Classificação WifI: o novo sistema de classificação da Society for Vascular Surgery para membros inferiores ameaçados, uma revisão de literatura

Lorena de Oliveira Cerqueira Eliud Garcia Duarte Júnior André Luis de Souza Barros José Roberto Cerqueira Walter Júnior Boim de Araújo Sobre os autores

Resumo

A Society for Vascular Surgery propôs nova classificação para o membro inferior ameaçado, baseada nos três principais fatores influenciadores do risco de amputação do membro: ferida (Wound, W), isquemia (Ischemia, I) e infecção do pé (foot Infection, fI): a classificação WIfI. Esta abrange também os diabéticos, anteriormente excluídos do conceito de isquemia crítica do membro devido a seu quadro clínico complexo. O objetivo da classificação era fornecer estratificação de risco precisa e precoce ao paciente com membro inferior ameaçado; auxiliar no manejo clínico, permitindo comparar terapias alternativas; e predizer o risco de amputação em 1 ano e a necessidade de revascularização. O objetivo deste estudo é reunir os principais pontos abordados sobre a classificação WIfI no meio científico. A maior parte dos estudos de validação da classificação demonstram sua associação à predição de salvamento do membro, eventos de reintervenção, amputação e estenose, taxas de amputação maior e menor, sobrevida livre de amputação, e cicatrização de feridas.

Palavras-chave:
pé diabético; úlcera do pé; isquemia; infecção; amputação; mortalidade

Abstract

The Society for Vascular Surgery has proposed a new classification system for the threatened lower limb, based on the three main factors that have an impact on limb amputation risk: Wound (W), Ischemia (I) and foot Infection (“fI”) - the WIfI classification. The system also covers diabetic patients, previously excluded from the concept of critical limb ischemia because of their complex clinical condition. The classification’s purpose is to provide accurate and early risk stratification for patients with threatened lower limbs; assisting with clinical management, enabling comparison of alternative therapies; and predicting risk of amputation at 1 year and the need for limb revascularization. The objective of this study is to collect together the main points about the WIfI classification that have been discussed in the scientific literature. Most of the studies conducted for validation of this classification system prove its association with factors related to limb salvage, such as amputation rates, amputation-free survival, prediction of reintervention, amputation, and stenosis (RAS) events, and wound healing.

Keywords:
diabetic foot; foot ulcer; ischemia; infection; amputation; mortality

INTRODUÇÃO

Desde 1982, quando o primeiro conceito de isquemia crítica do membro (ICM) surgiu, o mundo passou por inúmeras mudanças, incluindo avanços na medicina e alterações no perfil dos pacientes. Originalmente, a ICM foi definida como pressão arterial sistólica do tornozelo (ankle pressure, AP) < 40 mmHg na presença de dor em repouso e < 60 mmHg em vigência de necrose tecidual11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08....
,22 Mills JL Sr. Update and validation of the Society for Vascular Surgery wound, ischemia, and foot infection threatened limb classification system. Semin Vasc Surg. 2014;27(1):16-22. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.12.002. PMid:25812755.
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. Os pacientes diabéticos foram excluídos desse conceito, como enfatizado no final do documento publicado em 1982:

Foi geralmente aceito que pacientes diabéticos que têm um quadro clínico variado de neuropatia, isquemia e sepse tornam a definição ainda mais difícil e é desejável que esses pacientes sejam excluídos... Ou devam ser claramente definidos como uma categoria separada para permitir a análise dos resultados nos pacientes não diabéticos33 Bell PRF, Charlesworth D, DePalma RG, et al. The definition of critical ischaemia of a limb. Working party of the international vascular symposium. Br J Surg. 1982;69(S6):S2. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.1800691303.
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(p. S2-3).

O objetivo do conceito inicial era, portanto, delimitar um grupo de pacientes sem diabetes e com um membro inferior ameaçado (MIA) por isquemia crônica que, sem revascularização, seria inevitavelmente perdido33 Bell PRF, Charlesworth D, DePalma RG, et al. The definition of critical ischaemia of a limb. Working party of the international vascular symposium. Br J Surg. 1982;69(S6):S2. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.1800691303.
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.

Em 2016, em relatório publicado em razão do Dia Mundial da Saúde, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu o diabetes como sendo uma epidemia global. Segundo o documento, desde 1980 o número de adultos vivendo com o diabetes teria quadruplicado e alcançado os 422 milhões em 2014, refletindo um aumento nos fatores de risco associados, como sobrepeso e obesidade44 World Health Organization. Global report on diabetes. Genebra: WHO; 2016. p. 6-33.. Com o maior número de diabéticos, veio também o aumento da incidência de úlceras do pé diabético (UPD) e da doença arterial periférica nesses pacientes55 Armstrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W. Diabetic foot ulcers and vascular insufficiency: our population has changed, but our methods have not. J Diabetes Sci Technol. 2011;5(6):1591-5. http://dx.doi.org/10.1177/193229681100500636. PMid:22226282.
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. Ou seja, o perfil do paciente mais comum que, há 40 anos, era um fumante, não diabético, do sexo masculino e com aterosclerose, mudou. Além disso, vivemos uma crescente modernização das técnicas de revascularização e de outras abordagens de tratamento, que são apresentadas ao cirurgião vascular como terapias alternativas e que precisam ser comparadas e escolhidas individualmente22 Mills JL Sr. Update and validation of the Society for Vascular Surgery wound, ischemia, and foot infection threatened limb classification system. Semin Vasc Surg. 2014;27(1):16-22. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.12.002. PMid:25812755.
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OS SISTEMAS ANTERIORES E A NECESSIDADE DE UMA NOVA CLASSIFICAÇÃO

