Pacientes pediátricos com COVID-19 admitidos em Unidades de Terapia Intensiva no Brasil: um estudo prospectivo multicêntrico

Prata-Barbosa, Arnaldo; Lima-Setta, Fernanda; Santos, Gustavo Rodrigues dos; Lanziotti, Vanessa Soares; Castro, Roberta Esteves Vieira de; Souza, Daniela Carla de; Raymundo, Carlos Eduardo; Oliveira, Felipe Rezende Caino de; Lima, Lucio Flavio Peixoto de; Tonial, Cristian Tedesco; Colleti Jr., José; Bellinat, Ana Paula Novaes; Lorenzo, Vivian Botelho; Zeitel, Raquel de Seixas; Pulcheri, Lucas; Costa, Fernanda Ciuffo Monte da; La Torre, Fabíola Peixoto Ferreira; Figueiredo, Elaine Augusta das Neves; Silva, Thiago Peres da; Riveiro, Paula Marins; Mota, Isabele Coelho Fonseca da; Brandão, Igor Bromonschenkel; Azevedo, Zina Maria Almeida de; Gregory, Simone Camera; Boedo, Fernanda Raquel Oliveira; Carvalho, Rosana Novais de; Castro, Natália Almeida de Arnaldo Silva Rodriguez; Genu, Daniel Hilário Santos; Foronda, Flavia Andrea Krepel; Cunha, Antonio José Ledo A.; Magalhães-Barbosa, Maria Clara de; ,

doi:10.1016/j.jped.2020.07.002

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Sumário

Artigos originais • J. Pediatr. (Rio J.) 96 (5) • Sep-Oct 2020 • https://doi.org/10.1016/j.jped.2020.07.002 copiar

Pacientes pediátricos com COVID-19 admitidos em Unidades de Terapia Intensiva no Brasil: um estudo prospectivo multicêntrico^☆ ☆ Como citar este artigo: Prata-Barbosa A, Lima-Setta F, Santos GR, Lanziotti VS, Castro RE, Souza DC, et al. Pediatric patients with COVID-19 admitted to intensive care units in Brazil: a prospective multicenter study. J Pediatr (Rio J). 2020;96:570. , ^☆☆ ☆☆ Estudo vinculado à Rede Brasileira de Pesquisa em Medicina Intensiva Pediátrica (BRnet-PIC), Brasil.

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Objetivo:

Descrever as características clínicas de crianças e adolescentes internados em unidade de terapia intensiva com COVID-19 confirmada.

Método:

Estudo prospectivo, multicêntrico, observacional, em 19 unidades de terapia intensiva pediátrica. Foram incluídos pacientes entre um mês e 19 anos, admitidos consecutivamente (março a maio de 2020). As características demográficas, clínico-epidemiológicas, o tratamento e os resultados foram coletados. Os subgrupos foram comparados de acordo com as comorbidades, idade < 1 ano e necessidade de ventilação mecânica invasiva. Um modelo de regressão logística multivariável foi utilizado para preditores de gravidade.

Resultados:

Setenta e nove pacientes foram incluídos (10 com síndrome inflamatória multi-ssistêmica). Mediana de idade, quatro anos; 54% eram do sexo masculino (síndrome inflamatória multissistêmica, 80%); 41% tinham comorbidades (síndrome inflamatória multissistêmica, 20%). Febre (76%), tosse (51%) e taquipneia (50%) foram comuns nos dois grupos. Sintomas graves egastrointestinais e marcadores inflamatórios mais elevados foram mais frequentes na presença de síndrome inflamatória multissistêmica. Infiltrados intersticiais pulmonares foram comuns em ambos os grupos, mas o derrame pleural foi mais prevalente no grupo com síndrome inflamatória multissistêmica (43% vs. 14%). A ventilação mecânica invasiva foi utilizada em 18% (mediana 7,5 dias); antibióticos, oseltamivir e corticosteroides foram utilizados em 76%, 43% e 23%, respectivamente, mas não a hidroxicloroquina. A mediana do tempo de permanência na unidade de terapia intensiva pediátrica foi de 5 dias; duas mortes ocorreram (3%) no grupo não- síndrome inflamatória multissistêmica. Os pacientes com comorbidades eram mais velhos, e as comorbidades foram independentemente associadas à necessidade de ventilação mecânica invasiva(OR 5,5; IC95%, 1,43-21,12; P 0,01).

