Associação entre comportamentos de estilo de vida saudável e a qualidade de vida relacionada à saúde entre adolescentes^☆

Resumo

Objetivo:

O objetivo desta pesquisa foi examinar a associação entre o índice de massa corporal, a atividade física, a adesão à dieta mediterrânea e a qualidade de vida relacionada à saúde em uma mostra de adolescentes espanhóis.

Método:

O estudo envolveu 456 adolescentes entre 11 e 14 anos. Eles preencheram questionários sobre a dieta mediterrânea (Kidmed), atividade física (Questionário de Atividade Física para Crianças mais velhas, PAQ-C) e qualidade de vida (Kidscreen-27). Foi calculado o índice de massa corporal. Análises de regressão linear hierárquica foram usadas para determinar se a qualidade de vida relacionada à saúde pode ser prevista pelas variáveis medidas. As variáveis foram introduzidas de forma gradual com a dieta mediterrânea na primeira etapa, índice de massa corporal na segunda etapa e atividade física na terceira.

Resultados:

A dieta mediterrânea representou 4,6% da variância na qualidade de vida relacionada à saúde dos adolescentes e uma maior adesão à dieta mediterrânea foi preditiva de maiores escores de qualidade de vida relacionados à saúde. O índice de massa corporal representou um adicional de 4,1% de variância e um maior índice de massa corporal foi preditivo de menores escores de qualidade de vida relacionada à saúde. Por fim, a atividade física representou um adicional de 11,3% da variância e um maior nível de atividade física foi associado a maiores escores de qualidade de vida relacionada à saúde. Juntas, essas variáveis representam 20% da variância na qualidade de vida relacionada à saúde dos adolescentes.

Conclusões:

A atividade física, o índice de massa corporal e a adesão à dieta mediterrânea são importantes componentes para considerar ao visar melhorias na qualidade de vida relacionada à saúde dos adolescentes, a atividade física é o componente com maior influência.

PALAVRAS-CHAVE
Qualidade de vida; Atividade física; Dieta mediterrânea; Índice de massa corporal

Abstract

Objective:

The aim of this research was to examine the association between body mass index, physical activity, adherence to the Mediterranean diet, and health-related quality of life in a sample of Spanish adolescents.

Method:

The study involved 456 adolescents aged between 11 and 14 years. They completed questionnaires on the Mediterranean diet (KIDMED), physical activity (Physical Activity Questionnaire for Older Children [PAQ-C]), and quality of life (KIDSCREEN-27). Body mass index was calculated. Hierarchical linear regression analyses were used to determine whether health-related quality of life could be predicted by the measured variables. The variables were analyzed in a stepwise manner, with Mediterranean diet entered in the first step, body mass index in the second, and physical activity in the third.

Results:

Mediterranean diet accounted for 4.6% of the variance in adolescent's health-related quality of life, with higher adherence to the Mediterranean diet predicting higher health-related quality of life-scores. Body mass index accounted for a further 4.1% of the variance, with a higher body mass index predicting lower health-related quality of life scores. Finally, physical activity explained an additional 11.3% of the variance, with a higher level of physical activity being associated with higher health-related quality of life scores. Together, these variables explained 20% of the variance in the adolescents' health-related quality of life.

Conclusions:

Physical activity, body mass index, and adherence to the Mediterranean diet are important components to consider when targeting improvements in the health-related quality of life of adolescents, with physical activity representing the component with the greatest influence.

KEYWORDS
Quality of life; Physical activity; Mediterranean diet; Body mass index

Introdução

Na adolescência, ocorrem mudanças cognitivas, físicas, psicológicas e emocionais que podem afetar a saúde e o bem-estar.¹ A qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) é uma construção multidimensional que descreve o bem-estar em termos físicos, psicológicos e sociais.²

A Organização Mundial de Saúde estima que 35 milhões de crianças em países em desenvolvimento estão acima do peso ou obesas.³ Em comparação com crianças e adolescentes com peso saudável, aquelas que são obesas são mais propensas a desenvolver várias doenças crônicas, como perfil lipídico insalubre, resistência à insulina e síndrome metabólica.⁴ Além disso, uma comprovação sugere que os adolescentes com excesso de peso relatam baixa HRQoL em geral com relação a adolescentes com peso saudável.⁵