Já é validado que, na complexidade de um MIA, seja ele de um paciente com diabetes ou não, a perfusão é apenas um determinante do resultado, sendo que as características da ferida, além da presença e da gravidade da infecção, são também fatores de grande impacto no risco de amputação do membro66 Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system: The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care. 1998;21(5):855-9. http://dx.doi.org/10.2337/diacare.21.5.855. PMid:9589255.
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,77 Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 infectious diseases society of america clinica practice guideline for diagnosis an tratment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-73. http://dx.doi.org/10.1093/cid/cis346. PMid:22619242.
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Diante disso, são encontrados alguns problemas no conceito de ICM e nas classificações atuais para MIAs. Em primeiro lugar, a fundamentação e a história natural do conceito de ICM determinavam que existiria um valor crítico abaixo do qual a perfusão do membro seria inadequada e que, sem a revascularização, o membro seria fatalmente amputado. No entanto, estudos já demonstraram que pacientes com ICM podem manter seus membros, mesmo sem serem submetidos a revascularização11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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,22 Mills JL Sr. Update and validation of the Society for Vascular Surgery wound, ischemia, and foot infection threatened limb classification system. Semin Vasc Surg. 2014;27(1):16-22. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.12.002. PMid:25812755.
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. Um exemplo é o estudo de Elgzyri et al.88 Elgzyri T, Larsson J, Thörne J, Eriksson KF, Apelqvist J. Outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients who had no invasive vascular intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46(1):110-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.04.013. PMid:23642521.
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, na Suécia, que avaliou 602 pacientes com UPD, pressão arterial sistólica do dedo do pé (toe pressure, TP) < 45 mmHg ou AP < 80 mmHg, e que não foram revascularizados. Esse estudo relatou que 50% obtiveram uma evolução favorável apenas com tratamento de feridas ou amputação menor; 17% melhoraram após amputação maior; e 33% morreram com membros intactos, mas com feridas não cicatrizadas.

Em segundo lugar, o conceito original de ICM não inclui os diabéticos.

Em terceiro lugar, os sistemas de classificação preexistentes para membros ameaçados são limitados, pois geralmente não abordam todos os três pilares (ferida, isquemia e infecção) da extremidade em risco de amputação ou não diferenciam úlcera de gangrena, não abrangendo o MIA em toda a sua heterogeneidade de causas e apresentações clínicas. Por exemplo, as classificações de Rutherford et al.99 Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J Vasc Surg. 1997;26(3):517-38. http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(97)70045-4. PMid:9308598.
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e Fontaine et al.1010 Fontaine R, Kim M, Kieny R. Surgical treatment of peripheral circulation disorders. Helv Chir Acta. 1954;21(5-6):499-533. PMid:14366554. (Tabela 1) baseiam-se principalmente no grau de isquemia, e a classificação de Wagner1111 Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle. 1981;2(2):64-122. http://dx.doi.org/10.1177/107110078100200202. PMid:7319435.
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(Tabela 2), ainda amplamente utilizada para as feridas do pé diabético, não auxilia muito na diferenciação entre causas de gangrena isquêmicas e infecciosas1212 Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, Mills JL Sr. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg. 2015;61(4):939-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.045. PMid:25656592.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11....
. Enquanto isso, o Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), publicado em 2007, dizia que 20% dos pacientes com ICM crônica morriam no primeiro ano de apresentação clínica da doença; 10% dos pacientes amputados em níveis abaixo do joelho morriam no período perioperatório; e, após 2 anos da cirurgia, 30% estavam mortos1313 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(1, Supl. S):S5-67. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037. PMid:17223489.
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. Ou seja, havia a necessidade urgente de se criar um sistema de estadiamento que fornecesse estratificação de risco precisa e precoce dos pacientes com relação à história natural da doença, abrangendo os três principais fatores que influenciam o risco de amputação do membro e o manejo clínico. Além disso, havia carência de uma ferramenta que permitisse ao profissional uma comparação significativa entre as diferentes terapias e que o ajudasse na tomada de decisão clínica11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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,1414 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system after first-time lower extremity revascularizations. J Vasc Surg. 2017;65(3):695-704. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09.055. PMid:28073665.
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.

Tabela 1
Classificações de Fontaine et al.1010 Fontaine R, Kim M, Kieny R. Surgical treatment of peripheral circulation disorders. Helv Chir Acta. 1954;21(5-6):499-533. PMid:14366554. e Rutherford et al.99 Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J Vasc Surg. 1997;26(3):517-38. http://dx.doi.org/10.1016/S0741-5214(97)70045-4. PMid:9308598.
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para doença arterial periférica.
Tabela 2
Classificação de Wagner1111 Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle. 1981;2(2):64-122. http://dx.doi.org/10.1177/107110078100200202. PMid:7319435.
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para as lesões do pé diabético.

