Associação entre hipertrofia adenotonsilar, tonsilites e crises álgicas na anemia falciforme

Resumos

OBJECTIVES: To determine the prevalence of obstructive adenotonsillar hypertrophy in children and adolescents with sickle cell anemia; to investigate possible association between the presence of more than five episodes of tonsillitis in the last 12 months and episodes of painful crises in the same period; and to compare the mean annual hemoglobin level in children and adolescents with and without obstructive adenotonsillar hypertrophy. METHODS: Prospective, observational, cross-sectional study involving 85 children and adolescents with sickle cell anemia. All patients answered a questionnaire and underwent a standard otolaryngology examination, including endoscopic endonasal approach. The diagnosis of obstructive adenotonsillar hypertrophy was made according to the Brodsky scale. RESULTS: The prevalence of obstructive adenotonsillar hypertrophy was 55.3%. Obstructive adenotonsillar hypertrophy was associated with history of difficulty in eating (76.7 vs. 23.5%, p = 0.003), presence of more than five episodes of tonsillitis in the last 12 months (70.6 vs. 29.4%, p = 0.021), loud snoring (73.0 vs. 27.0%, p = 0.004), and sleep apnea (71.8 vs. 28.2%, p = 0.005). Patients with obstructive adenotonsillar hypertrophy had more episodes of recurrent upper airway tract infection (62.5 vs. 37.5; p = 0.010). The presence of more than five episodes of tonsillitis in the last 12 months was associated with episodes of painful crises (median = 12 vs. 2, p = 0.017). There was no significant difference between mean annual hemoglobin levels of patients with obstructive adenotonsilar hypertrophy vs. nonobstructive adenotonsillar hypertrophy: 7.6 vs. 8.2 g/dL, p = 0.199. CONCLUSION: The prevalence of obstructive adenotonsillar hypertrophy was 55.3% in children and adolescents with sickle cell anemia; the presence of more than five episodes of tonsillitis in the last 12 months was associated with episodes of painful crises in the same period; and there was no difference in the mean annual hemoglobin value among those with or without obstructive adenotonsillar hypertrophy.

Tonsil; tonsillitis; hemoglobin; children; adolescents; sickle cell disease

ARTIGO ORIGINAL

Associação entre hipertrofia adenotonsilar, tonsilites e crises álgicas na anemia falciforme

Cristina Salles^I; Regina Terse T. Ramos^II; Carla Daltro^III; Valma Maria Nascimento^IV; Marcos Almeida Matos^V

^IMestranda, Curso de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA. Especialista, Otorrinolaringologia e Medicina do Sono, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA

^IIEspecialista, Pediatria. Professora assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA

^IIIDoutoranda, Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, UFBA, Salvador, BA

^IVPediatra. Médica, Fundação de Hematologia e Hemoterapia da Bahia, Salvador, BA

^VDoutor, Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP. Professor, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Determinar a prevalência da hipertrofia adenotonsilar obstrutiva em crianças e adolescentes portadores de anemia falciforme; investigar possível associação entre presença de mais de cinco episódios de tonsilite nos últimos 12 meses e episódios de crise álgica no mesmo período; e comparar a hemoglobina anual média entre os que apresentam e os que não apresentam hipertrofia adenotonsilar obstrutiva.

MÉTODOS: Trata-se de estudo prospectivo, observacional do tipo corte transversal, com 85 crianças e adolescentes com anemia falciforme. Todos responderam questionário e avaliação otorrinolaringológica, incluindo endoscopia nasossinusal. Para o diagnóstico da hipertrofia adenotonsilar obstrutiva foram adotados os critérios de Brodsky.