Conclusões:

Nas unidades de terapia intensiva pediátrica brasileiras, a COVID-19 apresentou baixa mortalidade, a idade inferior a um ano não foi associada a um pior prognóstico, os pacientes com síndrome inflamatória multissistêmica apresentaram sintomas mais graves, biomarcadores inflamatórios mais elevados e uma grande predominância no sexo masculino, mas apenas a presença de comorbidades e doenças crônicas foi um preditor independente de gravidade.

PALAVRAS-CHAVE
COVID-19; SARS-CoV-2; Terapia intensiva pediátrica; Pediatria; Brasil

Característica	Não MIS, Nº. (%)	MIS, Nº. (%)	Total, Nº. (%)
Total	69 (100)	10 (100)	79 (100)
Idade, mediana (IIQ), y	4 (1-10,5)	5,2 (1,5-8,4)	4 (1-10,3)
Lactentes (< 12 m)	17 (25)	2 (20)	19 (24)
Criança pequena (≥ 12 m, < 3 a)	16 (23)	2 (20)	18 (23)
Pré-escolar (≥ 3 a, < 5 a)	6 (9)	1 (10)	7 (9)
Criança no Ensino Fundamental I (≥ 5 a, < 12 a)	15 (22)	4 (40)	19 (24)
Adolescente (≥ 12 a, < 18 a)	13 (19)	1 (10)	14 (18)
Jovem Adulto (≥ 18 a)	2 (3)	0 (0)	2 (3)

Sexo
Masculino	35 (51)	8 (80)	43 (54)
Feminino	34 (49)	2 (20)	36 (46)

Cor da pele/etnia
Branca	40 (58)	6 (60)	46 (58)
Parda	19 (28)	1 (10)	20 (25)
Negra	10 (14)	2 (20)	12 (15)
Asiático	0 (0)	1 (10)	1 (1)
Comorbidades	30 (43)	2 (20)	32 (41)
Doença neuromuscular^a a Encefalopatia não progressiva (n = 7), outras causas (n = 2).	9 (30)	1 (50)	10 (31)^c c Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Doença respiratória crônica^b b Asma (n = 3), displasia broncopulmonar (n = 1), traqueomalácia (n = 1), outros (n = 3)d.	6 (20)	-	6 (19)^c c Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Doença onco-hematológica	6 (20)	-	6 (19)^c c Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Doença cardíaca congênita	4 (13)	1 (50)	5 (16)^c c Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Subnutrição	4 (13)	-	4 (13)^c c Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Diabetes	2 (7)	-	2 (6)^c c Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Prematuridade	2 (7)	-	2 (6)^c c Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Doença hepática crônica	1 (3)	-	1 (3)^c c Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Obesidade	1 (3)	-	1 (3)^c c Alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
Contato comum caso suspeito (Nº. 31)	24 (35)		31 (39)
Em casa	20 (83)	7	27 (87)
Outro lugar	4 (17)	3	4 (13)

Principal síndrome clínica na apresentação
Respiratória^d d Pneumonia, 23; bronquiolite, 10; outros, 14.	47 (68)		47 (60)
MIS	-	10 (100)	10 (13)
Condição similar à doença de Kawasaki	-	6 (60)	6 (60)
Disfunção cardíaca aguda	-	2 (20)	2 (20)
Síndrome do choque tóxico	-	1 (10)	1 (10)
Síndrome de ativação de macrófagos	-	1 (10)	1 (10)
Outra^e e Gastrointestinal, 8; neurológico, 4; diversos, 10.	22 (32)	-	22 (28)
Sintomas antes da hospitalização, mediana (IIQ), dias	5 (2-8)	2 (1-3)	4 (2-8)

Características clínicas na apresentação
Febre	51 (75)	8 (80)	59 (76)
Tosse	36 (53)	4 (40)	40 (51)
Taquipneia	33 (49)	6 (60)	39 (50)
Baixa SpO₂ (<92%)	19 (28)	4 (40)	23 (29)
Prostração	13 (19)	6 (60)	19 (24)
Retração torácica	17 (25)	1 (10)	18 (23)
Coriza	16 (24)	1 (10)	17 (22)
Diarreia	12 (18)	4 (40)	16 (21)
Recusa em alimentar-se	11 (16)	5 (50)	16 (21)
Vômitos	10 (15)	6 (60)	16 (21)
Desidratação	9 (13)	4 (40)	13 (17)
Batimento de asa nasal	6 (9)	2 (20)	8 (10)
Gemência	4 (6)	3 (30)	7 (9)
Cianose	4 (6)	1 (10)	5 (6)
Hipotensão	3 (4)	2 (20)	5 (6)
Garganta avermelhada	2 (3)	1 (10)	3 (4)

