Aneurisma de artéria gastroduodenal submetido a tratamento endovascular: relato de caso

André Luís Foroni Casas Mariozinho Pacheco de Freitas Camargo Carla Batista Moisés Henrique Simão Trad Edwaldo Edner Joviliano Sobre os autores

Resumo

O aneurisma de artéria gastroduodenal é uma doença de baixa incidência que se manifesta de forma inespecífica na maioria das vezes, o que dificulta o diagnóstico inicial. Nos casos sintomáticos, pode ocorrer dor abdominal, além de hemorragia secundária à sua rotura. Nos casos de rotura aneurismática, o prognóstico é desfavorável, atingindo 40% de mortalidade. Assim, devem-se empregar os recursos necessários para o diagnóstico e intervenção terapêutica precoce. Embora o tratamento cirúrgico aberto seja uma opção, nos últimos anos, tem havido uma maior tendência ao tratamento endovascular. Relata-se um caso raro de paciente jovem portador de aneurisma de artéria gastroduodenal tratado com sucesso por meio da terapia endovascular.

Palavras-chave:
aneurisma; procedimentos endovasculares; procedimentos cirúrgicos vasculares

Abstract

Gastroduodenal artery aneurysm is a disease with low incidence that manifests in a nonspecific form in the majority of cases, which hinders initial diagnosis. Symptomatic cases may present with abdominal pains or hemorrhage secondary to rupture. In cases in which the aneurysm ruptures, prognosis is poor and mortality can reach 40%. Steps should therefore be taken to ensure early diagnosis and treatment. Although open surgical treatment is an option, over recent years there has been a growing trend to use endovascular techniques. This report describes a rare case of a young patient with a gastroduodenal artery who was successfully treated with endovascular techniques.

Keywords:
aneurysm; endovascular procedures; vascular surgical procedures

INTRODUÇÃO

Os aneurismas viscerais são doenças com baixa incidência (0,01 a 0,2% na população geral11 Zuhaili B, Molnar RG, Malhotra NG. The endovascular management of a 3.5-cm gastroduodenal artery aneurysm presenting with gastritis and recurrent pancreatitis. Avicenna J Med. 2017;7(3):130-2. PMid:28791247., sendo o aneurisma de artéria gastroduodenal um dos menos comuns desse território (apenas 1,5% de todos os aneurismas viscerais)22 Lu M, Weiss C, Fishman EK, Johnson PT, Verde F. Review of visceral aneurysms and pseudoaneurysms. J Comput Assist Tomogr. 2015;39(1):1-6. http://dx.doi.org/10.1097/RCT.0000000000000156. PMid:25319606.
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,33 Habib N, Hassan S, Abdou R, et al. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7(1):4. http://dx.doi.org/10.1186/1750-1164-7-4. PMid:23587203.
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. Diferentemente da maioria dos aneurismas viscerais, os aneurismas da artéria gastroduodenal tendem a ser sintomáticos11 Zuhaili B, Molnar RG, Malhotra NG. The endovascular management of a 3.5-cm gastroduodenal artery aneurysm presenting with gastritis and recurrent pancreatitis. Avicenna J Med. 2017;7(3):130-2. PMid:28791247., podendo haver sintomas menores, como dor abdominal inespecífica, ou até mesmo sintomas maiores, como instabilidade hemodinâmica, melena e hematêmese (quando o aneurisma rompe para o interior de um órgão do sistema digestivo)44 Shawky MS, Tan J, French R. Gastroduodenal artery aneurysm: a case report and concise review of literature. Ann Vasc Dis. 2015;8(4):331-3. http://dx.doi.org/10.3400/avd.cr.15-00086. PMid:26730262.
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A patogênese dos aneurismas da artéria gastroduodenal ainda não é completamente compreendida. Trauma, hipertensão arterial e aterosclerose têm sido citados como potenciais fatores de risco para esses aneurismas. Outras causas descritas para o surgimento dos aneurismas da artéria gastroduodenal são aterosclerose, estenose ou até mesmo ausência congênita do tronco celíaco. As artérias gastroduodenais e pancreatoduodenais são importantes vias de comunicação entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior. O aumento do fluxo sanguíneo nas artérias pancreatoduodenais como compensação para a estenose do tronco celíaco pode causar aneurisma da artéria gastroduodenal33 Habib N, Hassan S, Abdou R, et al. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7(1):4. http://dx.doi.org/10.1186/1750-1164-7-4. PMid:23587203.
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Altas taxas de mortalidade (até 40%) estão relacionadas à perda da integralidade (rotura) do aneurisma22 Lu M, Weiss C, Fishman EK, Johnson PT, Verde F. Review of visceral aneurysms and pseudoaneurysms. J Comput Assist Tomogr. 2015;39(1):1-6. http://dx.doi.org/10.1097/RCT.0000000000000156. PMid:25319606.
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,33 Habib N, Hassan S, Abdou R, et al. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7(1):4. http://dx.doi.org/10.1186/1750-1164-7-4. PMid:23587203.
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. Para evitar prognósticos desfavoráveis, o ideal é o diagnóstico precoce desses aneurismas, quando possível22 Lu M, Weiss C, Fishman EK, Johnson PT, Verde F. Review of visceral aneurysms and pseudoaneurysms. J Comput Assist Tomogr. 2015;39(1):1-6. http://dx.doi.org/10.1097/RCT.0000000000000156. PMid:25319606.
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. Diversos recursos podem ser empregados para esse fim, como a angiorressonância e a angiotomografia, porém a angiografia é considerada o exame padrão-ouro, por possuir alta sensibilidade e oferecer a possibilidade de se estabelecer terapêutica concomitante55 Babu A, Rattan A, Singhal M, Gupta A, Kumar S. Gastroduodenal artery aneurysm – A rare complication of traumatic pancreatic injury. Chin J Traumatol. 2016;19(6):368-70. http://dx.doi.org/10.1016/j.cjtee.2016.02.003. PMid:28088944.
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,66 Navarro-Noguera E, Alberca-de-las-Parras F, Egea-Valenzuela J, et al. Gastroduodenal artery aneurysm presenting as a pancreatic mass. Rev Esp Enferm Dig. 2015;107(6):374. PMid:26031866..

