Trombose venosa profunda em transplante capilar: relato de casoResumo
Embora estudos forneçam evidências robustas de que procedimentos cirúrgicos mais longos estão associados a risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), nenhum estudo até o momento abordou especificamente esse risco no contexto do transplante capilar. O objetivo deste relato de caso é salientar a importância da estratificação de risco trombótico nesse tipo de procedimento, pois essa avaliação pode identificar pacientes de alto risco, mesmo em um procedimento considerado de baixo risco para TEV.
Palavras-chave:
trombose venosa; embolia pulmonar; segurança do paciente; profilaxia; alopecia; transplante
Abstract
Although studies present robust evidence that longer duration surgical procedures are associated with increased risk of venous thromboembolism (VTE), to date no studies have specifically addressed this risk in the context of hair transplantation. The aim of this case report is to draw attention to the need for thrombotic risk stratification prior to this type of procedure, since it can identify high-risk patients, even for procedures considered low risk for VTE.
Keywords:
venous thrombosis; pulmonary embolism; patient safety; prophylaxis; alopecia; transplantation
INTRODUÇÃO
A cirurgia de restauração capilar evoluiu significativamente desde a sua criação nas décadas de 1960 e 1970. Os avanços contínuos nas técnicas aprimoraram sua segurança, eficácia, e a satisfação do paciente1 . Atualmente, mais de 700 mil procedimentos de transplante capilar (TC) são realizados mundialmente todos os anos, utilizando técnicas como a extração por unidades foliculares e o transplante por faixa, amplamente empregadas no tratamento da alopecia androgenética e de perdas cicatriciais2 . Esses procedimentos podem ser usados para restaurar cabelos de couro cabeludo, sobrancelhas, barba, pelos corporais ou áreas de perda de cabelo devido a cicatrizes. Embora sejam considerados métodos seguros e minimamente invasivos, não estão isentos de riscos, podendo ocasionar complicações que variam de efeitos leves e transitórios a eventos intra e pós-operatórios mais graves2,3 .
Complicações após o TC ocorrem com pouca frequência quando há seleção adequada do paciente, planejamento cirúrgico estratégico e execução cuidadosa do procedimento3 . Algumas das complicações relatadas incluem edema pós-operatório, observado em até 42,5% dos pacientes, foliculite estéril, alargamento da cicatriz da área doadora e parestesia4 . Complicações menos frequentes, mas clinicamente relevantes, incluem necrose cutânea, infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina, herpes-zóster e fístulas arteriovenosas5 . Embora estudos forneçam evidências robustas de que procedimentos cirúrgicos mais longos estão associados a um risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), nenhum estudo até o momento abordou especificamente esse risco no contexto do TC, apesar do crescente interesse no campo de segurança cirúrgica6 .
O TEV, que engloba embolia pulmonar (EP) e trombose venosa profunda (TVP), é uma condição grave e potencialmente fatal, reconhecida como a terceira causa mais comum de síndrome cardiovascular aguda em todo o mundo7 .
A natureza crônica do TEV, somado a suas recorrências e complicações, exige recursos financeiros substanciais dos sistemas de saúde e dos pacientes para um manejo eficaz. Um estudo demonstrou risco cumulativo bruto de TEV recorrente de 25,2% em pacientes não oncológicos8 . Complicações relacionadas ao TEV, como a síndrome pós-trombótica, que afeta pelo menos um terço dos pacientes com TVP, e a hipertensão pulmonar crônica, que ocorre em 4 a 5% dos pacientes após EP, contribuem significativamente para a sua morbimortalidade9 . Além disso, o impacto psicossocial do TEV pode ser considerável, com alta prevalência de ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático10 .
Nesse contexto, o objetivo principal da tromboprofilaxia (TP) é prevenir o desenvolvimento de TEV, especialmente em pacientes de alto risco, reduzindo assim a morbimortalidade associada à EP e mitigando suas sequelas a longo prazo, como, por exemplo, a síndrome pós-trombótica. A TP também contribui para a redução da utilização de recursos financeiros dos sistemas de saúde (público e privado) e do paciente11 .
Portanto, apesar dos dados escassos relacionados ao TEV como uma complicação do TC, independentemente da técnica, é preciso identificar os pacientes de alto risco e protegê-los com uma TP adequada12 .
Descrição do caso
Paciente de 41 anos de idade, sexo masculino, procurou clínica especializada em TC para avaliação de alopecia por razões estéticas. Foi submetido a TC pela técnica de extração por unidades foliculares, com anestesia local e sedação leve durante 10 horas, permanecendo na mesma posição durante praticamente todo o procedimento, com alta após 2 horas de repouso pós-operatório. Informou que não foi submetido a nenhuma avaliação quanto ao risco de TEV e que nenhuma medida profilática mecânica ou farmacológica foi adotada. Além disso, cerca de 3 horas após o início do TC, relatou ao anestesista pequeno desconforto em panturrilha esquerda, sem nenhum tipo de conduta adotada.