Os níveis de atividade física (AF) parecem cair na adolescência, é um importante estágio da vida no qual a pesquisa foca.⁶ Alguns dos benefícios da AF incluem reduções no colesterol no sangue, hipertensão, síndrome metabólica, obesidade e redução no risco de morte prematura em adolescentes. A prática de AF também pode ser importante para garantir boa saúde mental.⁷ A prática de AF mais intensa e frequente está associada a menor depressão, tensão e fadiga em crianças e adolescentes.⁸ Apesar de poucos estudos terem investigado a relação entre a AF e HRQoL em adolescentes, existe certa comprovação com relação à prática de AF frequente e intensa e a alta HRQoL.⁹

O estabelecimento de comportamentos nutricionais saudáveis também é importante na adolescência, pois a promoção de práticas nutricionais saudáveis estabelecidas nesse período comumente persiste na vida adulta.¹⁰ Seguir uma dieta mediterrânea (DM), caracterizada por alto consumo de azeite, frutas, verduras, cereais integrais, consumo moderado a alto de peixe, consumo moderado de leite e laticínios e baixo consumo de carne e produtos à base de carne, está relacionado a perda de peso, redução da obesidade abdominal, resistência à insulina e baixo risco de diabetes mellitus e doenças cardiovasculares. Apenas poucos estudos investigaram a associação entre a DM e a HRQoL em adultos¹¹ ou adolescentes¹² e constataram associação positiva da DM.

Para obter um melhor entendimento da HRQoL na adolescência, é importante explorar fatores que a predizem. O objetivo deste estudo foi examinar a associação entre o índice de massa corporal (IMC), AF, adesão à DM e HRQoL em uma amostra de adolescentes espanhóis. Este estudo pode fornecer uma comprovação e uma base teórica para o desenvolvimento de estratégias para melhorar a HRQoL dos adolescentes espanhóis.

Métodos

Indivíduos

Os participantes foram recrutados de suas escolas para participar desta pesquisa transversal. Entre 2014 e 2015, havia 20.929 adolescentes inscritos nas escolas em toda a Granada. O estudo envolveu 456 adolescentes entre 11 e 14 anos, dos quais 235 eram meninas e 221 meninos. Os dados foram coletados entre março e maio de 2014. A análise de capacidade sugeriu que o estudo exigiu uma amostra mínima de 378 adolescentes para atingir capacidade suficiente com um intervalo de confiança de 95% (α: 0,05; β: 0,2). Cinco das 55 escolas públicas na cidade de Granada (Espanha) foram selecionadas randomicamente para participar desta pesquisa. Todas as escolas participantes estavam em uma área socioeconômica média-alta, com base nas informações contidas no projeto educacional do centro ou da escola. Todos os adolescentes das cinco escolas que tinham entre 11 e 14 anos (n = 511) foram convidados para fazer parte deste estudo. Desses, 480 concordaram em participar e o consentimento informado por escrito foi recebido de seus pais ou responsáveis; 24 adolescentes foram excluídos por não concluir alguns elementos do teste ou porque faltaram à aula no dia do teste. O adolescente e seus pais ou responsáveis foram informados sobre os objetivos e métodos do estudo e que poderiam deixar o estudo a qualquer momento. Os participantes foram orientados sobre o preenchimento dos questionários e sobre como conduzir os testes. Todos os testes foram conduzidos durante a aula de educação física dos participantes no horário escolar. Nenhum incentivo foi dado aos adolescentes ou pais. Contamos com um assistente de pesquisa para fornecer orientação sobre a conclusão dos questionários e a condução do teste físico. A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Ética da Universidade de Granada. Os princípios éticos da Declaração de Helsinque para pesquisa médica foram respeitados.

