Angioplastia infrapoplítea: quanto mais artérias tratar, melhor?

DESAFIO TERAPÊUTICO

Angioplastia infrapoplítea: quanto mais artérias tratar, melhor?

Ricardo de Alvarenga Yoshida^I; Carlos Eduardo Cunha da Silva^II; Marcone Lima Sobreira^III; Winston Bonetti Yoshida^IV

^ICirurgião vascular e endovascular. Pós-graduando e colaborador, Disciplina de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular, Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual São Paulo (UNESP), Botucatu, SP.

^IICirurgião vascular, Hospital Meridional de Cariacica, Cariacica, ES. Ex-residente, Disciplina de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular, FMB, UNESP, Botucatu, SP.

^IIIMédico contratado, Disciplina de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular, FMB, UNESP, Botucatu, SP.

^IVProfessor adjunto, livre-docente, Disciplina de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular, FMB, UNESP, Botucatu, SP.

^{Correspondência}

Introdução

A aterosclerose é tida como uma doença da civilização, que cresce com ela e que a cada dia acomete indivíduos mais jovens ^1,2. Com uma distribuição mundial aparentemente regular, manifesta-se em cerca de 3 a 10% da população ^2-4, aumentando para 15 a 20% em pessoas acima de 70 anos ^3,4. A incidência média anual de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) sintomática – aterosclerose –, de acordo com estudo de Framingham ⁵, é de 26 por 10.000 homens e 12 por 10.000 mulheres, aumentado com a idade.

Na apresentação inicial dessa doença, 20 a 30% dos pacientes com 50 anos ou mais são assintomáticos, 30 a 40% têm dores atípicas nas pernas, 10 a 35% têm claudicação intermitente típica e 1 a 3% têm isquemia crítica ^3,4. Após 5 anos de evolução, dentre os pacientes que inicialmente não apresentam isquemia crítica, 70 a 80% estabilizam os sintomas de claudicação, 10 a 20% pioram da claudicação e 5 a 10% desenvolvem isquemia crítica ^3,4. Já entre os pacientes que apresentam isquemia crítica inicialmente, 45% permanecem vivos com os dois membros, 30% são amputados e 25% falecem ^3,4.

A partir de vários estudos epidemiológicos realizados nas últimas décadas, foram estabelecidos os fatores de risco para DAOP que influenciam na evolução natural dessa doença, aumentando sua incidência e acelerando sua progressão ^3,4. Admite-se que os principais fatores de risco sejam: idade, sexo, dislipidemia, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM), obesidade, hiper-homocisteinemia e fatores genéticos ou familiares de doença aterosclerótica ^1,3,4. Os pacientes diabéticos têm duas vezes mais sintomas de claudicação intermitente, quatro vezes mais chance de desenvolver isquemia crítica e cinco a dez vezes mais propensão a amputação do que os não-diabéticos ^3,4.

Nos pacientes diabéticos, em particular os que freqüentemente têm isquemia crítica com lesões multissegmentares e de predomínio distal (infrapoplítea), a revascularização bem-sucedida, principalmente usando condutos venosos, diminui o risco de amputações maiores ^2-4,6-14. Mais recentemente, devido ao desenvolvimento de novos materiais endovasculares, cateteres, perfis menores e melhora na curva de aprendizado dos cirurgiões, a angioplastia infrapoplítea vem se tornando uma alternativa atrativa, por ser menos invasiva e apresentar bons resultados imediatos ^{3,4,6-8,11-22}.

O objetivo deste desafio é discutir, através de um caso ilustrativo, até onde a revascularização distal, utilizando a técnica endovascular, deve prosseguir.

Parte I - Caso clínico

História pregressa e descrição cirúrgica

Paciente do sexo feminino, 68 anos, natural de São Manoel (SP), hipertensa, diabética, cardiopata, ex-etilista (4 a 5 doses de aguardente/dia durante 20 anos) e tabagista (38 anos/maço), portadora de DAOP, com macro e microangiopatia diabética.

Há 2 meses, a paciente havia sido submetida a uma angioplastia com stent primário auto-expansível da artéria femoral superficial proximal direita, angioplastia com cateter-balão da transição fêmoro-poplítea e da lesão do tronco tibiofibular (TTF), com sucesso. Passou a apresentar pulso poplíteo, mantendo os distais ausentes, porém com importante melhora clínica. Os índices tornozelo-braquial (ITB) da artéria tibial anterior (TA) e da artéria fibular, que inicialmente eram 0,46, passaram para 0,57, e o índice da artéria tibial posterior (TP) manteve-se em zero.

Perdeu seguimento por 2 meses e compareceu ao pronto-socorro queixando-se de dores em repouso e piora da úlcera, com fundo necrótico e saída de secreção purulenta, estendendo-se pelo dorso do pé, face lateral do hálux direito e segundo pododáctilo (Figura 1). Foi realizado um mapeamento duplex arterial do membro inferior direito, evidenciando a artéria femoral superficial pérvia, sem sinais de estenose significativa, e TTF próximo da junção com artéria fibular com sinais ultra-sonográficos de estenose > 70% (Figura 2).

