Políticas de la vida y normalización: aportes desde la perspectiva de Georges CanguilhemResumen
Este artículo indaga en la importancia de la noción de autonomía humana al interior de las actuales discusiones que la filosofía médica conduce a propósito de la salud y la enfermedad. Para ello, se realiza el examen de las tesis de Georges Canguilhem referidas a lo normal y lo patológico, y su incidencia en las experiencias de salud y enfermedad. De igual modo, se examinan los presupuestos que permiten ampliar el campo de incidencia de los biopoderes en el dominio médico y psiquiátrico. Dado el carácter de este examen, este texto busca profundizar la discusión sobre la noción de autonomía, pieza angular del estudio filosófico que Canguilhem realiza de la medicina. Por medio de estos pasos, se argumenta la articulación de la noción de autonomía humana con la axiología médica de Canguilhem.
Palabras clave:
salud; enfermedad; norma; biopolítica; autonomía creativa
Abstract
This article investigates the importance of the notion of human autonomy within the current discussions that medical philosophy conducts regarding health and illness. For this purpose, we analyzed Georges Canguilhem’s theses regarding the normal and the pathological, and their impact on the experiences of health and illness. Likewise, we analyzed the assumptions that expands the field of incidence of biopowers in the medical and psychiatric domain. Given the nature of this examination, the text seeks to deepen the discussion on the notion of autonomy, a cornerstone of Canguilhem’s philosophical study of medicine. Through these steps, the text argues for the articulation of the notion of human autonomy with the medical axiology of Georges Canguilhem.
Keywords:
health; disease; rule; biopolitics; creative autonomy
Resumo
Este artigo investiga a importância da noção de autonomia humana nas discussões atuais que a filosofia médica conduz sobre o tema da saúde e da doença. Examina as teses de Georges Canguilhem sobre o normal e o patológico e seu impacto sobre as experiências de saúde e doença. Também examina os pressupostos que permitem a expansão do campo de incidência dos biopoderes no domínio médico e psiquiátrico. Dada a natureza desse exame, o texto procura aprofundar a discussão sobre a noção de autonomia, uma pedra angular do estudo filosófico da medicina de Canguilhem. Por meio desses passos, o texto defende a articulação da noção de autonomia humana com a axiologia médica de Georges Canguilhem.
Palavras-chave:
saúde; enfermidade; norma; biopolítica; autonomia criativa
Résumé
Cet article explore l’importance de la notion d’autonomie humaine dans les discussions actuelles chez la philosophie médicale sur le sujet de la santé et de la maladie. Il examine les thèses de Georges Canguilhem sur le normal et le pathologique, et leur impact sur les expériences de la santé et de la maladie. Il examine également les présupposés qui permettent d’élargir le champ d’incidence des bio-pouvoirs dans le domaine médical et psychiatrique. Étant donné la nature de cet examen, le texte cherche à approfondir la discussion sur la notion d’autonomie, pierre angulaire de l’étude philosophique de la médecine de Canguilhem. A travers ces étapes, le texte plaide pour l’articulation de la notion d’autonomie humaine avec l’axiologie médicale de Georges Canguilhem.
Mots-clés :
santé; maladie; norme; biopolitique; autonomie créative
Introducción
La constante ampliación diagnóstica desarrollada en el campo de la psicopatología (Frances, 2014) tiene repercusiones en el dominio de los discursos médicos y psiquiátricos, dando cuenta de una veta clasificatoria que ha puesto en evidencia una serie importante de presupuestos referidos a la salud y a la psicología del hombre normal. Como precisa Le Blanc (2007), en la actualidad los criterios normativos propuestos por la biomedicina promueven un entendimiento abstracto de lo que se debe comprender por la noción de salud, dificultando las capacidades de los individuos para alcanzar el bienestar que se anhela. Se puede indicar que los estándares expresados por estos modelos de salud encuentran una dificultad práctica, dado que es el espacio singular de las experiencias individuales asociadas a la enfermedad (Illness), lo que debe ser “representado” por los diagnósticos.
Inicialmente, la preocupación taxonómica de la psiquiatría obedece a los esfuerzos de constitución de una disciplina en ciernes, que busca emular los procedimientos de la medicina interna y de los saberes construidos por la fisiología y la anatomía bajo el propósito de estipular sus propias condiciones de cientificidad (Postel & Quetel, 2012, pp. 339-340). Los principios que organizan estas primeras clasificaciones corresponden a los enunciados generales de la anatomo-patología, método de observación que convierte la enfermedad en un hecho localizable, material, que, como fenómeno, permanece asociado a la lógica de órganos y lesiones (Postel & Quetel, 2012, pp. 203-209). Este modelo ontológico de la enfermedad -el mal que aporta la enfermedad es entendido como una entidad- no concibe otros sentidos que los que nombra la dimensión biológica (Disease). Sin embargo, una fracción importante de los estudios psicopatológicos de comienzos del siglo XX erige un estilo de comprensión de la enfermedad que permite observar una psicopatología en tránsito. Ante los enunciados restrictivos de la psicopatología decimonónica, Jaspers incorpora en 1915 una visión de las enfermedades mentales que transita entre la vertiente de la explicación (ciencias nomotéticas) y de la comprensión (ciencias ideográficas). La noción de “ser psíquico” en el estudio de las enfermedades mentales rescata para Jaspers la singularidad de la experiencia de la enfermedad (Jaspers, 2001, pp. 35-40). Este mismo enfoque de distinción entre análisis explicativos y comprensivos conduce posteriormente a Binswanger y a Minkowski a observar la relevancia de la dimensión psíquica y vivida de la enfermedad -Lebensgeschichte- en términos espaciales para el primero y temporales para el segundo -(Binswanger, 1998, pp. 45-55; Minkowski, 2002, pp. 104-105). Empero, estas querellas que acentúan diversas modalidades de acercamiento al fenómeno de la enfermedad (comprensión/explicación) corroboran muy tempranamente las oscilaciones de los estudios psiquiátricos ante el problema de la vida (Bios), ya sea asociándola a la historia, a la biografía y al tiempo o conduciéndola por medio de otros criterios al estudio y clasificación de sus manifestaciones vitales -Lebensfunktionen- (Foucault, 1954/2021, pp. 13-15).
