Resultados pouco animadores com os bloqueadores dos canais de cálcio no tratamento da hipertensão arterial

Anis Rassi Junior

Panorama Internacional

Medicina Baseada em Evidências

RESULTADOS POUCO ANIMADORES COM OS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Duas metanálises, envolvendo estudos randomizados com fármacos anti-hipertensivos, foram recentemente publicadas na revista Lancet com o objetivos, dentre outros, de melhor investigar o papel dos antagonistas do cálcio no tratamento da hipertensão arterial.

A primeira metanálise de Pahor M. et al., do grupo do Dr. Curt Furberg (Lancet 2000;356:1949-54) incluiu 27.743 pacientes provenientes de nove estudos (ABCD, CASTEL, FACET, INSIGHT, MIDAS, NICS-EH, NORDIL, STOP-2 e VHAS), selecionados por apresentarem as seguintes características: n de pelo menos 100 pacientes, randomização para antagonista do cálcio ou outras drogas anti-hipertensivas e seguimento mínimo de dois anos.

Em comparação a pacientes tratados com diuréticos, betabloqueadores, inibidores da ECA ou clonidina (n = 15.044), aqueles que receberam antagonistas do cálcio (n = 12.699) apresentaram risco significativamente maior de infarto agudo do miocárdio (+26%), insuficiência cardíaca congestiva (+25%) e eventos cardiovasculares combinados (+10%). A mortalidade total e a incidência de AVC não foi diferente entre os tratamentos, embora houvesse uma tendência de redução de AVC com os antagonistas do cálcio (-10%, p = NS). Com base nestes resultados, os autores concluíram que os antagonistas do cálcio são inferiores às demais drogas e não devem ser utilizados como fármacos de primeira escolha no tratamento da hipertensão arterial. E o mais crítico é que esta inferioridade ocorreu a despeito do controle extremamente satisfatório dos níveis pressóricos com os bloqueadores dos canais de cálcio.

A segunda metanálise, publicada no mesmo número da revista Lancet (2000; 356:1955-64) por um grupo internacional intitulado "Blood Pressure Lowering Treatment Trialists'Collaboration", investigou os efeitos de várias drogas anti-hipertensivas sobre a morbi-mortalidade cardiovascular, utilizando dados de 15 estudos randomizados envolvendo 74.696 pacientes. Foram realizadas análises separadas de estudos que compararam droga ativa (inibidores da ECA ou antagonista do cálcio) vs placebo, droga ativa vs droga ativa, e tratamento intensivo vs controle menos rigoroso da pressão arterial.

Quando comparado a placebo, os inibidores da ECA (quatro estudos envolvendo 12.124 pacientes, a maioria com doença coronária) reduziram significativamente a incidência de eventos coronários, AVC e eventos cardiovasculares, e os antagonistas do cálcio (dois estudos, 5.520 pacientes, a maioria com hipertensão arterial) foram capazes de reduzir o risco de AVC e de eventos cardiovasculares.

A análise de estudos comparando estratégias de redução de pressão arterial de diferentes intensidades (três estudos, 20.408 pacientes com hipertensão arterial) revelou redução significativa do risco de eventos coronários, AVC e eventos cardiovasculares com o tratamento mais intensivo. Finalmente, no que se refere às análises comparando diferentes regimes anti-hipertensivos (oito estudos, 37.872 pacientes com hipertensão arterial), não foram observadas diferenças expressivas entre as drogas anti-hipertensivas quanto aos seus efeitos sobre a redução de morbi-mortalidade cardiovascular.

Comentário

Como, então, explicar estes resultados aparentemente discrepantes entre as duas metanálises, com a primeira mostrando inferioridade dos antagonistas do cálcio no tratamento da hipertensão arterial e a segunda sugerindo não haver diferenças entre os diferentes regimes anti-hipertensivos ? Vale ressaltar que na metanálise do grupo "Blood Pressure Lowering Treatment Trialists'Collaboration", as comparações foram feitas de maneira individualizada, ou seja, antagonista do cálcio vs betabloqueador/diurético (n = 23.454), antagonista do cálcio inibidor da ECA (n = 4.871) e inibidor da ECA vs diurético/betabloqueador (n = 16.161). E, apesar de não se constatar diferenças significativas entre os tratamentos anti-hipertensivos nas comparações isoladas - antagonista do cálcio vs betabloqueador/diurético e antagonista do cálcio vs inibidor da ECA - houve uma tendência de excesso de infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e eventos cardiovasculares com os antagonistas do cálcio. Já na metanálise de Pahor et al, os resultados primários foram combinados e os eventos somados, ou seja, antagonistas de cálcio vs as demais drogas (diuréticos, betabloqueadores, inibidores da ECA e clonidina). Além disso, a segunda metanálise não incluiu três estudos (CASTEL, FACET e MIDAS), cujos resultados com os antagonistas do cálcio foram inferiores aos das outras drogas anti-hipertensivas. Tais diferenças podem explicar as discrepâncias entre as duas metanálises.

O que concluir em relação ao tratamento com drogas anti-hipertensivas?

Os resultados destas duas metanálises nos permitem afirmar que: 1) Até o presente momento não existe nenhuma justificativa para o emprego abusivo dos antagonistas do cálcio no tratamento da hipertensão arterial; 2) Diuréticos, particularmente em dose baixa, betabloqueadores e inibidores da ECA apresentam eficácia similar e constituem os fármacos anti-hipertensivos de primeira escolha; entretanto a relação custo-efetividade é nitidamente mais favorável aos diuréticos e betabloqueadores e 3) A prescrição de determinado agente anti-hipertensivo com base apenas na redução dos níveis pressóricos não é suficiente; na era da Medicina Baseada em Evidências devemos nos preocupar muito mais com o número de infartos, acidentes vasculares cerebrais, descompensações cardíacas e óbitos que determinada estratégia terapêutica é capaz de prevenir.

Anis Rassi Junior

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    24 Abr 2001
  • Data do Fascículo
    Mar 2001
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