence of suicide risk varied between 6.3% and 23.53%. Although not extensively evaluated in the studies, bipolar disorder and psychotic disorders have been shown to be risk factors for suicide and are associated with worse maternal and infant outcomes.

Conclusions  These results highlight the importance of assessing mental health during prenatal care and qualifying access policies to mental health services during pregnancy and the postpartum period.

Pregnant women; postpartum period; mental health; prenatal care

INTRODUÇÃO

Diversos estudos indicam que o período gestacional e o pós-natal estão associados a um aumento no risco de desenvolvimento e agravamento de transtornos psiquiátricos em mulheres, como depressão, ansiedade, transtorno bipolar, esquizofrenia, psicose puerperal, abuso de substâncias e transtornos de personalidade¹. Entre as principais consequências da ocorrência de problemas de saúde mental durante a gestação e o pós-parto estão o aumento do risco de mortalidade materno-infantil e a diminuição do vínculo parental⁴.

Os transtornos mentais na gestação podem ser identificados a partir de fatores preditores, que incluem aspectos biológicos, psicológicos e sociais relacionados à saúde da mulher⁷. A detecção desses fatores pode impactar na interação mãe e filho, reduzindo risco de depressão pós-parto e pré-eclâmpsia, além de melhorar o emocional da mãe e prepará-la para os desafios do puerpério⁷. No que diz respeito aos fatores sociais, hábitos como tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas são frequentes durante a gestação, e podem levar a prematuridade, restrição de crescimento intrauterino e comprometimento da saúde fetal⁸,⁹.

No que tange fatores biológicos, as variações hormonais da gestação podem influenciar no comportamento da mulher e predispor ao desenvolvimento de transtornos mentais. No primeiro trimestre, o aumento de estradiol e progesterona afeta neurotransmissores predispondo a problemas emocionais nesse período¹⁰. A literatura aponta uma associação positiva entre hiperêmese gravídica e depressão maior, transtorno de ansiedade generalizada e transtornos de personalidade, evidenciando que a saúde mental reflete na saúde física e no bem-estar da gestante¹¹. O estilo de vida das gestantes também deve ser considerado, uma vez que mulheres que realizam atividade física no pré-natal possuem um fator de proteção para o desenvolvimento de transtornos depressivos e/ou ansiosos¹². Ainda, a atividade física supervisionada de intensidade moderada reduz os sintomas de depressão e os exercícios não mostraram nenhum impacto negativo no curso da gestação¹².

Diante disso, observa-se que os transtornos psiquiátricos têm uma prevalência significativa durante a gestação e o puerpério, e merecem maior atenção. As diretrizes atuais recomendam o reconhecimento, avaliação, cuidado e tratamento de problemas de saúde mental em durante a gestação e até um ano após o parto, com foco nos riscos e manejo de transtornos mentais nesse período tão delicado¹. Assim, o presente estudo objetiva revisar a literatura brasileira sobre o assunto, identificando os transtornos mentais mais investigados durante o período perinatal em mulheres brasileiras e os fatores associados à presença destes transtornos.

MÉTODO

Para alcançar os objetivos propostos, foi realizado um estudo de Revisão de Escopo da literatura¹³,¹⁴. O presente artigo foi redigido conforme as recomendações do PRISMA checklist¹⁵. A pesquisa foi realizada por meio das bases de dados PubMed e Scielo, visando responder à seguinte questão de pesquisa: Qual o escopo de pesquisas no Brasil que investigam a ocorrência de problemas de saúde mental em gestantes e puérperas?

