Fast test for C-reactive Protein detection (FASTest® CRP canine) as an aid for the diagnosis of pyometra in bitches

pvb Pesquisa Veterinária Brasileira Pesq. Vet. Bras. 0100-736X 1678-5150 Colégio Brasileiro de Patologia Animal - CBPA Abstract: Pyometra is a common disease in bitches characterized by an inflamed uterus filled with pus. Abdominal ultrasonographic evaluation is one of the most requested exam used to diagnose the disease, whereas ovariohysterectomy is the most commonly chosen treatment. C-reactive protein (CRP) is an acute phase protein whose serum concentration increases in inflammatory processes. The goal of this study was to evaluate the effectiveness of the rapid test for detecting serum CRP (FASTest® canine CRP) in the diagnosis of pyometra in bitches with suspicion of the disease by ultrasonography. From 25 bitches with ultrasonographic image suggestive of pyometra included in this study, only 12 (48.0%) has the diagnosis confirmed by histopathological examination of the uterus after ovariohysterectomy. In all patients diagnosed with pyometra, confirmed by histology, the CRP was positive. The FASTest® CRP showed a positive predictive value of 92.3 %, negative predictive value and sensitivity of 100.0% and 92.3% of specificity. Therefore, the accuracy of FASTest® CRP for diagnosis of pyometra in bitches with suspicion by ultrasonography was 96.0%. It was concluded that the rapid test for detecting serum CRP can be used as an aid to diagnose pyometra in bitches. Introdução A piometra caracteriza-se pelo acúmulo de conteúdo purulento na luz uterina devido à infecção do endométrio por bactérias (Sugiura et al. 2004, Smith 2006, Schlafer 2012). Os principais sinais clínicos incluem anorexia, apatia, poliúria, polidipsia, êmese, diarreia, febre ou hipotermia e corrimento vaginal nos casos em que a cérvix encontra-se aberta (Pretzer 2008, Fossum 2013, Jitpean et al. 2014). A avaliação ultrassonográfica abdominal é o exame de imagem mais utilizado para auxiliar no diagnóstico da piometra por meio da observação de distensão do corpo e dos cornos uterinos por conteúdo anecóico ou hipoecóico (Zoldag et al. 1992, Bigliard et al. 2004). Pacientes com piometra tipicamente apresentam fluido uterino mais ecogênico em comparação com mucometra e hidrometra, onde o fluido geralmente é anecóico. Entretanto, devido à semelhança na celularidade intrauterina, o exame ultrassonográfico não é capaz de diferenciar tais afecções (Bigliard et al. 2004, Chen et al. 2006, Nelson & Couto 2006). Por conseguinte, exames laboratoriais são utilizados rotineiramente para que, em conjunto, possam auxiliar no diagnóstico de piometra. Frequentemente, observam-se no hemograma alterações indicativas de processo inflamatório e infeccioso, com leucocitose neutrofílica, desvio nuclear de neutrófilos à esquerda e monocitose (Kaymaz et al. 1999, Kaneko et al. 2008, Jitpean et al. 2014). A piometra, sobretudo nos casos de cérvix fechada, é considerada uma emergência médico-veterinária e a intervenção terapêutica rápida é necessária para evitar a evolução da doença, que pode culminar em óbito. O tratamento mais seguro é o cirúrgico, por meio da OSH, pois promove a remoção imediata do foco de infecção e previne recidivas (Hagman 2012, Fossum 2013). Entre os principais diagnósticos diferenciais de piometra incluem-se mucometra, hemometra e hidrometra. Nestas alterações observa-se distensão uterina por fluidos estéreis que, por si só, não são doenças fatais (Pretzer 2008), tornando o tratamento medicamentoso e não cirúrgico uma opção (Hagman 2012). A diferenciação de piometra