Pensando nisso, a Society for Vascular Surgery (SVS) desenvolveu um novo sistema de classificação que dispensa o termo ICM, baseando-se nas características da ferida (wound, W), no grau de isquemia (ischemia, I), e na presença e gravidade da infecção (foot infection, fI): a classificação Wound, Ischemia and foot Infection da SVS, ou classificação WIfI11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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,22 Mills JL Sr. Update and validation of the Society for Vascular Surgery wound, ischemia, and foot infection threatened limb classification system. Semin Vasc Surg. 2014;27(1):16-22. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.12.002. PMid:25812755.
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.

O objetivo deste estudo é reunir os principais pontos abordados sobre a classificação WIfI em meio à comunidade científica, desde o artigo da SVS, publicado em 201411 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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, até a presente data.

A CLASSIFICAÇÃO WIFI DA SVS

O sistema de classificação da SVS, desenvolvido em 2013 e proposto em publicação pela referida sociedade em 2014, aborda os três principais parâmetros que colocam um membro em risco de amputação: ferida, isquemia e infecção do pé11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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. A classificação WIfI da SVS atribui a cada letra ou parâmetro da sigla uma escala de 4 graus, que vai de 0 a 3, onde 0 representa ausente, 1 leve, 2 moderado, e 3 grave (Tabela 3). Após esse escalonamento, a pontuação atribuída a cada letra é combinada e analisada em duas tabelas: uma de estimativa do risco de amputação em 1 ano e outra de estimativa de necessidade/benefício com a revascularização (Tabelas 4 e 5). Com base nos resultados encontrados, o membro é classificado para risco de amputação e necessidade de revascularização nos estágios clínicos 1, 2, 3 ou 4 da classificação: muito baixo, baixo, moderado e alto risco de amputação ou benefício com a revascularização, respectivamente (Tabela 4 e 5). O estágio 5 representa um membro irrecuperável, mesmo com revascularização. Os estágios foram elaborados por um rol de especialistas que, para chegar a um consenso, categorizou cada uma das 64 combinações possíveis da tabela seguindo o método Delphi11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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Tabela 3
A classificação WIfI para membros inferiores ameaçados: avaliação do risco de amputação11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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Tabela 4
Estimativa do risco de amputação em 1 ano, de acordo com os estágios clínicos da classificação WIfI, propostos pelo rol de especialistas11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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Tabela 5
Estimativa da necessidade/benefício da revascularização, de acordo com os estágios clínicos da classificação WIfI, propostos pelo rol de especialistas. A infecção precisa estar controlada11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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Esse sistema foi criado para definir precisamente o ônus da doença, e não com o intuito de ditar o método de tratamento, uma vez que as modalidades terapêuticas continuam a evoluir. Assim, destina-se a ser para o MIA um análogo do que a classificação Tumor, Nódulo, Metástase (TNM) é para o câncer, auxiliando no manejo clínico e permitindo comparações entre grupos semelhantes de pacientes e entre terapias alternativas11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08....
,22 Mills JL Sr. Update and validation of the Society for Vascular Surgery wound, ischemia, and foot infection threatened limb classification system. Semin Vasc Surg. 2014;27(1):16-22. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.12.002. PMid:25812755.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg....
,1515 Cull DL, Manos G, Hartley MC, et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System. J Vasc Surg. 2014;60(6):1535-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.107. PMid:25282695.
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A população-alvo para esse sistema inclui qualquer paciente com: dor isquêmica em repouso, tipicamente em antepé; estudos hemodinâmicos objetivos confirmatórios (índice tornozelo-braquial [ITB] < 0,40, AP < 50 mmHg, TP < 30 mmHg e/ou pressão transcutânea de O2 [transcutaneous oxygen pressure, TcPO2] < 20 mmHg); UPD; ulceração do pé ou ferida não cicatrizada em membro inferior (MI) com duração ≥ 2 semanas e/ou gangrena em MI ou pé. As seguintes condições são excluídas: pacientes com úlceras venosas puras; feridas relacionadas a condições não ateroscleróticas (por exemplo: vasculite, doença vascular do colágeno, doença de Buerger, radiação); isquemia aguda do membro; trash foot agudo ou isquemia por êmbolo; trauma agudo/mutilação da extremidade11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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W: ferida/categoria clínica

Na classificação WIfI da SVS, a ferida é classificada com base no tamanho, na profundidade, na gravidade e, diferentemente das classificações anteriores, na complexidade do procedimento mais provavelmente necessário à sua cicatrização. Além disso, a gangrena é incluída e estratificada por extensão (Tabela 3)11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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,22 Mills JL Sr. Update and validation of the Society for Vascular Surgery wound, ischemia, and foot infection threatened limb classification system. Semin Vasc Surg. 2014;27(1):16-22. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.12.002. PMid:25812755.
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I: isquemia