A estratégia de busca foi desenvolvida a partir da identificação dos termos descritores para os três temas centrais do estudo (transtornos psiquiátricos e saúde mental; gestação e/ou puerpério e estudos brasileiros), considerando os descritores para cada uma das bases de dados utilizada no estudo (DeCS para Scielo e MeSH para Pubmed), bem como da identificação de termos sinônimos, visando aumentar a sensibilidade da estratégia de busca. Em seguida, os termos de busca foram combinados usando os operadores booleanos, resultando na seguinte estratégia final de busca: (“Mental Disorders”[Mesh] OR “Mental Disorder” OR “Psychiatric Illness” OR “Psychiatric Illnesses” OR “Psychiatric Diseases” OR “Psychiatric Disease” OR “Mental Illness” OR “Illness, Mental” OR “Mental Illnesses” OR “Psychiatric Disorders” OR “Psychiatric Disorder” OR “Behavior Disorders” OR “Diagnosis, Psychiatric” OR “Psychiatric Diagnosis” OR “Mental Disorders, Severe” OR “Mental Disorder, Severe” OR “Severe Mental Disorder” OR “Severe Mental Disorders” OR “Mental Health”[Mesh] OR “Health, Mental” OR “Anxiety Disorders” OR “Neurotic Disorders” OR “Obsessive-Compulsive Disorder” OR “Panic Disorder” OR “Phobic Disorders” OR “Bipolar Disorder” OR “Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders” OR “Dissociative Disorders” OR “Feeding and Eating Disorders” OR “Anorexia Nervosa” OR “Avoidant Restrictive Food Intake Disorder” OR “Binge-Eating Disorder” OR “Bulimia Nervosa” OR “Mood Disorders” OR “Depressive Disorder” OR “Depression” OR “Delirium” OR “Anxiety, Separation” OR “Schizophrenia” OR “Neurotic Disorders” OR “Personality Disorders” OR “Antisocial Personality Disorder” OR “Borderline Personality Disorder” OR “Compulsive Personality Disorder” OR “Substance-Related Disorders” OR “Alcohol-Related Disorders” OR “Marijuana Abuse” OR “Drug-Related Disorders” OR “Substance Abuse” OR “Trauma and Stressor Related Disorders” OR “Adjustment Disorders” OR “Stress Disorders, Traumatic”) AND (“Postpartum Period”[Mesh] OR “Period, Postpartum” OR “Postpartum” OR “Postpartum Women” OR “Women, Postpartum” OR “Puerperium” OR “Pregnant Women”[Mesh] OR “Pregnant Woman” OR “Woman, Pregnant” OR “Women, Pregnant” OR “Pregnancy” OR “Pregnancies” OR “Gestation”) AND (“Brazil”[Mesh] OR “brazilian”). A busca de artigos nas bases de dados ocorreu em dezembro de 2022.

A seleção dos estudos foi realizada por duas duplas de revisores independentes, que realizaram primeiramente a triagem dos títulos e resumos de todos os artigos identificados na busca da literatura. Foram selecionados artigos originais com coleta de dados primários, a partir dos seguintes critérios de inclusão: ter avaliado questões de saúde mental em mulheres gestantes e/ou puérperas e ter sido realizado no Brasil. Os seguintes critérios de exclusão foram considerados: artigos que não avaliassem a saúde mental da gestante/puérpera, focando apenas no bebê; artigos cuja coleta de dados/avaliação tenha sido realizada após o período do puerpério. Não houve restrição de data de publicação, e foram avaliados estudos escritos em todas as línguas. Os estudos que atendiam aos critérios de inclusão foram selecionados para leitura completa, a fim de confirmar os critérios de elegibilidade descritos anteriormente. Quaisquer conflitos entre os revisores foram resolvidos por discussão e, se necessário, pela pesquisadora sênior do estudo. Os artigos que não comtemplavam os critérios de inclusão foram excluídos.

Após a inclusão final dos estudos, foi realizada a dupla extração dos dados dos estudos em uma planilha Excel padronizada, com as seguintes informações: pesquisador responsável pela extração; título do artigo, autor principal e ano, local de realização do estudo, objetivo do estudo, delineamento, amostra: gestantes/puérperas/ambas, transtornos mentais avaliados no estudo e respectivos métodos de avaliação, fatores de exposição avaliados e respectivos método de avaliação, resultados das medidas de ocorrência dos transtornos mentais avaliados no estudo e resultados das medidas de associação avaliadas no estudo, outros resultados relevantes, observações e DOI. Possíveis erros no processo de extração dos dados foram avaliados a partir da checagem da dupla extração e digitação dos dados. Os dados finais extraídos dos estudos foram compilados e analisados de forma descritiva.

RESULTADOS

Resultados da busca

A busca na base de dados PubMed resultou em 403 artigos. Nenhum artigo foi encontrado na base de dados Scielo. O fluxograma da seleção das publicações selecionadas está apresentado na Figura 1. Após a triagem e análise dos artigos, 94 foram incluídos nesta revisão.

Figura 1
Fluxograma do processo de busca e seleção de artigos para inclusão na revisão.

Análise geral dos artigos incluídos nesta revisão

Dentre os 94 estudos analisados, 60 foram estudos transversais, 26 estudos de coorte, 7 estudos de caso-controle e 1 ensaio clínico. Em termos de população estudada, 55 artigos focaram exclusivamente em gestantes, 22 apenas em puérperas e 17 avaliaram ambos os grupos. A maioria dos estudos foi conduzido na região Sudeste do país (n=44), seguida pelas regiões Sul (n=24), região Nordeste (n=11) e região Centro-Oeste (n=11) e, por último, quatro estudos foram multicêntricos abrangendo diversas regiões. Os transtornos e problemas de saúde mental abordados incluíram transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, risco de suicídio, transtorno bipolar, transtornos psicóticos, transtornos alimentares e transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas. Alguns artigos avaliaram transtornos mentais comuns de forma geral, e por isso criou-se uma categoria separada para a abordar esses resultados. O resumo das prevalências dos problemas de saúde mental identificados na literatura, bem com os fatores associados a estes problemas, está apresentado na Tabela 1.

