S. pneumoniae isolados da nasofaringe de crianças sadias e com pneumonia: taxa de colonização e suscetibilidade aos antimicrobianos

Nasopharyngeal isolates of S. pneumoniae from healthy carriers and children with pneumonia: colonization rates and antimicrobial susceptibility

S. pneumoniae isolados da nasofaringe de crianças sadias e com pneumonia: taxa de colonização e suscetibilidade aos antimicrobianos

Nasopharyngeal isolates of S. pneumoniae from healthy carriers and children with pneumonia: colonization rates and antimicrobial susceptibility

Luís C. Rey¹, Bart Wolf², J. Luciano B. Moreira³, Jan Verhoef⁴, Calil K. Farhat⁵

RESUMO ABSTRACT

Objetivos: comparar as taxas de colonização e a resistência antimicrobiana de pneumococos em nasofaringe de crianças sadias e com pneumonia.

Métodos: estudo de tipo transversal. As crianças sadias foram recrutadas em centros de vacinação (CV) e creches públicas (CP), selecionados aleatoriamente, e aquelas com pneumonia em emergências pediátricas. Foram utilizados swabs flexíveis de alginato para a colheita do material de nasofaringe. O isolamento e a identificação dos pneumococos seguiram procedimentos padronizados. As concentrações inibitórias mínimas (CIM) foram determinadas por microdiluição em placas.

Resultados: foram estudadas 911 crianças, 429 sadias (60% portadoras de pneumococo, sendo 72% destas recrutadas em CP e 49% em CV) e 482 com pneumonia (50% de portadoras) (p=0,002). De 441 isolados com CIM determinadas, 198 (45%) apresentavam resistência intermediária, e 16 (4%) apresentavam resistência plena à penicilina. As taxas de resistência dos pneumococos isolados de portadores sadios e com pneumonia, respectivamente, foram: penicilina 48% (CV 37% e CP 55%) e 50% (p>0,05); eritromicina: 28% e 19% (p=0,05); cotrimoxazol 81% e 76% (p>0,05); cloranfenicol 6% e 7% (p>0,05), rifampicina 5% e 3% (p>0,05), ceftriaxone 2 e 4% (p>0,05) e vancomicina 0%, para ambos grupos. Foi constatada associação entre as resistências do pneumococo à penicilina, eritromicina e ao cotrimoxazol.

Conclusões: a taxa de portador de pneumococos foi maior em crianças sadias do que naquelas com pneumonia. As resistências dos pneumococos à penicilina e ao cotrimoxazol foram elevadas, sobretudo entre os usuários de creches públicas .

Streptococcus pneumoniae, resistência aos antibióticos, infecção respiratória aguda, pneumonia

Objectives: to compare colonization rates and antimicrobial resistance of nasopharyngeal pneumococci in healthy carriers and children with pneumonia.

Methods: a cross-sectional study. Healthy subjects of this study were selected from randomly chosen immunization centers and day-care centers, and those with pneumonia were selected in pediatric emergency rooms. Flexible pernasal alginate swabs were employed to collect nasopharyngeal pneumococci specimens. Isolation and identification were performed according to standard procedures. Minimum Inhibitory Concentrations were assessed by microdilution techniques.

Results: we studied 911 children, 429 healthy controls (60% of carriers, 72% attending day care centers and 49% recruited in immunization centers) and 482 children with pneumonia (50% of carriers) (P=0.02). The Minimum Inhibitory Concentration of penicillin to 441 isolates detected 198 (45%) of intermediate and 16 (4%) fully resistant pneumococci. Antimicrobial resistance rates of isolates from healthy carriers and children with pneumonia were, respectively: penicillin 48% (37% for immunization centers and 55% for day-care centers) and 50% (P>0.05), erythromycin 28% and 19% (P=0.05); cotrimoxazole 81% and 76% (P>0.05), chloramphenicol 6% and 7% (P>0.05), rifampin 5 and 3% (P>0.05) ceftriaxone 2 and 4% (P>0.05) and vancomycin 0% in both groups. An association among pneumococcal resistance to penicillin, erythromycin and cotrimoxazole was detected.

Conclusions: pneumococcal carriage rate was higher in healthy children than in children with pneumonia. Penicillin and cotrimoxazole resistance rates were high, especially among those attending day-care centers.