pode se tornar um desafio quando se identifica distensão uterina pela presença de líquido ao exame ultrassonográfico, mas não há corrimento vaginal e a apresentação clínica é obscura (Hagman 2012). A decisão pelo tratamento clínico e pela preservação do potencial reprodutivo pode ser subestimada nestes casos, indicando-se a OSH, sob o risco de tratar-se de piometra, uma condição emergencial. No entanto, a resposta inflamatória é mais pronunciada em casos de piometra quando comparada a outros casos de distensão uterina e pode ser verificada em vários parâmetros laboratoriais, como aumento dos níveis de proteína C reativa (PCR) (Fransson et al. 2004, Dabrowski et al. 2009). A PCR é a proteína de fase aguda (PFA) mais requisitada na rotina clínica em humanos (Mold et al. 2002, Bassuk et al. 2004, Marsik et al. 2008) e a mais sensível em cães (Yamamoto et al. 1992, Kjelgaard-Hansen 2004, Cerón, Eckersall & Martínez-Subiela 2005). Recentemente, diversos estudos envolvendo dosagem das PFA demonstraram o seu potencial como marcador de inflamação (Cerón, Eckersall & Martínez-Subiela 2005, Dabrowski et al. 2009, Eckersall & Bell 2010, Khan & Khan 2010, Battisti et al. 2013). Em cadelas com piometra observou-se expressivo aumento da PCR, mesmo em casos sem alterações no leucograma, podendo esta ser utilizada como auxílio no diagnóstico e como fator prognóstico da doença (Fransson et al. 2004, Fransson et al. 2007, Nakamura et al. 2008). A dosagem da PCR se destaca por trazer resultados rápidos, com baixo custo e praticidade (Battisti et al. 2013). Contudo, a mensuração dessas proteínas requer equipamentos de laboratório especializados e reagentes específicos, o que nem sempre está prontamente disponível ao clínico veterinário. Neste contexto, o uso de dispositivos portáteis como o FASTest® CRP canino (Megacor Diagnostik® Áustria, importado por JMR Trading®, Brasil) para detecção rápida de PCR em sangue total, soro ou plasma de cães, constitui uma opção adequada. Baseado na técnica de imunocromatografia e usando anticorpos monoclonais altamente específicos, o teste detecta, em no máximo 5 minutos, se a concentração plasmática de PCR do paciente está acima ou abaixo de 5 mg/L, o que confirma ou exclui um processo inflamatório, respectivamente (Kjelgaard-Hansen 2004, McGrotty et al. 2004). O presente estudo teve por objetivo avaliar o potencial da detecção rápida da PCR pelo uso do teste FASTest® CRP canino como auxílio no diagnóstico da piometra em cadelas. Material e Métodos Vinte e cinco cadelas com diagnóstico presuntivo de piometra, atendidas no Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná (HV-UFPR), Curitiba - Paraná, foram incluídas nesse estudo. O diagnóstico presuntivo foi baseado no histórico clínico, no exame físico, no hemograma e no exame ultrassonográfico abdominal, sendo o último considerado o principal critério de inclusão. As alterações ultrassonográficas consideradas indicativas de piometra, mucometra ou hemometra foram aumento no diâmetro uterino com preenchimento do lúmen por conteúdo anecóico ou hipoecóico (Bigliardi et al. 2004, Farrow 2006). Todas as cadelas foram submetidas ao procedimento de OSH. Amostras de sangue para exames pré-operatórios de hemograma e perfis bioquímicos (renal e hepático) foram colhidas, através da venopunção da jugular externa, vinte e quatro horas antes do procedimento cirúrgico. Dessas amostras foram aliquotados 10μL do sangue total com anticoagulante (ácido etilenodiaminotetracético - EDTA) para instilação no kit FASTest® CRP canino (Diagnostik Megacor®), considerado positivo quando observada uma