Tabela 1
Prevalências mínimas e máximas de problemas de saúde mental evidenciadas pela literatura em gestantes e puérperas brasileiras e fatores associados.

Transtorno Mental	Grupo	Amplitude de prevalência	Fatores associados
Transtornos de Ansiedade	Gestantes	4,91% a 58,5%20–43	Violência física, sexual e psicológica23,30, uso de drogas lícitas e ilícitas28,30,46, comportamento suicida24,30,31,47, diagnósticos psiquiátricos concomitantes32,41,48, fatores sociais21,33,35–37,39,46.
	Puérperas	5,1% a 40,8%17–19	Violência física, sexual e psicológica17, fatores sociais e econômicos18, pandemia de COVID-1919.
Transtornos Depressivos	Gestantes	4,87% a 73,5%21, 41, 46,49–62	Baixa escolaridade21,46,49–55, multiparidade41,50,53–57, história prévia e tentativa de aborto54,55, violência23,56–58,60, baixo suporte social36,55,61, gravidez não planejada55, baixo nível socioeconômico21,52,54, estado civil instável21,41,49,53,54, desemprego41,55,58, história de transtornos psiquiátricos54,56–59, aglomeração domiciliar23,51, tabagismo52,54, consumo de álcool51,54.
	Puérperas	12,5% a 38,8%19, 65-73	Violência65–68, baixo nível socioeconômico66,69,70, multiparidade69–71, baixa escolaridade69, gravidez não planejada70, uso de álcool65,69, estado civil instável19,67,69, história prévia de transtornos mentais70, história familiar de transtornos psiquiátricos67, discussões familiares19.
Risco de Suicídio	Gestantes	6,3% a 23,53%20, 24, 25, 30, 31, 47,86	Transtornos mentais comuns24,86, morar sozinha86, ser solteira24,47,86, história de transtorno psiquiátrico24,30,47,86, tabagismo24,86, baixo apoio social47, multiparidade30,baixa escolaridade20, violência sexual e história de aborto20.
	Puérperas	10,9% a 11,5%18,87	Baixa escolaridade20, transtornos de humor87, transtornos depressivo e de ansiedade18,87.
Transtornos Mentais Comuns	Gestantes	24,9% a 63,6%35,39,59,81–85	Aborto59,84, violência psicológica17,44,81, distanciamento social durante COVID-1982, tabagismo17,85, baixo nível educacional17.
	Puérperas	24,3%17
Transtorno Afetivo Bipolar	Gestantes e puérperas	1,2% a 10,1%18,20, 25, 44, 46	Violência44, risco de suicídio20.
Transtornos Psicóticos	Gestantes	3,5% a 3,61%44,46	Violência doméstica44, uso de drogas46.
Transtorno do Estresse Pós-Traumático	Puérperas	9,40%95	história de transtornos psiquiátricos prévios, relato de violência sexual, física e psicológica95
Transtornos relacionados ao consumo de álcool	Gestantes e puérperas	9,10%96	Dificuldades financeiras, discussões familiares e separação 96.
Transtorno Obsessivo Compulsivo	Puérperas	2,3% a 9%88	Transtorno psiquiátrico prévio, doença somática e complicações obstétrica88.
Experiência Dissociativa	Puérperas	11,30%95	Parto traumático95.

Transtornos psiquiátricos avaliados nos estudos

Transtornos de ansiedade

Um total de 29 publicações analisaram o transtorno de ansiedade na gestação e no puerpério, sendo que 4 destes analisaram somente em puérperas¹⁶, 24 em gestantes²⁰ e 1 em ambos os públicos⁴⁴. Sete estudos²⁵,²⁸,³⁰,³⁷,³⁸,⁴¹,⁴⁵ analisaram a prevalência dos diferentes transtornos ansiosos, incluindo Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Ansiedade Social, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), Transtorno do Pânico e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). Na gestação, a prevalência variou entre 4,91% e 58,5%, enquanto no puerpério, a prevalência foi de 5,1% a 40,8%. O estudo que avaliou ambos os grupos encontrou uma prevalência de 16,26%. Além disso, todos os estudos que investigaram a saúde mental em puérperas encontraram uma associação entre os transtornos de ansiedade e transtornos depressivos.