Streptococcus pneumoniae, antibiotic resistance, acute respiratory infection, pneumonia

• ^Introdução

• ^Métodos

• ^Discussão

• Referências

^Introdução

Infecções respiratórias agudas causadas por S. pneumoniae são causa de elevada morbi-mortalidade em crianças de países em desenvolvimento. A cada ano, 150.000 óbitos em menores de cinco anos ocorrem nas Américas; 90% destas mortes estão concentradas nos países ou regiões mais pobres do continente(1). A Organização Mundial da Saúde tem enfatizado a necessidade de se tratar precocemente as pneumonias em menores de cinco anos, através de critérios diagnósticos de presença de tosse e taquipnéia (freqüência respiratória acima de 50 por minuto em menores de 12 meses, e acima de 40 por minuto em crianças maiores de 1 ano), e do uso de penicilinas e cotrimoxazol, como as principais drogas para tratar pneumonias leves e moderadas no nível primário de atenção(2). O programa de controle das infecções respiratórias agudas (IRA) tem sido aplicado em escala mundial, sobretudo nos países em desenvolvimento, salvando muitas vidas, uma vez que permite que profissionais não-médicos identifiquem e tratem as pneumonias, favorecendo a universalização da atenção de saúde.

No entanto, taxas crescentes de S. pneumoniae resistentes aos antibióticos, particularmente à penicilina e ao cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprima), têm sido referidas em todo o mundo(3). Isso é motivo de grande preocupação para os países em desenvolvimento, nos quais o maior custo de drogas alternativas pode comprometer os programas de controle das IRA. Vários desses países realizaram estudos de vigilância da resistência do S. pneumoniae à penicilina, para avaliar a magnitude do problema, e identificar os principais fatores associados à emergência da resistência do pneumococo e os principais sorotipos envolvidos, contribuindo para o desenvolvimento de uma vacina polissacarídica conjugada. Na América Latina, o projeto multicêntrico SIREVA estudou pneumococos a partir de fluidos estéreis (sangue, liquor, derrames) em pacientes com infecções sistêmicas. No Brasil, 20% de pneumococos tinham sensibilidade reduzida à penicilina, e 1,4%, resistência plena(4).

Ainda que os pneumococos colonizando nasofaringe não possam ser considerados causadores diretos de infecções severas ou mesmo moderadas, seu estudo é útil para avaliar a prevalência da resistência antimicrobiana em determinada comunidade. Pela sua praticidade, a vigilância de pneumococos colonizando a nasofaringe em crianças tem sido realizada, por exemplo, em epidemia de pneumococos resistentes na África do Sul(5) (32 a 45% de resistência à penicilina), no Paquistão(6) (7-14% resistentes à penicilina), em grupos de crianças com alta resistência de Taiwan(7) (71% de resistentes), mas também em contingentes menores, como surtos de infecção por pneumococos resistentes em creches(8-11).

Os grandes estudos sobre S. pneumoniae geralmente carecem de informação clínica dos pacientes. Além disso, dados sobre a prevalência e o perfil de resistência de isolados em portadores são escassos no Brasil, e têm sido realizados sobretudo no sul do país. Não existem estudos sobre o estado de portador e sobre a resistência aos antibióticos, comparando crianças com pneumonia e controles sadios, e que acrescentem dados clínicos ao estudo microbiológico. Nosso objetivo foi conhecer a taxa de colonização por S. pneumoniae, o perfil de resistência antimicrobiana, relacionando crianças com pneumonia e sadias, e associando estes dados com fatores epidemiológicos, clínicos e individuais dos portadores.

^Métodos

Casuística

As crianças estudadas residiam em Fortaleza e tinham entre dois e 59 meses de idade. Os participantes foram selecionados segundo as categorias crianças com pneumonia e controles saudáveis, cada grupo com participantes menores e maiores de um ano.

Critérios de inclusão de crianças no grupo pneumonia

Crianças com pneumonia foram admitidas, seqüencialmente, no estudo, a partir de três grandes emergências públicas pediátricas, e diagnosticadas segundo os critérios da OMS para pneumonia: história de tosse e taquipnéia (acima de 50 respirações por minuto, em crianças de dois a 12 meses, e acima de 40 por minuto, em crianças de um a cinco anos), ou tiragem subcostal (sensibilidade de 77-81% e especificidade de 77-80%, conforme estudos nas Filipinas e Suazilândia)(12).

Critérios de inclusão de crianças sadias

O grupo sadio teve duas origens: crianças recrutadas durante visitas a centros de vacinação (CV) e crianças usuárias de creches públicas (CP). Postos de vacinação e creches municipais foram selecionados aleatoriamente, por estratificação dos oito distritos sanitários de Fortaleza. Foram selecionadas 8 de 50 unidades de saúde com vacinação regular e 11 de 150 creches com crianças menores de 12 meses, patrimoniais ou conveniadas com a FEBEM do Ceará.

Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão das crianças foram: internamento hospitalar nos últimos três meses, história de consumo de antibiótico por cinco dias ou mais, em doses adequadas, nos últimos 30 dias, presença de doença anterior moderada a severa, orgânica ou sistêmica. As crianças sadias não haviam apresentado febre nos sete dias anteriores.

Métodos laboratoriais

O material de nasofaringe, colhido com swab pernasal de haste flexível e ponta de alginato de cálcio (Transwab®, Medical Wire & Equipment, Whiltshire, Reino Unido), foi encaminhado, em meio Amies, ao Laboratório de Microbiologia da Universidade Federal do Ceará, duas a seis horas após a colheita.

Uma vez no laboratório, os swabs foram rolados em placas de TSA com sangue de carneiro e contendo 5 mg/l de gentamicina (SBA-Gen), e incubadas em jarras com vela, a 37ºC, por 48 horas. A identificação inicial foi realizada pelo aspecto característico das colônias e confirmada pela sensibilidade ao disco de 5µg de optoquina e teste de diluição em bile, conforme descrito anteriormente(13).

As amostras identificadas como S. pneumoniae foram submetidas ao teste de triagem da sensibilidade aos beta-lactâmicos pelo método de difusão pelo disco de 1mg de oxacilina (P-discs, Oxoid, Hampshire, Reino Unido), em placas de ágar Mueller-Hinton com sangue de carneiro. Após os testes, as amostras foram introduzidas em tubos criogênicos com tampa rosqueada (Microbank®, Pro-Lab Diagnostics, Neston, Reino Unido), e conservadas a -80 ºC. Após transporte ao Instituto Eijkman-Winkler, Holanda, realizou-se a determinação das concentrações inibitórias mínimas (CIM) dos antibióticos pelo método de microdiluições em placas (Sensititre HP Panel®, AccuMed Int, Sussex, Reino Unido); a suscetibilidade foi interpretada segundo os critérios do NCCLS para CIM limítrofes(14). Foram testados: penicilina, ceftriaxona, eritromicina, clindamicina, cotrimoxazol, rifampicina, cloranfenicol e vancomicina. As concentrações utilizadas foram (em mg/l): 0,008 - 0,015 - 0,03 - 0,06 - 0,12 - 0,25 - 0,5 - 1,0 - 2,0 - 4,0 - 8,0 - 16,0. O método Sensititer, de microdiluição em placas, é utilizado com bons resultados em programas multicêntricos mundiais de vigilância da resistência de germes do trato respiratório inferior, como o projeto Alexander, e foi avaliado pelo Centers for Disease Control(15) como adequado e comparável ao E-teste.

Aspectos estatísticos

O cáculo amostral baseou-se em uma taxa de portadores de pneumococos hipotética, de 50% da população estudada, e em uma resistência à penicilina geral dos isolados de pneumococos de 25%, segundo estudos anteriores(22). Para o teste bicaudal, adotou-se um intervalo de confiança de 95% (IC95%) de + 10%. Utilizou-se um efeito do desenho = 2 (amostragem por agrupamentos). Foi acrescentada uma margem de segurança da amostra de 10%, perfazendo cerca de 450 crianças recrutadas em cada grupo clínico(16).

Os dados clínicos e microbiológicos foram recolhidos em formulários específicos e digitados em computadores. Para a análise, foram utilizados os programas Epi Info 6.04(16) e Excel for Windows 2000. Após verificação da consistência dos dados, foram utilizados métodos paramétricos (médias e desvios-padrão) e não-paramétricos (análise de variância) para comparar as diferentes variáveis entre os grupos. Em todos os casos, utilizou-se um erro de primeira ordem de 5%.

As mães ou os responsáveis pelas crianças foram previamente informados dos objetivos e procedimentos do estudo, tendo sido solicitada autorização verbal para a colheita do material de nasofaringe e exame clínico da criança. Esta pesquisa obteve aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa do Conselho Regional de Medicina do Ceará e da Universidade Federal de São Paulo.

^Resultados

Participantes e estado de portador

Foram recrutadas 911 crianças entre março e dezembro de 1998. De 907 destas com idade conhecida, 44% eram menores de 12 meses. As crianças com diagnóstico de pneumonia foram 482 (53%) e se distribuíram, segundo a idade, em 66% menores e 34% maiores de 12 meses. Entre as 429 crianças sadias, 216 foram recrutadas em postos de vacinação (99% menores de 12 meses) e 213 freqüentavam creches públicas, das quais, 194 (91%) tinham um ano ou mais.