RESULTADOS: A prevalência da hipertrofia adenotonsilar obstrutiva foi de 55,3%. A hipertrofia adenotonsilar obstrutiva associou-se à história de dificuldade para alimentar-se (76,7 versus 23,5%; p = 0,003), presença de mais de cinco episódios de tonsilites nos últimos 12 meses (70,6 versus 29,4%; p = 0,021), roncar alto (73,0 versus 27,0%; p = 0,004) e apneia do sono assistida (71,8 versus 28,2%; p = 0,005). Portadores de hipertrofia adenotonsilar obstrutiva apresentaram maior número de infecções das vias aéreas superiores (62,5 versus 37,5; p = 0,010). Também foi observada associação entre presença de mais de cinco episódios de tonsilite nos últimos 12 meses e episódios de crise álgica no mesmo período (mediana = 12 versus 2; p = 0,017). Não houve diferença significante da hemoglobina anual média entre portadores de hipertrofia adenotonsilar obstrutiva versus hipertrofia adenotonsilar não-obstrutiva (7,6 versus 8,2 g/dL; p = 0,199).

CONCLUSÃO: A prevalência da hipertrofia adenotonsilar obstrutiva foi de 55,3% em crianças e adolescentes com anemia falciforme. A presença de mais de cinco episódios de tonsilite nos últimos 12 meses associaram-se com episódios de crise álgica no mesmo período; e não houve diferença quanto ao valor da hemoglobina anual média entre os que apresentaram e os que não apresentaram hipertrofia adenotonsilar obstrutiva.

Palavras-chave: Tonsilas, tonsilites, hemoglobina, crianças, adolescentes, anemia falciforme.

Introdução

A crise álgica corresponde ao sintoma mais frequente em crianças portadoras de anemia falciforme, entretanto sua patogênese continua pouco compreendida. Sugere-se que um dos fatores precipitantes seja a hipoxemia, em função da obstrução das vias aéreas superiores, a qual pode ocorrer devido a hipertrofia adenotonsilar (HAT) compensatória

¹. Apesar de ser descrito que tanto a adenoidectomia quanto a tonsilectomia são procedimentos cirúrgicos frequentes em portadores de anemia falciforme, é desconhecida a prevalência da HAT nessa população.

São três as hipóteses que têm sido sugeridas para explicar a associação entre HAT e anemia falciforme1: HAT compensatória em decorrência da autoesplenectomia; consequentemente maior probabilidade de desenvolver infecções de repetição das vias aéreas superiores devido a diminuição da opsonização de bactérias patógenas; e o funcionamento das tonsilas faríngeas e palatinas como centros hematopoiéticos devido a anemia hemolítica. Entretanto, pouco tem sido pesquisado a respeito dessas hipóteses.

O objetivo do presente estudo é determinar a prevalência da HAT obstrutiva em crianças e adolescentes portadores de anemia falciforme, clinicamente estáveis, acompanhados em um centro de referência em hematologia e hemoterapia; comparar o valor da hemoglobina anual média entre os que são portadores e os que não são portadores de HAT obstrutiva, e investigar possível associação entre episódios de tonsilites nos últimos 12 meses e episódios de crises álgicas neste mesmo período.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional, prospectivo, onde foram selecionados 85 crianças e adolescentes portadores de anemia falciforme por amostragem não-probabilística do tipo sequencial, no período de maio de 2007 a maio de 2008, inscritos em uma unidade de referência em hematologia e hemoterapia e que comparecessem ao ambulatório às terças-feiras ou quintas-feiras (períodos frequentados por portadores de anemia falciforme). Para o cálculo do tamanho amostral, foi utilizado o programa Pepi-Sample e foram adotados os seguintes parâmetros: nível de confiança de 95% e prevalência da HAT em crianças e adolescentes de 12%. A população de onde foi retirada a amostra foi de aproximadamente 1.000 crianças e adolescentes portadores de anemia falciforme cadastrados na unidade de referência em hematologia e hemoterapia, 7% como diferença aceitável da prevalência.