O grau de isquemia pode ser medido pelo ITB, que, se for ≥ 0,80, é classificado como grau 0. Se o ITB for incompressível (> 1,3), a TP ou a TcPO2 devem ser medidas. Medir a TP é obrigatório em todos os pacientes portadores de diabetes, pois as medidas do ITB podem estar falsamente elevadas devido a calcificações. Se o ITB e a TP resultarem em valores diferentes, a TP será o principal determinante do grau de isquemia (Tabela 3)11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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,22 Mills JL Sr. Update and validation of the Society for Vascular Surgery wound, ischemia, and foot infection threatened limb classification system. Semin Vasc Surg. 2014;27(1):16-22. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.12.002. PMid:25812755.
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fI: infecção do pé

A WIfI classifica a presença e a gravidade da infecção, levando em consideração os sistemas de classificação anteriores para pé diabético Perfusion, Extent, Depth, Infection and Sensation (PEDIS) e Infectious Diseases Society of America (IDSA). Se o fI for considerado grau 3 ou grave, o paciente já apresenta sinais sistêmicos da infecção (Tabela 3)11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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,22 Mills JL Sr. Update and validation of the Society for Vascular Surgery wound, ischemia, and foot infection threatened limb classification system. Semin Vasc Surg. 2014;27(1):16-22. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.12.002. PMid:25812755.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg....
.

Exemplificando: um homem de 56 anos, não portador de diabetes, apresenta dor isquêmica em repouso, mas sem ferida. O ITB é de 0,36 e não há sinais de infecção local ou sistêmica. Ele poderia ser classificado como ferida 0, isquemia 3 e infecção do pé 0, ou WIfI 030. Seu estágio clínico seria 2 (baixo risco de amputação em 1 ano), e o benefício com a revascularização seria moderado (Tabelas 4 e 5).

VALIDAÇÃO DO SISTEMA: CORRELAÇÕES COM DESFECHOS ESPERADOS E NÃO ESPERADOS

Desde a publicação inicial de Mills et al.11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08....
, vários estudos importantes foram publicados para testar e validar o sistema de classificação WIfI da SVS (Tabela 6). Abaixo apresentaremos os principais estudos já publicados até hoje que discutem a validação do sistema e apontam suas vantagens, limitações e desafios para o futuro. Dividimos os desfechos estudados de maneira didática. Porém, na maioria dos trabalhos, alguns desfechos estão fortemente correlacionados.

Tabela 6
Principais estudos em que se baseou este trabalho, publicados para testar e validar a classificação WIfI da SVS, e suas conclusões.

Taxa de salvamento do membro: sobrevida livre de amputação/ risco de amputação em 1 ano/ amputação maior

Em 2014, Cull et al.1515 Cull DL, Manos G, Hartley MC, et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System. J Vasc Surg. 2014;60(6):1535-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.107. PMid:25282695.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08....
publicaram um estudo prospectivo que analisou 139 pacientes com ICM submetidos a algum procedimento de revascularização do MI. As taxas de amputação maior relatadas aumentaram a cada estágio da classificação WifI da SVS. A sobrevida livre de amputação (SLA) em 1 ano foram de 86% nos membros do estágio 1; 83% naqueles do estágio 2; 70% nos do estágio 3; e 38% nos membros do estágio 4. Os autores do estudo concluíram que, com o avanço do estágio clínico na classificação WIfI, maior é o risco de amputação em 1 ano e menor é a SLA1515 Cull DL, Manos G, Hartley MC, et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System. J Vasc Surg. 2014;60(6):1535-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.107. PMid:25282695.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08....
. Em 2015, outro grupo de pesquisadores publicou um estudo no qual aplicou prospectivamente a classificação WIfI da SVS a 201 pacientes com ICM por um período de 2 anos. A SLA em 1 ano foi de 100% para os estágios 1 e 2; 92% para o estágio 3; e 63% para o estágio 4. As taxas de salvamento do membro em cada estágio foram de 25%, 31%, 31% e 13%, respectivamente. As taxas de amputação maior, assim como no estudo anterior, cresceram a cada estágio1212 Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, Mills JL Sr. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg. 2015;61(4):939-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.045. PMid:25656592.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11....
. Estudos subsequentes também reportaram a capacidade da classificação WIfI de prever o risco de amputação em 1 ano e de se correlacionar bem com a SLA e, consequentemente, com as taxas de salvamento do membro (Tabela 7)1616 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system following infrapopliteal endovascular interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(3):616-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03.417. PMid:27380993.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03....
,1818 Beropoulis E, Stavroulakis K, Schwindt A, Stachmann A, Torsello G, Bisdas T. Validation of the Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) classification system in nondiabetic patients treated by endovascular means for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(1):95-103. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.040. PMid:26994958.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
,1919 Ward R, Dunn J, Clavijo L, Shavelle D, Rowe V, Woo K. Outcomes of Critical Limb Ischemia in an Urban, Safety Net Hospital Population with High WIfI Amputation Scores. Ann Vasc Surg. 2017;38:84-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2016.08.005. PMid:27546850.
http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2016.08...
. Num panorama geral, a classificação WIfI se correlacionou com o risco de amputação em 1 ano se aplicada predominantemente a pacientes não diabéticos que necessitam de revascularização1818 Beropoulis E, Stavroulakis K, Schwindt A, Stachmann A, Torsello G, Bisdas T. Validation of the Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) classification system in nondiabetic patients treated by endovascular means for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(1):95-103. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.040. PMid:26994958.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
; a pacientes diabéticos com feridas1212 Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, Mills JL Sr. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg. 2015;61(4):939-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.045. PMid:25656592.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11....
,1717 Causey MW, Ahmed A, Wu B, et al. Society for Vascular Surgery limb stage and patient risk correlate with outcomes in an amputation prevention program. J Vasc Surg. 2016;63(6):1563-73.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.011. PMid:27036309.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
,1919 Ward R, Dunn J, Clavijo L, Shavelle D, Rowe V, Woo K. Outcomes of Critical Limb Ischemia in an Urban, Safety Net Hospital Population with High WIfI Amputation Scores. Ann Vasc Surg. 2017;38:84-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2016.08.005. PMid:27546850.
http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2016.08...
; apenas a pacientes submetidos a revascularização aberta ou endovascular1414 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system after first-time lower extremity revascularizations. J Vasc Surg. 2017;65(3):695-704. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09.055. PMid:28073665.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09....
,1515 Cull DL, Manos G, Hartley MC, et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System. J Vasc Surg. 2014;60(6):1535-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.107. PMid:25282695.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08....
; ou a pacientes tratados por terapia endovascular1616 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system following infrapopliteal endovascular interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(3):616-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03.417. PMid:27380993.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03....
.