linha na janela teste, conforme manual do fabricante. O teste baseia-se na técnica de imunocromatografia por fluxo lateral, onde ocorre ligação da PCR a um anticorpo monoclonal anti-PCR altamente específico e, na presença de quantidade significativa da PCR (>5mg/L) na amostra, forma-se uma banda arroxeada na janela teste conforme o complexo é capturado por outro anticorpo imobilizado. O mesmo ocorre na janela controle positivo, assegurando o correto desempenho do teste. Após o procedimento de OSH, realizou-se incisão na parede uterina com lâmina de bisturi nº 15 e o conteúdo uterino foi coletado com zaragatoa esterilizada para cultura e identificação bacteriana. As amostras foram semeadas inicialmente em ágar sangue e em meios de cultura seletivos, como ágar manitol e ágar MacConkey, e foram utilizadas provas bioquímicas padrão para identificação bacteriana conforme Quinn et al. (2005). Imediatamente após a coleta de amostra para cultura bacteriana, útero e ovários foram encaminhados para confirmação do diagnóstico de piometra por exame histopatológico. Os resultados do FASTest® CRP canino foram analisados quanto à sensibilidade e à especificidade para diagnóstico de piometra em cadelas, comparando-os com o resultado do exame histopatológico, de acordo com Fransson et al. 1997 e Fransson et al. 2004. Os demais dados (sinais clínicos, leucograma e cultura bacteriana) foram avaliados com análise descritiva de porcentagem. Resultados O histórico e os sinais clínicos, a contagem de leucócitos totais e as alterações no leucograma, bem como os resultados do FASTest® CRP, cultura bacteriana e exame histopatológico de cada paciente estão detalhados no Quadro 1. Quadro 1: Descrição de histórico e sinais clínicos, leucócitos totais/μL (LT/μL), alterações no leucograma, resultados do FASTest® CRP, cultura bacteriana e exame histopatológico uterino em 25 cadelas com suspeita de piometra em exame ultrassonográfico a Valor de referência para leucócitos totais: 6000 a 17000/μL. NT = Neutrófilos tóxicos; DNNE = Desvio nuclear de neutrófilos à esquerda. b Os exames histopatológicos + confirmaram o diagnóstico de piometra, enquanto que os - excluíram a doença Das 25 cadelas com suspeita de piometra, hemometra ou mucometra ao exame ultrassonográfico, 60,0% (n=15) apresentavam alterações clínicas inespecíficas, porém, sugestivas de piometra, como êmese, polidipsia, inapetência, dor à palpação abdominal, corrimento vaginal ou aumento da temperatura corporal. As demais justificativas que levaram à realização do exame ultrassonográfico em cadelas sem sinais clínicos sugestivos de piometra, hemometra ou mucometra, foram: pré-requisito para o projeto de extensão de castração da UFPR (n=8), pesquisa de hemorragia interna ou lesões viscerais traumáticas (n=1), e pesquisa de metástase de tumor de mama único, não ulcerado e inferior a 3 cm de diâmetro (n=1). O diagnóstico de piometra confirmado por exame histopatológico foi de 48,0% (n=12), sendo que 100,0% desses casos apresentavam sinais clínicos associados à doença e 91,7% (n=11), apresentavam alterações no leucograma tais como leucocitose, neutrófilos tóxicos, desvio nuclear de neutrófilos à esquerda, neutrofilia ou neutropenia. Das cadelas que não apresentaram exame histopatológico de piometra (52,0%; n=13), 76,9% (n=10) também não demonstraram sinais clínicos sugestivos da doença e 92,3% (n=12) não apresentaram alterações no leucograma. A cultura bacteriana uterina foi positiva em 52,0% (n=13) dos casos e negativa em 48,0% (n=12). Dos casos com resultado de cultura bacteriana positivo, 69,2% (n=9) também apresentaram