Diagnóstico e terapêutica precoce de vasculite leucocitoclástica: relato de caso

Alexandre Sacchetti Bezerra Afonso César Polimanti Rafael Andretti de Oliveira Rafael Vilhena de Carvalho Fürst Paulo Ricardo Criado João Antônio Corrêa Sobre os autores

Resumo

Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade, procurou o pronto socorro do Hospital Municipal Universitário apresentando lesões necróticas em membros inferiores associadas à síndrome consumptiva. Após anamnese e exame físico, obteve-se o diagnóstico de vasculite leucocitoclástica de modo imediato e econômico por meio da utilização de algoritmo específico de vasculites primárias, permitindo início precoce da terapêutica adequada. A boa evolução do quadro clínico ratificou a necessidade de se obter diagnóstico definitivo e início rápido da terapêutica.

Palavras-chave:
leucocitoclasia; cutânea; algoritmos; diagnóstico; vasculite

Abstract

A 46-year-old female patient presented at the emergency department of a Municipal University Hospital with necrotic lesions in lower limbs associated with wasting syndrome. She was diagnosed with leukocytoclastic vasculitis after physical examination and history-taking in a fast and cost-effective manner, using an algorithm specifically for primary vasculitis, enabling early and appropriate treatment. The good clinical outcome demonstrates the need to quickly make a definitive diagnosis and start treatment.

Keywords:
leukocytoclastic; cutaneous; algorithms; diagnosis; vasculitis

INTRODUÇÃO

A vasculite leucocitoclástica cutânea (VLC), conhecida também como vasculite de hipersensibilidade, é uma vasculite de pequenos vasos que acomete principalmente as vênulas, cuja fisiopatologia está associada à deposição de imunocomplexos, com análise histopatológica característica11 Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11. http://dx.doi.org/10.1002/art.37715. PMid:23045170.
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2 Brasileiro J, Mendes A, Chen J, Costa I, Ayres L, Santos M. Vasculite leucocitoclástica crônica: relato de um caso e revisão bibliográfica. J Vasc Bras. 2004;3(4):392-6.
-33 Alberti-Violetti S, Berti E, Marzano AV. Cutaneous and systemic vasculitides in dermatology: a histological perspective. G Ital Dermatol Venereol. 2018;153(2):185-93. PMid:29368866..

Embora, em inúmeros casos, o acometimento seja restrito ao território cutâneo, o envolvimento sistêmico ocorre em cerca de 50% dos casos, com síndrome consumptiva associada a comprometimento renal, articular, pulmonar, muscular, cardíaco, gastrointestinal ou neurológico22 Brasileiro J, Mendes A, Chen J, Costa I, Ayres L, Santos M. Vasculite leucocitoclástica crônica: relato de um caso e revisão bibliográfica. J Vasc Bras. 2004;3(4):392-6.,44 Hautmann G, Campanile G, Lotti TM. The many faces of cutaneous vasculitis. Clin Dermatol. 1999;17(5):515-31. http://dx.doi.org/10.1016/S0738-081X(99)00059-0. PMid:10590845.
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Majoritariamente, tem etiologia idiopática, porém, em alguns casos, é descrita como secundária a medicamentos, infecções, distúrbios linfoproliferativos, neoplasias, doenças do tecido conjuntivo e doenças inflamatórias22 Brasileiro J, Mendes A, Chen J, Costa I, Ayres L, Santos M. Vasculite leucocitoclástica crônica: relato de um caso e revisão bibliográfica. J Vasc Bras. 2004;3(4):392-6.,55 Arvan ME, Brodell RT. A palpable clue to vasculitis. Postgrad Med. 1999;105(3):229-32. http://dx.doi.org/10.3810/pgm.1999.03.656. PMid:10086045.
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A princípio, as lesões surgem na forma de eritemas localizados e de púrpuras maculares ou pápulas urticariformes que progridem para púrpuras palpáveis, geralmente simétricas em membros inferiores. Raramente acomete as regiões facial, palmar, plantar e mucosas.