Foram isolados S. pneumoniae em 500 crianças, perfazendo uma taxa de portador de 55% [Intervalo de Confiança 95% (IC95%): 50,2-59,5]. A taxa de crianças sadias portadoras atingiu 60% (IC95%: 53,0-66,5) e foi superior à das crianças com pneumonia, de 50% (IC95%: 43,5-56,5), (p= 0,002). No subgrupo sadio recrutado em centros de vacinação, 49% (IC95%: 39,4-58,8) eram portadores, e no subgrupo recrutado em creches, 72% (IC95%: 62,1-79,9), uma taxa significativamente superior aos outros contingentes (p<0,001).

O uso prévio de antimicrobianos (até 30 dias antes) foi referido para 182 dos participantes (20%). Das crianças com uso prévio de antibióticos, 86 (47%, IC95%: 34,9-54,7) eram portadoras de pneumococos, contra 415 (57%, IC95%: 53,2-60,5) daquelas sem antibióticos prévios (p= 0,02).

Teste de triagem da suscetibilidade aos beta-lactâmicos

De 500 amostras testadas ao disco de oxacilina, 64% (IC95%: 59,6-68,2) apresentaram sensibilidade reduzida aos beta-lactâmicos (halo inferior a 20 mm). Apresentaram sensibilidade reduzida 57% (IC95%: 52,0-61,9) das 400 crianças menores de 12 meses, contra 69% (IC95%: 64,8-73,0) das 507 com um ano ou mais (p=0,004). Crianças com pneumonia mostraram sensibilidade reduzida de 66%, contra 62% no grupo sadio (p >0,05).

Suscetibilidade dos isolados aos antibióticos

Durante a conservação e no transporte do material para a Universidade de Utrecht, Holanda, foram perdidos 59 isolados (12%), 34% provenientes de crianças menores de um ano e 70% de crianças com pneumonia. As CIM dos antibióticos foram determinadas para 441 isolados.

A distribuição das CIM de penicilina, segundo os limites de corte foi a seguinte: 227 (51%, IC95%: 46,7-56,2) amostras sensíveis, 198 (45%, IC95%: 40,2-49,7) com resistência intermediária e 16 amostras (4%, IC95%: 2,2-5,9) com resistência plena. Comparando-se as CIM com a triagem do disco de oxacilina, nenhuma amostra com resistência plena apresentou halo ao disco de oxacilina ³20 mm. A triagem pelo disco de oxacilina comparada aos valores das CIM teve sensibilidade de 88% e a especificidade de 58%, com 34% de falso-positivos; o valor preditivo positivo do disco de oxacilina alcançou 66,4% e o valor preditivo negativo, 83,5%.

No grupo das crianças até 12 meses, 42% dos pneumococos apresentaram resistência intermediária ou plena à penicilina, contra 53% de resistência no grupo acima de um ano (p=0,03). Isso se deveu à predominância do subgrupo usuário de creches, com maiores taxas de resistência à penicilina, na faixa etária acima de um ano.

Segundo o local de recrutamento, houve maior resistência à penicilina (intermediária e plena) entre os isolados procedentes das creches quando comparados aos de crianças com pneumonia e aos daquelas recrutadas em postos de vacinação (54,6% contra 49,8% entre as crianças com pneumonia e 37,4% nos postos de vacinação) (qui-quadrado 7,14, p=0,03), mas não houve diferença entre os diferentes locais isoladamente (p=0,05) (Tabela 1).

A determinação das CIM dos isolados de NF de 88 crianças que relataram uso prévio de antibiótico mostrou maior resistência à penicilina (62%) do que nas 353 crianças sem consumo recente de antibiótico (46%) (p= 0,01).

As CIM de ceftriaxona revelaram 2% de resistência intermediária e 1% de resistência plena. Quando comparamos o teste de sensibilidade à oxacilina com as CIM de ceftriaxona, constatamos que nenhuma amostra resistente à ceftriaxona apresentou halos de inibição à oxacilina ³20 mm, confirmando ser este teste eficaz para triar pneumococos resistentes à ceftriaxona. Doze das 16 amostras resistentes à ceftriaxona tiveram também sensibilidade reduzida à penicilina.

A resistência à penicilina encontrada nos 141 isolados de crianças usuárias de creches teve ampla variação segundo a unidade considerada (14% a 92%) (Tabela 2).

