Tratamento de aneurisma de artéria poplítea bilateral

José Aderval Aragão Fabio Guilherme Gonçalves de Miranda Iapunira Catarina Sant’Anna Aragão Felipe Matheus Sant’Anna Aragão Francisco Prado Reis Sobre os autores

Resumo

O aneurisma de artéria poplítea (AAP) é o mais frequente dos aneurismas periféricos, correspondendo a 85% do total de aneurismas. Normalmente, são assintomáticos, e o diagnóstico, em geral, é feito por meio do exame físico, tendo uma maior incidência no sexo masculino e em idosos. São bilaterais em 50% dos casos e, em 60% das vezes, estão associados a aneurisma de aorta abdominal. Apresentamos um paciente do sexo masculino com 72 anos de idade, com duas massas pulsáteis em ambas as regiões poplíteas, assintomático, com história de hipertensão arterial e dislipidemia. Os exames clínico e de imagem ultrassonográfica confirmaram o diagnóstico de aneurisma bilateral de artéria poplítea. Os AAP podem ser operados por meio de derivações por cirurgia aberta, com ou sem resseção do aneurisma ou por meio de cirurgia endovascular. Esse desafio discute estas possibilidades.

Palavras -chave:
aneurisma; artéria poplítea; doença arterial periférica; doenças vasculares periféricas; doença crônica; hipertensão arterial sistêmica; procedimentos cirúrgicos vasculares

Abstract

Popliteal artery aneurysms are the most frequent type of peripheral aneurysm, accounting for 85% of the all of these aneurysms. Usually asymptomatic, they are generally diagnosed during clinical examination. Incidence is higher among males and seniors. They are bilateral in 50% of the cases and 60% are associated with abdominal aortic aneurysms. This paper describes a 72-year-old male patient who presented with two bilateral pulsatile masses, one in each popliteal region, was otherwise asymptomatic, and had a history of hypertension and dyslipidemia. Clinical examination and ultrasound imaging confirmed a diagnosis of bilateral aneurysms of the popliteal arteries. Popliteal artery aneurysms can be treated with open bypass surgery, with or without aneurysm resection, or with endovascular surgery. This Therapeutic Challenge discusses these possibilities.

Keywords:
aneurysm, popliteal artery; peripheral arterial disease; peripheral vascular diseases; chronic disease; hypertension; vascular surgical procedures

INTRODUÇÃO

O aneurisma de artéria poplítea corresponde a aproximadamente 85% dos aneurismas arteriais periféricos, sendo bilateral em 50% dos pacientes11 Ferreira M, Medeiros A, Monteiro M, Lanziotti L. Alternativa técnica no tratamento endovascular dos aneurismas da artéria poplítea. J Vasc Bras. 2008;7(1):44-8. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000100008.
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,22 Domingues RB, Araújo ACO, van Bellen B. Tratamento endovascular de aneurisma de artéria poplítea: resultados em curto e médio prazo. Rev Col Bras Cir. 2015;42(1):37-42. http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015001008. PMid:25992699.
http://dx.doi.org/10.1590/0100-699120150...
. São mais comuns no sexo masculino e em idosos33 Galland RB. Popliteal aneurysms: from John Hunter to the 21st century. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89(5):466-71. http://dx.doi.org/10.1308/003588407X183472. PMid:17688716.
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. Já em pacientes jovens, tem sido observada uma relação com osteocondroma44 Balachandran S, Murugesan R, Jayachander K, Muthukkaruppiah S. Popliteal artery aneurysms: Role of primary care physicians. J Family Med Prim Care. 2016;5(2):482-4. http://dx.doi.org/10.4103/2249-4863.192371. PMid:27843870.
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,55 Sethi S, Prakash M, Dhal A, Puri SK. Osteochondroma complicated by a popliteal vein aneurysm - a rare case report. J Clin Diagn Res. 2016;10(9):TD05-06. PMid:27790548.. Na maioria dos casos, o aneurisma é assintomático, podendo, com o aumento de volume, apresentar dor e edema devido à compressão de nervos e das veias66 Wissgott C, Lüdtke CW, Vieweg H, et al. Endovascular treatment of aneurysms of the popliteal artery by a covered endoprosthesis. Clin Med Insights Cardiol. 2014;8(Suppl 2):15-21. http://dx.doi.org/10.4137/CMC.S15232. PMid:25574145.
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.

