O caminho das pedras no diagnóstico e tratamento da síndrome obstrutiva ilíaca venosa crônica

A obstrução venosa ilíaca ocorre em 20% a 30% da população. Nos portadores de insuficiência venosa crônica grave, essa prevalência é ainda maior, podendo chegar a 50% a 90% dos pacientes, situação em que essa obstrução é investigada pelo ultrassom intravascular. Métodos diagnósticos menos invasivos, como o Doppler vascular, ou mesmo invasivos, como a flebografia, podem falhar em seu diagnóstico. O tratamento endovascular dessas obstruções tem se demonstrado eficaz, seguro e associado a excelente resultado clínico e de perviedade, desde que princípios anatômicos e técnicos fundamentais sejam considerados e aplicados.

Palavras-chave:
síndrome de May-Thurner; síndrome de Cockett; veia ilíaca; trombose venosa; angioplastia; estenose; stent

Autoria

Fabio Henrique Rossi

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo – IDPC-SP, São Paulo, SP, Brasil.Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São PauloBrasilSão Paulo, SP, BrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo – IDPC-SP, São Paulo, SP, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-9423-3638

Thiago Osawa Rodrigues

Nilo Mitsuru Izukawa

Centro de Intervenções Endovasculares – CIEV-IDPC, São Paulo, SP, Brasil.Centro de Intervenções EndovascularesBrasilSão Paulo, SP, BrasilCentro de Intervenções Endovasculares – CIEV-IDPC, São Paulo, SP, Brasil.

Antônio Massamitsu Kambara

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

Correspondência Fabio Henrique Rossi Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo – IDPC-SP Av. Dr. Amâncio de Carvalho, 182 - Vila Mariana CEP 04012-080 – São Paulo (SP), Brasil Tel.: +55 (11) 4227-66458 E-mail: vascular369@hotmail.com

Informações sobre os autores FHR - Doutor e Pós-Doutor, FMUSP/IDPC; Precepetor, Cirurgia Vascular e Endovascular, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; Coordenador da Disciplina de Pós-Graduação (IDPC/FMUSP), Tecnologia em Cirurgia Cardiovascular e Endovascular Extracardíaca. TOR - Cirurgião Vascular e Endovascular, doutorando, IDPC/USP. NMI - Doutor, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), Chefe, Serviço de Cirurgia Vascular, IDPC. AMK - Doutor, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Chefe, Serviço de Radiologia, IDPC.

Contribuições dos autores Concepção e desenho do estudo: FHR Análise e interpretação dos dados: FHR, TOR, NMI, AMK Coleta de dados: FHR, TOR, NMI, AMK Redação do artigo: FHR Revisão crítica do texto: FHR, TOR, NMI, AMK Aprovação final do artigo*: FHR, TOR, NMI, AMK Análise estatística: N/A. Responsabilidade geral pelo estudo: FHR, TOR, NMI, AMK *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

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Figuras

Figuras (6)

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Figura 1
Imagens flebográficas por subtração digital de pacientes portadores de obstruções ilíacas: (A) Alargamento (Pancacking) e compressão em segmento proximal de veia ilíaca comum esquerda; (B) Compressão severa em segmento proximal da veia ilíaca comum esquerda e presença de colateral paravertebral; (C) Presença de rarefação central de contraste em segmento proximal de veia ilíaca comum esquerda (sinal do alvo ou bull’s-eye); (D) Compressão bilateral de veias ilíacas comuns proximais; (E) Presença de membranas intraluminais em veia ilíaca comum esquerda; (F) Obstrução severa de veia ilíaca esquerda com formação de rede de colaterais paravertebral e transpélvica.

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Figura 2
Reconstrução multiplanar da angiotomografia venosa para a identificação do ponto de maior compressão ou obstrução.

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Figura 3
Cálculo do grau de obstrução presente no ponto de maior compressão em membros portadores de insuficiência venosa crônica com classificação clínica, etiológica, anatômica e patofisiológica (CEAP) C3-6.