Dos pneumococos com alguma resistência à eritromicina, 23% apresentaram resistência plena à droga (Tabela 3). Quando comparadas as amostras resistentes à eritromicina e à clindamicina, observamos a existência de 19 cepas resistentes à eritromicina e sensíveis à clindamicina, caracterizando o fenotipo M, resistência bacteriana aos macrolídeos não compartilhada pelas lincosaminas.

A resistência total das amostras ao cotrimoxazol atingiu 79%, com apenas 21% dos pneumococos sensíveis à droga. A resistência dos isolados à rifampicina e ao cloranfenicol variou de 4 a 7% das amostras, revelando a potencial utilidade destas drogas nas infecções mais severas. Nenhuma amostra mostrou-se resistente à vancomicina (Tabela 3). Houve forte associação entre a resistência à penicilina e às drogas ceftriaxona, eritromicina, clindamicina e cotrimoxazol (p<0,001) (Tabela 4).

Crianças maiores de um ano foram portadoras de isolados com maior taxa de resistência à penicilina do que as menores de 12 meses. No entanto, essa relação não se verificou para os demais antibióticos testados.

Foram identificados pneumococos com resistência plena a duas ou mais drogas. Entre as 16 amostras com alta resistência à penicilina, 15 foram também resistentes à eritromicina, 13 ao cotrimoxazol, nove à clindamicina, cinco à ceftriaxona, uma ao cloranfenicol e uma também à rifampicina.

Dos 16 isolados com resistência plena à penicilina, 14 eram multirresistentes (apresentavam resistência plena a três ou mais drogas). Isolados multirresistentes foram encontrados em 11% das amostras: 15% provenientes de creches, 10% entre crianças com pneumonias e 5% dos recrutados nos postos de vacinação. Os portadores de isolados multirresistentes eram menores de um ano em 60% dos casos. Com relação ao consumo de antibióticos, 23% das crianças portadoras de germes multirresistentes tinham relato de consumo prévio, enquanto entre as portadoras de pneumococos sensíveis, 13% haviam recebido drogas anteriormente (p= 0,02).

^Discussão

A taxa de crianças portadoras de pneumococo mostrou-se elevada em Fortaleza, particularmente entre usuários de creches públicas, superior à taxa de 35% encontrada em crianças de creches de São Paulo(17). Em Salvador, Bahia(22), a taxa de colonização por pneumococo em crianças provenientes de creches ou da comunidade foi de 69,7%, mais próxima, portanto, de nossos resultados.

A cultura de nasofaringe tem sido utilizada para a vigilância do nível de resistência e dos sorotipos prevalentes de pneumococos, inclusive os invasivos, causadores de bacteriemia e infecção sistêmica(6,18); estudos com pneumococos colonizadores de nasofaringe realizadas na comunidade(6) e entre usuários de creches(8,10,19) mostraram boa correlação com isolados de infecção sistêmica (p. ex., bacteriemia) ou mesmo infecção por cepas multirresistentes em crianças participantes do grupo.

Em estudo conduzido na Bahia, os pneumococos isolados de 221 amostras de líquido céfalo-raquidiano apresentaram resistência intermediária à penicilina em 13% dos casos(20), enquanto que isolados de nasofaringe de crianças sadias em Salvador apresentaram 10% de resistência intermediária(21), reafirmando a boa correlação bacteriológica dos isolados nos diferentes materiais.

No entanto, outros estudos mostram diferenças no perfil de resistência entre pneumococos, como em São Paulo, cujos isolados de infecções sistêmicas em crianças menores de seis anos revelou uma resistência à penicilina de 31%(22), bastante superior àquela encontrada em portadores usuários de creches, de 15,6%(17). Diversos fatores podem contribuir para estas diferenças, como a representatividade da amostra e a metodologia de aferição da resistência aos antibióticos (E-test e outros métodos de determinação das CIM). Em nosso estudo, a resistência dos isolados à penicilina em função da creche estudada foi bastante variável, devido sobretudo ao pequeno número de crianças examinadas em cada unidade de atenção. Infelizmente não dispomos de dados fidedignos em Fortaleza sobre a resistência à penicilina do pneumococo isolado de pacientes com infecção sistêmica. Nosso estudo tem um impacto limitado por não haver estudado comparativamente pneumococos sistêmicos (por exemplo, em isolados de sangue ou líquido pleural), utilizando a mesma metodologia aplicada aos isolados de nasofaringe.