Essas lesões podem evoluir para a formação de vesículas, nódulos, úlceras ou necrose de 1 mm a 4 cm, sendo tanto assintomáticas como dolorosas66 Rodrigues R, Jorge PT. Vasculite leucocitoclástica: uma rara manifestação associada ao metimazol. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2002;46(6):716-9. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302002000600017.
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Em virtude da inespecificidade e complexidade do quadro clínico, há uma ampla variedade de diagnósticos diferenciais, tornando a investigação difícil, lenta e onerosa. A utilização de um processo sistemático na rotina propedêutica é de fundamental importância, a fim de abreviar o início da terapêutica, permitindo melhor prognóstico11 Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11. http://dx.doi.org/10.1002/art.37715. PMid:23045170.
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,77 Bezerra AS, Polimanti AC, Fürst RVC, Corrêa JA. Algorithm for diagnosis of primary vasculitides. J Vasc Bras. 2019;18:e20180092. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.009218.
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O diagnóstico é confirmado pelo exame histopatológico, onde se observa infiltrado inflamatório com fragmentação dos núcleos de neutrófilos localizados na parede vascular denominado cariorrexe e associado a necrose fibrinoide33 Alberti-Violetti S, Berti E, Marzano AV. Cutaneous and systemic vasculitides in dermatology: a histological perspective. G Ital Dermatol Venereol. 2018;153(2):185-93. PMid:29368866.,88 Yamamoto T, Kaburagi Y, Izaki S, Tanaka T, Kitamura K. Leukocytoclasis: ultrastructural in situ nick end labeling study in anaphylactoid purpura. J Dermatol Sci. 2000;24(3):158-65. http://dx.doi.org/10.1016/S0923-1811(00)00092-X. PMid:11084296.
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O relato de caso em questão refere-se à VLC, no qual houve aplicação de algoritmo sistemático na investigação diagnóstica, permitindo tratamento precoce com boa evolução77 Bezerra AS, Polimanti AC, Fürst RVC, Corrêa JA. Algorithm for diagnosis of primary vasculitides. J Vasc Bras. 2019;18:e20180092. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.009218.
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DESCRIÇÃO DO CASO

E.H.F, sexo feminino, 46 anos de idade, procurou o serviço médico de urgência com queixa de dor de forte intensidade associado a diminuição da temperatura, hiperemia e parestesia em ambos os pés há 3 meses. Referia diminuição da acuidade visual, poliartralgia migratória e perda ponderal de 12 kg nos últimos 2 anos. Relatou antecedentes de tireoidite de Hashimoto e tuberculose pulmonar tratada há 21 anos.

Ao exame físico, a paciente apresentava ambos os membros com cianose fixa e flictenas, porém com pulsos pediosos presentes e simétricos conforme ilustrado na Figura 1A. Em virtude da perda ponderal associada às lesões cutâneas já descritas, foi feita hipótese diagnóstica de vasculite primária de pequenos vasos.

Figura 1
(A) Exame físico em 27/09/2017; (B) exame físico em 29/12/2018; (C) exame físico em 29/12/2018; (D) exame físico em 26/02/2019; (E) exame físico em 26/02/2019.

Optou-se por aplicar o Algoritmo de Bezerra, descrito na Figura 2, em que se observou P-ANCA, C-ANCA, crioglobulinas e IgA negativos, sugerindo hipótese diagnóstica de VLC77 Bezerra AS, Polimanti AC, Fürst RVC, Corrêa JA. Algorithm for diagnosis of primary vasculitides. J Vasc Bras. 2019;18:e20180092. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.009218.
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Figura 2
Algoritmo de Bezerra77 Bezerra AS, Polimanti AC, Fürst RVC, Corrêa JA. Algorithm for diagnosis of primary vasculitides. J Vasc Bras. 2019;18:e20180092. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.009218.
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Após a definição diagnóstica, em 29/09/2017, foi realizada amputação de hálux bilateral e falange distal de 2º, 3º e 4º pododáctilos direito e solicitado exame anátomo patológico do tecido amputado em pés que confirmou o diagnóstico de VLC, por meio da “fragmentação de núcleos de neutrófilos”.