exame histopatológico compatível com piometra e 30,8% (n=4) não tiveram diagnóstico de piometra ao exame histopatológico. Das cadelas que apresentaram cultura bacteriana uterina negativa, 75,0% (n=9) não apresentaram exame histopatológico compatível com piometra, enquanto que 25% (n=3) apresentaram exame histopatológico compatível com a doença. Comparando-se os resultados obtidos com o FASTest® CRP canino ao exame histopatológico, foram obtidos 12 resultados verdadeiro-positivos (48,0%), 1 falso-positivo (4,0%), 12 verdadeiro-negativos (48,0%) e nenhum falso-negativo (Quadro 2). Os resultados do FASTest® CRP para auxílio no diagnóstico de piometra em cadelas, apresentaram valor preditivo positivo de 92,3%, valor preditivo negativo e sensibilidade de 100,0%, e 92,3% de especificidade. Logo, sua acurácia para diagnóstico de piometra em cadelas com suspeita ao exame ultrassonográfico foi de 96,0%. Quadro 2: Resultados do FASTest® CRP canino e exame histopatológico de 25 cadelas com suspeita de piometra Sensibilidade relativa = (a)/(a+c)x100=12/12x100=100,0%. Especificidade relativa = (d)/(b+d)x100=12/13x100=92,3%. Valor preditivo positivo = (a)/(a+b)x100 =12/13x100=92,3%. Valor preditivo negativo = (d)/(c+d)x100 =12/12x100 =100,0%. Acurácia = (a+d)/(a+b+c+d) =24/25=96,0% Discussão O presente trabalho demonstrou que apenas metade das pacientes com suspeita de piometra ao exame ultrassonográfico apresentaram confirmação do diagnóstico da doença pela histopatologia. Associado ao diagnóstico por imagem, a avaliação da PCR se confirmou um bom auxiliar na decisão de indicação da OSH de urgência nestas pacientes, pois em todos os casos de piometra confirmados pelo exame histopatológico observou-se a positividade da PCR. Nas culturas de conteúdo uterino em que houve ausência de crescimento bacteriano, ainda que o exame histopatológico e a PCR apontassem um processo inflamatório, acredita-se que a antibioticoterapia foi previamente iniciada ou que o material semeado contivesse substância purulenta com leucócitos mortos e bactérias inviáveis. Estes dois fatores são frequentemente responsáveis por exames microbiológicos falso-negativos (Petti et al. 2008, Vuichard et al. 2011). Não obstante, nas cadelas sem diagnóstico histopatológico de piometra, porém com exame microbiológico positivo, provavelmente ocorreu contaminação do útero removido ou da zaragatoa, uma vez que os gêneros bacterianos semeados nos cultivos em questão são relativos à flora bacteriana presente na pele humana e no ambiente (Quinn et al. 2005, Grice & Segre 2011). A não padronização do método de coleta do material para cultura, bem como a falta de informação sobre administração prévia de antibióticos possivelmente comprometeram os resultados microbiológicos obtidos. O fato de alguns animais com resultado verdadeiro-positivo apresentarem leucograma normal pode demonstrar a ocorrência de inflamação pouco severa ou tendendo à cronicidade (Willard & Tvedten 2012), o que indica a alta sensibilidade do FASTest® CRP canino em detectar inflamação, da mesma forma que a dosagem laboratorial de PCR por métodos convencionais (Martínez-Subiela et al. 2001, Murata et al. 2003, Fransson et al. 2004, Willard & Tvedten 2012). Em 75% dos casos verdadeiro-positivos houve desvio nuclear de neutrófilos à esquerda, indicando inflamação grave com intensa demanda tecidual (Fransson et al. 2004, Cray & Altaman 2009, Tobias & Spencer 2012, Willard & Tvedten 2012). A única cadela com resultado falso-positivo ao exame da PCR apresentou alterações no leucograma sugestivo de processo inflamatório, sendo sua origem mais