Sepse: ressuscitação hemodinâmica

DIRETRIZES EM FOCO

Sepse: ressuscitação hemodinâmica

Autoria: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de Infectologia

Elaboração final: 07 de julho de 2009

Participantes: Glauco Westphal, Eliezer Silva, Reinaldo Salomão, Flavia Machado, Wanderley Marques Bernardo, Instituto Latino Americano de Sepse

Descrição do método de coleta de evidência

A fonte primária de consulta foi a base de dados MEDLINE através de acesso ao serviço PubMed de Pesquisa Bibliográfica em Publicações Médicas. Pela interface MeSH (Medical Subject Heading), inseriu-se os descritores da seguinte forma: (severe sepsis OR septic shock AND early goal directed therapy), (severe sepsis OR septic shock AND early goal directed therapy OR central venous oxygen saturation OR venous oximetry), (severe sepsis OR septic shock OR critically ill AND right atrial pressure OR central venous pressure OR cvp AND pulmonary artery occlusion pressure OR POAP AND pulmonary artery catheter AND arterial pressure OR pulse pressure variation AND fluid responsiveness OR volume expansion OR fluid resuscitation OR cardiac preload), (severe sepsis OR septic shock OR critically ill AND fluid resuscitation OR crystalloids OR colloids OR albumin OR synthetic colloids), (severe sepsis OR septic shock AND ressuscitation AND vasopressors OR dopamine OR norepinephrine OR epinephrine OR vasopressine), (severe sepsis OR septic shock AND ressuscitation AND inotropics OR dobutamine, OR dopamine OR epinephrine OR Isoproterenol OR Milrinone OR Amrinone OR levosimendan), (severe sepsis OR septic shock OR critically ill AND hemodynamics AND bicarbonate OR bicarbonate therapy AND acidosis OR lactic acidosis), (severe sepsis OR septic shock OR critically ill AND volume expansion OR fluid resuscitation OR positive fluid balance OR negative fluid balance OR fluid balance OR fluid management OR fluid therapy). As fontes secundárias consultadas foram as bases de dados Cochrane, Ovid e Trip Database. As buscas foram direcionadas para atender perguntas estruturadas na metodologia P.I.C.O. (População, Intervenção, Comparação e Outcome ou Desfecho).

Graus de recomendação e força de evidência

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C. Relatos de casos (estudos não controlados)

D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais

Introdução

Pacientes com sepse grave e choque séptico apresentam vasodilatação e grandes perdas hídricas para o espaço intersticial que podem somar-se à depressão miocárdica. O consequente comprometimento do fluxo sanguíneo pode resultar em isquemia de extensos territórios que, se não revertida precocemente, precipita o desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos elevando a chance de óbito¹(B). Na fase inicial do tratamento deve-se buscar a reversão precoce da hipóxia tecidual pela restauração do fluxo sanguíneo global (fluxo sanguíneo = débito cardíaco -DC), obtida com reposição volêmica agressiva e/ou uso de vasopressores e de inotrópicos. A escolha da opção terapêutica mais apropriada deve ser norteada por metas pré-determinadas, com ênfase nos marcadores de fluxo e de oxigenação tecidual. A atenção aos marcadores hemodinâmicos permite avaliar a resposta dos pacientes às medidas terapêuticas, ajustá-las de forma a obter o maior benefício, e evitar iatrogenias. Os questionamentos que se seguem buscam respostas devidamente embasadas a tópicos fundamentais da ressuscitação hemodinâmica do paciente com sepse grave e choque séptico.

1. A ressuscitação hemodinâmica precoce guiada por metas está indicada em todos os pacientes com sepse grave?

A "Terapia Precoce Guiada por Metas" é uma estratégia de ressuscitação hemodinâmica que busca atingir objetivos hemodinâmicos com a readequação da oferta de oxigênio aos tecidos antes que a disfunção de múltiplos órgãos se desenvolva^2,3(A). Esta estratégia está indicada em pacientes com sepse grave e lactato sérico superior a 4 mmol/l, ou hipotensão refratária (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) à infusão hídrica inicial e precoce de 20 a 30 ml/kg de cristalóide, ou dose correspondente de colóide²(A). As seguintes metas devem ser alcançadas num prazo de 6 horas: pressão venosa central (PVC) entre 8-12 mmHg, pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, débito urinário > 0,5 ml/kg/hora e saturação venosa central de oxigênio (SVCo2) > 70%. Vários estudos demonstraram que a aplicação desta estratégia, neste contexto, está associada à redução signifi cativa do risco de morte²(A)⁴(B)⁵(D). Originalmente, foi demonstrado redução do risco absoluto de morte em 16% (NNT = 6)²(A).