Qualidade de vida relacionada à saúde

Para avaliar a HRQoL, usamos o questionário Kidscreen-27. Esse instrumento validado internacionalmente¹³ é aplicado em crianças e adolescentes saudáveis e cronicamente doentes entre 8 e 18 anos. O Kidsreen-27 consiste em 27 itens em todos os cinco componentes (bem-estar físico, bem-estar psicológico, autonomia e relação com os pais, assistência social e pares e ambiente escolar). A consistência interna das subescalas foi entre 0,81 e 0,84 e a confiabilidade do teste-reteste variou entre 0,61 e 0,74.¹⁴ As respostas foram pontuadas e analisadas de acordo com os algoritmos padrão. Fizemos as etapas de sintaxe recomendadas, inclusive a transformação das estimativas dos parâmetros, conforme modelo de Rasch, em valores z, que produziram os escores da escala como valores T com escores médios (± DP) de normalidade definida de 50 ± 10 para crianças e adolescentes entre 8-18 anos em toda a Europa. Os maiores escores indicam maior HRQoL.

Medição antropométrica

A estatura e o peso foram medidos de acordo com os protocolos estabelecidos pela Sociedade Internacional para o Avanço da Cineantropometria¹⁵ com um estadiômetro (GPM, Seritex, Inc., NJ, EUA) com ± 1 mm de precisão e uma balança eletrônica modelo 707 (Seca®, MD, EUA) com ± 50 g de precisão; o IMC foi calculado como o peso dividido pela altura ao quadrado (kg/m²). O sobrepeso e a obesidade foram definidos de acordo com os critérios internacionais.¹⁶

Atividade física, máxima absorção de oxigênio e tempo de tela

Os níveis de atividade física foram avaliados com o Questionário de Atividade Física para Crianças Mais Velhas (PAQ-C). O questionário fornece uma medida geral da atividade física para pessoas entre 8 e 20 anos. O PAQ-C é um questionário autoadministrado que consiste em nove itens classificados em um escala de cinco pontos. O escore resumido final da atividade PAQ-C foi calculado da média dos nove itens. Portanto, cinco foi o possível maior escore e um o menor, um escore de cinco indicou alto nível de atividade física e um indicou baixo nível de atividade física. Pedimos que os entrevistados lembrassem a frequência e o tipo de atividade física que praticaram em cada um dos sete dias antes de responder o questionário. Estudos de validação constataram que o PAQ-C é altamente confiável.¹⁷ Com base nesses escores, a amostra foi classificada em tercis de atividade física (baixa, média e alta).

A máxima absorção de oxigênio (VO₂max) foi estimada com um teste de corrida incremental de campo de esforço máximo de 20 m. O teste envolve correr entre duas linhas posicionadas a 20 m uma da outra. Os participantes começam em uma velocidade inicial de 8,5 km/h e aumentam sua velocidade em 0,5 km/h/min até que deixem de conseguir alcançar a linha em duas ocasiões consecutivas ou quando a participante deixa de manter o esforço físico necessário para continuar. A VO2max em relação à massa corporal (ml/kg/min) foi calculada com a fórmula estabelecida.¹⁸

Para determinar o sedentarismo com base no tempo de tela, pedimos que os participantes relatassem o número de horas por dia gasto assistindo TV/DVDs, na frente do computador, em smartphones, tablets ou outros dispositivos.

Adesão à dieta mediterrânea

A adesão à DM foi medida com a Avaliação do Índice de Qualidade da Dieta Mediterrânea (Kidmed),¹⁹ criado para estimar a adesão à DM por crianças e adultos jovens. O teste é composto de 16 itens dicotômicos (sim/não), dos quais 12 itens descrevem comportamentos compatíveis com a DM, por exemplo, “você usa azeite em casa?”, e quatro itens descrevem comportamentos compatíveis com a DM, por exemplo, “você come doces muitas vezes todos os dias?” As respostas afirmativas para os comportamentos compatíveis e incompatíveis com a DM foram pontuadas +1 w −1, respectivamente, considerando um possível escore máximo de 12. De acordo com o escore Kidmed, as dietas das crianças foram classificadas como ideais (≥ 8 pontos), precisa melhorar (4 a 7 pontos) e baixa qualidade (≤ 3 pontos).

Análise estatística

As médias e os desvios padrão são relatados em todas as variáveis. A normalidade dos dados foi aferida com o teste de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lillieforts e a homocedasticidade foi avaliada com o teste de Levene. Após verificar que as variáveis não foram distribuídas normalmente, os dados foram analisados com o teste U de U Mann-Whitney para comparação entre dois grupos e o teste de Kruskal-Wallis para comparações entre três grupos. As análises de regressão linear hierárquica foram usadas para determinar se a HRQoL em crianças pode ser prevista pelas variáveis medidas. A DM foi introduzida de forma gradual na primeira etapa, o IMC na segunda e a atividade física na terceira. O Pacote Estatístico para as Ciências Sociais (IBM Estatísticas SPSS para Windows, versão 22.0. NY, EUA) foi usado para analisar os dados com conjunto α em 0,05.