A paciente foi internada para novo tratamento endovascular. Optou-se por punção contralateral para poupar o stent prévio, que se localizava na artéria femoral superficial proximal. A punção foi realizada com agulha 18G, passando fio-guia hidrofílico tipo Stiff, 260 cm, 0,035 mm. Retirou-se a agulha e passou-se introdutor valvulado 5F de 11 cm. Pelo fio-guia, foi introduzido cateter diagnóstico mamária para realização da manobra de crossover. Realizou-se angiografia seletiva de controle e, após, trocou-se o introdutor 5F por um 6F/90 cm (Bright Tip). Nesse momento, foi administrada heparina não-fracionada endovenosa na dose de 5.000 UI. Sob visão de road map, o introdutor longo foi progredido pelo fio-guia até a região infragenicular. Foi realizada nova angiografia para localizar as lesões a serem tratadas. A angiografia evidenciou TTF pérvio, TA ocluída logo após sua emergência, TP ocluída em sua origem e estenose crítica (±90%) próximo à origem da artéria fibular, que se encontrava pérvia em toda sua extensão, mas com várias irregularidades parietais moderadas e difusas. Em sua porção distal, dava origem à artéria perfurante anterior, a qual reenchia a artéria dorsal do pé (Figura 3).

Através de procedimento guiado por road map, a lesão da artéria fibular foi transposta por meio de fio-guia hidrofílico tipo Stiff, 260 cm, 0,035 mm e cateter vertebral com dificuldade, pois se tratava de uma lesão calcificada. Após a transposição, foi realizada uma angiografia seletiva para assegurar que o fio-guia encontrava-se na luz do vaso (Figura 4). Utilizando-se um cateter-balão 3,0 X 120 mm (Sailor, Invatech, OTW, 0,035 mm, 5F), realizou-se angioplastia simples da lesão, com sucesso imediato evidenciado no controle angiográfico, mostrando artéria fibular pérvia, sem irregularidades parietais e com término no seu ramo distal, e artéria perfurante anterior, a qual reenchia a artéria dorsal do pé, conforme evidenciado na arteriografia prévia (Figura 5).

Desafio terapêutico

- Como a artéria fibular reencheu a artéria dorsal do pé pela perfurante anterior, deveríamos parar por aí?

- O tratamento da artéria TA imporia algum risco de perda dessa comunicação?

- Esse tratamento adicional, se bem-sucedido, seria custo/efetivo?

Parte II - O que foi feito?

Descrição cirúrgica

Optou-se por abordar a artéria TA e tentar recanalizá-la. Com o fio-guia e o cateter utilizados no procedimento anterior, foi realizado cateterismo seletivo do cajado da artéria TA, e o fio-guia foi inserido distalmente, com certa resistência, até a artéria dorsal do pé, que se encontrava pérvia (Figura 6). O cateter vertebral foi trocado pelo cateter-balão utilizado no procedimento anterior. Na arteriografia de controle realizada pelo cateter-balão, evidenciou-se que o cateter encontrava-se dentro da luz do vaso. Dessa maneira, realizou-se angioplastia desse vaso em três etapas, disto-proximal, com sucesso imediato.

Na realização do controle final, foi percebida dissecção de parede na origem das artérias fibular e TA (Figura 7), optando-se então por implante de stent nessas artérias. Houve necessidade de troca do fio-guia para um fio 0,014, ponta floppy, 300 cm. Primeiramente, foi realizado o implante do stent 3,0 X 56 mm (balão-expansível Cromis, Invatech) na artéria fibular, seguido do implante do stent 3,0 X 40 mm (balão-expansível Cromis, Invatech) na artéria TA, com sucesso. No controle angiográfico final, foi evidenciado fluxo normal pelas artérias TA e fibular (Figura 8). Retirou-se o introdutor longo, que foi trocado por outro 6F de 11 cm, para posterior compressão manual.

No final do procedimento, houve aparecimento de pulso na artéria TA e na artéria dorsal do pé, e o ITB da artéria fibular era de 1,0. O introdutor 6F de 11 cm foi retirado 2 horas após o procedimento, sem intercorrências ou formação de hematomas.

A paciente foi mantida com antiagregantes plaquetários, ácido acetilsalicílico (200 mg/dia) e clopidogrel (75 mg/dia), além de suas medicações habituais, evoluindo com melhora expressiva da dor, não sendo mais necessário o emprego de medicações analgésicas, com manutenção do pulso nas artérias TA e dorsal do pé até seu último retorno 1 mês após o procedimento.