Recomendação: A "Terapia Precoce Guiada por Metas" está recomendada para pacientes sépticos graves que apresentem hipotensão refratária a volume e/ou lactato sérico elevado (> 4 mmol/l)²(A). Não há evidências que justifiquem seu uso quando hipotensão e hiperlactatemia estão ausentes²(A)^1,6(B).

2. Existe benefício em monitorar a saturação venosa central de oxigênio (SVCO2)?

A SvcO2 < 60% é sinalizador de baixo DC no infarto agudo do miocárdio⁷(C), e associada a maior mortalidade quando presente à admissão na unidade de terapia intensiva (UTI)⁸(B). Em razão da má distribuição do fluxo sanguíneo e baixo aproveitamento tecidual de oxigênio, a SvcO2 pode estar elevada (> 70%) em pacientes sépticos¹(B). No início da sepse, o baixo aproveitamento tecidual de oxigênio ao baixo DC relacionado à hipovolemia e/ou disfunção miocárdica (hipóxia isquêmica), e a SvcO2 resulta diminuída¹(B). Em 762 pacientes foi observado que os benefícios obtidos com base nos valores de oferta e consumo de oxigênio obtidos com a monitorização do DC foram similares aos obtidos com a terapia guiada pela saturação de oxigênio do sangue venoso misto (SvO2)⁹(A). Em estudo observacional que incluiu 36 pacientes graves, notouse que após a expansão hídrica e estabilização da PAM, 31 ainda apresentavam SvcO2 < 65% e lactato > 2 mmol/l. Só a partir de oferta hídrica adicional houve normalização do lactato e da SvcO2⁸(B). A comparação de dois grupos de pacientes com sepse grave, com e sem orientação terapêutica pela SvcO2, demonstrou que os objetivos das variáveis mecânicas tradicionais (PAM, PVC e débito urinário) foram alcançados em ambos os grupos. No entanto, a SvcO2 foi signifi cativamente maior e a mortalidade significativamente menor no Grupo¹²(A).

Recomendação: A restauração da estabilidade hemodinâmica baseada em variáveis mecânicas tradicionais como PAM, PVC e débito urinário não é suficiente para a restauração da oxigenação tecidual e resultar em benefício em termos de prognóstico²(A)⁸(B). A orientação terapêutica baseada na SvcO2 e na sua normalização precoce resulta na recuperação do fluxo sanguíneo⁹(A) e redução significativa da mortalidade²(A). Assim, recomenda-se sua monitorização.

3. Há vantagens prognósticas em monitorizar a svco2 após a fase de ressuscitação? por quanto tempo após o início da ressuscitação essas metas devem ser perseguidas?

Em estudo clínico randomizado alcançou-se o objetivo terapêutico em 95% dos pacientes com sepse grave e choque séptico em que se buscou a restauração da SvcO2 > 70% em 6 horas. No grupo controle, a SvcO2 não fez parte dos objetivos terapêuticos. Apenas 60% destes pacientes alcançaram SvcO2 > 70% (p < 0,001). Em ambos os grupos utilizaram-se também as seguintes metas: PVC > 8 cmH2O, PAM > 65 mmHg e Débito Urinário > 0,5 ml/kg/hora. Atingir a meta de SvcO2 > 70% em 6 horas esteve associada a reduções signifi cativas da mortalidade hospitalar (p = 0,009), do tempo de ventilação mecânica (p = 0,001) e da permanência hospitalar (p = 0,001)²(A). Vários outros estudos de controle têm corroborado estes benefícios5(D). Entretanto, não está claro que exista benefício em se objetivar manter uma SvcO2 acima de 70% após a fase inicial da ressuscitação (6 primeiras horas). É possível que o benefício alcançado se estenda pelas primeiras 24 horas, embora não haja evidências que suportem essa conduta.