Diagnóstico etiológico, Número testado (Nº.)	Nº.	Não MIS (n = 69)		MIS (n = 10)		Positivo, Nº. (%)
Diagnóstico etiológico, Número testado (Nº.)	Nº.	Positivo, Nº. (%)	Nº.	Positivo, Nº. (%)	Nº.	Positivo, Nº. (%)
Infecção por SARS-CoV-2
RT-PCR	69	67 (85)	10	5 (50)	79	72 (91)
Sorologia
IgM	5	4 (80)	8	1 (13)	13	5 (45)
IgG	5	3 (60)	8	5 (63)	13	8 (62)
IgM e IgG	5	2 (40)	8	0 (0)	13	1 (8)
Codetecção com COVID-19
Teste rápido para vírus sincicial respiratório	25	2 (8)	1	0 (0)	26	2 (8)
Outro vírus	18	2 (11)	3	0 (0)	21	2 (10)
Rinovírus humano	2	1 (50)	0	0 (0)	2	1 (50)
Parainfluenza 4 + Bordetella parapertussis	2	1 (50)	0	0 (0)	2	1 (50)
Exame de sangue, Número testado (Nº.)	Nº.	Valores Mediana (IIQ)		Valores Mediana (IIQ)	Nº.	Valores Mediana (IIQ)
Contagem total de leucócitos (x1.000/µL)	66	11.850 (7.933-18.075)	10	18.275 (14.293- 23.868)	76	12.520 (8.382-19.100)
Contagem deplaquetas(x1,000/µL)	66	260.500 (159.250-374.500)	10	103.000 (78.750-177.500)	76	226.500 (136.750-367.000)
Linfopenia Nº. (%)	59	21 (36)	10	5 (50)	69	26 (38)
Proteína C-reativa (mg/dL),	63	3 (0.6-18)	10	10 (9-30)	73	5.1 (0.7-20.0)
Velocidade de hemossedimentação (mm/1^a h)	5	68 (45-85)	9	100 (49-120)	14	88 (46-115)
Desidrogenase láctica (U/L)	30	395 (290-612)	8	630 (545-844)	38	433 (294-737)
_D -Dímero (ng/mL)	22	1.723 (441-3.966)	8	3.755 (2.170-5.099)	30	1.953 (1.099-4.099)
Procalcitonina (ng/mL)	1	0,4 (0,4-0,4)	2	15,7 (8-23,3)	3	0,4 (0,4-15,7)
Ureia (mg/dL)	58	23 (16-35)	10	33 (22-45)	68	24 (16-38)
Creatinina (mg/dL)	59	0,4 (0,3-0,6)	10	0,5 (0,4-0,7)	69	0,5 (0,3-0,6)
Albumina (g/dL)	36	3,2 (2- 4)	6	2,8 (2,4-3,2)	42	3,2 (2,3-3,8)
Alanina aminotransferase (U/L)	49	28 (15-55)	9	54 (41-70)	58	41 (15-57)
Aspartato aminotransferase (U/L)	49	40 (31-75)	10	51 (29-67)	59	42 (31-73)
Creatinaquinase, total (U/L)	14	72 (35-347)	8	67 (47-147)	22	68 (44-170)
Creatina quinase, banda miocárdica (U/L)	12	27 (22-46)	3	20 (11-24)	15	26 (21-42)
Troponina (ng/mL)	9	0,4 (0-5)	8	0,0 (0,0-0,4)	17	0,1 (0,0-1,0)
Ferritina (ng/mL)	17	648 (198-974)	7	228 (143-1.366)	24	594 (190-1.030)
ProBNP (pg/mL)	0	-	7	-	7	5.829 (2.962-10.027)
Interleucina-6 (pg/mL)	0	-	2	453 (323-582)	2	453 (323-582)
Achados radiológicos na admissão na UTIP	Nº.	Imagens alteradas		Imagens alteradas		Imagens alteradas
Radiografias torácicas anormais	58	35 (60)	10	7 (70)	68	42 (62)
Infiltrado intersticial difuso, bilateral	35	21 (60)	7	4 (57)	42	25 (60)
Infiltrado intersticial, localizado	35	6 (17)	7	0 (0)	42	6 (14)
Consolidação	35	5 (14)	7	2 (29)	42	7 (17)
Atelectasia	35	3 (9)	7	0 (0)	42	3 (7)
Derrame pleural	35	3 (9)	7	3 (43)	42	6 (14)
Hiperinsuflação	35	4 (11)	7	0 (0)	42	4 (10)
TC de tórax com opacidades em vidro fosco	31	18 (58)	7	1 (14)	38	19 (50)