Discussão

A simplicidade e a elegância técnica de introduzir cateteres intra-arteriais causaram uma revolução no diagnóstico e no tratamento da doença cardiovascular periférica ^23,24 e, associadas às contribuições de Dotter & Judkins ²⁵, Amplatz ²⁶ e Gruntzig et al. ²⁷, aceleraram o desenvolvimento das intervenções endovasculares. Essas foram as primeiras terapias minimamente invasivas atualmente aplicadas em outras vertentes da doença aterosclerótica, como a DAOP. No entanto, não são todos os territórios vasculares periféricos que têm consensos bem estabelecidos ^3,4,13.

A experiência com angioplastia infrapoplítea é limitada. Segundo TASC II ^3,4, há evidências crescentes que suportam esse tratamento para salvamento de membro em pacientes que apresentam as artérias infrapoplíteas estenóticas ou ocluídas; porém, somente quando há presença de fluxo distal no pé, em pacientes com alto risco cirúrgico e para salvamento de enxertos distais prévios. Ainda é controversa a indicação para tratar claudicação intermitente ^3,4, assim como o emprego de stents nesse território ^3,4,18,19.

Com relação aos resultados imediatos do tratamento endovascular das lesões distais, há sucesso em 90% dos casos segundo TASC II ^3,4. Uma metanálise ¹³, incluindo 1.282 membros tratados, mostrou sucesso imediato de 93% de salvamento de membro e 74% após 1 ano. Em série de casos prévia, as taxas de salvamento de membro variaram de 76 a 94% ^{6-8,10-12,14,16-18,20-22}.

Entretanto, o tratamento endovascular das lesões infrapoplíteas tem elevado potencial de complicações, dentre as quais podemos citar: espasmo arterial, perfuração arterial pelo fio-guia, normalmente autolimitada, dissecção intimal sem oclusão da artéria, dissecção intimal com oclusão da artéria, embolia distal e rotura da artéria pelo balão e trombose do vaso tratado ²⁸. Podemos nos deparar com situações em que, na tentativa de recanalizar uma artéria, provoca-se a oclusão de outra adjacente, principalmente em bifurcações em que a placa normalmente não se limita somente à artéria em questão ²⁸.

Contudo, algumas situações permanecem incertas. Já foi bem definido pelo TASC II ^3,4 que, em pacientes que sofrem de isquemia crítica e são portadores de lesões proximais e distais, ambas as lesões devem ser tratadas concomitantemente para promover a cicatrização, melhorar a perviedade do procedimento e diminuir o risco de perda do membro. Porém, não estão definidas quantas e quais artérias distais devem ser tratadas, principalmente quando nos deparamos com lesões oclusivas. Além disso, nos pacientes diabéticos, nos quais as lesões distais são predominantes ^3,4,7, não se sabe se o tratamento isolado de uma artéria, a artéria fibular, que é a mais preservada, é suficiente para cicatrizar as feridas e diminuir a taxa de amputação, ou se há necessidade de revascularização de pelo menos uma artéria tibial para obtermos melhores resultados ^7,8.

Somente um trabalho de série de casos discutiu esses aspectos. Faglia et al. ⁷ observaram que alguns pacientes que tiveram sucesso técnico inicial apresentaram piora das lesões, não apresentando cicatrização conforme o esperado. Nesses pacientes, o controle angiográfico evidenciou que a(s) artéria(s) tratada(s) permanecia(m) pérvia(s), sem estenoses hemodinamicamente significativas. Dessa maneira, a análise dessa série de casos mostrou que:

- Na angioplastia realizada somente no segmento proximal, em pacientes com comprometimento distal concomitante, a probabilidade de amputação maior continuava elevada ⁷.

- Nos pacientes com comprometimento distal isolado, o tratamento restrito somente à artéria fibular (comumente mais preservada em pacientes diabéticos) não preveniu amputação maior ⁷.

- A recanalização de pelo menos uma artéria tibial implicou em redução da taxa de amputações maiores ⁷.

- A medida da tensão parcial de oxigênio (TcPO2) antes da angioplastia não apresentou diferença estatística entre pacientes que necessitaram ou não de amputação, não sendo preditor para tal. Em contraste, o sucesso da angioplastia associado com o aumento de TcPO2 acima do valor basal inicial foi relacionado com salvamento do membro. Dessa maneira, o aumento de TcPO2 acima dos valores basais, após angioplastia, pode ser um preditor de salvamento do membro ⁷.

Apesar deste estudo ⁷ não ser multicêntrico ou randomizado, levantou-se pontos importantes que deverão servir de guia para estudos futuros. A partir deste relato de caso, podemos inferir que o tratamento endovascular das lesões infrapoplíteas é uma maneira elegante de tratar essas lesões com bons resultados no salvamento de membros. A decisão de quais artérias devem ser tratadas em lesões distais deveria ser objeto de mais estudos para o estabelecimento de protocolos, visando a melhores resultados.

Artigo submetido em 22.03.08, aceito em 23.04.08.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Ago 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008