Iniciado tratamento com metilprednisolona, 20 mg de 6 em 6 h, por 3 dias, cilostazol 100 mg de 12 em 12 h e ciclofosfamida 750 mg mensal em dose única. As Figuras 11C apresentam o estado clínico após 3 meses de tratamento com feridas operatórias cicatrizadas; período no qual houve recuperação parcial da deambulação. Com 6 meses de tratamento e seguimento clínico, a paciente retomou a marcha em sua totalidade.

As Figuras 11E denotam a imagem anatômica das lesões após estabilização do quadro clínico. Atualmente, após 19 meses, a paciente está em acompanhamento ambulatorial no serviço de cirurgia vascular e no serviço de reumatologia, em uso de prednisona 20 mg ao dia, cilostazol 100 mg de 12 em 12 h e ciclofosfamida 750 mg mensal em dose única.

DISCUSSÃO

Na VLC, a deposição de imunocomplexos constitui seu mecanismo patogênico, geralmente envolvendo imunoglobulinas IgG e IgM, que geram a ativação da cascata do complemento, com produção de fatores quimiotáticos para leucócitos e expressão de moléculas de adesão22 Brasileiro J, Mendes A, Chen J, Costa I, Ayres L, Santos M. Vasculite leucocitoclástica crônica: relato de um caso e revisão bibliográfica. J Vasc Bras. 2004;3(4):392-6.,99 Carlson JA. The histological assessment of cutaneous vasculitis. Histopathology. 2010;56(1):3-23. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2559.2009.03443.x. PMid:20055902.
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Dessa maneira, os neutrófilos migram para a região, liberando enzimas e derivados reativos do oxigênio para eliminar antígenos. No entanto, o processo inflamatório reacional é intenso e causa lesão na parede vascular, aumentando a permeabilidade desses vasos, com saída de fluidos e extravasamento de hemácias. Esse processo também lesa as células neutrofílicas, com subsequente liberação de substâncias inflamatórias44 Hautmann G, Campanile G, Lotti TM. The many faces of cutaneous vasculitis. Clin Dermatol. 1999;17(5):515-31. http://dx.doi.org/10.1016/S0738-081X(99)00059-0. PMid:10590845.
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,55 Arvan ME, Brodell RT. A palpable clue to vasculitis. Postgrad Med. 1999;105(3):229-32. http://dx.doi.org/10.3810/pgm.1999.03.656. PMid:10086045.
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,88 Yamamoto T, Kaburagi Y, Izaki S, Tanaka T, Kitamura K. Leukocytoclasis: ultrastructural in situ nick end labeling study in anaphylactoid purpura. J Dermatol Sci. 2000;24(3):158-65. http://dx.doi.org/10.1016/S0923-1811(00)00092-X. PMid:11084296.
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,99 Carlson JA. The histological assessment of cutaneous vasculitis. Histopathology. 2010;56(1):3-23. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2559.2009.03443.x. PMid:20055902.
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Epidemiologicamente, não há um padrão homogêneo tanto na prevalência quanto na incidência dessa afecção junto às demais vasculites primárias nos estudos já publicados1010 Arora A, Wetter DA, Gonzalez-Santiago TM, Davis MD, Lohse CM. Incidence of leukocytoclastic vasculitis, 1996 to 2010: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1515-24. http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.04.015. PMid:24981218.
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Tai et al. obtiveram uma prevalência de 73,2% de pacientes com a presença de VLC em um universo de 93 pacientes1111 Tai YJ, Chong AH, Williams RA, Cumming S, Kelly RI. Retrospective analysis of adult patients with cutaneous leukocytoclastic vasculitis. Australas J Dermatol. 2006;47(2):92-6. http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-0960.2006.00239.x. PMid:16637802.
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. No estudo de Blanco et al., envolvendo 303 pacientes, foram evidenciados 27,7% de VLC1212 Blanco R, Martinez-Taboada VM, Rodriguez-Valverde V, Garcia-Fuentes M. Cutaneous vasculitis in children and adults. Associated diseases and etiologic factors in 303 patients. Medicine (Baltimore). 1998;77(6):403-18. http://dx.doi.org/10.1097/00005792-199811000-00006. PMid:9854604.
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. Jokar e Mirfeizi catalogaram 721 pacientes, encontrando VLC em 8,2% deles1313 Jokar M, Mirfeizi Z. Epidemiology of Vasculitides in Khorasan Province, Iran. Iran J Med Sci. 2015;40(4):362-6. PMid:26170524.. Clinicamente, os sintomas álgicos associados às manifestações cutâneas representam um papel imperativo na formulação da hipótese diagnóstica.