provável o trauma tecidual associado a fratura aberta em membro pélvico, decorrente de atropelamento. Neste caso, a ultrassonografia foi requisitada para pesquisa de hemorragia intra-abdominal e, apesar da distensão uterina com diagnóstico ultrassonográfico de piometra, a doença foi excluída no exame histopatológico. Ressalta-se que o clínico veterinário deve estar atento às alterações clínicas concomitantes em todos os pacientes com distensão uterina ao exame ultrassonográfico, mesmo naqueles com leucograma inflamatório e positividade da PCR, para evitar um falso diagnóstico de piometra. Ademais, a ausência de resultados falso-negativos mostra que é absoluta a probabilidade de um resultado negativo do dispositivo corresponder a um caso negativo da doença. Logo, a utilização do teste como exame auxiliar contribui para exclusão do diagnóstico de piometra, poupando o animal de um procedimento cirúrgico invasivo que inviabilizaria sua capacidade reprodutiva, o que muitas vezes é indesejável, principalmente em se tratando de pacientes de risco ou de cadelas reprodutoras de alto valor comercial. Conclusão O FASTest® CRP canino é um exame extremamente sensível e seguro para a detecção de processos inflamatórios e pode ser utilizado como exame auxiliar no diagnóstico de piometra em cadelas, contribuindo para a decisão de OSH de urgência quando de detecção de distensão uterina no exame ultrassonográfico. Agradecimentos À Megacor Diagnostik pela doação dos cassetes do Teste Rápido para Detecção de PCR em Cães (FASTest® CRP canino), e à Veterinária Preventiva®, Curitiba/PR - Laboratório de Análises, pela realização dos exames de cultura bacteriana para esse trabalho. Referências Bassuk S.S., Rifai N. & Ridker P.M. 2004. High-sensitivity c-reactive protein: clinical importance. Curr. Problems Cardiol. 29(8):439-493. Bassuk S.S. Rifai N. Ridker P.M. 2004 High-sensitivity c-reactive protein: clinical importance Curr. Problems Cardiol. 29 8 439 493 Bigliardi E., Parmigiani E., Cavirani S., Luppi A., Bonati L. & Corradi A. 2004. Ultrasonography and cystic hyperplasia-pyometra complex in the bitch. Reprod. Domest. Anim. 39(3):136-140. Bigliardi E. Parmigiani E. Cavirani S. Luppi A. Bonati L. Corradi A. 2004 Ultrasonography and cystic hyperplasia-pyometra complex in the bitch Reprod. Domest. Anim. 39 3 136 140 Cerón J.J., Eckersall P.D. & Martínez-Subiela S. 2005. Acute phase proteins in dogs and cats: current knowledge and future perspectives. Vet. Clin. Pathol. 34(2):85-99. Cerón J.J. Eckersall P.D. Martínez-Subiela S. 2005 Acute phase proteins in dogs and cats: current knowledge and future perspectives Vet. Clin. Pathol. 34 2 85 99 Chen Y.M.M., Lee C.S. & Wright P.J. 2006. The roles of progestagen and uterine irritant in the maintenance of cystic endometrial hyperplasia in the canine uterus. Theriogenology 66(6/7):1537-1544. Chen Y.M.M. Lee C.S. Wright P.J. 2006 The roles of progestagen and uterine irritant in the maintenance of cystic endometrial hyperplasia in the canine uterus Theriogenology 66 6/7 1537 1544 Cray C., Zaias J. & Altman N.H. 2009. Acute phase response in animals: a review. Comp. Med. 59(6):517-526. Cray C. Zaias J. Altman N.H. 2009 Acute phase response in animals: a review Comp. Med. 59 6 517 526 Dabrowski R.K., Lisiecka U., Szczubial M. & Krakowski L. 2009. Usefulness of C-reactive protein, serum amyloid A component, and haptoglobin determinations in bitches with pyometra for monitoring early post-ovariohysterectomy complications. Theriogenology72(4):471-476. Dabrowski R.K. Lisiecka U. Szczubial M. Krakowski L. 2009 Usefulness of C-reactive protein, serum amyloid A component, and haptoglobin determinations in bitches with pyometra for monitoring early post-ovariohysterectomy complications Theriogenology 72 4 471 476 Eckersall P.D. & Bell R. 2010. Acute phase proteins: biomarkers of infection and inflammation in veterinary medicine. Vet. J. 185(1):23-27. Eckersall P.D. Bell R. 2010 Acute phase proteins: biomarkers of infection and inflammation in veterinary medicine Vet. J. 185 1 23 27 Farrow C.S. 2006. Diagnóstico por Imagem do Cão e do Gato. Roca, São Paulo. 