A maioria das diretrizes recomenda o tratamento dos aneurismas viscerais quando alcançarem dois ou mais centímetros de diâmetro. Os aneurismas de artéria gastroduodenal, entretanto, justificam intervenção assim que descobertos11 Zuhaili B, Molnar RG, Malhotra NG. The endovascular management of a 3.5-cm gastroduodenal artery aneurysm presenting with gastritis and recurrent pancreatitis. Avicenna J Med. 2017;7(3):130-2. PMid:28791247., pois foram relatados casos de roturas em aneurismas pequenos, não parecendo haver uma nítida relação com seu diâmetro22 Lu M, Weiss C, Fishman EK, Johnson PT, Verde F. Review of visceral aneurysms and pseudoaneurysms. J Comput Assist Tomogr. 2015;39(1):1-6. http://dx.doi.org/10.1097/RCT.0000000000000156. PMid:25319606.
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. Embora o tratamento cirúrgico aberto seja efetivo, nos últimos anos, tem havido uma maior tendência ao tratamento endovascular por ser menos invasivo e apresentar boa resposta terapêutica. As modalidades cirúrgicas abertas são reservadas a casos de rotura com instabilidade hemodinâmica ou casos com anatomia desfavorável para o reparo endovascular33 Habib N, Hassan S, Abdou R, et al. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7(1):4. http://dx.doi.org/10.1186/1750-1164-7-4. PMid:23587203.
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Apresentamos o caso de um paciente jovem, com diagnóstico de aneurisma de artéria gastroduodenal associado a estenose do tronco celíaco, que foi submetido ao tratamento endovascular com sucesso.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 20 anos de idade, com histórico de gastrite crônica e hérnia de hiato. Apresentava história de episódios de dores abdominais em cólicas frequentes, algumas vezes incapacitantes, associadas a náuseas e vômitos, com início há cerca de 10 dias da admissão hospitalar.

Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, com pressão arterial normal e pulsos periféricos presentes. Abdome apresentava dor difusa à palpação e ruídos hidroaéreos diminuídos.

Após avaliação da equipe da Cirurgia Geral, o paciente foi submetido à realização de uma tomografia computadorizada de abdome, na qual foi evidenciado aneurisma de artéria gastroduodenal, além de estenose significativa do tronco celíaco (Figura 1). A equipe de Cirurgia Vascular foi acionada, sendo solicitada a angiotomografia, que evidenciou um aneurisma de artéria gastroduodenal com diâmetro máximo de 3,6 cm e extensão de 9,5 cm, sem sinais de ruptura (Figuras 2 e 3).

