Terapias regenerativas para feridas complexas do pé diabético: desafio terapêutico

Resumo

As úlceras do pé diabético representam uma das principais causas de morbidade, hospitalização e amputação não traumática de membros inferiores em pacientes com diabetes melito. O manejo eficaz dessas lesões requer abordagem multidisciplinar e terapias combinadas que contemplem controle infeccioso, otimização da perfusão e estímulo à regeneração tecidual. Este relato descreve o caso de um paciente com ferida neuroisquêmica grave e infectada, tratado com estratégia sequencial integrada: revascularização endovascular infrapatelar, antibioticoterapia direcionada, desbridamentos seriados, terapia por pressão negativa, aplicação de matriz extracelular de origem ovina e enxerto autólogo de células-tronco mesenquimais derivadas de tecido adiposo. O tratamento resultou em cicatrização completa da lesão e preservação do membro, sem recidiva após 7 meses de seguimento. Este caso destaca o potencial das terapias regenerativas avançadas no tratamento de feridas complexas e refratárias, ampliando perspectivas no cuidado de pacientes com pé diabético.

Palavras-chave:
pé diabético; cicatrização de feridas; tratamento de ferimentos com pressão negativa; matriz extracelular; células-tronco mesenquimais; isquemia crônica crítica de membro

Abstract

Diabetic foot ulcers are a leading cause of morbidity, hospitalization, and nontraumatic lower-extremity amputation in patients with diabetes mellitus. Effective management of these wounds requires a multidisciplinary approach and combined therapies addressing infection control, perfusion optimization, and stimulation of tissue regeneration. This case report describes a patient with a severe infected neuroischemic foot ulcer treated with a sequential integrated strategy: infrapatellar endovascular revascularization, targeted antibiotic therapy, serial debridement, negative pressure wound therapy, application of an ovine-derived extracellular matrix, and autologous grafting of adipose tissue-derived mesenchymal stem cells. The treatment resulted in complete wound healing and limb preservation, with no recurrence after 7 months of follow-up. This case highlights the potential role of advanced regenerative therapies in the management of complex, refractory diabetic foot wounds, expanding therapeutic perspectives in the care of patients with diabetic foot.

Keywords:
diabetic foot; wound healing; negative-pressure wound therapy; extracellular matrix; mesenchymal stem cells; chronic limb-threatening ischemia

INTRODUÇÃO

O diabetes melito representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo, sendo o Brasil o sexto país em prevalência global, com aproximadamente 16,6 milhões de adultos diagnosticados, conforme o IDF Diabetes Atlas, 11ª edição, de 2025¹ . Entre suas complicações mais graves e dispendiosas, destaca-se o pé diabético, resultante da interação entre alterações anatômicas, ortopédicas, vasculares, neurológicas e infecciosas²,³ . Essa condição compromete significativamente a qualidade de vida dos pacientes e é a principal responsável por amputações não traumáticas de membros inferiores⁴ .

As feridas complexas em pé diabético podem ser classificadas em neuropáticas, isquêmicas ou neuroisquêmicas, sendo estas últimas associadas a um pior prognóstico. Diversas opções terapêuticas têm sido desenvolvidas para o manejo dessas lesões, incluindo curativos avançados, desbridamento seriado, enxertos autólogos e heterólogos, terapia por pressão negativa (TPN), terapia celular com células-tronco mesenquimais (CTMs), terapia gênica, oxigenoterapia hiperbárica, substitutos dérmicos e antibióticos tópicos⁵ . Essas intervenções são consideradas terapias adjuvantes, sem impacto direto na fisiopatologia da doença, e ainda não foram incorporadas às diretrizes internacionais, que recomendam cautela devido à necessidade de estudos com maior amostragem e melhor qualidade metodológica⁶ . Além disso, o uso rotineiro de antibióticos tópicos não é recomendado nas úlceras do pé diabético.

Apesar das alternativas terapêuticas disponíveis, o tratamento das úlceras neuroisquêmicas ainda representa um desafio, devido à dificuldade de cicatrização, ao risco de infecção recorrente e à alta probabilidade de amputação maior. Estratégias multimodais associando revascularização, controle infeccioso rigoroso e terapias regenerativas emergem como alternativas promissoras no cenário atual⁷,⁸ .