Recomendação: Atingir precocemente a meta terapêutica de SvcO2 > 70% tem impacto sobre a mortalidade, portanto deve ser cumprida o mais precocemente possível, preferencialmente nas 6 primeiras horas de tratamento²(A). É possível que exista benefício na manutenção desses parâmetros otimizados durante as primeiras 24 horas de ressuscitação.

4. O uso de parâmetros para avaliar a adequação da reposição volêmica (PvC, PoaP, variáveis dinâmicas) têm utilidade na prática clínica diária?

Durante a fase de ressuscitação do choque, a avaliação mais adequada da reposição volêmica se dá pela aferição da responsividade cardiovascular (RC) à infusão hídrica. A avaliação da RC auxilia na diferenciação entre a necessidade de intensificar a expansão volêmica e a indicação de inotrópicos para reversão da hipóxia tissular.

4a. Avaliação estática da responsividade cardiovascular -pressão venosa central (PvC) e pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoaP): Embora as pressões de enchimento ventricular figurem como métodos preferenciais de avaliação da RC, evidências recentes enfatizam a baixa sensibilidade e especificidade da PVC e da POAP para este fim^10-12(B)¹³(C). Em estudo prospectivo que envolveu 44 voluntários saudáveis, foi observado que tanto o valor inicial quanto a variação da PVC e da POAP após infusão de volume não foram capazes de predizer a RC a volume¹⁰(B). A análise retrospectiva de 96 pacientes sépticos demonstrou que a PVC < 8 mmHg e a POAP < 12 mmHg não foram capazes de predizer a responsividade a volume, com razão de verossimilhança positiva de 1,34 e 1,57, respectivamente. O uso combinado das pressões de enchimento também não melhorou a acurácia das variáveis¹²(B). Pacientes com sepse grave ou choque séptico foram estudados utilizando-se a PVC entre 8 e 12 mmHg (associada à PAM, débito urinário e SvcO2) como um dos objetivos da ressuscitação hemodinâmica precoce. No grupo controle (sem aferição da SvcO2), a média da PVC ao final das 6 horas foi 11,8 ± 6,8 mmHg, enquanto no grupo tratamento (com SvcO2) a média da PVC foi 13,8 ± 4,4 mmHg. A PVC ao final das primeiras 6 horas esteve acima ou abaixo do objetivo inicial na maior parte dos pacientes. A PVC no grupo controle (com maior taxa de mortalidade) apresentou a média da PVC mais próxima do objetivo inicial, se comparada à média do grupo tratamento. Deste modo, utilizar valores de PVC entre 8-12 mmHg como meta exclusiva durante a ressuscitação hemodinâmica inicial em pacientes com sepse grave ou choque séptico pode produzir dano, principalmente se a ressuscitação volêmica for interrompida em pacientes responsivos com PVC > 8 mm Hg, mas que ainda não tenham alcançado a principal meta terapêutica: SvcO2 > 70%²(A)¹⁴(D). Em pacientes sépticos foi observado que PVC e POAP não foram capazes de discriminar indivíduos responsivos dos não responsivos a volume (área sob a curva ROC: PVC = 0,51 ± 0,12; POAP = 0,40 ± 0,09)¹¹(B). Outros estudos semelhantes observaram os mesmo achados^15-18(B).

Recomendação: Os valores médios da PVC e da POAP, bem como a variação destas pressões após prova de volume não discriminam indivíduos responsivos dos não responsivos^10-12,1418(B). A PVC deve ser associada a outros parâmetros clínicos como PAM, débito urinário e SvcO2 para subsidiar a terapêutica²(A). Entretanto, em locais onde os métodos dinâmicos não estejam disponíveis podese basear a ressucitação hemodinâmica na PVC, pois sua otimização garantiria o recebimento de quantidade minimamente suficiente de volume.