A idade das crianças parece ter uma grande importância no estado de portador de cepas resistentes segundo estudos populacionais, como na cidade de Nova Iorque, onde a maior resistência ocorreu em menores de dois anos de idade(23). Em nossa casuística, a resistência à penicilina esteve relacionada ao grupo de crianças usuárias de creches (no qual 90% eram maiores de 12 meses). Considerando somente as crianças com pneumonia (um grupo com participação equilibrada de maiores e menores de dois anos), a análise não permitiu qualquer associação significativa com resistência à penicilina.

A alta taxa de portadores de pneumococo nas creches públicas, além da maior prevalência de amostras resistentes e multirresistentes, deve fazer-nos pensar sobre o papel dessas instituições como foco de seleção e disseminação respiratória de isolados resistentes. Estudos independentes em creches públicas do Rio Grande do Sul e do Ceará(24,25) relataram uma forte associação entre a permanência em creches e episódios de pneumonia (odds ratio de 5 a 11, segundo os estudos). Nossos achados mostram uma maior colonização pneumocócica dos usuários de creches. Através da vigilância da taxa de portadores, poderiam ser adotadas medidas visando reduzir a colonização por pneumococos das crianças institucionalizadas.

Estudos realizados anteriormente relataram a forte associação entre o consumo de antibióticos e a presença de pneumococos resistentes em nasofaringe(27). Em nossa casuística, utilizando apenas as informações dos pais ou responsáveis nos últimos 30 dias, observamos uma significativa associação entre o consumo prévio e resistência à penicilina. O aumento da resistência do pneumococo às drogas, especialmente em ambientes fechados, deve fazer-nos refletir sobre a utilização abusiva destes fármacos.

Devido ao desenho transversal deste estudo, limitamo-nos à análise do estado de portador e do perfil de resistência às drogas nas diversas situações descritas. Estudos prospectivos são necessários para uma identificação dos fatores envolvidos na erradicação, persistência ou recolonização de nasofaringe por pneumococos, assim como dos fatores de risco para a colonização por cepas resistentes a diferentes antibióticos.

Uma questão relevante e inevitável, diante da elevada resistência dos isolados nasofaríngeos de pneumococos à penicilina e ao cotrimoxazol, diz respeito à eficácia destas drogas na rotina ambulatorial para tratamento de infecções respiratórias. Nosso estudo não se propôs a analisar a evolução dos pacientes colonizados por cepas sensíveis ou resistentes a drogas. No Paquistão, Qazi(28) mostrou em um estudo randomizado e de base comunitária que, apesar das elevadas taxas de resistência ao cotrimoxazol naquele país, a eficácia desta droga nas pneumonias ambulatoriais ainda era superior a 90%. Outro estudo multicêntrico nos EUA mostrou que o tratamento com beta-lactâmicos padronizados dos pacientes com pneumonias comunitárias por pneumococos resistentes à penicilina não teve prognóstico diferente, quando comparado aos pacientes com isolados penicilino-sensíveis(29). É provável que os limites de corte para considerar a resistência do pneumococo aos beta-lactâmicos e ao cotrimoxazol no tratamento de pneumonias estejam subestimados. Alguns autores reunidos pelo Centers for Disease Control, ao discutirem alternativas no tratamento de pneumonias por pneumococos resistentes em crianças maiores e adultos, propuseram limites das CIM de penicilina mais elevados (sensibilidade: CIM £1 mg/l, resistência intermediária CIM = 2 mg/l e resistência plena CIM ³ 4 mg/l)(30). No entanto, para outras infecções respiratórias, como otite média aguda por germes resistentes à penicilina (pelos limites das CIM atuais), o tratamento poderá necessitar de doses aumentadas (no caso da amoxicilina) ou a introdução de drogas alternativas31. Mais estudos nesse sentido são, no entanto, necessários, particularmente nas infecções respiratórias pediátricas em locais de alta taxa de pneumococos resistentes aos antibióticos.

^Sobe

Endereço para correspondência:

Dr. Luís C. Rey

Av. Rui Barbosa, 2100 – apto. 502

CEP 60115-222 – Fortaleza, CE

E-mail: [e-mail]

^Sobe

Financiamento da pesquisa: Departament of Child and Adolescent Health and Development, Organização Mundial da Saúde, Genebra, Suíça. Reg. File C6/181/384. Tese apresentada à Univ. Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Doutor em Medicina.

Artigo submetido em 16.08.01, aceito em 30.01.02.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Nov 2002
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Aceito
  30 Jan 2002
• Recebido
  16 Ago 2001