	Não MIS-C n = 69	MIS-C n = 10	Total n = 79
Manejo e desfechos	Nº. (%) ou Mediana (IIQ)	Nº. (%) ou Mediana (IIQ)	Nº. (%) ou Mediana (IIQ)
Apenas oxigenoterapia	28 (41)	4 (40)	32 (41)
Apenas ventilação não invasiva	4 (6)	1 (10)	5 (6)
Ventilação mecânica invasiva	13 (19)	1 (10)	14 (18)
Dias de uso, mediana (IIQ)	8,0 (6,0, 11,0)	5,0 (5,0, 5,0)	7,5 (5,0, 10,0)
PEEP mais alta, mediana (IIQ)	9,0 (7,0, 11,0)	12,0 (12,0, 12,0)	9,5 (7,0, 12,0)
Posição prona intermitente	3 (100)	0 (0)	3 (21)
Recrutamento alveolar	4 (44)	0 (0)	4 (29)
Bloqueio neuromuscular	5 (7)	1 (10)	6 (43)
Diagnóstico de SDRA	9 (13)	1 (10)	10 (13)
Leve	4 (44)	0 (0)	4 (40)
Moderada	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Grave	5 (56)	1 (100)	6 (60)
Hipertensão arterial pulmonar	2 (3)	0 (0)	2 (3)
Tratamento farmacológico
Antibióticos	52 (75)	8 (80)	60 (76)
Oseltamivir	32 (46)	2 (20)	34 (43)
Terapia antifúngica	3 (4)	1 (10)	4 (5)
Corticosteroides	16 (23)	2 (20)	18 (23)
Hidroxicloroquina	0 (0)	0 (0)	0 (0)
UTIP TP, dias, mediana (IIQ)	5,0 (2,8, 10,0)	5,5 (2,8, 7,5)	5,0 (2,2, 10,0)
Desfechos
Alta hospitalar	62 (90)	9 (90)	71 (90)
Morte	2 (3)	0 (0)	2 (3)
Transferência para outro hospital	5 (7)	1 (10)	6 (8)

Característica	Comorbidades			Idade inferior a um ano			Ventilação mecânica invasiva
Característica	Sim	Não	p-valor	Sim	Não	p-valor	Sim	Não	p-valor
Idade, mediana (IIQ), a	7,5 (2,1, 12,4)	1,8 (0,8, 7,0)	0,01^c c Mann-Whitney.	0,5 (0,2, 0,7)	7,0 (1,9, 12,4)		5,6 (1,2, 10,3)	4,2 (1,2, 10,8)	0,94^c c Mann-Whitney.

Sexo, Nº. (%)
Masculino	17 (53)	26 (55)	1^a a Qui-quadrado.	9 (47)	34 (57)	0,48	6 (43)	37 (57)	0,51^a a Qui-quadrado.
Feminino	15 (47)	21 (45)		10 (53)	26 (43)		8 (57)	28 (43)

Etnia, No. (%)
Branca	17 (53)	29 (62)	0,57^a a Qui-quadrado.	8 (42)	38 (63)	0,17^a a Qui-quadrado.	8 (57)	38 (58)	1^a a Qui-quadrado.
Não branca	15 (47)	18 (38)		11 (58)	22 (37)		6 (43)	27 (42)

Comorbidades, Nº. (%)
Sim	-	-	-	5 (26)	27 (45)	0,19^a a Qui-quadrado.	10 (71)	22 (34)	0,01^a a Qui-quadrado.
Não	-	-	-	14 (74)	33 (55)		4 (29)	43 (66)