4b. avaliação dinâmica da responsividade cardiovascular - variação respiratória da pressão arterial (ΔPP) e variação respiratória da pvc (ΔPVC): Na análise do traçado da pressão arterial em 40 pacientes sépticos sob ventilação mecânica, constatou-se que a variação respiratória da pressão de pulso arterial (ΔPp) tem alta sensibilidade (94%) e especificidade (96%) na identificação de indivíduos responsivos (ΔPp > 13%) e não responsivos (ΔPp < 13%), conferindo razão de verossimilhança positiva de 23,5¹¹(B). Estes dados foram corroborados em estudos prospectivos subsequentes^15,16(B). O método é validado para pacientes sob ventilação mecânica controlada, volume corrente entre 8 e 12 ml/kg e com ritmo sinusal¹¹(B). Na avaliação de 23 pacientes sépticos, observou-se que a diferença de amplitude da onda pletismográfica (ΔPplet) reflete o comportamento de ΔPp e é capaz de diferenciar responsivos de não responsivos com sensibilidade de 94%, especificidade de 80% e razão de verossimilhança positiva de 4,7 (área sob a curva ROC = 0,94)¹⁷(B). Dois outros estudos corroboram estes achados^18,19(B). A variação respiratória da PVC (ΔPVC) como preditor da RC foi estudada em 33 pacientes²⁰(B). Foram incluídos pacientes em ventilação espontânea (36%) e sob ventilação mecânica (64%), nestes, a ΔPVC foi aferida durante breve desconexão do ventilador mecânico. A queda inspiratória de 1 mmHg na PVC demonstrou sensibilidade de 84%, especifi cidade de 94% e razão de verossimilhança positiva de 14, para detecção de pacientes responsivos à expansão hídrica. Foram excluídos os pacientes que não gerassem esforço inspiratório suficiente para reduzir a POAP em 2 mmHg. Portanto, na vida real e na ausência da verificação da POAP, deve-se considerar a possibilidade de falso negativo quando ΔPVC < 1 mmHg é encontrado^20,21(B). Foram ainda estudados 21 pacientes, onde se observou que a ΔPVC não foi capaz de predizer a RC. Nove pacientes foram ventilados em pressão de suporte e em quatro pacientes não houve redução inspiratória de 2 mmHg na POAP²²(C).

Recomendação: A ΔPp é um método simples, sensível e específico para avaliação da RC em pacientes com instabilidade hemodinâmica e sob ventilação mecânica controlada^11,15,16(B). A ΔPplet é uma alternativa não invasiva à Δpp^17,18(B). A variação inspiratória da PVC, apesar de sensível e específica na identificação da RC, tem sua aplicabilidade limitada pela necessidade de aferição da variação concomitante POAP para evitar falso-negativos²¹(B).

7. Na reposição volêmica, existe benefício em termos da evolução clínica com a utilização de soluções colóides (naturais ou sintéticos) em detrimento dos cristalóides? existe benefício no uso da albumina em alguma subpopulação específica?