Al considerar esta problemática en una articulación expresa con las hipótesis de Georges Canguilhem referidas a la autonomía de las acciones humanas ante los fenómenos de la salud y la enfermedad, este estudio examina en un primer momento los alcances de estas hipótesis en las distintas dimensiones en que la enfermedad es nombrada (Disease, Sickness, Illness), vislumbrando el lugar que puede ser concedido a la biomedicina como un elemento importante de la gubernamentalidad biopolítica. En un segundo momento, este texto busca profundizar en la axiología médica de Georges Canguilhem, examinándola en concordancia con las hipótesis filosóficas referidas a la autonomía de las acciones humanas (Canguilhem, 2002).
La experiencia del sufrimiento y la salud en la obra de G. Canguilhem
En la obra de G. Canguilhem se abordan diversas problemáticas pertenecientes al ámbito de estudio de la epistemología histórica, al estudio de la medicina, la vida y la ética (Lecourt, 2008; Le Blanc, 2008). En este contexto general es posible reconocer en las elaboraciones del autor un conjunto de postulados filosóficos anclados en la diferencia entre el conocimiento conceptual y la acción o la práctica concreta por medio de la cual este se ejecuta (Roth, 2013). Como objeto de la indagación filosófica, la medicina representa un ejercicio humano altamente especializado en el que se ponen en “práctica” los conocimientos relativos a la vida. La teoría celular, la microbiología y la inmunología constituyen ejemplificaciones del primado del conocimiento sobre los fenómenos que la dimensión clínica y sus procedimientos describen en términos de experiencia. A esta problemática se agrega la forma en que la medicina incorpora las diversas formas de representación de la enfermedad presentes en los individuos, sus expectativas de salud, y las experiencias de vida ante el mal que aporta la enfermedad. Situación que contraviene la posibilidad de unificación del conocimiento que organiza la medicina con el dominio clínico de sus aplicaciones.
El interés filosófico que G. Canguilhem desarrolla por la medicina interroga al conjunto de los fenómenos asociados a la vida, para considerarlos problemas concretos de una disciplina que antes de ser definida como ciencia es entendida como un arte en el que interaccionan distintas ciencias (Canguilhem, 1996, pp. 7-8). En este dominio de circunscripción epistemológica, la morbidez que aporta la enfermedad es sometida a una reflexión que trata de comprender los principios que permiten determinar lo denominado normal y patológico. El examen de estos conceptos conlleva una observación rigurosa de las relaciones posibles entre lo normal y las normas, análisis que se desenvuelve en un registro no reificado de la dimensión biológica. Estas ideas que también comprenden una representación del organismo y de las relaciones que este establece con un medio (Umwelt) conducen a Canguilhem a reflexionar sobre el orden subjetivo que el individuo aporta en la manifestación de la enfermedad (Canguilhem, 1996, pp. 4-5). Este orden expresa los enunciados axiológicos y de valor necesarios en la reflexión de los procedimientos de la medicina. En este ámbito, un número importante de los textos de Canguilhem introduce una interrogación por el sentido y la utilidad de estos argumentos axiológicos, tratando de definir las condiciones de integración de un cuerpo de conocimientos para la medicina (Canguilhem, 2002, pp. 33-48). Los enunciados filosóficos y éticos que pueden ser pensados para la medicina no son para Canguilhem elementos de análisis factibles de ser encontrados en el propio corpus teórico de la medicina, sino que deben considerarse mediante la introducción de nuevas premisas y conceptos que optimicen los métodos y procedimientos utilizados en el estudio de la vida y la enfermedad (Canguilhem, 2009, pp. 10-15). La necesidad de incorporación de estas premisas comprende el análisis del campo ético de los cuidados médicos, el reconocimiento del poder de decisión del paciente ante la implementación de estos cuidados, y el sistema de normas utilizado para entender las filiaciones y diferencias entre la salud y la enfermedad.