O presente relato tem como objetivo descrever a aplicação integrada de terapias regenerativas em um paciente com lesão isquêmica complexa de pé diabético, ressaltando os aspectos desafiadores do caso e discutindo as perspectivas da medicina regenerativa no tratamento dessas lesões.

Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE 86657025.5.0000.0013, parecer nº 7.476.797).

PARTE I – SITUAÇÃO CLÍNICA

Paciente do sexo masculino, 65 anos, deu entrada no pronto-socorro com história de ter pisado em brasa há 40 dias, evoluindo com lesões ulceradas em ambos os pés. Portador de diabetes melito tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica há mais de 15 anos, fazia uso irregular de hipoglicemiantes orais e anti-hipertensivos, abandonados por conta própria nos meses anteriores. Relatava etilismo crônico e ex-tabagismo há mais de 30 anos. Sem histórico de cirurgias prévias.

Ao exame físico, apresentava necrose infectada do quarto e quinto pododáctilos do pé esquerdo, com linfangite ascendente no dorso do pé. No pé direito, observava-se pequena lesão superficial plantar, sem sinais flogísticos. Pulsos tibial anterior e pedioso eram palpáveis à direita; à esquerda, apenas o pulso poplíteo era detectável, sem pulsos distais e com índice tornozelo-braquial de 0,5. Não houve realização do teste de monofilamento, porém a anamnese e o exame físico indicavam neuropatia periférica simétrica distal.

A ferida foi classificada como grau 4 pela classificação de Wagner⁹ . Segundo a classificação WIfI da Society for Vascular Surgery, a lesão foi graduada como W3 I2 fI2, indicando ferida extensa (W3), isquemia moderada (I2) e infecção moderada (fI2), sugerindo alto risco de amputação sem intervenção adequada¹⁰ .

Não foram realizadas angiotomografia e arteriografia pré-operatórias devido ao quadro infeccioso sistêmico e à necessidade de intervenção cirúrgica urgente.

Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina de 7,1 g/dL, leucocitose (19.900/µL), velocidade de hemossedimentação de 100 mm/h, proteína C reativa > 160 mg/L, albumina de 2,8 g/dL, creatinina de 1,7 mg/dL, sódio de 128 mEq/L e razão normalizada internacional de 1,47.

Foi iniciada antibioticoterapia empírica com ciprofloxacino (400 mg intravenoso [IV] 12/12h) e clindamicina (600 mg IV 8/8h), escolhidos por sua ampla cobertura para germes Gram-negativos e anaeróbios, frequentemente isolados em infecções polimicrobianas de pé diabético, além de hemotransfusão com três concentrados de hemácias. Realizou-se abordagem cirúrgica de urgência, com amputação do quarto e quinto artelhos esquerdos, fasciotomia plantar ampla e coleta de material para cultura, que identificou Escherichia coli multissensível. As imagens pré-operatórias e intraoperatórias iniciais encontram-se na Figura 1, que ilustra a extensão da necrose e o aspecto do leito da ferida após desbridamento inicial.

Figura 1
Fotografias da lesão. A) Avaliação inicial. B) Intraoperatório da primeira abordagem, após amputação do 5º metatarso. Nota-se necrose liquefativa do 4º metatarso. C) Aspecto final após a primeira abordagem cirúrgica, com amputação do 4º e 5º metatarsos, fasciotomia e desbridamento amplo.

PARTE II – O QUE FOI FEITO

Após 4 dias da abordagem inicial, foi realizado novo desbridamento cirúrgico para retirada de tecido desvitalizado e otimização do leito da ferida, seguido de instalação da TPN, com pressão contínua de –125 mmHg (Figura 2). A escolha pela TPN foi baseada em julgamento clínico, sustentado por evidências que demonstram seu papel no controle do exsudato, na redução bacteriana e no estímulo à granulação tecidual¹¹,¹² .