Em revisão sistemática incluindo 30 ensaios clínicos randomizados, totalizando 1419 pacientes, comparou-se o uso da albumina humana com cristalóides em pacientes graves e hipovolêmicos, grandes queimados ou hipoalbuminêmicos. Concluiu-se que a o uso da albumina humana estava associada ao aumento de 6% no risco de morte²³(B). Outra revisão sistemática analisou 37 ensaios clínicos randomizados. Vinte e seis compararam colóides com cristalóides (n = 1622). A ressuscitação volêmica com colóides esteve associada com aumento de 4% no risco absoluto de morte, sem que se observassem resultados diferentes em subgrupos de pacientes de diferentes patologias que requeiram ressuscitação volêmica²⁴(B). Em revisão sistemática mais recente, foram identificados 63 estudos, dos quais 55 apresentaram dados relacionados à mortalidade. Vinte e três compararam cristalóide com albumina humana, 16 compararam cristalóide com infusão de hidroxietil starch, 11 compararam cristalóide com gelatina modifi cada, nove compararam cristalóide com dextran e oito compararam dextran em cristalóide hipertônico com cristalóide isotônico. Não houve diferença na mortalidade após 28 dias de seguimento, permanência em ventilação mecânica, na UTI e hospitalar, bem como na duração de terapia renal substitutiva e no número de disfunções orgânicas²⁵(B). O estudo SAFE, um ensaio clínico randomizado realizado em 16 hospitais da Oceania, incluiu 6997 pacientes que necessitaram de ressuscitação hídrica por depleção volêmica. Compararamse os efeitos da ressuscitação hídrica realizada com albumina 4% e com solução salina sobre a mortalidade. Não houve diferença na mortalidade após o 28º dia, permanência em ventilação mecânica, na UTI e hospitalar, bem como na duração de terapia renal substitutiva e no número de disfunções orgânicas²⁶(B). Na análise de subgrupos do estudo SAFE, observou-se mortalidade ao 28º dia significativamente maior (p = 0,009) entre pacientes vítimas de trauma crânioencefálico (TCE) grave que receberam colóide. Esta diferença se confirmou em avaliação post hoc em que se analisou a mortalidade em um ano²⁷(B). Entre pacientes sépticos houve uma tendência a menor mortalidade entre aqueles que receberam colóide (p=0,09)²⁶(B). Não se observou benefícios da infusão de albumina nos indivíduos com albumina basal < 25 g/l²⁸(B). Novos estudos são necessários para deixar mais claro o papel dos colóides nesses subgrupos.

Recomendação: Não há benefícios na utilização do uso de colóides como expansores plasmáticos durante a ressuscitação volêmica em pacientes graves. Pacientes sépticos também não parecem se beneficiar de seu uso²⁶(B). Não há, até o presente momento, subpopulação específica que se beneficie da infusão de colóides^26-28(B).

8. Existe um vasopressor ideal para ser utilizado no paciente séptico?

A infusão de drogas vasopressoras deve ser iniciada empacientes sépticos sempre que a expansão volêmica não for suficiente para restaurar a pressão arterial e a perfusão orgânica⁴(B)²⁹(D). Os efeitos dos vasopressores têm sido avaliados em vários estudos não cegos. Observou-se que tanto a dopamina quanto a noradrenalina são capazes de produzir elevações consistentes na PAM de pacientes sépticos. No entanto, a noradrenalina é mais potente que a dopamina e provavelmente mais efetiva na reversão do choque séptico^30,31(A)^32-34(B)³⁵(D). Em estudo