Transtornos de ansiedade em gestantes

Os transtornos de ansiedade na gestação foram associados a diversos fatores, incluindo questões sociais²¹,³³,³⁵; violência física, sexual e psicológica²³,³⁰; comportamento suicida²⁴,³⁰,³¹,⁴⁷; uso de drogas ilícitas, tabaco e álcool²⁸,³⁰,⁴⁶, diagnósticos psiquiátricos concomitantes³²,⁴¹,⁴⁸; e alterações comportamentais do recém-nascido³⁸. Mulheres que sofreram violência, física ou psicológica, durante a gestação, apresentaram associação com o desenvolvimento de TAG ²³. Em um estudo, a gravidade do transtorno de ansiedade foi destacada, com 22,78% das participantes apresentando ansiedade moderada e 14,60% ansiedade grave, totalizando 37,38% com níveis significativos de ansiedade²² . A gestação na adolescência foi associada ao desenvolvimento de transtorno de ansiedade em cinco estudos²¹,²⁸,³¹,³⁴,⁴⁶, demonstrando a associação de maiores taxas de comportamento suicida neste grupo.

Transtornos de ansiedade em puérperas

No puerpério, o transtorno de ansiedade foi associado a presença de transtorno depressivo¹⁶; a ocorrência violência física, sexual e psicológica¹⁷; e a fatores sociais e econômicos¹⁸ Em um dos estudos, foi identificado que as mulheres com depressão e transtorno de ansiedade apresentaram um risco 17,04 vezes maior de suicídio comparado àquelas sem transtorno de humor¹⁸. A preocupação emocional relacionada à pandemia de COVID-19 também foi associada a um aumento dos sintomas de ansiedade em puérperas¹⁹.

Transtornos depressivos

Ao total, 51 artigos investigaram a depressão no período perinatal. 28 artigos analisaram a depressão pré-natal em gestantes, 15 a depressão pós-natal em puérperas e 8 abordaram ambos os dois grupos. A prevalência de depressão pré-natal variou entre 4,87% e 73,5%. Para a depressão pós-natal, a prevalência variou entre 12,5% e 38,8%. Nos estudos que acompanharam gestantes durante o pré-natal, a prevalência de depressão pós-parto variou entre 10,3% e 31,2%.

Transtornos depressivos em gestantes

A depressão pré-natal foi associada à baixa escolaridade²¹,⁴⁶,⁴⁹; multiparidade⁴¹,⁵⁰,⁵³; história prévia de aborto⁵³; estado civil instável²¹,⁴¹,⁴⁹,⁵³,⁵⁴; baixa classe socioeconômica²¹,⁵²,⁵⁴; desemprego⁴¹,⁵⁵,⁵⁸; história prévia de transtornos psiquiátricos⁵⁴,⁵⁶, história prévia de depressão⁵⁰,⁵²,⁵⁸, violência psicológica⁵⁸, violência física/sexual²³,⁵⁶, presença de doença crônica²³,⁵⁶, gravidez não planejada⁵⁵, tentativa de aborto⁵⁵, intenção de aborto⁵⁴,⁵⁵, baixo suporte social³⁶,⁵⁵,⁶¹, eventos estressores no último ano⁴⁹,⁵⁴, aglomeração domiciliar²³,⁵¹, tabagismo⁵²,⁵⁴, consumo de álcool⁵¹,⁵⁴ e traumas na infância⁵². Em um artigo, não houve associação entre apoio social e risco de depressão⁴⁹. Alta escolaridade e baixa paridade foram fatores protetores contra depressão pré-natal⁶². Quatro estudos mostraram a prevalência de depressão em cada trimestre e, em todos eles, houve decréscimo gradual entre o primeiro e o terceiro trimestre de gestação³⁷,⁵⁷,⁶³,⁶⁴. Além disso, um estudo não encontrou relação entre depressão e alterações glicêmicas³⁴.