Figura 2
Fotografias da lesão. A) Aspecto da lesão após a abordagem inicial. B) Curativo com terapia por pressão negativa (TPN). C e D) Evolução da lesão após início da TPN após 21 dias da abordagem inicial.

No 11º dia de internação, o paciente foi submetido a arteriografia diagnóstica, que confirmou a presença de lesões obstrutivas significativas nas artérias infrapatelares do membro inferior esquerdo: oclusão da artéria tibial posterior e múltiplas estenoses e suboclusões das artérias fibular e tibial anterior. Realizou-se angioplastia transluminal percutânea com balão das artérias infrapatelares, com sucesso técnico evidenciado pela recanalização e presença de pulso tibial anterior palpável ao término do procedimento, com índice tornozelo-braquial pós-procedimento de 0,9 (Figura 3). O manejo farmacológico subsequente incluiu dupla antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico (100 mg/dia) e clopidogrel (75 mg/dia) por 90 dias, além do uso contínuo de estatina de alta intensidade (rosuvastatina 20 mg/dia).

Figura 3
Imagens de arteriografia por subtração digital do segmento infrapatelar. A) Arteriografia diagnóstica inicial com oclusão da artéria tibial posterior e múltiplas estenoses e suboclusões das artérias fibular e tibial anterior. B) Arteriografia final após angioplastia com balão das artérias fibular e tibial anterior. C) Arteriografia final com incidência anteroposterior do pé.

A antibioticoterapia foi mantida por 21 dias. Durante a internação, o paciente utilizou a TPN de forma contínua, com trocas realizadas a cada 7 a 10 dias, sempre acompanhadas de desbridamentos seriados em centro cirúrgico e registro da evolução do tecido de granulação. Após a alta hospitalar no 40º dia, o tratamento foi continuado em regime ambulatorial de hospital-dia. No total, foram realizados 11 ciclos de TPN, mantida ininterruptamente até o 120º dia, com trocas periódicas também em centro cirúrgico, sempre acompanhadas de desbridamento e reavaliação da ferida. Após esse período, o paciente seguiu em acompanhamento ambulatorial com curativos diários utilizando hidrogel, até a completa cicatrização da lesão.

A inclusão de matriz extracelular (MEC) derivada de submucosa de intestino delgado ovino (Endoform®) foi indicada devido à presença de tecido de granulação imaturo e bordas atróficas, visando estimular a angiogênese e a deposição de colágeno endógeno. A evolução foi monitorada por documentação fotográfica e mensuração periódica da área da ferida (Figura 4).

Figura 4
Fotografias da evolução da lesão. A e B) Após 40 dias da abordagem inicial. C) Após 60 dias da abordagem inicial, nota-se a colocação de matriz dérmica no leito do ferimento.

No 10º ciclo de tratamento (90 dias após o início), realizou-se lipoaspiração bilateral nas coxas. O tecido adiposo coletado foi processado por centrifugação para obtenção da fração estromal vascular rica em CTMs. A aplicação foi realizada após consentimento livre e esclarecido do paciente, no contexto de um procedimento assistencial complementar. A técnica foi executada durante atividade prática de capacitação profissional realizada no serviço, com o objetivo de demonstrar sua aplicabilidade clínica. Embora não fosse uma etapa necessária para a cicatrização observada, optou-se por sua realização por potencial benefício regenerativo local e ausência de riscos significativos adicionais. O procedimento não integrou protocolo de pesquisa e não recebeu qualquer financiamento institucional ou externo (Figura 5).

Figura 5
Fotografias do procedimento de terapia celular com enxerto de células-tronco mesenquimais realizado após 3 meses da abordagem inicial. A) Lipoaspiração do tecido adiposo da coxa. B) Transferência do material coletado para tubo para centrifugação. C) Aspiração da fração estromal vascular rica em células-tronco mesenquimais. D) Enxertia da fração estromal no leito da ferida.

Durante o tratamento ambulatorial no hospital-dia, o paciente evoluiu com redução progressiva da área ulcerada, preenchimento do defeito com tecido de granulação e epitelização periférica. A dor neuropática foi controlada com pregabalina 75 mg/dia, além de analgésicos comuns. O controle glicêmico foi otimizado com insulinoterapia intensiva (insulina NPH e regular). A ferida apresentou redução superior a 90% da área inicial após 3 meses de tratamento, com epitelização completa aos 7 meses, sem sinais de infecção ou recidiva, conforme evidenciado na Figura 6, que ilustra a evolução final do tratamento.

