Tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal em paciente com rim em ferradura: relato de caso

RELATO DE CASO

Tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal em paciente com rim em ferradura: relato de caso

Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm in patient with horseshoe kidney: a case report

José Manoel da Silva Silvestre^I; Gustavo Teixeira Fulton Schimit^II; Wander Eduardo Sardinha^III; Guilherme da Silva Silvestre^IV; Guilon Otávio Santos Tenório^V; Fernando Barbosa Trevisan^V

^IUniversidade Estadual de Londrina - UEL, Londrina, PR, Brasil

^IIHospital Universitário Regional do Norte do Paraná - Londrina, PR, Brasil

^IIIUniversidade Estadual de Londrina - UEL, Departamento de Clínica Cirúrgica, Londrina, PR, Brasil

^IVUniversidade do Oeste do Paraná - Cascavel, PR, Brasil

^VHospital Universitário Regional do Norte do Paraná, Londrina, PR, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O rim em ferradura é uma das anomalias urológicas congênitas mais comuns e está presente em cerca de 0,12% dos pacientes com aneurisma de aorta abdominal. O reparo cirúrgico convencional está associado a dificuldades técnicas que provavelmente aumentam a morbidade e a mortalidade, mas que podem ser evitadas com o tratamento endovascular. Relatamos um caso de um paciente de 64 anos com rim em ferradura e aneurisma de aorta abdominal, que foi submetido ao reparo endovascular do aneurisma com sucesso.

Palavras-chave: aneurisma de aorta abdominal; anormalidades congênitas; implante de prótese vascular.

ABSTRACT

The horseshoe kidney is one of the most common urologic anomalies and is present in about 0,12% of the patients with abdominal aortic aneurysm. The conventional surgical repair is associated with technical difficulties that probably increase morbidity and mortality, but can be averted by the endovascular treatment. We report a case of a 64-year-old patient with horseshoe kidney and abdominal aortic aneurysm, who underwent endovascular repair with success.

Keywords: abdominal aortic aneurysm; congenital abnormalities; blood vessel prosthesis implantation.

INTRODUÇÃO

O rim em ferradura é uma das anomalias congênitas mais comuns. A sua incidência ocorre em um a cada 600 a 800 indivíduos¹. Conforme Ferko et al., existe um caso de rim em ferradura para cada 200 casos de aneurisma de aorta abdominal (AAA) operados².

A ressecção de um AAA associado a um rim em ferradura envolve dois problemas básicos. Em primeiro lugar, a presença do parênquima renal, que muitas vezes cobre o aneurisma, dificultando a exposição deste. Em segundo lugar, existe grande dificuldade da ressecção do aneurisma quando dele emergem artérias anômalas.

Assim sendo, a terapia endovascular para o tratamento do aneurisma de aorta abdominal em pacientes com rim em ferradura torna-se muito atraente por ser um procedimento menos agressivo e eficaz para esses pacientes.

No entanto, na revisão da literatura consultada, em trabalhos nacionais e internacionais, o tratamento endovascular do AAA foi contemplado em apenas alguns relatos de casos ou pequenas séries. Nesta revista, este tema foi somente abordado enfatizando o tratamento cirúrgico convencional³_. Assim sendo, este trabalho propõe-se a relatar um caso de um paciente com rim em ferradura submetido a tratamento endovascular de aneurisma de aorta e propor uma abordagem terapêutica individualizada, baseada nas publicações mais recentes, para cada um dos tipos mais comum de desta anomalia congênita.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 64 anos, procurou atendimento por cirurgião vascular referindo ser portador de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal desde há 5 anos. Não referia sintomas e informou que o aneurisma foi diagnosticado durante realização de ultrassonografia para investigação de outra queixa. Durante esse período, tem sido acompanhado através de exames seriados que demonstraram progressão constante do diâmetro do aneurisma.

Entre os antecedentes, referia hipertensão arterial, diabetes melitus e revascularização do miocárdio em 1987 e em 2004, utilizando veias safenas magnas e artéria mamária como substitutos arteriais.

Ao exame físico, apresentava-se normotenso e o exame abdominal fornecia poucos dados pela obesidade. Podia-se observar cicatrizes longitudinais em membros inferiores (safenectomia magna bilateral). À palpação de pulsos periféricos, o pulso tibial posterior direito era ausente.

Entre os exames laboratoriais, apresentava glicemia e creatinina normais.