Tabela 7
Número de membros ameaçados em cada estágio da classificação Wound, Ischemia and foot Infection (WIfI), com medianas, médias ponderadas e taxas de amputação em 1 ano entre parênteses.

No entanto, alguns trabalhos observaram que as taxas de amputação maior no estágio 2 foram as mesmas ou até mais altas que no estágio 31414 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system after first-time lower extremity revascularizations. J Vasc Surg. 2017;65(3):695-704. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09.055. PMid:28073665.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09....
,1717 Causey MW, Ahmed A, Wu B, et al. Society for Vascular Surgery limb stage and patient risk correlate with outcomes in an amputation prevention program. J Vasc Surg. 2016;63(6):1563-73.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.011. PMid:27036309.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
,2020 Robinson WP, Loretz L, Hanesian C, et al. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center. J Vasc Surg. 2017;66(2):488-98.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.063. PMid:28410924.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01....
,2323 Van Haelst ST, Teraa M, Moll FL, Borst GJ, Verhaar MC, Conte MS. Prognostic value of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification in patients with no-option chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2018;68(4):1104-13.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.02.028. PMid:29802042.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.02....
. Recentemente, um grupo de pesquisadores do Johns Hopkins Hospital fez uma análise retrospectiva de 217 pacientes com 279 membros afetados por UPD que compareceram em sua clínica multidisciplinar entre 2012 e 2015 e percebeu que a incidência de amputação maior em 12 meses foi semelhante entre os estágios da classificação WIfI. Concluíram que esse sistema de classificação não foi preditivo para o risco de amputação maior em 1 ano entre os pacientes diabéticos com UPD2121 Mathioudakis N, Hicks CW, Canner JK, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system predicts wound healing but not major amputation in patients with diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2017;65(6):1698-705.e. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.123. PMid:28274750.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12....
.

Abordagem multidisciplinar

Já foi sugerido na literatura que o cuidado ao pé diabético requer atendimento por uma equipe multidisciplinar, composta minimamente por um cirurgião vascular e um podiatrist (profissional médico que trata de condições clínicas e cirúrgicas dos pés e membros inferiores) especializado em pé diabético. Essa composição caracteriza o modelo toe and flow (toe = pé, podiatrist e flow = fluxo, cirurgião vascular), e mais especialistas devem ser incluídos à equipe, à medida que se fizerem necessários2424 Rogers LC, Andros G, Caporusso J, Harkless LB, Mills JL Sr, Armstrong DG. Toe and flow: essential components and structure of the amputation prevention team. J Vasc Surg. 2010;52(3, Supl.):23S-7S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.06.004. PMid:20804929.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.06....
. Diante disso, os estudos sobre a classificação WIfI sugeriram que a abordagem multidisciplinar pode ser benéfica não só para o pé diabético, mas também para a preservação do membro ameaçado no geral, inclusive para aqueles classificados nos estágios mais avançados da classificação WIfI da SVS2020 Robinson WP, Loretz L, Hanesian C, et al. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center. J Vasc Surg. 2017;66(2):488-98.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.063. PMid:28410924.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01....
. Um dos desfechos observados é a redução do risco de amputação2121 Mathioudakis N, Hicks CW, Canner JK, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system predicts wound healing but not major amputation in patients with diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2017;65(6):1698-705.e. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.123. PMid:28274750.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12....
. No entanto, embora os desfechos para o salvamento de membros sejam excelentes, o custo total do tratamento multidisciplinar, especialmente para pacientes com doença avançada (estágios WIfI 3 e 4) parece ser consideravelmente alto2525 Hicks CW, Canner JK, Karagozlu H, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system correlates with cost of care for diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2018;67(5):1455-62. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.08.090. PMid:29248237.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.08....
.