Para responder aos objetivos, o tamanho amostral calculado foi de 77 pacientes, considerando a possibilidade de 10% de perdas. Logo, a amostra calculada foi de 84 pacientes. Este trabalho está inserido em uma pesquisa maior. Os critérios de inclusão foram: ter diagnóstico confirmado pela análise quantitativa de hemoglobina realizada através da eletroforese de hemoglobina ou da cromatografia líquida de alta performance, realizada no equipamento Variant II^TM (Bio-Rad); ter idade entre 2 e 19 anos; estar clinicamente estáveis; responder ao questionário e permitir a avaliação otorrinolaringológica. Os critérios de exclusão foram: outras síndromes genéticas; doenças debilitantes; trauma craniofacial recente; e apresentar infecção durante a avaliação ou terapia sistêmica com corticosteroides.

A idade foi medida em anos completos de acordo com a data de nascimento informada no prontuário. A etnia considerada foi autodefinida, de acordo com a nomenclatura oficial dos censos demográficos, adotando como referência a cor da pele (branca, parda ou negra).

Para avaliação das variáveis clínicas e sociodemográficas, foi utilizado questionário criado pelos autores, padronizado com perguntas consideradas relevantes, cujas respostas foram fornecidas pelos pais ou responsáveis, a seguir: frequenta a escola regularmente; rendimento escolar satisfatório; dificuldade para alimentar-se; enurese noturna; obstrução nasal; respiração predominantemente bucal; tonsilites (pelo menos cinco episódios nos últimos 12 meses); infecções de repetição das vias aéreas superiores; engasgos à noite; sono inquieto; e ronco alto ou apneia assistida pelo menos 3 vezes na semana. As opções de respostas foram: sim; não; e não sei. Além disso, os pais ou responsáveis foram interrogados quanto ao número de dias com crises álgicas nos últimos 12 meses.

O exame da cavidade oral foi realizado por um único otorrinolaringologista. As tonsilas foram classificadas segundo critérios de Brodsky: grau 0 = tonsilas palatinas situadas dentro da loja tonsilar; grau 1 = tonsilas situadas além das lojas tonsilares, ocupando menos que 25% do espaço aéreo da orofaringe; grau 2 = tonsilas ocupando mais do que 25 e menos que 50% do espaço orofaríngeo; grau 3 = tonsilas ocupando mais do que 50 e menos do que 75% do espaço orofaríngeo; grau 4 = tonsilas ocupam mais de 75% do espaço orofaríngeo, sendo que grau 3 e 4 foram considerados obstrutivos².

Após uso de vasoconstrictor nasal, foi realizada endoscopia nasossinusal com fibra ótica flexível, marca Machida acoplada a uma fonte de luz (Endoview). A hipertrofia das tonsilas faríngeas foi classificada de acordo com a seguinte graduação: grau 1 = tecido adenoidiano ocupando somente o segmento superior da rinofaringe e coanas livres (< 25%); grau 2 = tecido adenoidiano confinado na metade superior da rinofaringe (< 50%); grau 3 = tecido adenoidiano estende-se além da rinofaringe, gerando obstrução parcial da coana e compressão parcial do óstio tubário (< 75%); grau 4 = o tecido adenoidiano obstrui quase completamente a coana. Graus 3 e 4 foram considerados obstrutivos³. Foi considerado portador de HAT obstrutiva quando o paciente apresentava tonsila faríngea ou palatina grau 3 ou 4.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob protocolo 197 (parecer 98/2006). Os responsáveis pelas crianças e adolescentes, ao concordarem em participar do trabalho, assinavam termo de consentimento livre e esclarecido.

Para tabulação e análise dos dados foi utilizado o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). As variáveis quantitativas foram expressas através de média ± desvio padrão ou mediana e amplitude interquartil sendo comparadas através do teste t de Student ou teste de Mann-Whitney. As variáveis qualitativas foram expressas através de frequências simples e relativas e comparadas através do teste do qui-quadrado de Pearson ou do teste exato de Fisher. Foram considerados estatisticamente significantes valores de p < 0,05.