768p. Farrow C.S. 2006 Diagnóstico por Imagem do Cão e do Gato Roca São Paulo 768p Fossum T. 2013. Surgery of reproductive and genital systems, p.818-824. In: Fossum T. (Ed.), Small Animal Surgery. 4th ed. Mosby Elsevier, St Louis. Fossum T. 2013 Surgery of reproductive and genital systems 818 824 Fossum T. Small Animal Surgery 4th ed. Mosby Elsevier St Louis Fransson B., Karlstam E., Bergstrom A., Lagerstedt A.S., Park J.S., Evans M.A. & Ragle C.A. 2004. C-reactive protein in the differentiation of pyometra from cystic endometrial hyperplasia/mucometra in dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 40:391-339. Fransson B. Karlstam E. Bergstrom A. Lagerstedt A.S. Park J.S. Evans M.A. Ragle C.A. 2004 C-reactive protein in the differentiation of pyometra from cystic endometrial hyperplasia/mucometra in dogs J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 40 391 339 Fransson B.A., Lagerstedt A.-S., Bergstrom A., Hagman R., Park J.S., Chew B.P., Evans M.A. & Ragle C.A. 2007. C-reactive protein, tumor necrosis factor α, and interleukin-6 in dogs with pyometra and SIRS. J. Vet. Emerg. Critical Care 17:373-381. Fransson B.A. Lagerstedt A.-S. Bergstrom A. Hagman R. Park J.S. Chew B.P. Evans M.A. Ragle C.A. 2007 C-reactive protein, tumor necrosis factor α, and interleukin-6 in dogs with pyometra and SIRS J. Vet. Emerg. Critical Care 17 373 381 Fransson B., Lagerstedt A.S., Hellmen E. & Jonsson P. 1997. Bacteriological findings, blood chemistry profile and plasma endotoxin levels in bitches with pyometra or other uterine diseases. Zentralbl. Veterinärmed. A 44(7):417-426. Fransson B. Lagerstedt A.S. Hellmen E. Jonsson P. 1997 Bacteriological findings, blood chemistry profile and plasma endotoxin levels in bitches with pyometra or other uterine diseases Zentralbl. Veterinärmed. A 44 7 417 426 Grice E.A. & Segre J.A. 2011. The skin microbiome. Nature Revs, Microbiol. 9:244-253. Grice E.A. Segre J.A. 2011 The skin microbiome Nature Revs, Microbiol. 9 244 253 Hagman R. 2012. Clinical and molecular characteristics of pyometra in female dogs. Reprod. Domest. Anim.47(6):323-325. Hagman R. 2012 Clinical and molecular characteristics of pyometra in female dogs Reprod. Domest. Anim. 47 6 323 325 Jitpean S., Ström-Holst B., Emanuelson U., Höglund O.V., Pettersson A. Alneryd-Bull C. & Hagman R. 2014. Outcome of pyometra in female dogs and predictors of peritonitis and prolonged postoperative hospitalization in surgically treated cases. BMC Vet. Res. 10:6. Jitpean S. Ström-Holst B. Emanuelson U. Höglund O.V. Pettersson A. Alneryd-Bull C. Hagman R. 2014 Outcome of pyometra in female dogs and predictors of peritonitis and prolonged postoperative hospitalization in surgically treated cases BMC Vet. Res. 10 6 Kaneko J.J., Harvey J.W. & Bruss M.L. 2008. Clinical Biochemistry of Domestic Animals. 6th ed. Academic Press, San Diego, California. 