prospectivo e randomizado que envolveu 32 pacientes sépticos, comparou-se dopamina à noradrenalina. O choque séptico foi revertido em 31% dos pacientes em que se infundiu dopamina contra 93% dos que receberam noradrenalina³⁰(A). Os resultados dos estudos que avaliaram o efeito dos vasopressores sobre a perfusão esplâncnica são mistos³²(B)^36,37(A). Comparando-se os efeitos da dopamina, noradrenalina e adrenalina em pacientes com choque séptico, os efeitos da dopamina e da noradrenalina sobre a circulação esplâncnica são similares³⁸(B). Em indivíduos hipovolêmicos, a vasoconstricção é deletéria para a função renal²⁹(D). Um ensaio clínico randomizado analisou 328 pacientes graves que apresentaram disfunção renal aguda para testar a hipótese de proteção renal proporcionada pela administração de baixas doses de dopamina. Não houve qualquer diferença entre nível de creatinina, necessidade de diálise, débito urinário e tempo de recuperação da função renal³⁹(A). Outros estudos sustentam a hipótese de que a noradrenalina tende a otimizar o fluxo sanguíneo renal e a resistência vascular renal em pacientes com choque séptico que tenham recebido expansão volêmica adequada^40,41(B)⁴²(C). Um recente estudo observacional incluiu 1058 pacientes que apresentaram choque em algum momento da internação. Houve aumento significativo da mortalidade na UTI (p < 0,02) e hospitalar (p < 0,01) entre pacientes que utilizaram dopamina quando comparados aos indivíduos que não utilizaram este fármaco. A mortalidade não aumentou entre pacientes que receberam noradrenalina⁴³(B). A infusão de adrenalina pode ser utilizada como alternativa em pacientes que não respondem à expansão volêmica ou infusão de outras catecolaminas. Este fármaco provoca evidente elevação da PAM em indivíduos não responsivos a dopamina ou noradrenalina. No entanto, a adrenalina reduz a perfusão esplâncnica e renal e provoca elevações dos níveis do lactato sérico³¹(A)^32,38,44(B). A vasopressina é um hormônio normalmente liberado pela hipófise em resposta à hipovolemia e ao aumento da osmolaridade plasmática. Provavelmente pela depleção da reserva hipofisária. Esta liberação tende a ser menor ou até mesmo interrompida em pacientes com choque séptico. Um terço dos pacientes com choque séptico desenvolvem deficiência relativa de vasopressina⁴⁵(B)⁴⁶(C)²⁹(D). Pequenos estudos observacionais^47,48(B) e randomizados^49,50(B) vêm demonstrando que a administração de baixas doses (0,01 a 0,04 unidades/min) de vasopressina em pacientes com choque séptico refratário a catecolaminas resulta em incremento da pressão arterial e redução da infusão das catecolaminas. No entanto, a vasopressina causa má perfusão esplâncnica^51,52(B). Recentemente, um estudo duplo-cego e randomizado que incluiu 778 pacientes com choque séptico, comparou indivíduos que utilizaram vasopressina associada à noradrenalina com outros que utilizaram apenas noradrenalina. Não houve diferença na mortalidade global. Observou-se, no entanto, que os pacientes menos graves (5 to 14 µg de noradrenalina no momento da inclusão) tiveram significativa redução da mortalidade no grupo vasopressina, ao contrário dos pacientes mais graves (>15 µg de noradrenalina). Estes dados sugerem que a precocidade da infusão do vasopressor (e de outras terapias) é o fator decisivo, mais do que o agente vasopressor específico⁵³(A).