Resultados

Foram avaliados 85 pacientes com média de idade 9,3±3,9 anos, sendo 58,8% do sexo masculino. Quanto à etnia, 71,8% se autodefiniram como pardos, 20% negros e 8,2% brancos. A média do hematócrito e hemoglobina foram 23±4% e 7,9±1,9 g/dL, respectivamente. A mediana dos episódios de crises álgicas nos últimos 12 meses foi cinco (amplitude interquartil = 1-20).

O resultado da prevalência das tonsilas palatinas ficou distribuído da seguinte forma: grau 0 = 15,3% (n = 13); grau 1 = 43,5% (n = 37); grau 2 = 22,4% (n = 19); grau 3 = 15,3% (n = 13); grau 4 = 3,5% (n = 3). Ao passo que a prevalência da tonsila faríngea apresentou-se da seguinte forma: grau 1 = 15,3% (n = 13); grau 2 = 29,4% (n = 25); grau 3 = 28,2% (n = 24); grau 4 = 27,1% (n = 23). Logo, considerando-se HAT obstrutiva, a prevalência foi de 55,3% (n = 47).

Não se observou diferença estatisticamente significante no que diz respeito à associação entre HAT obstrutiva e sexo e etnia.

A HAT ocorre principalmente entre 2 e 6 anos de idade, faixa etária caracterizada por aumento de tecido linfoide. Tomando-se como ponto de corte a idade de 6 anos, observou-se que a prevalência de HAT foi maior nas crianças com idade < 6 anos (17,9 versus 8,3%; p = 0,003).

Na Tabela 1 pode-se observar a frequência dos sintomas otorrinolaringológicos e associação com a HAT obstrutiva.

Foi observado maior número de episódios de infecções de repetição das vias aéreas superiores em portadores de HAT obstrutiva versus HAT não-obstrutiva (62,5 versus 37,5%; p = 0,010).

Não houve diferença estatisticamente significante quanto à hemoglobina anual média entre a HAT obstrutiva versus HAT não-obstrutiva: 7,6 versus 8,2 g/dL; p = 0,199.

Pacientes que cursaram com mais de cinco episódios de tonsilites nos últimos 12 meses apresentaram mais episódios de crises álgicas nesse mesmo período (mediana: 12 versus 2; p = 0,017).

Discussão

Este estudo mostrou elevada prevalência (55,3%) da HAT obstrutiva em crianças e adolescentes com anemia falciforme, sendo que a prevalência para hipertrofia de tonsilas palatinas obstrutivas foi de 18,8% e das tonsilas faríngeas, de 55,3%. Em crianças e adolescentes sem doença de base, a prevalência para a hipertrofia de tonsilas palatinas levando a restrição de vias aéreas superiores tem sido relatada entre 11 e 12,6%

^4,5, ao passo que para tonsilas faríngeas, entre 30 e 37,6%

^5,6. Um dos mecanismos que podem justificar a elevada prevalência encontrada no nosso estudo corresponde a maior susceptibilidade a contrair infecções graves, a qual é devido a asplenia, diminuição da capacidade de opsonização, alterações do sistema reticuloendotelial e da função fagocítica

^7-10.

O presente estudo demonstrou que portadores de HAT apresentaram queixa de tonsilites de repetição e maior número de episódios de infecções de repetição das vias aéreas superiores. Sabe-se que na primeira infância tende a ocorrer a esplenomegalia decorrente da congestão pelo sequestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusoides. Nesse momento, a capacidade fagocítica mediada por opsoninas e a produção de anticorpos estão comprometidas em consequência da persistente agressão esplênica^11,12. Tanto as infecções de repetição das vias aéreas superiores quanto as adenotonsilites são comuns nessas crianças, podendo-se inicialmente observar infecções virais, as quais predispõem a infecções bacterianas¹³. Dentre os defeitos imunológicos descritos estão: diminuição da produção de interleucina 4, com o comprometimento da maturação do linfócito B e da produção de IgM; contagem variável de T helper e supressor; redução dos níveis de linfócitos T helper e supressor nos pacientes com asplenia funcional; rápida multiplicação bacteriana no sangue devido aos altos níveis de ferro e transferrina circulantes; e produção inadequada de anticorpos frente a administração endovenosa de vacinas polissacarídica^14-17. Os frequentes episódios de adenotonsilites resultam na hipertrofia do órgão, influenciada pela ação dos antígenos¹⁸.