Resultados

As características descritivas da amostra do estudo são apresentadas na tabela 1. O teste U de Mann-Whitney mostrou que os escores relatados do PAQ-C e da VO₂max foram significativamente menores nas meninas do que nos meninos. Nenhuma diferença significativa foi encontrada no restante das variáveis.

Tabela 1
Características básicas dos adolescentes

	Todos (n = 456)	Meninas (n = 235)	Meninos (n = 221)	valor de p
Idade (anos)	12,57 ± 1,17	12,57 ± 1,15	12,58 ± 1,19	0,846
Peso (kg)	47,53 ± 12,54	47,19 ± 11,65	47,87 ± 13,42	0,840
IMC (kg/m2)	19,75 ± 3,85	19,84 ± 3,75	19,63 ± 3,97	0,492
AF (escore)	2,92 ± 0,64	2,76 ± 0,64	3,09 ± ,60	0,000
VO2Max (ml/kg/min)	41,91 ± 10,37	34,54 ± 8,20	48,24 ± 10,68	0,000
Tempo de Tela (horas)	1,71 ± 1,01	1,73 ± 0,96	1,68 ± 1,07	0,287
DM (escore)	7,87 ± 2,08	7,89 ± 2,05	7,86 ± 2,12	0,855
HRQoL (escore)	52,96 ± 8,21	52,58 ± 8,10	53,46 ± 8,22	0,137

• Dados mostrados como média ± DP.AF, atividade física; DM, dieta mediterrânea; IMC, índice de massa corporal; HRQoL, qualidade de vida relacionada à saúde; VO₂Max, máxima absorção de oxigênio.

A tabela 2 mostra as características descritivas da amostra de acordo com a adesão à DM, ao IMC e a AF. A análise de acordo com a adesão à DM revelou diferenças significativas nos níveis de AF, VO₂max e HRQoL e maior adesão à DM mostrou uma relação positiva em todos os casos. Os adolescentes com maior adesão à DM também relataram menor tempo de tela. A análise de acordo com o IMC mostrou valores significativamente maiores de AF, VO₂max e HRQoL em adolescentes com peso saudável em comparação com os adolescentes com sobrepeso ou obesos. Em termos de AF, os adolescentes que praticam AF apresentaram um VO₂max significativamente maior, adesão à DM e HRQoL e peso, IMC e tempo de tela significativamente menores.

Tabela 2
Características dos adolescentes por adesão à dieta mediterrânea, índice de massa corporal e atividade física