Desde los tempranos trabajos filosóficos de Canguilhem (1931/2011, 1937/2011), es factible observar la preocupación que este concentra para el problema de la autonomía humana. La visión de esta autonomía se construye en la lectura reflexiva que Canguilhem elabora de las distinciones kantianas referidas a la noción de experiencia, y la articulación de esta con los juicios trascendentales construidos por esta filosofía para comprender el fenómeno del conocimiento (Kant, 2019, pp. 98-99). El texto kantiano permite en consecuencia una interrogación temprana por el sentido filosófico y antropológico de la experiencia, su discriminación en términos de un conocimiento, simbólico, intuitivo y discursivo (Kant, 2019, pp. 142-143). La reflexión relativa al problema de la experiencia y su conocimiento conduce en consecuencia a la distinción que funda la idea de autonomía humana; la discriminación de los enunciados analíticos de la ciencia de los enunciados sintéticos de la técnica (Canguilhem, 1931/2011, 1937/2011). En este marco, los enunciados del autor sobre la creatividad y la autonomía se expresan inicialmente en el periodo de entre guerras (1927-1939), para luego ser retomados en sus reflexiones sobre la medicina y el sistema de las normas. En el periodo de esta filosofía en ciernes, se encuentran textos como: “Crítica y filosofía. Sobre el problema de la creación” (Canguilhem, 1931/2011); “Descartes y la Técnica” (Canguilhem, 1937/2011), en los cuales se encuentra la intuición de un vitalismo racionalista, que se integra a la visión de que, en toda acción de conocimiento, es necesario considerar la variable valorativa que el viviente humano expresa en su conocimiento del medio. Entre conciencia y hecho, entre juicio y realidad, se encuentran las acciones de valor que el sujeto introduce en la experiencia:
Pensar no es otra cosa que el distanciamiento del hombre y del mundo que nos permite retroceder, cuestionar, dudar (pensar es sopesar, etc.) ante el obstáculo surgido. Concretamente, el conocimiento consiste en la búsqueda de seguridad reduciendo los obstáculos, en la construcción de teorías de asimilación. Es, pues, un método general para resolver directa o indirectamente las tensiones entre el hombre y su entorno. Pero delimitar el conocimiento de este modo es encontrar su sentido último, que es permitir al hombre alcanzar un nuevo equilibrio con el mundo, una nueva forma y organización de su vida. No es cierto que el conocimiento destruya la vida, sino que deshace la experiencia de la vida. (Canguilhem, 2009, p. 12, traducción nuestra)
La idea de valor introduce en el registro gnoseológico, la voluntad transformadora del entendimiento humano como la potencialidad de apropiarse de las determinaciones del contexto histórico y cultural. En el Tratado de lógica y moral (Canguilhem, 1939/2011) escrito junto a Planet, Canguilhem reconoce en el yo pienso el uso de los juicios de valor que buscan poner en relieve la actividad sintética del entendimiento que organiza el mundo al momento de conocerlo. Esta potencialidad del conocimiento humano que se inscribe en la experiencia subjetiva y se fundamenta en la capacidad del viviente humano de establecer juicios propicia, además, un proceso inmanente y constante de construcción de normas. Estas hipótesis son las que Canguilhem expresa en textos posteriores como Lo normal y lo patológico (1996), Escritos sobre la medicina (2002) y El conocimiento de la vida (2009).
Por tanto, es posible señalar que el desarrollo de los cuestionamientos relativos a la delimitación entre lo normal y lo patológico (Canguilhem, 1996) participa de una elaboración relativa al concepto de vida y de salud, que integra un fundamento ético que resalta la autonomía creativa asociada al individuo humano. En este marco se otorga a la noción de salud la capacidad de dar cuenta de las posibilidades creativas del paciente frente a las exigencias del medio y del propio cuerpo. Este punto de vista conduce a considerar lo patológico como un fenómeno que debe ser definido desde la perspectiva del individuo, ya que los modelos universales no logran dar cuenta de la dimensión subjetiva que expresa la normatividad que obra en la salud de todo individuo. (Canguilhem, 1996, pp. 130-134).
Constatar lo anterior es especialmente relevante respecto de los ideales contemporáneos de salud mental, que, como observa Le Blanc (2007), impulsan a los individuos a un deseo permanente de alcanzar mejores rendimientos, mayor autonomía, expresando el deseo de ser normal. Este impulso a la “normalidad” en las sociedades contemporáneas no se limita al mundo del trabajo o de la educación, sino que también se extiende sobre los más diversos espacios de la vida cotidiana, restringiendo la potencialidad creativa del ser humano a un sobre esfuerzo adaptativo por dar cumplimiento a las normas sociales que definen los estados internos asociados al bienestar y la salud. Al contrario, la perspectiva de Canguilhem permite concentrarse en los esfuerzos curativos vinculados al accionar de la normatividad que obra en el viviente humano por sobre una idea abstracta de bienestar o salud. Esto inclina a reconocer, en primer lugar, que las ideas de bienestar o salud responden a un esfuerzo individual mediante el cual se enfrentan las adversidades de la vida: trabajo que posibilita disminuir la experiencia del sufrimiento y el malestar. Si bien la idea de normatividad es trabajada por Canguilhem, destacando los contrastes a los cuales ella da lugar entre el registro de la singularidad y al ámbito anónimo de las reglamentaciones, la normatividad no se circunscribe en exclusividad a un dominio que niega el transitivismo. Su carácter individual -pero al mismo tiempo universal- es posible si se ejecuta en el dominio de una experiencia que es también acción, un actuar que se traduce en espacios intersubjetivos e intergrupales, que constituyen el horizonte de significación con que el sujeto viviente da cuenta de su experiencia en un contexto histórico y social. Las acciones normativas que el individuo conduce ante el evento de la enfermedad pueden ser apreciadas como reacciones que se oponen a la inercia que la enfermedad supone ante la vida. La normatividad como proceso permite concebir en la filosofía de Canguilhem que la enfermedad pueda ser denominada un hecho social total (Mauss, 1999).