A principal causa de anemia nesses pacientes é a menor sobrevida das hemácias; trata-se, pois, de anemia hemolítica, com aumento da bilirrubina indireta, hiperplasia eritroide da medula óssea e elevação dos reticulócitos. No entanto, além da hemólise, outros fatores podem contribuir para a gênese da anemia ou agravá-la¹⁹. Hipotetiza-se que as tonsilas faríngeas e palatinas funcionariam como centros hematopoiéticos devido a anemia hemolítica¹. No entanto, no nosso estudo não foi observada associação entre HAT e hemoglobina menor que 7 g/dL. Tal resultado sugere que a HAT obstrutiva pode não estar associada ao aumento da hematopoiese. Entretanto, esse achado coincide com as observações de Maddern et al.¹, os quais sugerem a necessidade de estudo anatomopatológico das tonsilas palatinas e faríngeas para melhor investigação.

No presente estudo foi observado que pacientes abaixo de 6 anos apresentavam mais HAT obstrutiva do que acima dessa idade. Este resultado é importante, pois a HAT corresponde ao principal fator causal para síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianças²⁰. A SAOS pode estar associada ao acidente vascular isquêmico silencioso, causando várias deficiências neurocognitivas, como problemas de aprendizado e redução do quociente de inteligência. Também afeta os lobos frontais causando deficiência da atenção e falta de habilidades executivas, da memória ativa e de longo prazo²¹.

Através do presente estudo, foi possível verificar que os pacientes portadores de anemia falciforme e HAT obstrutiva apresentaram dificuldade em alimentar-se. Sabe-se que a HAT obstrutiva implica na diminuição do espaço para passagem do ar através da rinofaringe; logo, o paciente tende a abrir a boca para respirar, desviando a passagem do ar da rinofaringe para a orofaringe, onde as alterações fonoarticulatórias mais comuns são hipotonia dos músculos faciais, alteração do tônus dos lábios, bochechas e musculatura supra-hioídea, anteriorização da língua ao repouso, consequentemente alterando as funções da mastigação, deglutição e fonação²².

Não foi observada associação entre HAT e respiração predominantemente bucal, bem como com a obstrução nasal neste estudo. Sabe-se que a causa da respiração predominantemente bucal é multifatorial, abrangendo rinopatias, hipertrofia de tonsilas faríngeas e/ou palatinas, inflamações ou infecções na cavidade nasal e seios paranasais, entre outras.

No presente estudo, encontramos associações estatisticamente significantes entre HAT e roncar alto, HAT e apneia assistida. Esses achados estão de acordo com achados de Guilleminault et al.²⁰, ao observarem que o ronco e a dificuldade respiratória durante o sono equivalem a aproximadamente 96% das queixas mais referidas pelos pais ou responsáveis pelas crianças portadoras de SAOS. Do ponto de vista fisiopatológico, todos os fatores que favorecem a hipóxia, incluindo a SAOS, favorecem também a falcização na circulação pulmonar, podendo deflagrar a síndrome torácica aguda²³. Além disso, o presente estudo demonstrou associação entre HAT com engasgos durante a noite, HAT e sono inquieto, os quais estão de acordo os achados de Souza & Viegas²⁴, que caracterizaram a qualidade do sono desses pacientes como fragmentada, uma vez que o número de microdespertares, movimentos em sono e mudanças de estágio encontravam-se aumentados para a idade.