Revascularização

Entre os desfechos primários esperados na criação da classificação WIfI estava a capacidade de predizer a necessidade de revascularização para o membro ameaçado. Na maioria dos estudos, as revascularizações, abertas ou por procedimento endovascular, foram mais comuns com o aumento do estágio WIfI1717 Causey MW, Ahmed A, Wu B, et al. Society for Vascular Surgery limb stage and patient risk correlate with outcomes in an amputation prevention program. J Vasc Surg. 2016;63(6):1563-73.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.011. PMid:27036309.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
,2020 Robinson WP, Loretz L, Hanesian C, et al. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center. J Vasc Surg. 2017;66(2):488-98.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.063. PMid:28410924.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01....
,2121 Mathioudakis N, Hicks CW, Canner JK, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system predicts wound healing but not major amputation in patients with diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2017;65(6):1698-705.e. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.123. PMid:28274750.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12....
. Nos estágios mais altos da classificação, a revascularização mostrou-se benéfica ao reduzir o risco de amputação em 25%1717 Causey MW, Ahmed A, Wu B, et al. Society for Vascular Surgery limb stage and patient risk correlate with outcomes in an amputation prevention program. J Vasc Surg. 2016;63(6):1563-73.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.011. PMid:27036309.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
. No estudo de Robinson et al.2020 Robinson WP, Loretz L, Hanesian C, et al. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center. J Vasc Surg. 2017;66(2):488-98.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.063. PMid:28410924.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01....
, foi observado que o uso da revascularização teve como motivo principal o grau de isquemia e que houve um benefício estatisticamente significativo para a revascularização em pacientes com isquemia grau 3, comparada à forte tendência de benefício em pacientes dos graus 1 e 2. Esses resultados confirmam as recomendações do rol de especialistas da classificação WIfI da SVS, que propuseram que a revascularização seria altamente benéfica/necessária a quase todos os pacientes com isquemia grau 3 e a pacientes selecionados de grau 22020 Robinson WP, Loretz L, Hanesian C, et al. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center. J Vasc Surg. 2017;66(2):488-98.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.063. PMid:28410924.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01....
.

Em um estudo de 2015, a revascularização resultou em aceleração do tempo de cicatrização das feridas em pacientes no estágio 3, principalmente devido às características da ferida e ao grau de isquemia1212 Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, Mills JL Sr. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg. 2015;61(4):939-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.045. PMid:25656592.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11....
. No entanto, nesse mesmo estudo, apenas 2 dos 89 pacientes (2%) nos estágios 1 e 2 foram submetidos a revascularização, nenhum paciente dos estágios 1 e 2 necessitou de amputação em 1 ano, e a SLA foi de 100% para ambos1212 Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, Mills JL Sr. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg. 2015;61(4):939-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.045. PMid:25656592.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11....
. Essa taxa de SLA encorajadora nos estágios menos graves de ICM, mesmo sem revascularização, questiona o benefício desse procedimento1818 Beropoulis E, Stavroulakis K, Schwindt A, Stachmann A, Torsello G, Bisdas T. Validation of the Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) classification system in nondiabetic patients treated by endovascular means for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(1):95-103. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.040. PMid:26994958.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
. Além disso, não houve diferença significativa nas taxas de amputação entre os membros classificados como de alto risco para amputação, independentemente de terem sido revascularizados ou não. Isso sugere que possam existir fatores associados à amputação que não são abrangidos pela classificação WIfI e que alguns pacientes classificados como de alto risco para amputação podem não se beneficiar da revascularização1919 Ward R, Dunn J, Clavijo L, Shavelle D, Rowe V, Woo K. Outcomes of Critical Limb Ischemia in an Urban, Safety Net Hospital Population with High WIfI Amputation Scores. Ann Vasc Surg. 2017;38:84-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2016.08.005. PMid:27546850.
http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2016.08...
.

Em 2018, um trabalho avaliou a relação entre o estágio na classificação WIfI e os desfechos clínicos em uma subpopulação com isquemia crônica ameaçadora dos membros (chronic limb-threatening ischemia, CLTI) sem opção de revascularização (isto é, com lesões distais não passíveis de revascularização, nenhum material venoso autólogo disponível e ausência de opções endovasculares). A classificação WifI da SVS correlacionou-se com desfechos clínicos de curto e médio prazo, incluindo mortalidade, amputação maior e menor, SLA e cicatrização de feridas. Os dados sugerem que o prognóstico é ruim para pacientes com dor isquêmica clássica, sem feridas ou infecção (W0-I3-fI0) e que não possuem opções de revascularização. Devido a isso, o estudo propõe realocar essa subpopulação de dor isquêmica em repouso do estágio 2 para o estágio 3 da classificação WIfI, para melhor refletir o risco de amputação na ausência de revascularização bem-sucedida2323 Van Haelst ST, Teraa M, Moll FL, Borst GJ, Verhaar MC, Conte MS. Prognostic value of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification in patients with no-option chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2018;68(4):1104-13.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.02.028. PMid:29802042.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.02....
.