O aneurisma de artéria poplítea dificilmente se rompe, porém tem como principais complicações a trombose e a embolização77 Chen CH, Wen JS, Wang CK. Huge pseudoaneurysm and cystic adventitial disease from popliteal artery entrapment. Circulation. 2015;132(13):1284-5. http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018399. PMid:26416631.
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. O tratamento é cirúrgico, podendo ser realizado por meio de procedimento endovascular ou cirurgia aberta (interposição ou ponte com veia safena magna invertida ou com enxerto protético), com ou sem resseção do aneurisma88 Serrano Hernando FJ, Martínez López I, Hernández Mateo MM, et al. Comparison of popliteal artery aneurysm therapies. J Vasc Surg. 2015;61(3):655-61. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.10.007. PMid:25499705.
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9 Ronchey S, Pecoraro F, Alberti V, et al. Popliteal artery aneurysm repair in the endovascular era: fourteen-years single center experience. Medicine (Baltimore). 2015;94(30):e1130. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001130. PMid:26222843.
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-1010 Wagenhäuser MU, Herma KB, Sagban TA, Dueppers P, Schelzig H, Duran M. Long-term results of open repair of popliteal artery aneurysm. Ann Med Surg (Lond). 2015;4(1):58-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.amsu.2015.01.005. PMid:25905015.
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. Esse desafio discute essas possibilidades.

Parte I – Situação clínica

Paciente do sexo masculino, com 72 anos de idade, apresentando aneurisma bilateral de artéria poplítea, assintomático, com história de hipertensão arterial e dislipidemia. Ao exame físico, foi possível palpar a presença de massas pulsáteis bilaterais, sugestivas de aneurismas, sem frêmito ou sopro em ambas regiões poplíteas. Os pulsos dorsais dos pés e tibiais posteriores foram palpáveis, e o índice tornozelo-braquial em repouso foi normal em ambas as extremidades. Não foi observado sinal de isquemia, nem a detecção de outras alterações vasculares nas demais regiões dos membros inferiores. O exame de duplex scan de membros inferiores mostrou a presença de dois aneurismas das artérias poplíteas: um à direita, medindo aproximadamente 2,05 cm de diâmetro máximo e 3,43 cm de extensão (Figura 1), e outro à esquerda, com 1,72 cm de diâmetro máximo e 3,26 cm de extensão (Figura 1). Diante dessa situação, havia algumas possibilidades terapêuticas:

Figura 1
Dilatação aneurismática da artéria poplítea direita (a) e esquerda (b) com presença de trombo mural vista pelo ultrassom.
  1. 1- Procedimento endovascular;

  2. 2- Cirurgia aberta (via medial com interposição ou ponte com veia safena magna ou com enxerto protético), com ou sem resseção do saco aneurismático;

  3. 3- Cirurgia aberta via posterior com interposição de veia safena magna ou com enxerto protético, com ou sem resseção do saco aneurismático.

Parte II – O que foi feito

Sob anestesia peridural, o procedimento cirúrgico de ressecção do aneurisma foi realizado em cada membro inferior, com intervalo de 90 dias. As regiões dos cavos poplíteos foram abordadas por meio de uma incisão longitudinal em forma de S que abrangeu pele e tecido subcutâneo. Após dissecção e exposição dos aneurismas das artérias poplíteas (Figura 2), suas porções proximais e distais foram reparadas e pinçadas com clampes, além de terem sido seccionadas e seus cotos isolados, seguido pela ressecção (remoção cirúrgica) dos AAPs (Figura 3) e interposição em continuidade com veias safenas magnas invertidas no segmento poplíteo-poplíteo (Figura 4).

Figura 2
Exposição cirúrgica dos aneurismas das artérias poplíteas, sendo um sacular à direita (a) e outro fusiforme à esquerda (b).
Figura 3
Ressecção cirúrgica de aneurisma das artérias poplíteas.
Figura 4
Exposição dos cotos proximal e distal (a) e interposição de veia safena magna invertida poplíteo-poplíteo (b).