No estudo de Sais et al., a erupção cutânea foi encontrada em 41,4% dos pacientes. Artralgia foi a queixa mais frequente, presente em 36,7% dos pacientes1414 Sais G, Vidaller A, Jucgla A, Servitje O, Condom E, Peyri J. Prognostic factors in leukocytoclastic vasculitis: a clinicopathologic study of 160 patients. Arch Dermatol. 1998;134(3):309-15. http://dx.doi.org/10.1001/archderm.134.3.309. PMid:9521029.
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. Em casos limitados ao acometimento cutâneo, a duração da doença geralmente é breve se houver terapêutica adequada. As lesões purpúricas podem reduzir em 3 a 4 semanas1515 Einhorn J, Levis JT. Dermatologic diagnosis: Leukocytoclastic Vasculitis. Perm J. 2015;19(3):77-8. PMid:26176572.. Apesar de autolimitada na maioria das situações, a VLC pode recidivar durante meses ou anos.

Exames complementares, como hemograma, angiotomografia, provas de atividade inflamatória, colonoscopia, níveis de complemento sérico, sorologias, FAN, fator reumatoide, anticorpos antifosfolípides e análise da urina são onerosos, não específicos e apenas auxiliam na avaliação das funções orgânicas. Além da baixa especificidade e alto custo, esses exames podem retardar o diagnóstico definitivo77 Bezerra AS, Polimanti AC, Fürst RVC, Corrêa JA. Algorithm for diagnosis of primary vasculitides. J Vasc Bras. 2019;18:e20180092. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.009218.
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,1616 Cakiter AU, Kucuk OS, Ozkaya DB, Topukcu B, Onsun N. Demographic characteristics, aetiology, and assessment of treatment options in leukocytoclastic vasculitis. Postepy Dermatol Alergol. 2017;34(2):104-9. http://dx.doi.org/10.5114/ada.2017.67071. PMid:28507487.
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O diagnóstico de VLC é preconizado pelo Colégio Americano de Reumatologia por meio dos seguintes critérios:

  • Idade do paciente superior a 16 anos no surgimento da doença;

  • Uso de medicamento e sua correlação com o início da doença;

  • Púrpura palpável;

  • Exantema maculopapular;

  • Estudo histopatológico englobando a avaliação da arteríola e da vênula, denotando a presença de granulócitos peri ou extravasculares.

A presença de três dos cinco itens citados pode apresentar uma especificidade de 83,9% e sensibilidade de 71%11 Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11. http://dx.doi.org/10.1002/art.37715. PMid:23045170.
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,1717 Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994;37(2):187-92. http://dx.doi.org/10.1002/art.1780370206. PMid:8129773.
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.

A utilização do algoritmo citado anteriormente foi de fundamental importância na obtenção de um diagnóstico rápido e economicamente viável77 Bezerra AS, Polimanti AC, Fürst RVC, Corrêa JA. Algorithm for diagnosis of primary vasculitides. J Vasc Bras. 2019;18:e20180092. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.009218.
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.

A biópsia cutânea pode ser imprescindível para o diagnóstico dessa doença. Além de avaliar o calibre do vaso acometido, a análise anátomo patológica pesquisa outras hipóteses como perivasculite, fenômenos embólicos e outras vasculopatias não inflamatórias que simulam vasculite.