Psiquiatría ampliada y poder médico
Respecto específicamente de la relación de poder en que el sujeto de la sinrazón es integrado al proceso curativo promovido por el discurso médico, mediante el reconocimiento de su incapacidad de ser responsable y mediante su inscripción dentro de una red de procedimientos descalificadores, Foucault habla de biopolítica (Foucault, 2008, 2009). Fórmula de la cual deriva, en un segundo momento, la importancia que en las actuales sociedades ocupa la idea de una expansión de los espacios normativos sobre salud y enfermedad en ámbitos cada vez más amplios de la vida cotidiana de la sociedad.
Un aporte indispensable a la temática de la ampliación de los campos de acción de la psiquiatría lo encontramos en el examen genealógico desarrollado por Sandra Caponi (2009, 2011), que permite reconocer los estrechos vínculos entre las actuales problemáticas psicopatológicas y la ampliación del discurso psiquiátrico a mediados del siglo XIX. Esta lectura busca dar cuenta del desarrollo de una política de higiene mental destinada principalmente a abordar conductas como el alcoholismo, los comportamientos sexuales y la agresividad, la cual otorgaría un amplio marco de acción de normalización sobre grupos empobrecidos y marginados de la sociedad, es decir, sobre aquellos grupos de la población que habitan en malas condiciones de salubridad y en condiciones precarias de vida y trabajo. La interacción de estas diferentes dimensiones discursivas (políticas, sanitarias y científicas) no sería entonces únicamente demostrativa de la preocupación por dichas situaciones sociales, igualmente representa el lugar de implementación social de la mirada técnico-científica respecto de la salud, la normalidad y la enfermedad, en la que la supremacía de un enfoque centrado en “el cuerpo y la etiología médica” conforma la contraparte de la desatención de las dimensiones subjetivas del cuerpo, de la identidad y de las interacciones que estas permiten con el medio natural y social. Por otra parte, la autora resalta la interrogante que conlleva pensar las posibilidades de ampliación continua de la psiquiatría, en la medida que esta posee el potencial de generar constantemente nuevos diagnósticos, para lo cual examina el basamento epistemológico de estas elaboraciones psicopatológicas. Este proceso histórico, precisa Caponi, surge del interés expresado por superar la psiquiatría clásica, centrada en las características clínicas de las psicosis maniacodepresivas o en las formaciones delirantes de la esquizofrenia, al introducir las ideas presentes en las teorizaciones sobre la herencia degenerativa y la apuesta por la existencia de factores biológicos que predisponen a la enfermedad (Caponi, 2009). Igualmente esta ampliación de la psiquiatría depende de una continua observación de los factores socioambientales que actuarían como factores predisponentes o precipitantes para la enfermedad, lo que permite expandir el poder psiquiátrico al ámbito de las políticas generales de salud, centradas en la construcción masificada de procesos de promoción y prevención, o dicho de otra forma, que toma como tarea principal la anticipación y reconocimiento temprano de la locura, lo que justifica la constante ampliación diagnóstica llevada a cabo por la biomedicina.
Sobre la temática del poder médico como instrumento de normalización, Iván Illich (1975) critica la medicina moderna principalmente al considerarla una institución de control social que genera una serie de perjuicios más que beneficios en la salud de las personas (Némesis médica). Más que promover la salud, la medicina destruiría “el potencial de las personas para afrontar sus debilidades humanas, su vulnerabilidad y su singularidad en una forma personal y autónoma” (p. 30). Asimismo, refiere que los diagnósticos y las acciones médicas generan una dependencia que reduce las capacidades orgánicas y psicológicas de las personas para afrontar problemáticas propias de la vida (Illich, 1975, p. 48). En coincidencia con lo planteado por Foucault respecto a las tecnologías de la seguridad y el control de riesgos, el autor destaca los efectos negativos de la medicalización de las medidas preventivas, puesto que extienden la intervención médica a personas sanas, lo cual enmarca como uno de los síntomas de la yatrogénesis social: “la verdad es que el diagnóstico precoz transforma a personas que se sienten sanas, en personas ansiosas” (Illich, 1975, p. 59). Así, la asistencia profesional instala como objetivo una salud futura o un ideal de salud que se ajusta a una norma social. Ahora bien, Williams y Gabe (2015) analizan los planteamientos sociológicos aportados por Peter Conrad quien postula que la medicalización no necesariamente es negativa. La describe como un proceso que podría traer beneficios cuando permite la validación de un sufrimiento y la consecuente asistencia para aliviarlo. Sin embargo, problematiza que el motor de la medicalización ya no son los médicos, movimientos sociales y grupos de interés, sino las industrias farmacéuticas y la biotecnología (Williams & Gabe, 2015). Lo anterior puede promover que la salud y la atención médica se mercantilice, considerando, además, que la medicalización ya no solo se aplica para estandarizar y normalizar aspectos desviados, sino que se estaría expandiendo a aspectos reparatorios (no envejecer) o de mejora de rendimiento (deportistas), siendo el contexto el que definiría la pertinencia de ésta (Williams & Gabe, 2015).