	Adesão à DM					IMC
	Muito baixa (n = 8)	Precisa melhorar (n = 182)	Ideal (n = 265)	valor de p		Saudável (n = 345)	Sobrepeso (n = 76)	Obesidade (n = 25)	valor de p
Idade (anos)	13,00 ± 1,31	12,62 ± 1,14	12,53 ± 1,18	0,450		12,57 ± 1,17	12,54 ± 1,22	12,72 ± 1,14	0,558
Peso (kg)	57,60 ± 27,74	47,47 ± 12,72	47,32 ± 11,88	0,675		43,32 ± 8,69	57,17 ± 9,67	75,72 ± 12,55	0,000
IMC (kg/m2)	22,34 ± 7,79	19,83 ± 3,92	19,61 ± 3,69	0,783		18,23 ± 2,02	23,47 ± 1,37	29,81 ± 3,57	0,000
AF (score)	2,67 ± ,80	2,81 ± ,66	3,00 ± ,61	0,003		2,96 ± ,65	2,82 ± ,61	2,61 ± ,45	0,008
VO2Max (ml/kg/min)	36,39 ± 8,37	39,34 ± 12,63	42,58 ± 10,90	0,024		43,65 ± 11,51	34,60 ± 9,81	33,15 ± 4,75	0,000
Tempo de tela (horas)	2,63 ± 1,51	1,87 ± 1,06	1,57 ± 0,93	0,001		1,68 ± 1,02	1,67 ± ,96	1,96 ± ,98	0,154
DM (escore)	1,75 ± 1,58	6,05 ± 0,99	9,30 ± 1,13	0,000		7,96 ± 2,01	7,91 ± 2,07	7,20 ± 2,48	0,373
HRQoL (escores)	41,55 ± 11,50	51,69 ± 7,87	54,25 ± 7,87	0,000		53,64 ± 7,87	51,97 ± 8,48	47,16 ± 9,31	0,001
		AF (tercis)
		Baixo (n = 150)		Médio (n = 154)		Alto (n = 151)		valor de p
Idade (anos)		12,93 ± 1,14		12,53 ± 1,16		12,26 ± 1,11		0,000
Peso (kg)		50,42 ± 12,90		48,06 ± 13,61		44,07 ± 10,10		0,000
IMC (kg/m2)		20,45 ± 4,22		19,90 ± 4,21		18,87 ± 2,86		0,003
AF (score)		2,21 ± ,32		2,92 ± ,18		3,63 ± ,31		0,000
VO2Max (ml/kg/min)		37,17 ± 8,46		42,18 ± 10,15		46,19 ± 10,52		0,000
Tempo de tela (horas)		1,84 ± ,99		1,77 ± 1,03		1,51 ± 1,00		0,002
DM (escore)		7,40 ± 2,06		7,93 ± 2,15		8,26 ± 1,95		0,001
HRQoL (escores)		49,70 ± 7,48		52,48 ± 8,21		56,83 ± 7,19		0,000

• Dados mostrados como média ± DP.AF, atividade física; DM, dieta mediterrânea; HRQoL, qualidade de vida relacionada à saúde; IMC, índice de massa corporal; VO₂Max, máxima absorção de oxigênio.

A tabela 3 mostra os resultados da regressão hierárquica. A DM representou 4,6% da variância na HRQoL dos adolescentes. Uma maior adesão à DM foi associada a maiores escores de HRQoL. O IMC representou um adicional de 4,1% da variância e um maior IMC foi preditivo de menor HRQoL entre os adolescentes. Por fim, a AF explicou um adicional de 11,3% da variância na HRQoL dos adolescentes e um maior nível de AF está associado a maiores escores de HRQoL. Juntas, essas variáveis explicam 20% da variância na HRQoL dos adolescentes.

Tabela 3
Fatores associados à qualidade de vida relacionada à saúde (escore total) de crianças em uma análise de regressão hierárquica (n = 456)

Variável preditora	Beta padronizado	R	R2	Δ R2	F	ΔF
Etapa 1		0,215	0,046	0,046	21,323a
DM	0,215a
Etapa 2		0,295	0,087	0,041	20,868a	16,516a
DM	0,202a
IMC	-0,202a
Etapa 3		0,447	0,200	0,113	36,432a	61,782a
DM	0,142b
IMC	-0,140b
AF	0,348a

• AF, atividade física; DM, dieta mediterrânea; IMC, índice de massa corporal.
• ^a
  p < 0,001.
• ^b
  p < 0,01.

Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo que analisa a associação entre uma combinação de adesão à DM, IMC e AF com relação à HRQoL durante o primeiro estágio da adolescência. O principal achado deste estudo é que os comportamentos do estilo de vida saudável são razoavelmente bons preditores de HRQoL na adolescência (juntos, representam 20% da variância). Além disso, a variável preditora medida mais forte de HRQoL foi a AF, que explicou 11,3% da variância, mais do que a adesão à DM e o IMC juntos.