Os portadores de HAT não apresentaram queixa de enurese noturna, neste estudo, resultado semelhante foi encontrado por Kara et al.⁴. Entretanto, considera-se a HAT como principal fator causal da apneia e hipopneia obstrutiva do sono em crianças e adolescentes, e que a enurese noturna está associada ao aumento da pressão intra-abdominal secundária aos esforços respiratórios durante os episódios de apneia e hipopneia²⁵, além da diminuição da secreção do hormônio antidiurético ou um aumento do peptídeo atrial natriurético, levando a um aumento do volume urinário²⁶. Essa elevação do fator natriurético parece ser secundária a episódios de hipoxemia e aumento da pressão negativa intratorácica nos pacientes com SAOS²⁵.

No presente estudo, pacientes que tiveram pelo menos cinco episódios de tonsilites nos últimos 12 meses apresentaram maior número de episódios de crises álgicas no mesmo período. A patogênese das crises álgicas é pouco compreendida. Sabe-se, entretanto, que a infecção corresponde a um dos fatores precipitantes²⁷. Além disso, tem sido descrito que uma das razões para tonsilectomia na anemia falciforme são as frequentes crises álgicas²⁸. Ijaduola & Akinyanju²⁸ demonstraram que apenas a tonsilectomia pôde reduzir a frequência das crises álgicas de 4,7 para 1,5 por paciente por ano, em indivíduos que nunca haviam realizado a profilaxia com penicilina. Esses dados são importantes, pois as crianças portadoras de anemia falciforme são 400 vezes mais propensas a episódios de infecção que podem evoluir muito rapidamente para a morte. A infecção é a primeira causa de mortalidade infantil na anemia falciforme, sendo que as crianças com menos de 5 anos devem ter prioridade, pois complicam-se com mais facilidade²⁹.

Nosso estudo sugere a necessidade de pesquisas que envolvam estudo com imagem para definir o tamanho do baço, bem como a análise anatomopatológica das tonsilas, com o objetivo de analisar possível correlação entre HAT e autoesplenectomia e investigar se as tonsilas realmente funcionariam como centro hematopoiético nessa população. Apesar de o presente trabalho não ter como objetivo averiguar tais pontos, chama a atenção para a necessidade de investigações futuras para melhor elucidação das hipóteses para HAT em portadores de anemia falciforme.

Sabendo-se que, tão importantes quanto as variações genéticas, os fatores adquiridos são responsáveis pela vulnerabilidade clínica e prognóstico do paciente com anemia falciforme¹⁹. A dor, por outro lado, corresponde a um dos sintomas persistentes dessa doença, capaz de interferir diretamente na qualidade de vida dos pacientes. Logo, o presente trabalho traz como contribuição à literatura a necessidade de se enfatizar a avaliação das tonsilas faríngeas e palatinas em crianças e adolescentes portadores de anemia falciforme, posto que se verificou maior número de infecções de repetição das vias aéreas superiores em portadores de HAT obstrutiva e que pacientes que tiveram pelo menos cinco episódios de tonsilites nos últimos 12 meses apresentaram maior número de crises álgicas.

Conclusão

Os resultados do presente estudo mostraram que a prevalência da HAT obstrutiva foi de 55,3% em crianças e adolescentes portadores de anemia falciforme. Também foi possível verificar que portadores de HAT obstrutiva associaram-se com maior número de infecções de repetição das vias aéreas superiores; pacientes que tiveram pelo menos cinco episódios de tonsilites nos últimos 12 meses apresentaram maior número de episódios de crises álgica nesse período; e que não houve diferença quanto ao valor da hemoglobina anual média entre os que apresentaram e os que não apresentaram HAT obstrutiva.

Artigo submetido em 29.12.08, aceito em 31.03.09.

Este artigo é parte da dissertação da mestranda Cristina Salles, no Curso de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA.

Suporte financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB), Brasil.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Como citar este artigo: Salles C, Ramos RT, Daltro C, Nascimento VM, Matos MA. Association between adenotonsillar hypertrophy, tonsillitis and painful crises in sickle cell disease. J Pediatr (Rio J). 2009;85(3):249-253.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Aceito
  31 Mar 2009
• Recebido
  29 Dez 2008