Foi realizada uma angiotomografia devido ao crescimento progressivo do aneurisma, a qual evidenciou aneurisma fusiforme da aorta infrarrenal com diâmetro transverso máximo de 50 mm e um rim em ferradura com istmo composto por tecido parenquimatoso. Vinte a 30% do rim, na região do istmo, era irrigado por uma artéria renal acessória com origem na transição aortoilíaca (Figuras 1 e 2). O exame revelou também estenose significativa (60%) na origem da artéria renal esquerda.

Devido ao crescimento progressivo do aneurisma, foi indicada correção eletiva do aneurisma de aorta. Em dezembro de 2008, foi submetido à angioplastia e colocação de stent em artéria renal esquerda com sucesso. Neste procedimento, foi realizada angiografia seletiva da artéria renal acessória, que confirmou os achados angiotomográficos. Baseado na anatomia favorável do aneurisma e levando em consideração a dificuldade para a realização da correção cirúrgica clássica do aneurisma infrarrenal, optou-se pela correção endovascular, com oclusão da artéria renal acessória, 2 meses após a angioplastia da artéria renal esquerda.

O procedimento endovascular foi realizado através de acesso femoral bilateral, com uma endoprótese bifurcada com ancoragem distal em artérias ilíacas comuns.

Os estudos angiotomográficos de controle evidenciaram endoprótese com implantação adequada, com boa coaptação, sem sinal de vazamentos (Figura 3). Na região do istmo, observou-se área de infarto renal correspondente a aproximadamente 20% do parênquima renal total (Figura 4). A angioplastia renal esquerda não apresentava evidências de estenose. Estudos seriados revelaram redução progressiva do aneurisma.

Durante todo o acompanhamento, o paciente permaneceu assintomático, com bom controle pressórico associado ao uso de medicações e com exames laboratoriais normais. Atualmente são realizadas avaliações clínicas e angiotomográficas anuais.

DISCUSSÃO

O rim em ferradura compreende rins localizados em lados opostos do corpo, os quais são conectados anteriormente à coluna vertebral por tecido que pode ser renal parenquimatoso ou fibrótico⁴. É uma das anomalias urológicas congênitas mais comuns, acometendo cerca de 0,12% dos pacientes que necessitam de correção cirúrgica de aneurisma de aorta⁵.

O rim em ferradura é, na maioria dos casos, associado à função renal normal, sendo que, geralmente, estes são pacientes assintomáticos. A anomalia abrange uma gama de variações arteriais, venosas, assim como do próprio parênquima renal e vias excretoras, o que pode dificultar e, até mesmo, impossibilitar a correção cirúrgica convencional de um aneurisma de aorta abdominal⁶.

A maioria dos rins em ferradura está fundida por seus polos inferiores. Geralmente encontra-se sobre a veia cava e a aorta. O istmo pode ser constituído de tecido fibrótico ou, mais comumente, de parênquima renal viável bem vascularizado^7,8.

Existem várias classificações de rim em ferradura, conforme as variações de suprimento sanguíneo. Entre estas, a de Eisendrath et al.^4,9 é a mais utilizada e subdivide os achados em 5 tipos:

• Tipo I: uma artéria renal para cada lado do rim em ferradura. Corresponde a 20% dos casos.

• Tipo II: uma artéria renal para cada lado da aorta e um ramo aórtico para o istmo. Corresponde a 30% dos casos. Este é o tipo no qual se encontra o caso relatado neste trabalho.

• Tipo III: duas artérias para cada lado do rim em ferradura e um ramo aórtico para o istmo. Corresponde a 15% dos casos.

• Tipo IV: duas artérias para cada lado do rim em ferradura associada a um ou mais ramos ascendentes ilíacos. Corresponde a 15% dos casos.

• Tipo V: múltiplas artérias renais, com origem na aorta, nas mesentéricas e nas ilíacas. Corresponde a 20% dos casos.

O maior desafio para o tratamento cirúrgico dos pacientes com AAA infrarrenal associado a rim em ferradura consiste em encontrar um acesso para o aneurisma além de uma tática para abordar as artérias renais acessórias^6,10.

Nos poucos casos em que o istmo é fibrótico, a melhor conduta seria seccioná-lo. Em casos em que o istmo é funcionante, isto não deve ser realizado devido a complicações técnicas como infecções renais crônicas que podem comprometer a prótese. Os ureteres encontram-se anteriorizados, passando próximo ao istmo e podem estar duplicados¹¹. Durante a cirurgia, muito cuidado deve ser tomado para não lesar estes ureteres em posição anômala.