915p. Kaneko J.J. Harvey J.W. Bruss M.L. 2008 Clinical Biochemistry of Domestic Animals 6th ed. Academic Press San Diego, California 915p Kaymaz M., Bastan A., Erünal N., Aslan S. & Findik M. 1999. The use of laboratory findings in the diagnosis of CEH-pyometra complex in the bitch. J. Vet. Anim. Sci. 23:127-133. Kaymaz M. Bastan A. Erünal N. Aslan S. Findik M. 1999 The use of laboratory findings in the diagnosis of CEH-pyometra complex in the bitch J. Vet. Anim. Sci. 23 127 133 Khan F.A. & Khan M.F. 2010. Inflammation and acute phase response. Int. J. Appl. Biol. Pharmaceut. Technol. 1(2):312-321. Khan F.A. Khan M.F. 2010 Inflammation and acute phase response Int. J. Appl. Biol. Pharmaceut. Technol. 1 2 312 321 Kjelgaard-Hansen M. 2004. Canine C-Reactive Protein: a study on the applicability of canine serum C-reactive protein. PhD Thesis in Veterinary Clinical Pathology, Royal Veterinary and Agricultural University, Frederiksberg, Denmark. 130p. Kjelgaard-Hansen M. 2004 Canine C-Reactive Protein: a study on the applicability of canine serum C-reactive protein PhD Royal Veterinary and Agricultural University Frederiksberg, Denmark Frederiksberg, Denmark 130p Marsik C., Kazemi-Shirazi L., Schickbauer T., Winkler S., Joukhadar C., Wagner O.F. & Endler G. 2008. C-reactive protein and all-cause mortality in a large hospital-based cohort. Clin. Chemistry 54(2):343-349. Marsik C. Kazemi-Shirazi L. Schickbauer T. Winkler S. Joukhadar C. Wagner O.F. Endler G. 2008 C-reactive protein and all-cause mortality in a large hospital-based cohort Clin. Chemistry 54 2 343 349 Martínez-Subiela S., Tecles F., Parra M.D. & Ceron J.J. 2001. Proteínas de fase aguda: conceptos básicos y principales aplicaciones clínicas em medicina veterinária. Anales Vet. Murcia 17:97-114. Martínez-Subiela S. Tecles F. Parra M.D. Ceron J.J. 2001 Proteínas de fase aguda: conceptos básicos y principales aplicaciones clínicas em medicina veterinária Anales Vet. Murcia 17 97 114 McGrotty Y.L., Knottenbelt C.M., Ramsey I.K., Reid S.W.J. & Eckersall P.D. 2004. Evaluation of a rapid assay for canine C-reactive protein. Vet. Rec. 154(6):175-176. McGrotty Y.L. Knottenbelt C.M. Ramsey I.K. Reid S.W.J. Eckersall P.D. 2004 Evaluation of a rapid assay for canine C-reactive protein Vet. Rec. 154 6 175 176 Mold C., Rodriguez W., Rodic-Polic B. & Du Clos T.W. 2002. C-reactive protein mediates protection from lipopolysaccharide through interactions with Fc-gammaR. J. Immunol. 169(12):7019-7025. Mold C. Rodriguez W. Rodic-Polic B. Du Clos T.W. 2002 C-reactive protein mediates protection from lipopolysaccharide through interactions with Fc-gammaR J. Immunol. 169 12 7019 7025 Murata H., Shimada N. & Yoshioka M. 2003. Current research on acute phase proteins in veterinary diagnosis: an overview. Vet. J.168(1):28-40. Murata H. Shimada N. Yoshioka M. 2003 Current research on acute phase proteins in veterinary diagnosis: an overview Vet. J. 168 1 28 40 Nakamura M., Takahashi M., Ohno K., Koshino A., Nakashima K., Setoguchi A., Fugino Y. & Tsujimoto H. 2008. C-Reactive Protein concentration in dogs with various diseases. J. Vet. Med. Sci. 70(2):127-131. Nakamura M. Takahashi M. Ohno K. Koshino A. Nakashima K. Setoguchi A. Fugino Y. Tsujimoto H. 2008 C-Reactive Protein concentration in dogs with various diseases J. Vet. Med. Sci. 70 2 127 131 Nelson R.W. & Couto C.G. 2006. Distúrbios da vagina e útero, p.681-684. In: Nelson R.W. & Couto C.G. (Eds), Fundamentos da Medicina Interna de Pequenos Animais. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. Nelson R.W. Couto C.G. 2006 Distúrbios da vagina e útero 681 684 Nelson R.W. Couto C.G. Fundamentos da Medicina Interna de Pequenos Animais Guanabara Koogan Rio de Janeiro Petti C., Simmon K., Bender J., Blaschke A., Webster K.A., Conneely M.F., Schreckenberger P.C., Origitano T.C. & Challapalli M. 2008. Culture-negative intracerebral abscesses in children and adolescents from Streptococcus anginosus group infection: a case series. Clin. Infect. Dis. 46:1578-1580. Petti C. Simmon K. Bender J. Blaschke A. Webster K.A. Conneely M.F. Schreckenberger P.C. Origitano T.C. Challapalli M. 2008 Culture-negative intracerebral abscesses in children and adolescents from Streptococcus anginosus group infection: a case series Clin. Infect. Dis. 46 1578 1580 Pretzer S.D. 2008. Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: a review. Theriogenology70(3):359-363. Pretzer S.D. 2008 Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: a review Theriogenology 70 3 359 363 Quinn P., Markey B.K., Carter M.E., Donnelly W.J. & Leonard F.C. 2005. Microbiologia Veterinária e Doenças Infecciosas. Artmed, São Paulo. 512p. Quinn P. Markey B.K. Carter M.E. Donnelly W.J. Leonard F.C. 2005 Microbiologia Veterinária e Doenças Infecciosas Artmed São Paulo 512p Schlafer D.H. 2012. Diseases of the canine uterus. Reprod. Domest. Anim.47(6):318-322. Schlafer D.H. 2012 Diseases of the canine uterus Reprod. Domest. Anim. 47 6 318 322 Smith F.O. 2006. Canine pyometra. Theriogenology 66(3):610-612. Smith F.O. 2006 Canine pyometra Theriogenology 66 3 610 612 Sugiura K., Nishikawa M., Ishiguro K., Tajima T., Inaba M., Torii R., Hatoya S., Wijewaradana V., Kumagai D., Tamada H., Sawada T., Ikehara S. & Inaba T. 2004. Effect of ovarian hormones on periodical changes in immune resistance associated with estrous cycle in the beagle bitch. Immunobiology 209(8):619-627. Sugiura K. Nishikawa M. Ishiguro K. Tajima T. Inaba M. Torii R. Hatoya S. Wijewaradana V. Kumagai D. Tamada H. Sawada T. Ikehara S. Inaba T. 2004 Effect of ovarian hormones on periodical changes in immune resistance associated with estrous cycle in the beagle bitch Immunobiology 209 8 619 627 Tobias K. & Spencer A. 2012. Ovaries and uterus, p.1871-1890. In: Tobias K. & Spencer A. (Eds), Veterinary Surgery: small animal. Vol.2. Elsevier Saunders, St Louis. Tobias K. Spencer A. 2012 Ovaries and uterus 1871 1890 Tobias K. Spencer A. Veterinary Surgery: small animal 2 Elsevier Saunders St Louis Vuichard D., Zellwenger M., Altwegg M., Frei R. & Weisser M. 2011. Culture-negative, purulent pericarditis. Der Internist 52:889-893. Vuichard D. Zellwenger M. Altwegg M. Frei R. Weisser M. 2011 Culture-negative, purulent pericarditis Der Internist 52 889 893 Willard M. & Tvedten H. 2012. Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. 5th ed.. Elsevier Saunders, St Louis 418p. Willard M. Tvedten H. 2012 Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods 5th ed Elsevier Saunders St Louis 418p Yamamoto S., TagataK., Nagahata H., Ishikawa Y., Morimatsu M. & Naiki M. 1992. Isolation of canine C-reactive protein and characterization of its properties. Vet. Immunol. Immunopathol. 30(4):329-339. YamamotoS.TagataK.NagahataH.IshikawaY.MorimatsuM.NaikiM. 1992 Isolation of canine C-reactive protein and characterization of its properties Vet. Immunol. Immunopathol. 30 4 329 339 Zoldag L., Voros K., Benedek D. & Vrabely T. 1992. The diagnostic value of sonography in the clinical picture of pyometra in the dog. Tierärztl. Praxis 20:523-529. Zoldag L. Voros K. Benedek D. Vrabely T. 1992 The diagnostic value of sonography in the clinical picture of pyometra in the dog Tierärztl. Praxis 20 523 529 1 Comitê de Ética e Biossegurança.- Esse trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal (CEEA) da Universidade Federal do Paraná, sob protocolo nº 035/13, de 11 de setembro de 2013