DISCUSSÃO

O aneurisma da artéria poplítea é o mais comum dos aneurismas periféricos e se apresenta bilateralmente em 50% dos casos, podendo também coexistir com o aneurisma da aorta abdominal em 60% dos casos22 Domingues RB, Araújo ACO, van Bellen B. Tratamento endovascular de aneurisma de artéria poplítea: resultados em curto e médio prazo. Rev Col Bras Cir. 2015;42(1):37-42. http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015001008. PMid:25992699.
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. Embora 80% deles sejam assintomáticos no momento do diagnóstico1111 Galland RB. History of the management of popliteal artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35(4):466-72. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2007.11.011. PMid:18180184.
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, eles vão se tornando sintomáticos com o tempo, a uma taxa de 14% ao ano1212 Cross JE, Galland RB. Part one: for the motion asymptomatic popliteal artery aneurysms (less than 3 cm) should be treated conservatively. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(4):445-8, discussion 449. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2011.02.007. PMid:21453861.
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. Diferentemente dos aneurismas da aorta abdominal, que têm a rotura como maior complicação, os aneurismas da artéria poplítea são caracterizados pela trombose, com isquemia aguda e risco de perda de membro1313 Martelli E, Ippoliti A, Ventoruzzo G, De Vivo G, Ascoli Marchetti A, Pistolese GR. Popliteal artery aneurysms. Factors associated with thromboembolism and graft failure. Int Angiol. 2004;23(1):54-65. PMID: 15156131.,1414 Thompson MM, Bell PR. ABC of arterial and venous disease.Arterial aneurysms. BMJ. 2000;320(7243):1193-6. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.320.7243.1193. PMid:10784548.
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. Os aneurismas poplíteos são frequentemente assintomáticos, e o diagnóstico, em geral, é feito por meio do exame físico, da palpação de pulso arterial amplo na região do cavo poplíteo e, casualmente, por meio de exame de imagem (ultrassom, angiotomografia e ressonância magnética), os quais são usados também para complementação diagnóstica e melhor planejamento cirúrgico, principalmente nos reparos por via endovascular99 Ronchey S, Pecoraro F, Alberti V, et al. Popliteal artery aneurysm repair in the endovascular era: fourteen-years single center experience. Medicine (Baltimore). 2015;94(30):e1130. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001130. PMid:26222843.
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. Em nosso serviço, temos utilizado normalmente o ultrassom como método de escolha para caracterização anatômica da artéria poplítea, por ser um método mais barato, não invasivo, e que pode ser repetido facilmente sem prejudicar o paciente1515 Wright LB, Matchett WJ, Cruz CP, et al. Popliteal artery disease: diagnosis and treatment. Radiographics. 2004;24(2):467-79. http://dx.doi.org/10.1148/rg.242035117. PMid:15026594.
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,1616 Wolf YG, Kobzantsev Z, Zelmanovich L. Size of normal and aneurysmal popliteal arteries: a duplex ultrasound study. J Vasc Surg. 2006;43(3):488-92. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.11.026. PMid:16520160.
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. No entanto, a confiabilidade das medidas de ultrassom é examinador dependente1717 Beales L, Wolstenhulme S, Evans JA, West R, Scott DJ. Reproducibility of ultrasound measurement of the abdominal aorta. Br J Surg. 2011;98(11):1517-25. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.7628. PMid:21861264.
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,1818 Gürtelschmid M, Björck M, Wanhainen A. Comparison of three ultrasound methods of measuring the diameter of the abdominal aorta. Br J Surg. 2014;101(6):633-6. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.9463. PMid:24723017.
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. A maioria dos cirurgiões vasculares indica cirurgia para AAP com diâmetro igual ou maior que 2,0 cm.