Transtornos depressivos em puérperas

A depressão pós-parto foi associada à violência física⁶⁵, violência psicológica⁶⁶,⁶⁷, violência obstétrica⁶⁸, uso de álcool pelo parceiro⁶⁵,⁶⁹, baixo nível socioeconômico⁶⁶,⁶⁹,⁷⁰, multiparidade⁶⁹, estado civil instável¹⁹,⁶⁷,⁶⁹, baixa escolaridade⁶⁹, cor parda⁷⁰, história prévia de transtornos mentais⁷⁰, história familiar de transtornos psiquiátricos⁶⁷, gravidez não planejada⁷⁰, discussões familiares¹⁹, uso de álcool⁷⁰ e cuidados inadequados com o recém- nascido⁷⁰. Fatores de proteção contra a depressão pós-parto incluíram: idade materna mais avançada⁶⁹, maior escolaridade⁷¹, residir com o companheiro⁷¹ e acompanhante na sala de parto⁶⁸. Um estudo destacou a maior taxa de depressão pós-parto em mulheres hipertensas⁷², e outro evidenciou uma associação significativa entre diagnóstico de Zika vírus e depressão

pós-parto⁶⁷. Taxas elevadas de depressão pós-parto foram encontradas em gestantes atendidas pelo sistema público⁷³. Já no que tange à amamentação, mulheres que combinavam uso de mamadeira ao aleitamento materno obtiveram maiores escores de Escala de Rastreio da Depressão Pós-Parto e Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo⁷⁴. Além disso, mulheres que estavam satisfeitas com a amamentação tiveram risco menor de DPP (depressão pós- parto)⁷⁵.

Transtornos depressivos em gestantes e em puérperas

No que se refere aos fatores de associação, mulheres que não planejaram a gestação foram 1,74 vezes mais propensas a desenvolver depressão pós-parto do que aquelas que planejaram engravidar⁷⁶. Ademais, mulheres com histórico de depressão pré-natal tiveram uma chance de 2,4 vezes maior de apresentar depressão pós-natal⁷⁷. Fatores associados a depressão pré-natal foram ausência de companheiro, classe socioeconômica baixa, não- branca, multiparidade⁷⁸. Já mulheres sem casa própria, com menos de cinco anos de estudo e economicamente inativas tiveram maior chance de desenvolver DPP⁷⁶. Além disso, também foram associados a um maior risco de DPP: violência psicológica⁷⁸,⁷⁹, mulheres não-brancas, uso de álcool durante a gestação e violência física⁷⁸. Um estudo avaliou a concentração de hormônio liberador da corticotrofina (CRH) no líquido cefalorraquidiano (LCR) e não encontrou diferenças significativas entre mulheres com e sem depressão⁸⁰. Outro estudo sugeriu que a depressão pré e pós-natal pode prejudicar a relação mãe-filho²².

Transtornos mentais comuns

Ao total, 11 artigos analisaram transtornos mentais comuns – TMC – durante a gestação e/ou puerpério. Entre os 8 artigos que avaliaram apenas gestantes³⁵,³⁹,⁵⁹,⁸¹, a prevalência de TMC esteve entre 24,9% e 63,6%. Um artigo avaliou apenas puérperas, e a prevalência de TMC foi de 24,3%¹⁷. Dois artigos avaliaram gestantes e puérperas, encontrando uma prevalência de 38,24% e 42,9% nas amostras avaliadas⁴⁴,⁷⁶. Analisando os 11 artigos, os TMCs foram associados a diversas causas, incluindo aborto⁵⁹,⁸⁴, violência psicológica, física ou sexual¹⁷,⁴⁴,⁸¹, distanciamento social durante o COVID-19⁸², tabagismo¹⁷,⁸⁵, consumo de álcool¹⁷ e baixa escolaridade¹⁷. Um estudo não encontrou associação entre estresse e inatividade física³⁹. Outro artigo avaliou formas de lidar com o estresse, identificando que 42,8% das gestantes buscaram suporte social e 14,3% utilizaram mecanismos de enfrentamento³⁵.

Risco de suicídio

Ao total, 11 artigos analisaram o risco de suicídio em gestantes e/ou puérperas. Entre os oito que analisaram gestantes, o risco de suicídio variou entre 6,3% e 23,53%. Foram associados com o risco de suicídio aumentado: transtornos mentais comuns²⁴,⁸⁶, morar sozinha⁸⁶, ser solteira²⁴,⁴⁷,⁸⁶, história prévia de transtorno psiquiátrico²⁴,³⁰,⁴⁷,⁸⁶, tabagismo²⁴,⁸⁶, baixo apoio social⁴⁷, multiparidade³⁰, baixa escolaridade²⁰, violência sexual no último ano²⁰ e história de aborto²⁰. Além disso, níveis médios elevados de colesterol LDL e HDL também foram sugeridos³⁰. Outro estudo avaliou fatores de associação relacionados à gravidez na adolescência e concluiu que adolescentes gravidas estão expostas a fatores que aumentam o risco de suicídio³¹. Por fim, o risco de suicídio durante a gravidez dobrou as chances de prematuridade²⁵.