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Figura 4
Venografia e ultrassom intravascular na determinação do grau e segmento obstruído: (A) Membro Direito; (B) Venografia; (C) Membro esquerdo; * Confluência das veias ilíacas interna e externa; b- Veia Ilíaca comum; c- Confluência das veias ilíacas externa e interna.

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Figura 5
Angioplastia com colocação de stent bilateral em paciente com classificação clínica etiológica, anatômica e patofisiológica (CEAP) C6, portador de obstrução severa comprometendo veias ilíacas bilaterais: (A) Úlcera varicosa unilateral (insuficiência venosa crônica CEAP C6S); Presença de compressão severa bilateral de ilíacas: (B, C) Angiotomografia; (D) ultrassom intravascular, confirmando obstrução severa bilateral (>50%); (E) Resultado satisfatório com implementação de stent pela técnica de double-barrel.

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Figura 6
Ultrassom intravascular (intravascular ultrasound, IVUS) de controle final. Em (A), flebografia inicial demonstrando sinais diretos e indiretos de obstrução de veia ilíaca esquerda, confirmada pelo IVUS (área no ponto de maior compressão de 53,5 mm²). Em (B), flebografia de controle aparentemente demonstrando resultado satisfatório, não confirmado pelo IVUS (área no ponto de maior compressão de 54,1 mm²). Em (C), resultado final após angioplastia com balão de baixa complacência e alta pressão.

Figura 1 Imagens flebográficas por subtração digital de pacientes portadores de obstruções ilíacas: (A) Alargamento (Pancacking) e compressão em segmento proximal de veia ilíaca comum esquerda; (B) Compressão severa em segmento proximal da veia ilíaca comum esquerda e presença de colateral paravertebral; (C) Presença de rarefação central de contraste em segmento proximal de veia ilíaca comum esquerda (sinal do alvo ou bull’s-eye); (D) Compressão bilateral de veias ilíacas comuns proximais; (E) Presença de membranas intraluminais em veia ilíaca comum esquerda; (F) Obstrução severa de veia ilíaca esquerda com formação de rede de colaterais paravertebral e transpélvica.

Figura 2 Reconstrução multiplanar da angiotomografia venosa para a identificação do ponto de maior compressão ou obstrução.

Figura 3 Cálculo do grau de obstrução presente no ponto de maior compressão em membros portadores de insuficiência venosa crônica com classificação clínica, etiológica, anatômica e patofisiológica (CEAP) C3-6.

Figura 4 Venografia e ultrassom intravascular na determinação do grau e segmento obstruído: (A) Membro Direito; (B) Venografia; (C) Membro esquerdo; * Confluência das veias ilíacas interna e externa; b- Veia Ilíaca comum; c- Confluência das veias ilíacas externa e interna.

Figura 5 Angioplastia com colocação de stent bilateral em paciente com classificação clínica etiológica, anatômica e patofisiológica (CEAP) C6, portador de obstrução severa comprometendo veias ilíacas bilaterais: (A) Úlcera varicosa unilateral (insuficiência venosa crônica CEAP C6S); Presença de compressão severa bilateral de ilíacas: (B, C) Angiotomografia; (D) ultrassom intravascular, confirmando obstrução severa bilateral (>50%); (E) Resultado satisfatório com implementação de stent pela técnica de double-barrel.

Figura 6 Ultrassom intravascular (intravascular ultrasound, IVUS) de controle final. Em (A), flebografia inicial demonstrando sinais diretos e indiretos de obstrução de veia ilíaca esquerda, confirmada pelo IVUS (área no ponto de maior compressão de 53,5 mm²). Em (B), flebografia de controle aparentemente demonstrando resultado satisfatório, não confirmado pelo IVUS (área no ponto de maior compressão de 54,1 mm²). Em (C), resultado final após angioplastia com balão de baixa complacência e alta pressão.

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[1] Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.