O tratamento clássico do AAP consiste na exclusão do aneurisma com bypass por meio de uma prótese autóloga ou sintética1919 Kauffman P, Puech-Leão P. Tratamento cirúrgico do aneurisma da artéria poplítea: experiência de 32 anos. J Vasc Bras. 2002;1(1):5-14.. A técnica mais usada é o acesso medial com exclusão feita por meio de ligadura da artéria poplítea a montante e a jusante do aneurisma, seguido de bypass de veia safena magna invertida ou devalvulada poplíteo-poplíteo ou com prótese de Dacron ou PTFE.

A vantagem dessa técnica seria sua simplicidade e menores chances de trauma e de lesões iatrogências. Além disso, a veia safena ficaria acessível pela mesma incisão. Como desvantagem, deve-se considerar a manutenção da massa aneurismática trombosada ou perviedade dos seus ramos locais, o que, eventualmente, pode não excluir totalmente o AAP. O AAP pode ser inteiramente exposto e aberto por essa via, mas, para isso, essa via de exposição exige seção de tendões e musculaturas ao nível do joelho (semitendinoso, semimembranoso, grácil, gastrocnemio). As vantagens dessa exposição mais ampla seriam a possibilidade de remoção de trombos ou do próprio aneurisma, de ligadura interna dos ramos e descompressão das estruturas vizinhas.

Outra forma (adotada no presente caso) é a via posterior com ressecção ou abertura do aneurisma (similar ao aneurisma aórtico), com ligadura dos ramos e com interposição de enxerto em continuidade material autólogo ou sintético. O percalço dessa via seria a limitação ao acesso mais amplo aos vasos poplíteos e a possibilidade de lesão do nervo fibular2020 Yoshida RA, Yoshida WB, Sardenberg T, Sobreira ML, Rollo HA, Moura R. Fibular nerve injury after small saphenous vein surgery. Ann Vasc Surg. 2012;26(5):729.e11-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2011.11.042. PMid:22664286.
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. A veia safena com bom calibre é o enxerto ideal nesses casos, por ser material autólogo, mais maleável, mais resistente a dobras e à trombose e menos sujeito a infeções. No presente caso, a abordagem cirúrgica dos aneurismas em ambos os membros foi realizada por via posterior, que usualmente tem sido considerada como a preferida em casos de aneurismas curtos e limitados ao cavo poplíteo. Esse procedimento está de acordo com o trabalho de Pulli et al.2121 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, et al. Surgical management of popliteal artery aneurysms: which factors affect outcomes? J Vasc Surg. 2006;43(3):481-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.11.048. PMid:16520159.
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, que também realizaram esse tipo de abordagem posterior para os aneurismas limitados ao cavo poplíteo. Para Wagenhäuser et al.1010 Wagenhäuser MU, Herma KB, Sagban TA, Dueppers P, Schelzig H, Duran M. Long-term results of open repair of popliteal artery aneurysm. Ann Med Surg (Lond). 2015;4(1):58-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.amsu.2015.01.005. PMid:25905015.
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, o acesso cirúrgico do aneurisma de artéria poplítea pode ser feito por via medial ou posterior, não havendo diferença significativa nos resultados obtidos em longo prazo.

O reparo cirúrgico aberto dos aneurismas de artéria poplítea é um procedimento seguro, com baixas taxas de complicações perioperatórias, e mantém excelentes taxas de perviedade ao enxerto e ausência de amputação em longo prazo, particularmente em lesões assintomáticas2121 Pulli R, Dorigo W, Troisi N, et al. Surgical management of popliteal artery aneurysms: which factors affect outcomes? J Vasc Surg. 2006;43(3):481-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.11.048. PMid:16520159.
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. No presente caso, não houve intercorrências durante os 10 primeiros meses de seguimento.