Iván Illich plantea que la salud al volverse un problema político lleva a los gobiernos a promocionar la igualdad de derechos hacia los pacientes, lo que implícitamente conduce a la idea de la salud como privilegio. Sin embargo, en contraposición, postula que el bienestar de las personas estaría vinculado a la posibilidad de administrar y responsabilizarse autónomamente respecto de asuntos subjetivos como el dolor, la enfermedad y la muerte. Agrega que la cultura administra ciertas reglas que permiten al individuo lidiar con el dolor, la invalidez y la muerte, así como interpretarlas y relacionarse con los demás cuando las enfrentan. En cambio, la civilización médica intervendría en la generación de estrategias organizadas y planificadas para eliminar estas variables subjetivas, estableciendo parámetros de conducta para la vida social, al considerarlas accidentes que requieren diagnóstico y tratamiento médico. La civilización médica transformaría estas variables subjetivas en asuntos políticos. Por tanto, toda enfermedad estaría definida y creada socialmente (Illich, 1975).
En la misma línea, Rose (2001) expone que la biopolítica contemporánea ha sufrido modificaciones, dado que la salud ya no sería considerada solo como una falta de aptitud que refleja un estado deseable por sobre otro indeseable socialmente. Actualmente, la biopolítica estaría vinculada a los costos que provoca la mala salud o a los aspectos morales subyacentes (Rose, 2001). El Estado, por lo tanto, actualmente pasaría a tomar un rol “facilitador” o “animador”, que continúa resguardando el bienestar de la población, pero intensificando estrategias de promoción de salud y de seguros, en las que cada individuo debe asegurar su propio bienestar. Los esfuerzos actuales estarían puestos en identificar, gestionar o administrar a individuos, grupos o localidades que presentan alto riesgo, y por lo tanto la distinción binaria entre normal y patológico estaría integrada en estrategias vinculadas a la gobernanza del riesgo (Rose, 2001). Este último articulado a cálculos sobre futuros probables que pueden incluir intervenciones profilácticas en individuos sanos, tal como lo plantea Iván Illich (1975). Junto con lo anterior existe un traslado de estrategias regulatorias desde el riesgo grupal hacia la susceptibilidad individual (Rose, 2001). Es decir, aspectos subjetivos como los sentimientos, la naturaleza moral y las creencias orientadoras de las personas, grupos e instituciones se han convertido en un “medio” a través del cual el autogobierno del individuo -supuestamente autónomo- se conecta con los imperativos del buen gobierno (Rose, 2001). Es en este sentido que se hace posible señalar que, en las democracias liberales, la identidad biológica se articula a las normas generales de emprendimiento, autorrealización y responsabilidad personal.
Si abordamos específicamente el ámbito y concepto de salud mental, es interesante el análisis que realiza Lopera (2015), al describir esta noción como difusa. Mediante un examen de instrumentos de políticas públicas utilizados por la Organización Mundial de la Salud, detecta que esta noción continúa anclada a una mirada higienista que o bien pasa inadvertida por no ser explicitada, o bien considera “la salud como mero reflejo de la ausencia de trastornos mentales” (Lopera, 2015, p. 17). Al no ser lo suficientemente analizado, el concepto de salud mental podría escapar a la crítica y convertirse de ese modo en prejuicioso o ideológico, con todos los riesgos que ello implicaría, considerando el modelo médico tradicional de riesgos del cual proviene y que instala al sujeto dependiente de las determinaciones diagnósticas (Lopera, 2015).
En consecuencia, se abre la posibilidad de pensar que actualmente el modelo de control de riesgos sería el vector y principal motor de programas preventivos utilizados a nivel gubernamental, lo que se articularía al aumento de categorías nosológicas y diagnósticas en salud mental. De esta forma, se gestiona la vida de las personas no solo a nivel de la salud física, sino también a través de aspectos subjetivos como el sufrimiento psíquico. En esto la institución médica que contiene una posición incuestionable de poder en el control social permitiría la convergencia de variables políticas y gubernamentales promovidas por el neoliberalismo. Esto conllevaría intervenciones más silenciosas e incuestionables, puesto que ya no aluden de manera directa y exclusiva a la gestión de la población, sino a las “susceptibilidades individuales”, incluyendo para ello a otros actores que resguardarían los intereses gubernamentales y políticos, lo que generaría efectos y modificaciones en las subjetividades.
Ejes de una discusión posible: historia, autonomía creativa y sujeto
A partir del examen del aumento del poder psiquiátrico desde la ampliación diagnóstica hasta la lógica de control de riesgo y de prevención, nos parece posible sostener que dicho proceso histórico, que comienza a mediados del siglo XIX y que en la actualidad se solidifica desde los pilares de los modelos económicos dominantes y la farmacología, tiene dos consecuencias fundamentales: una paulatina pérdida de la importancia de la subjetividad para la comprensión del sufrimiento/bienestar y el desinterés de la biopolítica por reconocer las modalidades socioculturales de representación de los procesos salud y enfermedad. De hecho, nos parece posible señalar que el desarrollo de los postulados epistémicos dominantes sobre la salud, enfermedad y sociedad desatiende 1) la participación de procesos sociales de carácter implícito, como los procesos históricos, cuyo examen puede impulsar el reconocimiento de índices de disfuncionalidad social o potencial riesgo de enfermedad, como expresión de conflictos en que participan de modo desigual los grupos dominantes y subordinados de la sociedad, y 2) la importancia de los aspectos subjetivos asociados al sufrimiento psíquico, los que se minimizan conformando, en el mejor de los casos, un espacio de reporte de síntomas que se asocian a indicadores epidemiológicos, desobservando la historia subjetiva en la que se sostienen.