Cicatrização de feridas

Um estudo prospectivo para validação precoce da classificação WIfI descobriu que os estágios clínicos da classificação também se correlacionavam muito bem com as taxas de cicatrização de feridas1515 Cull DL, Manos G, Hartley MC, et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System. J Vasc Surg. 2014;60(6):1535-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.107. PMid:25282695.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08....
. A partir de então, diversos grupos de pesquisadores constataram que, quanto maior é o estágio clínico na classificação WIfI, pior é a cicatrização das feridas1515 Cull DL, Manos G, Hartley MC, et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System. J Vasc Surg. 2014;60(6):1535-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.107. PMid:25282695.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08....
,1616 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system following infrapopliteal endovascular interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(3):616-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03.417. PMid:27380993.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03....
,2020 Robinson WP, Loretz L, Hanesian C, et al. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center. J Vasc Surg. 2017;66(2):488-98.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.063. PMid:28410924.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01....
,2323 Van Haelst ST, Teraa M, Moll FL, Borst GJ, Verhaar MC, Conte MS. Prognostic value of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification in patients with no-option chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2018;68(4):1104-13.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.02.028. PMid:29802042.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.02....
(por exemplo: cicatrização incompleta) ou mais tempo elas demoram para cicatrizar1212 Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, Mills JL Sr. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg. 2015;61(4):939-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.045. PMid:25656592.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11....
,2121 Mathioudakis N, Hicks CW, Canner JK, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system predicts wound healing but not major amputation in patients with diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2017;65(6):1698-705.e. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.123. PMid:28274750.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12....
,2222 Hicks CW, Canner JK, Mathioudakis N, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification independently predicts wound healing in diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2018;68(4):1096-103. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.12.079. PMid:29622357.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.12....
. O aumento do grau de ferida e a presença de infecção foram individualmente associados à cicatrização incompleta1616 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system following infrapopliteal endovascular interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(3):616-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03.417. PMid:27380993.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03....
. No estudo de Van Haelst et al.2323 Van Haelst ST, Teraa M, Moll FL, Borst GJ, Verhaar MC, Conte MS. Prognostic value of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification in patients with no-option chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2018;68(4):1104-13.e1. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.02.028. PMid:29802042.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.02....
, apenas 19% das feridas cicatrizaram em pacientes no estágio 4 da classificação WIfI da SVS, enquanto todas as feridas em estágio 1 cicatrizaram.

Sobrevida global/mortalidade

Na maioria dos estudos sobre a classificação WIfI, esta não se mostrou boa preditora de mortalidade ou não obteve boa correlação com sobrevida/mortalidade em 1 ano1414 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system after first-time lower extremity revascularizations. J Vasc Surg. 2017;65(3):695-704. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09.055. PMid:28073665.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09....
,1616 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system following infrapopliteal endovascular interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(3):616-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03.417. PMid:27380993.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03....
,1717 Causey MW, Ahmed A, Wu B, et al. Society for Vascular Surgery limb stage and patient risk correlate with outcomes in an amputation prevention program. J Vasc Surg. 2016;63(6):1563-73.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.011. PMid:27036309.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
,2020 Robinson WP, Loretz L, Hanesian C, et al. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center. J Vasc Surg. 2017;66(2):488-98.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.063. PMid:28410924.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01....
.

Darling et al.1414 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system after first-time lower extremity revascularizations. J Vasc Surg. 2017;65(3):695-704. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09.055. PMid:28073665.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09....
propuseram dois novos escores: o escore médio WIfI, que estratifica o MIA em graus 0-3 e permite incorporar membros que não possuem algum dos parâmetros da classificação WifI da SVS (ferida, isquemia ou infecção do pé); e o escore composto WIfI, que vai do 0 ao 9 e pesa todas as variáveis WIfI igualmente. Nesse estudo, 903 pacientes, com 992 membros submetidos a revascularização pela primeira vez, foram divididos em três coortes: (1) todos os pacientes; (2) pacientes submetidos apenas a cirurgia convencional; e (3) pacientes submetidos apenas a um procedimento endovascular. Os novos escores foram os únicos preditores consistentes de mortalidade entre as três coortes, enquanto a classificação WifI da SVS não foi associada à mortalidade em nenhuma das três1414 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system after first-time lower extremity revascularizations. J Vasc Surg. 2017;65(3):695-704. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09.055. PMid:28073665.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09....
,2626 Mills JL Sr. The application of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification to stratify amputation risk. J Vasc Surg. 2017;65(3):591-3. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.090. PMid:28236912.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12....
.

Entretanto, Beropoulis et al.1818 Beropoulis E, Stavroulakis K, Schwindt A, Stachmann A, Torsello G, Bisdas T. Validation of the Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) classification system in nondiabetic patients treated by endovascular means for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(1):95-103. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.040. PMid:26994958.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
validaram a capacidade prognóstica dos estágios clínicos de 1 a 4 da classificação WIfI em relação a amputação e mortalidade num subgrupo altamente específico: pacientes não diabéticos tratados por via endovascular. Adicionalmente, Novak et al.2727 Novak Z, Benjamin JP, Gaurav P, et al. Validation of WIfI system to predict limb salvage and mortality. In: Proceedings of the Society for Clinical Vascular Surgery Annual Meeting; 2016; Las Vegas, Nevada. Beverly: Society for Clinical Vascular Surgery; 2016. [citado 2019 abr 16]. http://symposium.scvs.org/abstracts/2016/MP7.cgi
http://symposium.scvs.org/abstracts/2016...
comprovaram que o grau da ferida é o fator mais preditivo da classificação WIfI para a sobrevida do paciente.