Nos últimos anos, a exclusão de aneurismas de artéria poplítea por via endovascular tem representado uma nova ferramenta no arsenal de procedimentos da cirurgia vascular e dos cirurgiões vasculares2222 Pulli R, Dorigo W, Castelli P, et al. A multicentric experience with open surgical repair and endovascular exclusion of popliteal artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45(4):357-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.01.012. PMid:23391602.
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. Essa opção de tratamento tem ganhado importância, em especial, para aqueles pacientes que apresentam alto risco cirúrgico, indisponibilidade de veia safena ou prótese para a confecção do enxerto99 Ronchey S, Pecoraro F, Alberti V, et al. Popliteal artery aneurysm repair in the endovascular era: fourteen-years single center experience. Medicine (Baltimore). 2015;94(30):e1130. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000001130. PMid:26222843.
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. A abordagem endovascular vem sendo feita com crescente frequência devido à melhora na técnica e nos materiais e menor invasividade. Esse procedimento tem como limitação a implantação de stent, muitas vezes atravessando a articulação do joelho, o que favorece a fadiga e a fratura do material metálico. Porém, o desenvolvimento de stents autoexpansíveis mais flexíveis tem proporcionado resultados mais promissores. Esse procedimento tem melhor resultado para casos com boa anatomia e pelo menos duas artérias distais pérvias2323 Antonello M, Frigatti P, Battocchio P, et al. Open repair versus endovascular treatment for asymptomatic popliteal artery aneurysm: results of a prospective randomized study. J Vasc Surg. 2005;42(2):185-93. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.04.049. PMid:16102611.
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.

Para von Stumm et al.2424 von Stumm M, Teufelsbauer H, Reichenspurner H, Debus ES. Two decades of endovascular repair of popliteal artery aneurysm--a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;50(3):351-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.04.036. PMid:26138062.
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, o reparo endovascular do aneurisma da artéria poplítea, ao longo das duas últimas décadas, tem se mostrado, em médio prazo, comparável à cirurgia aberta e parece ser uma alternativa segura ao reparo cirúrgico aberto convencional. Porém, Wagenhäuser et al.1010 Wagenhäuser MU, Herma KB, Sagban TA, Dueppers P, Schelzig H, Duran M. Long-term results of open repair of popliteal artery aneurysm. Ann Med Surg (Lond). 2015;4(1):58-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.amsu.2015.01.005. PMid:25905015.
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concluíram que o reparo cirúrgico aberto continua a ser o padrão-ouro. Por outro lado, o reparo endovascular tem sido realizado com resultados aceitáveis em relação à cirurgia aberta. Estudos comparativos têm mostrado taxas de perviedade primária de 86,6 a 95,0% e de 78,8 a 87,5%, respectivamente, para técnicas endovasculares e abertas com veia safena como enxerto2525 Braga AFF, Catto RC, Ribeiro MS, Piccinato CL, Joviliano EE. Cirurgia aberta e endovascular no tratamento de aneurisma de artéria poplítea: experiência de cinco anos do HCRP-FMRP-USP. J Vasc Bras. 2015;14(4):297-304. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.02715.
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. Porém, as taxas de reintervenção durante 30 e 90 dias após o procedimento endovascular inicial têm sido consideravelmente maiores do que após a cirurgia aberta2424 von Stumm M, Teufelsbauer H, Reichenspurner H, Debus ES. Two decades of endovascular repair of popliteal artery aneurysm--a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;50(3):351-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.04.036. PMid:26138062.
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.

CONCLUSÃO

A revisão da literatura sugere que os tratamentos cirúrgicos abertos dos AAP têm resultado de perviedade similar ao endovascular, com taxas de complicações cirúrgicas um pouco maiores, embora os trabalhos randomizados comparativos sejam limitados. No presente caso, a intervenção cirúrgica eletiva, realizada em paciente com baixo risco cirúrgico e boa expectativa de vida, constituiu-se em uma estratégia terapêutica duradoura, adequada, segura e com bons resultados iniciais e em longo prazo.

  • Como citar: Aragão JA, Miranda FGG, Sant’Anna Aragão IC, Sant’Anna Aragão FM, Reis FP. Tratamento de aneurisma de artéria poplítea bilateral. J Vasc Bras. 2020;19:e20180142. https://doi.org/10.1590/1677-5449.180142
  • Fonte de financiamento: Nenhuma.
  • O estudo foi realizado no Serviço de Cirurgia Vascular Dr. José Calumby Filho, Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia, Aracaju, SE, Brasil.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    09 Dez 2019
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    02 Jan 2019
  • Aceito
    14 Ago 2019
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