Frente a estos dos ámbitos de discusión nos parece de utilidad distinguir la idea de normatividad vital de Canguilhem de la idea de normalización en Foucault. Como se esbozó anteriormente, Canguilhem (1996) plantea que el individuo es capaz de crear normas para hacer frente a los conflictos internos y externos. Incluso la enfermedad permite la creación de normas nuevas, las que son definidas como jerárquicamente inferiores. Lo normal, por lo tanto, sería la capacidad del ser humano de instaurar nuevas normas, lo cual excluye la idea de salud ideal. Los planteamientos de Canguilhem permiten aprehender de este proceso de normatividad vital frente a las demandas sociales la posibilidad del ser humano de forjar desviaciones individualizantes (Le Blanc, 2008). Por su parte, Foucault aborda la potencia vital como fenómeno biológico, pero a la vez como un asunto político y social (Bacarlett & Lechuga, 2009). Es la vida la que se debe gestionar, controlar, medir, etc., por lo que en la biopolítica la normalización social de la salud se expresa a través de la construcción de normas que se aplican o proyectan a las poblaciones a costo de la normatividad vital que poseen los individuos. Como se ha hecho presente, en el actual momento sociopolítico y económico del mundo globalizado, la normalización tendría que ver con la producción de individuos normales, aptos para la vida productiva, política y moral que la sociedad impone.
Entonces, es posible señalar, como observa acertadamente Le Blanc (2007), que el hombre actual se enfrenta a un dilema en que se identifica a la corriente psíquica de la adaptación a las normas, al mismo tiempo que reconoce en sí una fuerza psíquica/afectiva, arraigada en la experiencia inacabada de la vida, que impulsa el proceso creador, en el sentido que Canguilhem atribuye al concepto de normatividad vital.
Historia, sujeto y sociedad
Además del ejercicio de control de los cuerpos y la imposición de una ética de la productividad, es posible reconocer, como observa F. Gros (2013), que la complementariedad entre la construcción de la subjetividad contemporánea y la biopolítica impulsada en las sociedades occidentales tiene como eje central la formación de un individuo “ciego” respecto de todo aquello que no refiera a la satisfacción de sus propios deseos, alejándose por completo de interesarse por situaciones que puedan comprenderse desde una lógica colectiva, como la solidaridad, el interés común o el sufrimiento del otro. Contrariamente a una comprensión más integral del ser humano, en la cual habitan ciertamente intereses personales y también pasiones colectivas por la justicia o la dignidad humana, la operación biopolítica, precisa Gros (2013), requiere de despolitizar al sujeto e integrarlo a una dinámica de consumo infinita, en la cual la propia subjetividad será definida como una gestión exitosa de sí mismo, al riesgo de ser “este sí mismo” un obstáculo para el pleno logro de dicha operación. En un sentido similar, Di Vittorio (2013, 2014) señala que en este contexto los procesos de normalización consisten en la producción constante de una sobrenormalidad y de un mejoramiento continuo con que progresivamente se aumenta la identificación de nuevos déficits y la producción de nuevos diagnósticos especialmente en el campo del sufrimiento psíquico. Este proceso de expansión se fundamenta en la tensión presente entre la faceta terapéutica de la psiquiatría y la gestión biopolítica de la salud mental: “La medicalización de los anormales, más bien que de los enfermos, es el primer paso hacia la medicalización de los normales, fenómeno cada vez más evidente en nuestros días” (Di Vittorio, 2014, p. 110). Se plantea, entonces, que en la actualidad se asistiría a “enfermedades de la perfección”, impulsadas por una gestión ilimitada de lo humano que tendría como meta un creciente aumento de las potencialidades de los individuos. No obstante, cabe observar que, en este movimiento curativo, la identificación del malestar o déficit no radica en el individuo que será caracterizado como potencial paciente. Dicho de otra manera, en este procedimiento de gestión de salud, al estar fundamentado en una concepción abstracta y general de normalidad, la identificación de las nuevas enfermedades se desvincula de la experiencia primaria de individuo, quien deviene un potencial paciente sin haber experimentado la enfermedad hasta que esta fue descubierta por la ciencia y ratificada en el contexto social globalizado.
En consecuencia, es posible aislar al menos dos dimensiones en que se manifiesta la tensión entre la adaptación a las normas de la biopolítica y el impulso normativo: un individualismo creciente que desvincula a los individuos de una comprensión ampliada de sus contextos históricos y la construcción de un modelo social de salud que anticipa el tiempo de la enfermedad, interviniendo en la vida de potenciales pacientes antes incluso de la experiencia de malestar. Observamos que esta tensión es experimentada internamente por los individuos en cuanto son puestos en una posición en la que, si desean ocuparse de sí y de obtener su máximo potencial, deben desprenderse de su propia experiencia y aceptar una normativa externa que lo previene de los “otros”, de la sociedad que lo somete a condiciones que merman su bienestar y de futuras enfermedades.