Re-estadiamento após intervenção

Uma validação precoce da classificação WIfI já sugeria sua capacidade para prever os desfechos clínicos após a revascularização1515 Cull DL, Manos G, Hartley MC, et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System. J Vasc Surg. 2014;60(6):1535-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08.107. PMid:25282695.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.08....
. Leithead et al. constataram que, mais do que somente estratificar antes da intervenção, o re-estadiamento com a classificação WIfI da SVS é uma importante ferramenta para prever a perda de membros e avaliar a eficácia da intervenção2828 Leithead C, Novak Z, Spangler E, et al. Importance of postprocedural Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) restaging in predicting limb salvage. J Vasc Surg. 2018;67(2):498-505. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.07.109. PMid:28943004.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2017.07....
.

Eventos de reintervenção, amputação e estenose

Darling et al.1414 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system after first-time lower extremity revascularizations. J Vasc Surg. 2017;65(3):695-704. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09.055. PMid:28073665.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.09....
,1616 Darling JD, McCallum JC, Soden PA, et al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system following infrapopliteal endovascular interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(3):616-22. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03.417. PMid:27380993.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03....
, em dois estudos sobre a classificação WIfI, sugeriram que, em pacientes submetidos a revascularização do MI, seja ela aberta ou endovascular, a subida de um grau no estágio clínico da classificação WIfI da SVS mostrava aumento no risco de eventos de reintervenção, amputação e estenose (RAS). Os estudos ainda apoiaram a capacidade do sistema de classificação WIfI da SVS de prever o risco de amputação de 1 ano e as taxas de cicatrização de feridas em pacientes com ICM submetidos a procedimentos de revascularização endovascular infrapoplítea. Outra análise retrospectiva de 302 pacientes não diabéticos submetidos a intervenção vascular entre 2013 e 2014 acrescentou que, nessa subpopulação, a reintervenção ocorreu mais frequentemente no grupo classificado em estágio clínico 31818 Beropoulis E, Stavroulakis K, Schwindt A, Stachmann A, Torsello G, Bisdas T. Validation of the Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) classification system in nondiabetic patients treated by endovascular means for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2016;64(1):95-103. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01.040. PMid:26994958.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.01....
.

É importante frisar que a classificação WIfI da SVS é apenas um dos três componentes necessários à criação de uma sequência de tratamento ao MIA. São necessárias uma estratificação que aborde as comorbidades dos pacientes e outra que avalie o padrão anatômico da doença e sua gravidade11 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The society for vascular surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220-34.e2. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
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,1212 Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, Mills JL Sr. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg. 2015;61(4):939-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.045. PMid:25656592.
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. Para tanto, a SVS, a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular e a World Federation of Vascular Societies se uniram para criar as Global Vascular Guidelines, as novas diretrizes para avaliação e manejo da CLTI, finalizadas e publicadas em 20192929 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6S):3S-125S. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2019.02.016. PMid:31159978.
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. A classificação WIfI, além de ser endossada por tais diretrizes, também será validada em estudos grandes como o Best Endovascular vs. Best Surgical Therapy in Patients with Critical Limb Ischemia (BEST- CLI), que já está em reta final de preparação3030 Mills JL Sr. BEST-CLI trial on the homestretch. J Vasc Surg. 2019;69(2):313-4. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.08.156. PMid:30683190.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2018.08....
.

CONCLUSÃO

O sistema de classificação WIfI da SVS continua sendo tema de debate quando o assunto é a melhoria no tratamento aos pacientes portadores de MIA. A maior parte dos estudos de validação da classificação demonstra a associação desse sistema a fatores ligados ao salvamento do membro, como taxas de amputação maior e menor, SLA, predição de eventos RAS e cicatrização de feridas. Esforços conjuntos são ainda necessários para otimizar o tratamento ao paciente com MIA, melhorando a forma como é analisado, estratificado e, consequentemente, manejado clinicamente.

  • Como citar: Cerqueira LO, Duarte Júnior EG, Barros ALS, Cerqueira JR, Araújo WJB. Classificação WifI: o novo sistema de classificação da Society for Vascular Surgery para membros inferiores ameaçados, uma revisão de literatura. J Vasc Bras. 2020;19:e20190070. https://doi.org/10.1590/1677-5449.190070
  • Fonte de financiamento: Nenhuma.
  • O estudo foi realizado na Universidade Vila Velha (UVV) e no Programa de Prevenção e Atuação Precoce em Úlceras Vasculares e Pé diabético (PROPÉ), Vila Velha, ES, Brasil.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    08 Maio 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    09 Set 2019
  • Aceito
    19 Dez 2019
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