Poucos estudos estudaram a associação entre a adesão à DM e a HRQoL. Estudos anteriores em adultos constataram que a função mental e física autopercebida está diretamente associada à adesão à DM.¹¹ Durante o período da adolescência, apenas um estudo recente conduzido na Grécia revelou uma associação positiva significativa entre a adesão à DM e a HRQoL (Beta = 0,210).¹² Seguir a DM está inversamente associado a várias doenças crônicas.²⁰ Adicionalmente, os adolescentes que normalmente não seguem uma DM tendem a ser de um nível socioeconômico mais baixo.¹⁹ Como resultado, eles tendem a ter menos acesso a alguns dos componentes saudáveis da DM, como frutas, verduras, peixe ou azeite. Uma situação socioeconômica mais baixa tem sido associada a saúde física e geral mais fraca.²¹ Considerando que a maior parte de nossa amostra morou em áreas socioeconômicas média-alta, esses fatores provavelmente não exercem grande influência sobre nossos achados. As pessoas que seguem uma DM também são mais propensas a seguir outros aspectos do estilo de vida mediterrâneo, como usar o horário de almoço para comunicação social com família e amigos. Isso pode pelo menos explicar parcialmente as relações entre a adesão à DM e os aspectos sociais da HRQoL.

Os resultados relacionados ao IMC e à HRQoL são controversos. Este estudo constatou que um maior IMC está relacionado a menores escores na HRQoL. Estudos anteriores que compararam a HRQoL pediátrica em diferentes categorias de peso IMC de adolescentes não encontraram diferenças significativas de acordo com a categoria de peso.²² Em contrapartida, outros estudos constataram que adolescentes obesos têm um nível menor de HRQoL do que os adolescentes com peso saudável.²³ Muitos adolescentes com sobrepeso podem sofrer estigma relacionado ao peso e discriminação social como resultado do sobrepeso, o que pode reduzir sua HRQoL.²⁴

Este estudo também identificou que os níveis elevados de AF estão relacionados à alta HRQoL em congruência com outra pesquisa publica.²⁵ Um estudo prospectivo anterior mostrou uma associação bidirecional entre a AF e a HRQoL em adolescentes, no qual a prática total de AF mostrou fortemente alta HRQoL e HRQoL positiva mostrou prática de níveis recomendados de AF.²⁶ Isso pode resultar da influência positive da AF sobre a função psicológica e social e sobre a proteção contra depressão.²⁷

A atividade física tem uma influência mais forte do que a adesão à DM e o IMC e deve ser considerada o foco principal da intervenção com vistas à HRQoL em adolescentes. Um estudo de intervenção recente que envolveu adolescentes com sobrepeso e obesos investigou as correlações entre as mudanças na HRQoL e no IMC ou na AF após um programa de perda de peso de 24 meses. Os resultados mostraram que as mudanças de longo prazo na AF explicaram 30% da variação na HRQoL de modo geral (p = 01), ao passo que as mudanças no IMC não foram associadas a uma mudança na HRQoL. Isso indica que a AF pode ter uma influência positiva sobre a HRQoL, mesmo sem uma mudança substancial na composição corporal.²⁸

Uma limitação desta pesquisa é o modelo transversal, que impede que as relações causais sejam investigadas. Adicionalmente, o uso de autorrelato para avaliar várias variáveis introduz a possibilidade de erro de medição. Contudo, como o PAQ-C e Kidmed demonstraram anteriormente alta validade e confiabilidade nessa população, acreditamos que isso deve ter pouco impacto sobre as conclusões. Além disso, não conseguimos avaliar a situação socioeconômica (SSE) dos indivíduos no estudo. Todas as escolas estavam localizadas em uma área socioeconômica média-alta, com base nas informações contidas no projeto educacional do centro ou da escola. Consequentemente, as escolas devem ser pelo menos comparáveis; contudo, estudos futuros devem medir a SSE, quando possível.

Apesar dessas limitações, este é o primeiro estudo, até onde sabemos, que analisa as associações entre a adesão à DM, AF e IMC com relação à HRQoL dos adolescentes.

Este estudo sugere que a AF, o IMC e a adesão à DM são importantes componentes a considerar ao visar melhorias na HRQoL dos adolescentes e a AF é o componente com maior influência. As políticas que promovem a dieta mediterrânea e recomendam atividade física devem melhorar a HRQoL dos adolescentes. São necessários estudos longitudinais para explorar ainda mais a associação entre esses componentes com relação à HRQoL.

• ☆
  Como citar este artigo: Muros JJ, Pérez FS, Ortega FZ, Sánchez VM, Knox E. The association between healthy lifestyle behaviors and health-related quality of life among adolescents. J Pediatr (Rio J). 2017;93:406-12.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2017

Histórico

• Recebido
  18 Jul 2016
• Aceito
  13 Out 2016