Existem duas abordagens das artérias renais acessórias durante a correção do aneurisma de aorta abdominal. A primeira consiste em reimplantar todas as artérias renais acessórias^12,13. A segunda consiste na ligadura das artérias renais, já prevendo futuros pequenos infartos renais. Essa abordagem possui a vantagem de ser mais rápida e menos agressiva para esses pacientes^14,15.

Desde 1997, existem relatos de tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal em pacientes com rim em ferradura associado, quando necessário, à oclusão de artérias renais acessórias de menor calibre^2,16-21.

Estudos avaliaram a repercussão clínica e laboratorial da oclusão de artérias renais acessórias em pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal. Aquino et al. demonstraram que apesar de pequenos infartos renais em 21% dos casos, em apenas 1 de 24 pacientes submetidos a oclusão de artéria renal acessória por endoprótese de aorta ocorreu hipertensão arterial transitória²². Kaplan et al. reportaram resultados similares¹⁸. Estes autores concluíram que, em casos nos quais as artérias renais não apresentam estenose, com artérias acessórias menores que 3 mm e na ausência de doença renal prévia, a oclusão destas não acarreta repercussão significativa à perfusão renal.

Isto leva a crer que a importância das artérias renais acessórias foi superestimada. Tal fato, associado à raridade de aneurismas de aorta abdominal em pacientes com rim em ferradura e à alta morbidade da cirurgia convencional torna o tratamento endovascular para estes pacientes muito atraente.

Conforme Ruppert et al., em pacientes com suprimento arterial tipo I e II, de Eisendrath, como o do caso relatado, o reparo endovascular do aneurisma é preferível sempre que este procedimento seja tecnicamente factível pela anatomia do aneurisma. Artérias acessórias menores do que 3 mm podem ser ocluídas. Em casos de artérias acessórias maiores do que 3 mm, é recomendável a realização de angiografia seletiva para determinar quantidade de parênquima irrigado pelo vaso. Assim, em casos de irrigação tipo III e tipo IV de Eisendrath, a decisão de realizar o tratamento endovascular vai depender de avaliação individualizada. Nos pacientes com irrigação tipo V, em pacientes com risco operatório aceitável, o reparo cirúrgico convencional ainda é preferível²³.

Deve ser lembrado que artérias acessórias mais calibrosas, quando ocluídas, podem levar ao aparecimento de endoleak tipo II. Isso, conforme relatado por White et al., aumenta o risco de rotura²⁴. Existem relatos de pacientes que, em casos selecionados, com artérias acessórias com fluxo colateral mínimo, foram submetidos à embolização destas com "coils" antes da realização do tratamento endovascular do aneurisma²³.

CONCLUSÃO

Na última década, o tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal associado ao rim em ferradura foi um tema pouco abordado em publicações nacionais e internacionais, não existindo consenso na literatura quanto ao melhor tratamento para estes casos.

Este trabalho conclui que o tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal em pacientes com rim em ferradura é seguro e eficaz. Em casos com irrigação de I e II de Eisendrath, com artérias acessórias não dominantes menores que 3 mm, pode ser considerado tratamento de escolha, já que estes pacientes beneficiar-se-iam de menor trauma durante o acesso cirúrgico. Nos demais casos, a avaliação deve ser individualizada.

Submetido em: 29.08.11.

Aceito em: 14.11.12.

Fonte de financiamento: Nenhuma.

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

Informações sobre os autores

JMSS é professor associado da disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL).

GTFS é residente de angiorradiologia e cirurgia endovascular do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná.

WES é professor adjunto da disciplina de angiologia e Cirurgia Vascular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL).

GSS é acadêmico de Medicina da Universidade do Oeste do Paraná.

GOST, FBT são médicos residentes de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho do estudo: JMSS, GTFS

Análise e interpretação dos dados: JMSS, GTFS, WES, GSS, GOST, FBT

Coleta de dados: JMSS, GTFS, WES, GSS, GOST, FBT

Redação do artigo: JMSS, GTFS, GSS

Revisão crítica do texto: JMSS, GTFS

Aprovação final do artigo*: JMSS, GTFS, WES, GSS, GOST, FBT

Análise estatística: JMSS, GTFS

Responsabilidade geral do estudo: JMSS, GTFS

Informações sobre financiamento: JMSS, GTFS

O estudo foi realizado por docentes e residentes no Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná - Londrina (PR), Brasil.

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Abr 2013
• Data do Fascículo
  Mar 2013

Histórico

• Recebido
  29 Ago 2011
• Aceito
  14 Nov 2012