O risco de suicídio no período pós-parto foi de 11,5% em um artigo¹⁸ e de 10,9% em outro⁸⁷. O risco foi associado à baixa escolaridade¹⁸, transtorno de humor⁸⁷, transtorno depressivo e de ansiedade¹⁸,⁸⁷.

Transtorno afetivo bipolar

Cinco estudos forneceram evidências sobre a presença de transtorno afetivo bipolar (TAB). A prevalência de alterações do humor presentes no TAB variou entre 1,2% e 10,1%, enquanto a prevalência de transtornos do humor, incluindo transtorno depressivo, teve uma prevalência entre 28,5% e 29,97%. Um estudo sobre percepção de vínculo parental e associação ao risco de suicídio trouxe a prevalência de 3,7% de mania e 2,8% de hipomania²⁰. No entanto, essas condições não estavam associadas estatisticamente ao aumento do risco de suicídio. Em outro estudo foi analisado o risco de suicídio e sua relação com comorbidades em puérperas, evidenciando a prevalência de 5,3% de episódios mistos e 6,8% de episódios de hipomania¹⁸. Neste estudo, a presença desses sintomas foi associada ao risco de suicídio: mulheres com episódios hipomaníacos tinham 7,01 vezes mais chances de apresentar sinais de risco de suicídio, e aquelas com episódios mistos tinham um risco 38,67 vezes maior.

Um estudo avaliou a saúde do recém-nascido em relação a comorbidades, violência e questões psicossociais durante a gestação⁴⁴. Na população estudada, 29,97% apresentavam algum transtorno de humor, sem associação estatisticamente significativa aos desfechos de saúde do bebê. A violência doméstica, no entanto, foi fortemente associada a transtornos mentais nas gestantes. Outro estudo avaliou fatores associados ao trabalho de parto prematuro (TPP), encontrando uma prevalência de 8,7% de episódios hipomaníacos e 10,1% de episódios maníacos²⁵. Contudo, a presença desses sintomas não estava associada ao TPP. Finalmente, um estudo transversal com gestantes de baixa renda encontrou uma prevalência de 1,2% de transtorno afetivo bipolar⁴⁶.

Transtornos psicóticos

Dentre os estudos incluídos e analisados, 2 trouxeram evidências quanto à presença de transtornos psicóticos. Um trabalho avaliou a saúde do recém-nascido em relação com a presença de comorbidades, violência doméstica e questões psicossociais durante a gestação⁴⁴. Na amostra, 3,61% apresentaram transtorno psicótico, não sendo estatisticamente associada aos desfechos de saúde do bebê. Entretanto, constatou-se que a experiência de violência doméstica esteve fortemente associada à transtornos mentais nas gestantes. Outro estudo avaliou a prevalência de transtornos psiquiátricos e uso de drogas em gestantes de baixa renda e indicou uma prevalência deste transtorno igual a 3,5%⁴⁶.

Outros transtornos e problemas relacionados à saúde mental

A prevalência de TOC com início após o parto foi avaliada em um estudo, e o resultado encontrado foi de 2,3% e 9% das mulheres preencheram critérios para TOC⁸⁸. A presença de TOC foi associada a transtorno psiquiátrico prévio, doença somática e complicações obstétricas⁸⁸. Outro artigo avaliou a ocorrência de violência em gestantes⁸⁹. A prevalência de violência psicológica foi de 19,1% e violência física ou sexual de 6,5%. Dois artigos analisaram transtornos alimentares: a prevalência de transtorno alimentar durante a gravidez variou entre 7,5% e 11,5%, enquanto durante o puerpério foi de 19%⁹⁰,⁹¹. Um estudo avaliou a saúde sexual durante a gestação e encontrou um prejuízo em 21,1% das participantes⁹². Esse prejuízo foi associado a transtornos depressivos e ansiosos, aborto espontâneo prévio e idade materna. Dois estudos avaliaram transtorno do estresse pós- traumático e a prevalência foi de 9,4%⁹³,⁹⁴. TEPT foi associada a história de transtornos psiquiátricos prévios, relato de violência sexual, física e psicológica. Um estudo avaliou a prevalência de experiência dissociativa em puérperas e encontrou um total de 11,3% com aumento significativo da ocorrência em mulheres que consideraram seu parto traumático⁹⁵. O uso de substâncias foi analisado em dois artigos⁹⁶,⁹⁷. A prevalência de transtornos relacionados ao álcool foi de 9,1%, uso abusivo de álcool foi de 6% e dependência de álcool foi de 3,1%⁹⁶. Dificuldades financeiras, discussões familiares e separação estão associados a maior consumo de álcool⁹⁷. A gravidez na adolescência foi analisada em dois artigos e foi associada a menor inserção econômica, experiência no cuidado de crianças, experimentação de tabaco, já ter chegado em casa embriagada, baixa escolaridade paterna, falta de informação sobre sexualidade e uso de drogas ilícitas por familiar⁹⁸,⁹⁹.