Encontramos entonces un primer punto de discusión. Si se examinan los trayectos históricos que permiten la ampliación de la psiquiatría y su transformación en salud mental, estos responden ciertamente a una ampliación hacia el campo social, frente a lo cual podría suponerse que esta preocupación por los componentes sociales presentes en el proceso salud/enfermedad tiende siempre a la desafección de los individuos de sus contextos particulares de interacción, generando modelos de salud basados en estadísticas que no buscan integrar la dimensión experiencial del sujeto. Sin embargo, en este punto se debe reconocer que en contraposición con el predominio de las dimensiones diagnósticas e interventivas de la biomedicina y de la psiquiatría contemporánea, y las experiencias de invisibilización del sufrimiento asociada a estos procesos, la apertura de la medicina social a estos asuntos puede igualmente operar bajo una dimensión política, inserta en los procesos históricos y sociales, como un espacio de “bio-legitimidad” (Renault, 2008). Es decir, como un espacio en donde se discuten los valores que son utilizados para legitimar el modo de organización política de la salud, dando cuenta de una problemática abierta a la crítica social. Este aspecto de la medicina social, no obstante, sería precisamente el que está en peligro por los discursos y políticas del biopoder, en el cual se despolitiza a los individuos y se desatienden los aspectos sociales en pugna dentro de las sociedades.
Un segundo hito de esta discusión se concentra en la concepción antropológica presente en la biopolítica, la que como se ha observado tiende a propiciar una mirada positivista y abstracta de la norma de salud mental que se asocia a los dispositivos de control externos a los pacientes. Como reconoce Huertas (2010), esta visión de este proceso histórico y cultural puede ser complementada. Según lo plantea, en la preocupación abierta por el problema de la locura, existe igualmente una apertura a comprender la enfermedad mental en campo de lo “moral” o de lo “psíquico”. Esta apertura antropológica se extiende históricamente según: “Una línea que partiendo de la reflexión clásica sobre las pasiones y las ‘enfermedades del alma’ llegaría al alienismo y al tratamiento moral para, posteriormente, ser recuperada por el Psicoanálisis freudiano en su intento de conjugar el pathos y el ethos.” (Huertas, p. 17).
Frente a una reducción positivista de lo humano, también es posible contraponer en el estudio de las enfermedades una tendencia a situar al hombre respecto de si y sus propias contradicciones, dando cuenta de un proceso que pone en evidencia la importancia de la responsabilidad subjetiva como principio ético desde el cual se despliega la individualidad del sujeto, al dotar de valor la propia vida y los vínculos que la hacen posible. En la comprensión de este ámbito “moral” que supone la autonomía humana como fundamento de las acciones y de la propia terapéutica que se desarrolla según un marco introspectivo y analítico que da forma a un espacio reflexivo de valoración de sí mismo, del mundo y de los otros, es ciertamente posible reconocer los aportes de la filosofía médica de Georges Canguilhem (1996). Como ya se ha comentado, la perspectiva de Canguilhem identifica los procesos de regulación normativa del viviente humano, su importancia para comprender la salud como un proceso que adviene con posterioridad al reconocimiento del malestar, al diagnóstico de la enfermedad y a la adquisición del carácter de paciente. Este entendimiento en el plano de la salud mental permite claramente contraponer la normatividad vital a los procesos de normalización, dando cuenta del rol insustituible de la subjetividad en el reconocimiento del sufrimiento y en la apertura al proceso clínico mediante la formulación de una demanda de tratamiento que involucra al paciente como “historia subjetiva”.
Es posible identificar todavía otro nivel de esta problemática, que diferencia las posibilidades normativas de las sociedades de los procesos de normalización impulsados por la biopolítica en su actual diseño globalizado y neoliberal. Según lo desarrolla Canguilhem (2002), no se puede asimilar completamente los modos de regulación de los organismos y las sociedades. En los organismos la idea de bienestar está dada por la ausencia de malestar, es decir, por un organismo de la especie sano. En cambio, en las sociedades la idea de bienestar no se infiere espontáneamente, sino que requiere de una constante acomodación de lo social respecto de sus propios estándares e ideales que posibilitan la instalación de las normas, proceso que depende de las posibilidades de cada sociedad y de su propia historia. En este sentido, observamos que no se trata únicamente en la biopolítica de la contraposición entre la norma vital y las normas que se impulsan desde el biopoder, sino también de la centralidad de estos procesos, que, como resalta Di Vittorio (2014), encuentran en el plano de la salud mental su máxima expresión en la construcción del DSM, manual que se propone integrar y sistematizar los diferentes niveles que están presentes en las enfermedades: clínicos, de investigación, de salud pública, epidemiológicos, culturales, etc., sin considerar para ello las experiencias y conocimientos respecto de la salud presentes en las comunidades, en los propios pacientes y excluyendo mayoritariamente también a los equipos de salud que intervienen en estos contextos. En este punto, en consecuencia, resulta necesario visualizar la contraposición entre la construcción de normas de salud de carácter general y las posibilidades de reconocer la importancia de construir conocimientos prácticos que se interesen en los determinantes socioculturales y económicos de los procesos de salud, enfermedad y curación, mediante la articulación de modelos científicos, técnicos y políticos (Ayres, 2017). Se podría añadir en este punto que el reconocimiento de los procesos normativos con que las sociedades comprenden las intervenciones en materia de salud puede claramente expresar el distanciamiento de modelos científicos causalistas que excluyen el carácter histórico y político presente en estas. Integra, al contrario, la dimensión dinámica que orienta las resistencias de los sujetos y las comunidades, desde planteamientos que consideren los géneros de vida y las formas particulares de tratamiento de las exigencias materiales y valóricas que intervienen en sus procesos de curación, permanencia y transformación social. Entonces, es posible considerar, como lo indican Birman y Hoffmann (2014), que frente a las prácticas de disciplinamiento impulsadas por la alianza entre la psiquiatría biológica contemporánea y las formas políticas de gobierno de las sociedades neoliberales, que tienden a reducir a los individuos a cuerpos regulables y al rol de consumidores, encontramos el desafío de las perspectivas críticas por impulsar la comprensión de sociedades como sistemas de vínculos entre los sujetos, y reconocer en este la potencialidad del ejercicio de su libertad en medio de los contextos sociales e históricos en que habita. Lo anterior invita a considerar una noción de subjetividad amplia: como un espacio vital y reflexivo que permite apropiar las determinaciones de su contexto histórico y social, e igualmente permite organizar y transformar el medio de manera novedosa mediante la actividad sintética del juicio que conforma procesos de asimilación, acomodación y recreación del ambiente biológico y cultural.