Figura 6
Fotografias da lesão durante a fase final de cicatrização. A e B) Após 4 meses da abordagem inicial. C) Após 5 meses. D) Após 7 meses.

DISCUSSÃO

As úlceras do pé diabético continuam sendo um dos principais desafios terapêuticos da prática vascular e endocrinológica mundial, com impacto substancial na morbimortalidade dos pacientes e nos custos de saúde pública¹³,¹⁴ . O caso aqui relatado ilustra a complexidade do manejo de feridas neuroisquêmicas infectadas, especialmente quando associadas a fatores de risco como idade avançada, insuficiência renal leve, infecção grave e isquemia crônica crítica de membro.

A presença concomitante de neuropatia periférica, doença arterial periférica e infecção constitui o tripé fisiopatológico das úlceras de pé diabético, elevando o risco de amputação e mortalidade²,¹⁵ . A revascularização endovascular foi essencial para viabilizar a cicatrização e reduzir o risco de amputação maior, sendo a angioplastia infrapatelar a técnica de escolha devido à sua menor morbidade e possibilidade de repetição³,¹⁵ .

A utilização precoce da TPN permitiu a otimização do leito da ferida, o controle do exsudato e o estímulo à formação de tecido de granulação. Estudos mostram que a TPN reduz o tempo de cicatrização e infecção, mesmo sem impacto definitivo nas taxas de amputação maior⁵,⁸,¹⁶ .

A introdução de MEC ovina potencializou a reorganização tecidual, atuando como arcabouço bioativo que estimula angiogênese, proliferação celular e deposição de colágeno⁷,¹⁷,¹⁸ . A eficácia desse material em feridas crônicas já foi demonstrada em estudos clínicos controlados¹³,¹⁹ .

A terapia celular com CTMs autólogas representa uma fronteira promissora no manejo de úlceras isquêmicas complexas. As CTMs promovem modulação da inflamação, estímulo à angiogênese e neocolagênese, além de efeitos imunomodulatórios locais²⁰,²¹ . Metanálises recentes evidenciam melhora significativa na taxa de cicatrização e perfusão tecidual com essa abordagem⁴,²¹ .

O presente caso exemplifica que a integração sequencial de terapias regenerativas com técnicas convencionais, como revascularização e controle infeccioso, pode contribuir para a preservação do membro e cicatrização completa, mesmo em cenários clínicos desafiadores.

CONCLUSÃO

O tratamento de feridas complexas do pé diabético, especialmente aquelas classificadas como neuroisquêmicas e infectadas, exige abordagem multimodal e individualizada. O caso relatado demonstra que a combinação de revascularização endovascular, controle rigoroso da infecção, uso de TPN, aplicação de MEC e terapia celular com CTMs resultou em cicatrização completa e preservação do membro. Embora não seja possível atribuir o desfecho favorável a uma intervenção específica, o caso reforça o potencial das terapias regenerativas como adjuvantes em estratégias multimodais de tratamento.

• Como citar:
  Grillo VTRS, Romio EA, Sousa CD, et al. Terapias regenerativas para feridas complexas do pé diabético: desafio terapêutico. J Vasc Bras. 2026;25:e20250071. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202500711
• Fonte de financiamento:
  Nenhuma.
• O estudo foi realizado no Instituto Vascular e Endovascular de Rondônia (IVER), Porto Velho, RO, Brasil.
• Aprovação do comitê de ética:
  O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição. Número do Parecer: 6.947.339; CAAE: 80762924.4.0000.5297.

DISPONIBILIDADE DE DADOS

Dados não informados ou não utilizados: “Compartilhamento de dados não se aplica a este artigo, pois nenhum dado foi gerado ou analisado.”

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Editado por

• Editor-chefe responsável
  Marcos Marques

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Abr 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  21 Abr 2025
• Aceito
  14 Jan 2026