Figura 1
Tomografia demonstrando estenose do tronco celíaco.
Figura 2
Angiotomografia evidenciando aneurisma da artéria gastroduodenal.
Figura 3
Angiotomografia evidenciando aneurisma da artéria gastroduodenal.

Após avaliação cuidadosa do caso e do estado geral do paciente, foi proposto o tratamento endovascular do aneurisma. Por meio de cateterismo da artéria femoral comum direita e posicionando o introdutor 5 French, um cateter Cobra 5 French foi posicionado na artéria mesentérica superior (o acesso ao aneurisma através do tronco celíaco foi dificultado pela sua estenose). O microcateter Rebar® foi então introduzido, transpondo o trajeto da artéria pancreatoduodenal e acessando a artéria gastroduodenal, sendo então realizada embolização com um total de 19 molas Concerto® com tamanhos de 6/20 mm, 8/30 mm, 9/30 mm e 10/30 mm, além de agente embolizante Onyx® (Figura 4), com resultado angiográfico satisfatório após o procedimento (Figura 5).

Figura 4
Angiografia demonstrando embolização do aneurisma da artéria gastroduodenal.
Figura 5
Resultado final da arteriografia, demonstrando exclusão do aneurisma.

Houve remissão significativa do quadro álgico após o procedimento, e o paciente recebeu alta 2 dias após a intervenção cirúrgica, em satisfatório estado geral. Seis meses após o procedimento, o paciente foi submetido a nova angiotomografia, que demonstrou exclusão total do aneurisma e ausência de complicações relacionadas ao procedimento (Figura 6). Não foi realizado o tratamento da estenose do tronco celíaco, pois, cerca de 12 meses após o procedimento, o paciente mantinha quadro estável e encontrava-se assintomático.

Figura 6
Angiotomografia de controle.

DISCUSSÃO

Apesar de considerados raros66 Navarro-Noguera E, Alberca-de-las-Parras F, Egea-Valenzuela J, et al. Gastroduodenal artery aneurysm presenting as a pancreatic mass. Rev Esp Enferm Dig. 2015;107(6):374. PMid:26031866., aneurismas viscerais estão associados, algumas vezes, a evoluções fatais, principalmente devido a quadros de rotura, que apresentam taxas de mortalidade de até 20 a 70%, dependendo da localização. Como os métodos de diagnóstico por imagem atualmente são muito difundidos, muitas vezes, esses aneurismas são descobertos precocemente, ainda em uma fase assintomática (achados incidentais), a tempo de se realizar cirurgia eletiva77 Dorigo W, Pulli R, Azas L, et al. Early and intermediate results of elective endovascular treatment of true visceral artery aneurysms. Ann Vasc Surg. 2016;30:211-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2015.06.097. PMid:26381325.
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A estenose do tronco celíaco, muitas vezes provocada pelo ligamento arqueado do diafragma (síndrome do ligamento arqueado mediano), explica a formação de aneurismas, principalmente devido ao aumento do fluxo colateral retrógrado na artéria gastroduodenal e outros vasos adjacentes88 Arazińska A, Polguj M, Wojciechowski A, Trębiński Ł, Stefańczyk L. Median arcuate ligament syndrome: predictor of ischemic complications? Clin Anat. 2016;29(8):1025-30. http://dx.doi.org/10.1002/ca.22773. PMid:27560288.
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Podem estar associados a pancreatite aguda ou crônica, colangite, trauma, estenose do tronco celíaco ou causas iatrogênicas99 Zaafouri H, Hasnaoui A, Essghaeir S, et al. Ascending Cholangitis secondary to migrated embolization coil of gastroduodenal artery pseudo-aneurysm a case report. BMC Surg. 2017;17(1):30. http://dx.doi.org/10.1186/s12893-017-0227-9. PMid:28330448.
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. Nos relacionados a pancreatite, a atividade de mediadores inflamatórios e enzimas pancreáticas proteolíticas provoca a destruição da parede dos vasos da região, levando à formação de pseudoaneurismas na maioria das vezes33 Habib N, Hassan S, Abdou R, et al. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7(1):4. http://dx.doi.org/10.1186/1750-1164-7-4. PMid:23587203.
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Abuso de álcool, colecistectomia prévia, variações congênitas, síndrome de Marfan, poliarterite nodosa, displasias fibromusculares e cirrose hepática também são descritos como fatores associados55 Babu A, Rattan A, Singhal M, Gupta A, Kumar S. Gastroduodenal artery aneurysm – A rare complication of traumatic pancreatic injury. Chin J Traumatol. 2016;19(6):368-70. http://dx.doi.org/10.1016/j.cjtee.2016.02.003. PMid:28088944.
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Em oposição à maioria dos aneurismas viscerais, o de artéria gastroduodenal geralmente é sintomático, podendo se manifestar com um quadro inespecífico de dor abdominal (presente em 46% dos casos), associada a náuseas e vômitos, ou até mesmo a choque, nos casos de rotura aneurismática44 Shawky MS, Tan J, French R. Gastroduodenal artery aneurysm: a case report and concise review of literature. Ann Vasc Dis. 2015;8(4):331-3. http://dx.doi.org/10.3400/avd.cr.15-00086. PMid:26730262.
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,66 Navarro-Noguera E, Alberca-de-las-Parras F, Egea-Valenzuela J, et al. Gastroduodenal artery aneurysm presenting as a pancreatic mass. Rev Esp Enferm Dig. 2015;107(6):374. PMid:26031866.. Contudo, por não apresentar quadro clínico característico, muitas vezes, é difícil realizar o diagnóstico precoce. Apesar disso, com utilização de angiorressonância e angiotomografia, em muitos casos, pode-se chegar ao diagnóstico. A angiografia é considerada o padrão-ouro não apenas pela sua alta sensibilidade diagnóstica, mas também pela possibilidade que oferece em estabelecer terapêutica concomitante55 Babu A, Rattan A, Singhal M, Gupta A, Kumar S. Gastroduodenal artery aneurysm – A rare complication of traumatic pancreatic injury. Chin J Traumatol. 2016;19(6):368-70. http://dx.doi.org/10.1016/j.cjtee.2016.02.003. PMid:28088944.
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,66 Navarro-Noguera E, Alberca-de-las-Parras F, Egea-Valenzuela J, et al. Gastroduodenal artery aneurysm presenting as a pancreatic mass. Rev Esp Enferm Dig. 2015;107(6):374. PMid:26031866..