Esta concepción que pone en relieve los procesos subjetivos presentes en la conformación de la experiencia de la vida, por cierto, dista considerablemente respecto de los discursos que se centran en resaltar cuestiones de carácter moral y que impulsan el autogobierno (Rose, 2001) o a propiciar comportamientos de sobre adaptación (Le Blanc, 2007). De hecho, en este sentido, se debe rescatar un aspecto fundamental del concepto de vida propuesto por Canguilhem y es que la considera como una experiencia que trae consigo la posibilidad de error (Sorosina, 2020). De modo tal que no sería posible subsumir estas ideas en fórmulas de autopotenciamiento, destinadas a expandir el control sobre el medio o sobre sí mismo, puesto que, al contrario, en la filosofía de Canguilhem, la autonomía creativa promueve un modo de comprender el conocimiento humano que se pone en juego en la acción concreta con que intenta hacer frente a las tensiones presentes en la experiencia. Esto constituye como un modo de devenir en el mundo, es decir, como una temporalidad que requiere introducir “un sentido a lo acontecido”, dando curso a la construcción de un espacio ficcional que recubre la experiencia vital, pero que también impulsa a reconocer la discontinuidad presente en ella y, por tanto, la imposibilidad de dar cuenta completamente de este devenir en el mundo.
Conclusiones
Este artículo tuvo por objeto indagar el alcance actual que tienen los enunciados y formulaciones de Georges Canguilhem sobre lo normal, lo patológico y las experiencias de salud y enfermedad. Para ello, en un primer momento se detuvo en el análisis de estos conceptos desde una perspectiva que busca resaltar el basamento ético y filosófico presente en estas formulaciones. Posteriormente, se examinaron los presupuestos de la psiquiatría ampliada y el biopoder, dando cuenta del desplazamiento de las preocupaciones en el ámbito de salud y la paulatina pérdida de autonomía de los individuos y las sociedades respecto de su propia salud y la despolitización de la salud.
Frente a lo anterior, se propone poner en relieve la noción de autonomía creativa de Canguilhem. Esta noción tiene dos derivaciones de importancia para comprender el proceso de salud, enfermedad y cura, claramente delimitados por Canguilhem (2002). La primera de estas, como se ha hecho presente, es la que otorga al conocimiento de lo subjetivo, la posibilidad de posicionamiento ético y político en el conjunto de las determinaciones sociohistóricas que conforman el campo de su experiencia tanto individual como colectiva. La segunda derivación subraya la subjetividad del científico, del médico y del interventor en estas materias, todas las cuales estarían insertas en los procesos de mediación que articulan la singularidad, lo colectivo, lo ético y lo político. De suerte que se podría conjeturar que este espacio de acción no se limita a la esfera del sujeto de la conciencia ni actúa en completa consonancia con la construcción de un determinado sujeto político, sino que emplaza al ser viviente en su conjunto y en el conjunto de sus interacciones con el medio. En este sentido, se ha apostado por comprender el espacio subjetivo como un ámbito de la experiencia consciente e inconsciente, en el que se integran las exigencias derivadas del espacio interpersonal, las instancias colectivas depositarias del lenguaje, la historia y la cultura, así como las exigencias políticas de gestión de salud y del bienestar. Entonces, la idea de autonomía creativa puede constituirse como un útil teórico que comprende la relación del sujeto al medio mediante la idea de acción ética. A partir de esto, es posible ponderar la relación del sujeto a las normas desde una óptica que integre la responsabilidad de sí, el cuidado del otro y el compromiso y la solidaridad con la colectividad.
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Esta publicación se enmarca en el contexto de una investigación más vasta titulada: Georges Canguilhem: filosofía de la medicina, de la normatividad y del cuidado. variantes ético-políticas en la medicina del presente. Nuestros agradecimientos a ANID/Programa Fondecyt-Regular/ proyecto Cod: 1251111.
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Declaración de disponibilidad de datos
Los conjuntos de datos analizados a lo largo de este estudio están disponibles mediante previa solicitud al autor correspondiente.
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