DISCUSSÃO

A revisão dos estudos revelou que diversos fatores contribuem para a prevalência elevada de transtornos mentais em gestantes e puérperas. Fatores como falta de apoio social⁴⁷,⁵⁵, altos níveis de estresse⁴⁹, histórico prévio de sintomas ansiosos ou depressivos²⁴,⁵⁰,⁵⁶,⁵⁸,⁸⁷, violência doméstica¹⁷,¹⁸,²³,²⁴,⁵⁵,⁵⁸,⁶⁵,⁶⁶,⁸⁴, gravidez não planejada⁵⁵,⁷⁶, baixo status socioeconômico²¹,⁶⁶,⁷⁸,¹⁰⁰ e uso de álcool e tabaco²⁶,³⁰,⁹⁶ foram identificados como associados a um aumento da prevalência de transtornos mentais durante a gestação e o puerpério.

A depressão e a ansiedade são as patologias psiquiátricas mais estudadas no Brasil e prevalentes no Brasil na gestação e no puerpério. Segundo um estudo de revisão sistemática internacional, a prevalência durante a gestação seria de 15,2% para qualquer transtorno de ansiedade e 22,9% para a presença de apenas dos sintomas de ansiedade¹⁰¹. Outra revisão aponta que, no período do puerpério, 17,8% das mulheres apresentaram sintomas de ansiedade nas primeiras 4 semanas após o parto¹⁰². Esta revisão dos dados da população brasileira corrobora com os dados da literatura, demonstrando uma alta prevalência de transtornos de ansiedade tanto em gestantes quanto em puérperas. Estes transtornos, nessa revisão, tiveram uma estreita e frequente relação com fatores sociais²¹,³³,³⁵ e exposição à violência²³,³⁰. Esses fatores contribuem para a variabilidade observada na prevalência de ansiedade, refletindo a complexidade das influências socioculturais e individuais na saúde mental perinatal.

No que tange a transtornos depressivos, uma revisão sistemática com meta-análise, cerca de 10% das gestantes no mundo desenvolvem depressão¹⁰³. Nessa revisão, diversos estudos apontam elementos biopsicossociais como fatores de risco para o desenvolvimento de depressão perinatal, incluindo baixa escolaridade²¹,⁴⁶,⁴⁹; multiparidade⁴¹,⁵⁰,⁵³; história prévia de aborto⁵³; história prévia de transtornos psiquiátricos ⁵⁴,⁵⁶, violência física/sexual²³,⁵⁶ e eventos estressores no último ano⁴⁹,⁵⁴. Dessa forma, é possível observar que a prevalência de transtorno de ansiedade e depressão em gestantes e puérperas tem uma ampla interface no que tange aos fatores de risco, sendo elementos sociais e violência os mais recorrentes. A Organização Mundial da Saúde, destaca que a violência pelo parceiro, a forma mais comum de violência contra mulheres, tem um impacto profundo na saúde mental, aumentando os riscos de depressão, ansiedade e outros problemas psicológicos¹⁰⁴. Esses dados corroboram as observações feitas nesta revisão. Dessa forma, a associação frequente entre transtornos de ansiedade e de depressão sugere que uma abordagem terapêutica integrada pode ser mais eficaz. Além disso, por serem fatores protetores, o acesso à educação e ao planejamento familiar devem fazer parte de intervenções de saúde pública com o objetivo de diminuir a prevalência desses transtornos mentais.

Apesar de tentativas de suicídio serem menos frequentes durante a gestação e o pós- parto quando comparadas com a população geral¹⁰⁵,¹⁰⁶, o suicídio representa cerca de 20% das mortes pós-parto¹⁰⁷. Embora as taxas de mortalidade materna por sepse e hemorragia tenham diminuído, as taxas de suicídio perinatal permanecem elevadas¹⁰⁸. A prevalência de ideação suicida no período perinatal é de aproximadamente 8%¹⁰⁹. Nos estudos analisados, o risco de suicídio variou de 6,3% e 23,53% entre gestantes e de 10,9% e 11,5% entre puérperas. Assim, as taxas encontradas foram consistentes com aquelas encontradas na literatura¹⁰⁷,¹⁰⁹,¹¹⁰. A ideação suicida, tentativas e morte foram associadas a fatores como violência infantil, experiências traumáticas na infância, violência na vida adulta e falta de suporte social¹¹⁰. A história de transtorno psiquiátrico prévio foi o fator mais associado ao risco de suicídio em gestantes e puérperas nos estudos revisados²⁴,³⁰,⁴⁷,⁸⁶.