Principal apresentação, Nº. (%)
Respiratória	22 (69)	25 (53)	0,11^a a Qui-quadrado.	13 (68)	34 (57)	0,72^a a Qui-quadrado.	11 (79)	26 (48)	0,08^a a Qui-quadrado.
MIS	2 (6)	8 (17)	0,18^b b Exato de Fisher.	2 (11)	8 (13)	1^b b Exato de Fisher.	1 (7)	9 (17)	0,67^a a Qui-quadrado.
Condição similar à doença de Kawasaki	2 (100)	4 (50)	0,56^b b Exato de Fisher.	2 (100)	4 (50)	0,56^b b Exato de Fisher.	0 (0)	6 (67)	0,30^b b Exato de Fisher.
Disfunção cardíaca aguda	0 (0)	2 (25)		0 (0)	2 (25)		0 (0)	2 (22)
Síndrome do choque tóxico	0 (0)	1 (13)		0 (0)	1 (12)		1 (100)	0 (0)
Síndrome da ativação de macrófagos	0 (0)	1 (13)		0 (0)	1 (12)		0 (0)	1 (11)
Outras	8 (25)	14 (30)	0,85^a a Qui-quadrado.	4 (22)	18 (30)	0,73^a a Qui-quadrado.	2 (14)	20 (37)	0,12^a a Qui-quadrado.

Manejo, Nº. (%)
Apenas oxigenoterapia	18 (56)	14 (31)	0,05^a a Qui-quadrado.	5 (26)	27 (45)	0,24^a a Qui-quadrado.	-	32 (49)
Ventilação não invasiva	3 (9)	2 (4)	0,39^b b Exato de Fisher.	1 (5)	4 (7)	1^a a Qui-quadrado.		5 (8)
Ventilação mecânica invasiva	10 (31)	4 (9)	0,01^b b Exato de Fisher.	3 (16)	11 (18)	1^a a Qui-quadrado.	-	-
Dias de uso, mediana (IIQ)	7,5 (5,5-9,0)	12,5 (8,8, 16,2)	0,67^c c Mann-Whitney.	9,0 (9,0-9,0)	7,0 (5,0, 11,0)	0,66^c c Mann-Whitney.	7,5 (5,0-10,0)	-
Diagnóstico de SDRA, Nº. (%)	8 (25)	2 (4)	0,01^b b Exato de Fisher.	1 (5)	9 (15)	0,44^b b Exato de Fisher.	-	-	-
TP UTIP, dias, mediana (IIQ)	5,5 (2,8, 10)	5 (2-8)	0,88^c c Mann-Whitney.	6 (4-11)	5 (2-9)	0,18^c c Mann-Whitney.	12 (6-18)	5,0 (2-7)	0,01^c c Mann-Whitney.

Desfecho, Nº. (%)
Alta hospitalar	26 (81)	45 (96)	0,10^b b Exato de Fisher.	17 (89)	54 (90)	0,79^b b Exato de Fisher.	10 (71)	61 (94)	0,01^b b Exato de Fisher.
Morte	2 (6)	0 (0)		0 (0)	2 (3)		2 (14)	0 (0)
Transferência para outro hospital	4 (12)	2 (4)		2 (11)	4 (7)		2 14)	4 (6)

Tabela 4 b - Odds ratio não ajustados e ajustados^d d Ajustado para idade < 1 ano, etnia, sexo e presença de comorbidades. e intervalos de confiança de 95% para pacientes pediátricos com COVID-19, de acordo com a necessidade de ventilação mecânica invasiva (n = 79)
	Não ajustado OR (CI 95%)			p-valor		Ajustado OR (CI 95%)			p-valor
Idade < 1 ano	1,00 (0,99-1,01)			0,69		0,99 (0,99-1,00)			0,64
Sexo, masculino	0,57 (0,18-1,82)			0,34		0,53 (0,15-1,84)			0,32
Etnia, não branca	1,06 (0,33-3,39)			0,93		0,85 (0,24-2,98)			0,80
Comorbidades	4,89 (1,37-17,37)			0,01		5,49 (1,43-21,12)			0,01

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[1] * Autor para correspondência. E-mail: arnaldo.prata@idor.org (A. Prata-Barbosa).