Uma semana após o procedimento, procurou o pronto-socorro por desconforto em panturrilha esquerda, associado a edema de tornozelo. Após avaliação médica, foi solicitado eco-Doppler colorido de membros inferiores que evidenciou veias gastrocnêmicas mediais distendidas, sem fluxo, preenchidas por material hipoecogênico e com paredes incompressíveis, sugerindo o diagnóstico de TVP em membro inferior esquerdo (Figura 1). Diante disso, o médico socorrista prescreveu rivaroxabana por via oral, 15 mg, duas vezes ao dia, por 21 dias e, após, rivaroxabana, por via oral, 20 mg, uma vez ao dia, durante 6 meses. Durante acompanhamento ambulatorial, foram identificados como possíveis fatores de risco apenas história familiar de TVP em tio paterno e sobrepeso (índice de massa corporal de 26,4 kg/m2).
Eco-Doppler colorido realizado na emergência evidenciando veias gastrocnêmicas mediais distendidas, sem fluxo, preenchidas por material hipoecogênico e com paredes incompressíveis, sugerindo diagnóstico de TVP. TVP = trombose venosa profunda.
Por se tratar de um paciente do sexo masculino com episódio de TVP associado a um fator de risco menor e com baixo risco de sangramento, após 6 meses, optou-se, em decisão compartilhada com o paciente, pela extensão da anticoagulação com rivaroxabana 10 mg, uma vez ao dia, por tempo indeterminado. O eco-Doppler colorido realizado cerca de 6 meses após o evento evidenciou veias gastrocnêmicas pérvias e totalmente recanalizadas, com espessamento parietal e refluxo (Figura 2).
Eco-Doppler colorido realizado cerca de 6 meses após o evento agudo evidenciando veias gastrocnêmicas mediais pérvias e totalmente recanalizadas com leve espessamento parietal e refluxo.
Este relato de caso foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina do Campos/Fundação Benedito Pereira Nunes, com CAAE: 95574926.7.0000.5244, Número do Parecer: 8.319.565.
DISCUSSÃO
A associação entre TEV e TC ainda não está bem estabelecida, e existem escassos estudos descrevendo essa associação na literatura médica. Após busca bibliográfica em quatro bases de dados (PubMed, Embase, Cochrane Library e SciELO) para identificar estudos de qualquer tipo, não foi encontrado nenhum que avaliasse diretamente a incidência ou o risco de TVP, TEV ou EP associado especificamente a procedimentos de TC. No entanto, um número limitado de estudos relacionados foi identificado na SciELO e em fontes de acesso aberto. Esses incluíam séries retrospectivas que avaliaram protocolos de TP em cirurgia plástica, com menção indireta ao TC em populações cirúrgicas mais amplas12-14 .
Uma série de casos prospectiva sobre transplante folicular enriquecido com tecido adiposo em pacientes com alopecia documentou o uso rotineiro de prevenção mecânica de TVP (meias elásticas de compressão e dispositivos pneumáticos de compressão intermitente) e observou taxa zero de TEV15,16 .
Uma revisão narrativa brasileira abordou especificamente a falta de evidências sobre o TEV em cirurgia de TC e recomendou a avaliação individualizada de seu risco, apesar da ausência de casos relatados7 .
Em todos os bancos de dados e buscas manuais, nenhum relato de caso ou ensaio clínico foi encontrado descrevendo TVP ou EP após TC, indicando que tais eventos são provavelmente muito raros ou subnotificados.
O escore de Caprini é um modelo de avaliação de risco para predição do TEV com validação em diversas especialidades cirúrgicas8,17 , porém não especificamente para o TC. A despeito de o paciente possuir um estilo de vida saudável, uma aplicação objetiva desse escore sinalizaria um paciente de alto risco caso esse totalizasse pelo menos 6 pontos (um ponto pela idade, dois pontos pela duração do procedimento e três pontos pela história familiar), indicando necessidade de farmacoprofilaxia por pelo menos 7 dias para mitigar o risco de TVP.
Segundo Pannucci e Momeni18 , o risco de TEV pode ser avaliado utilizando os paradigmas de identificação dos pacientes, o aumento ou a redução do risco durante os períodos pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. Uma abordagem criteriosa e personalizada em relação ao TEV pode diminuir, mas nunca eliminar o seu risco.
O caso aqui relatado destaca a relevância da avaliação individual do risco de TEV em procedimentos estéticos. Embora o risco tromboembólico no TC não esteja claramente estabelecido, situações que envolvem tempo cirúrgico prolongado e imobilidade justificam análise cuidadosa das características individuais e familiares do paciente. Nesse contexto, estratégias preventivas devem ser ponderadas caso a caso, considerando a variabilidade da relação risco-benefício no nível individual.
CONCLUSÃO
Os poucos dados existentes relacionando TEV a procedimentos para TC apontam uma baixa prevalência dessa complicação. Porém, a significativa morbimortalidade associada ao TEV sugere que a estratificação de risco trombótico nesses procedimentos é importante, pois pode identificar pacientes de alto risco. Novos estudos com metodologia apropriada são necessários para definir com robustez a estratégia mais assertiva para esse cenário.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Compartilhamento de dados não se aplica a este artigo, pois nenhum dado foi gerado ou analisado.
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REFERÊNCIAS
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