A análise microscópica deve ser realizada na fase inicial do processo inflamatório, já que lesões antigas podem não apresentar as características típicas da leucocitoclasia1818 Ghersetich I, Comacchi C, Jorizzo JL, Katsambas A, Lotti TM. Proposal for a working classification of cutaneous vasculitis. Clin Dermatol. 1999;17(5):499-503. http://dx.doi.org/10.1016/S0738-081X(99)00058-9. PMid:10590842.
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,1919 Fiorentino DF. Cutaneous vasculitis. J Am Acad Dermatol. 2003;48(3):311-40. http://dx.doi.org/10.1067/mjd.2003.212. PMid:12637912.
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No exame histopatológico; observa-se processo inflamatório angiocêntrico, associado a leucocitoclasia, caracterizado por fragmentação de núcleos de neutrófilos, edema de células endoteliais, extravasamento de hemácias e necrose fibrinoide. Nessas lesões, pode ser observada a presença de imunoglobulinas por meio da imunofluorescência, porém a presença delas é escassa nas lesões vasculares, e seu valor como exame de rotina é ainda discutível33 Alberti-Violetti S, Berti E, Marzano AV. Cutaneous and systemic vasculitides in dermatology: a histological perspective. G Ital Dermatol Venereol. 2018;153(2):185-93. PMid:29368866.,99 Carlson JA. The histological assessment of cutaneous vasculitis. Histopathology. 2010;56(1):3-23. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2559.2009.03443.x. PMid:20055902.
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,2020 Loricera J, Calvo-Rio V, Mata C, et al. Urticarial vasculitis in northern Spain: clinical study of 21 cases. Medicine (Baltimore). 2014;93(1):53-60. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000000013. PMid:24378743.
http://dx.doi.org/10.1097/MD.00000000000...
. Infelizmente, este relato de caso teve a limitação de não possuir as imagens fotográficas da lâmina em estudo.

O tratamento padrão atualmente empregado para remissão é prednisona 1 mg/kg/dia com ciclofosfamida 2 mg/kg/dia; geralmente mantido por 6 meses. Apesar de não disponível em nosso serviço, o tratamento com rituximab já é utilizado em alguns serviços no tratamento da doença2121 Silva LS, Campos KV, Melo AK, Brito DC, Braz AS, Freire EA. Rituximab as an alternative for patients with severe systemic vasculitis refractory to conventional therapy: report of seven cases and literature review. Rev Bras Reumatol. 2015;55(6):531-5. PMid:26318692..

Em inúmeras publicações sobre vasculites, a literatura é consensual na elevada complexidade da investigação etiológica, ocasionando demora excessiva, elevado custo e retardo no início do tratamento11 Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11. http://dx.doi.org/10.1002/art.37715. PMid:23045170.
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,77 Bezerra AS, Polimanti AC, Fürst RVC, Corrêa JA. Algorithm for diagnosis of primary vasculitides. J Vasc Bras. 2019;18:e20180092. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.009218.
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O caso de VLC relatado denota que o sucesso terapêutico depende de uma investigação diagnóstica rápida com tratamento precoce. Dentro desse contexto, fica evidente a importância do uso do nosso algoritmo para não retardar o início da terapêutica imunossupressora.

  • Como citar: Bezerra AS, Polimanti AC, Oliveira RA, Fürst RVC, Criado PR, Corrêa JA. Diagnóstico e terapêutica precoce de vasculite leucocitoclástica: relato de caso. J Vasc Bras. 2020;19:e20180072. https://doi.org/10.1590/1677-5449.190072
  • Informações sobre financiamento: Nenhuma.
  • O estudo foi desenvolvido na disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, SP, Brasil.

REFERÊNCIAS

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    Bezerra AS, Polimanti AC, Fürst RVC, Corrêa JA. Algorithm for diagnosis of primary vasculitides. J Vasc Bras. 2019;18:e20180092. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.009218
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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    17 Jan 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    21 Maio 2019
  • Aceito
    13 Out 2019
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