As técnicas endovasculares, quando disponíveis, são preferencialmente utilizadas devido às suas taxas de sucesso (78 a 97%)11 Zuhaili B, Molnar RG, Malhotra NG. The endovascular management of a 3.5-cm gastroduodenal artery aneurysm presenting with gastritis and recurrent pancreatitis. Avicenna J Med. 2017;7(3):130-2. PMid:28791247., com baixos índices de complicações e reabordagens77 Dorigo W, Pulli R, Azas L, et al. Early and intermediate results of elective endovascular treatment of true visceral artery aneurysms. Ann Vasc Surg. 2016;30:211-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2015.06.097. PMid:26381325.
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. Geralmente são utilizados materiais embolizantes (coils). A abordagem cirúrgica aberta fica reservada a casos de rotura com instabilidade hemodinâmica ou a casos com anatomia desfavorável para o reparo endovascular33 Habib N, Hassan S, Abdou R, et al. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7(1):4. http://dx.doi.org/10.1186/1750-1164-7-4. PMid:23587203.
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A necessidade de realização do tratamento da estenose do tronco celíaco, quando associada, ainda permanece incerta. A revascularização desse território é feita com o intuito de prevenir a ocorrência de isquemia gastrointestinal e o aparecimento de novos aneurismas nos vasos adjacentes. Entretanto, devido à baixa incidência dessas complicações, a correção do aneurisma de artéria gastroduodenal de maneira isolada é considerada adequada1010 Boll JM, Sharp KW, Garrard CL, Naslund TC, Curci JA, Valentine RJ. Does management of true aneurysms of peripancreatic arteries require repair of associated celiac artery stenosis? J Am Coll Surg. 2017;224(2):199-203. http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.10.030. PMid:27773774.
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  • Como citar: Casas ALF, Camargo MPF, Moisés CB, Trad HS, Joviliano EE. Aneurisma de artéria gastroduodenal submetido a tratamento endovascular: relato de caso. J Vasc Bras. 2019;18:e20190019. https://doi.org/10.1590/1677-5449.190019
  • Fonte de financiamento: Nenhuma.
  • O estudo foi realizado na Universidade de Franca (UNIFRAN), Franca, SP, Brasil.

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    25 Nov 2019
  • Data do Fascículo
    2019

Histórico

  • Recebido
    08 Abr 2019
  • Aceito
    17 Set 2019
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