Em uma revisão sistemática, em mulheres gestantes sem histórico de doença psiquiátrica prévia, a prevalência de TAB foi de 2,6% e a prevalência de episódios de transtorno do humor foi de 20,1%. Já entre as mulheres com diagnóstico prévio de TAB, 54,9% das mulheres tiveram pelo menos um episódio de alteração do humor no período perinatal¹¹¹. Na revisão atual, a prevalência de alterações do humor presentes no TAB variou entre 1,2% e 10,1%. Portanto, as taxas de prevalência de alterações no humor foram ligeiramente diferentes da literatura analisada na revisão sistemática. Este fato deve-se, provavelmente, à população avaliada, visto que o este estudo inclui apenas a população brasileira. A associação entre TAB, exposição à violência e risco de suicídio, demonstra a importância do monitoramento de fatores de risco nos cuidados perinatais.

Em relação aos transtornos psicóticos, uma revisão encontrou uma prevalência de psicose pós-parto de 0,35% e psicose pós-natal de 0,5%¹¹². Os artigos avaliados nessa revisão indicaram uma prevalência entre 3,5% e 3,61%. Episódios psicóticos foram associados com situações estressantes durante a gravidez, baixa saúde física materna, uso de anti- inflamatórios e baixo nível educacional¹¹³. Assim como no TAB, as diferenças nos achados provavelmente são ocasionadas pelo fato de que os dados de prevalência mais encontrados são relativos a populações de países desenvolvidos. Contudo, é importante observar que poucos artigos da população brasileira estudaram apenas os transtornos psicóticos.

Além dos prejuízos relacionados à saúde da mulher, a literatura também ressalta que a presença de transtornos mentais perinatais pode trazer consequências importantes a saúde do bebê. Estudos associam a depressão materna não tratada com restrição de crescimento fetal, menor tempo de gestação e baixo peso ao nascer¹¹⁴,¹¹⁵. O transtorno bipolar está associado a desfechos adversos, como hipertensão gestacional e hemorragia anteparto, além de aumento das taxas de indução ao parto, necessidade de cesárea e transtorno de humor no pós-natal¹¹⁶. Mulheres com esquizofrenia apresentam maior risco de desfechos negativos durante a gestação e aumento da morbidade neonatal¹¹⁷.

CONCLUSÃO

Os resultados desse estudo sugerem que diversos transtornos mentais podem se manifestar ou exacerbar durante a gravidez e puerpério, e estão relacionados a diversos determinantes biopsicossociais no Brasil, indo ao encontro do que já foi reportado na literatura internacional. Diversos fatores de risco frequentes na realidade brasileira, como baixo status socioeconômico, exposição à violência e história prévia de transtornos psiquiátricos estiveram associados com depressão e ansiedade na gestação e puerpério.

Ao analisar os artigos publicados, foi possível constatar que, apesar da relevância do tema, a maioria dos estudos eram de prevalência e predominantemente conduzidos em regiões do país mais desenvolvidas economicamente. Além disso, a depressão e a ansiedade foram os temas mais estudados. Nesse sentido, mais estudos são necessários para avaliar a prevalência e fatores de risco para transtornos psicóticos, transtorno afetivo bipolar e uso de drogas lícitas e ilícitas durante a gestação e o puerpério, além de estimular a pesquisa em locais mais vulneráveis do Brasil, nos quais o risco de transtornos mentais na gestação e puerpério deve ser aumentado.

Os resultados obtidos permitem a inferência de que é de suma importância um olhar mais atento e o manejo adequado por parte dos serviços de saúde a saúde mental das mulheres no período perinatal a fim de evitar desfechos desfavoráveis de saúde mental, visto que muitos dos fatores de risco encontrados são modificáveis. Sugere-se que os profissionais de saúde envolvidos no pré-natal dessas mulheres, compondo uma equipe interdisciplinar, devem estar capacitados para reconhecer, avaliar e encaminhar ou intervir no tratamento dos transtornos mentais e a triagem para tal deve fazer parte da rotina das consultas.

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• DECLARAÇÃO DE FINANCIAMENTO:
  Este estudo não recebeu nenhum tipo de financiamento de agências de fomento ou demais órgãos ou instituições financiadoras de pesquisa

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Dez 2024
• Data do Fascículo
  Out 2024

Histórico

• Recebido
  02 Jan 2024
• Aceito
  04 Set 2024