Recomendações: Tanto a dopamina quanto a noradrenalina (administrados por cateter central sempre que possível) são fármacos de primeira escolha em pacientes com choque séptico³⁵(B). No entanto, a noradrenalina é mais potente que a dopamina e provavelmente mais efetiva na reversão do choque séptico em determinados pacientes^30,31(A)³⁴(B); A infusão de vasopressores deve ser precedida e/ou acompanhada de expansão volêmica adequada³⁵(B); Adrenalina não é fármaco de primeira escolha em pacientes com choque séptico³⁵(B). Pode se considerar o uso de adrenalina como droga alternativa em pacientes com choque séptico e hipotensão refratária a outros vasopressores³¹(A)⁴⁴(B); Doses baixas de dopamina não devem ser utilizadas para proteção renal³⁹(A); O uso de baixas doses (0,01 a 0,04 unidades/min) de vasopressina em pacientes com choque refratário a expansão volêmica adequada e administração de catecolaminas resulta na recuperação da pressão arterial. Não é fármaco de primeira escolha^51,52(B). A associação de vasopressina com noradrenalina não traz benefícios sobre a mortalidade⁵³(A).

9. Existe um inotrópico ideal para ser utilizado no paciente séptico com sinais de disfunção miocárdica?

O quadro hemodinâmico da sepse é caracterizado pelo estado hiperdinâmico com pressão arterial baixa ou normal, e resistência vascular sistêmica baixa. Apesar do DC frequentemente ser normal em pacientes sépticos que receberam expansão volêmica adequada, vários autores demonstraram haver disfunção miocárdica (queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, dilatação ventricular, baixa resposta contrátil à expansão volêmica) em boa parte destes pacientes^4,35(B)²⁹(D). Diante da manutenção de sinais de hipofluxo após a expansão volêmica adequada e administração de vasopressores, deve-se considerar o uso de inotrópicos para que se alcance precocemente as metas terapêuticas pré-estabelecidas em termos de SvcO2²(A)⁴(B)²⁹(D). Estudo clínico incluiu 263 pacientes randomizados em dois grupos: o grupo tratamento, que utilizou a Terapia Precoce Guiada por Metas com monitorização da SvcO2 além da PAM, PVC e débito urinário, e o grupo controle, no qual a SvcO2 não foi levada em conta. Com o objetivo de normalizar a SvcO2 nas primeiras 6 horas de tratamento, o grupo tratamento recebeu maior expansão volêmica (5 vs 3,5 l; p < 0,001), mais transfusão de hemácias (p < 0,001) e maior terapia inotrópica com dobutamina (13,7 vs 0,8%, p < 0,001). A terapia inotrópica foi iniciada sempre que a meta de SvcO2 não era alcançada após a otimização da volemia e da massa eritrocitária. A mortalidade foi significativamente menor no grupo tratamento (30,5 vs 46.5%, p < 0,009)²(A). Outros estudos demonstraram que para situações onde não há obtenção dos objetivos de PAM, DC e/ou oxigenação tecidual apenas com expansão hídrica e vasopressores (dopamina ou noradrenalina), a associação da dobutamina é uma boa estratégia para elevar o DC, a oxigenação tecidual e a PAM^54,55(A). No entanto, a supranormalização das variáveis hemodinâmicas não traz vantagens prognósticas quando comparada à obtenção da normalização do DC ou da saturação venosa mista de oxigênio (SvO2)⁹(A). A supranormalização do DC e da oferta de oxigênio com doses elevadas de dobutamina está associada a aumento significativo da mortalidade⁵³(A). A infusão de adrenalina, apesar de influenciar positivamente o débito cardíaco, por se tratar de potente inotrópico, está fortemente associada a prejuízo de perfusão regional³¹(A)^44,56(B). Os inibidores da fosfodiesterase (amrinona e milrinona) são vasodilatadores de meia vida longa, que podem provocar hipotensão prolongada, exigindo associação de vasopressores. Pequenos estudos demonstraram seus efeitos positivos sobre o DC, porém, não é possível analisar (por razões amostrais) seus efeitos sobre o prognóstico⁵⁷(A)^58,59(B). Poucos estudos avaliaram o uso do isoproterenol na sepse e choque séptico. Embora promova elevações significativas do DC, pode provocar hipotensão e taquicardia resultando em isquemia cardíaca⁶⁰(B)⁶¹(C). O levosimendan é um sensibilizador de cálcio favorecendo o acoplamento actina-miosina e melhora a contratilidade cardíaca sem elevar o consumo de oxigênio do miócito. Além disso, abre os canais de K+ ATP dependentes, causando vasodilatação. Não há grandes estudos em pacientes sépticos que respaldem o seu uso. Dois ensaios clínicos (REVIVE II e SURVIVE) estudaram pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e fração de ejeção < 35%. Embora o primeiro (n = 600) tenha demonstrado que o levosimendan está associado à melhora clínica e redução na permanência hospitalar, o segundo (n = 1327) não observou benefícios do uso deste fármaco sobre a mortalidade, quando comparado à dobutamina^62,63(A).

Recomendações: A dobutamina é o inotrópico de escolha no paciente séptico com sinais de disfunção miocárdica^54,55(A). A terapia inotrópica com dobutamina está indicada quando a meta de SvcO2 > 70% não for alcançada com a expansão volêmica adequada e, eventualmente, transfusão de hemáceas^4,35(B). Se houver hipotensão seu uso deve ser acompanhado de um vasopressor³⁵(B); O débito cardíaco não deve ser supra-normalizado⁵³(A).

10. Pacientes com acidose metabólica grave de origem lática devem receber reposição de bicarbonato?

Acidose metabólica por si só não é doença, trata-se de um sinal de grave desequilíbrio na homeostase. Pode ser classificada em acidose metabólica orgânica e acidose metabólica mineral. A acidose metabólica orgânica lática (lactato > 4mMol/L) é um marcador de gravidade quando presente em pacientes sépticos. Soluções de bicarbonato frequentemente são utilizadas visando à estabilização hemodinâmica e a redução da infusão de vasopressores. Há dois estudos clínicos, randomizados, prospectivos e cegos realizados em pacientes com acidose metabólica lática. Em ambos a administração de bicarbonato de sódio não modificou qualquer parâmetro hemodinâmico, a necessidade de uso de catecolaminas ou índices globais de oxigenação tissular. Mesmo em faixas extremas de pH (6,9 a 7,2; média = 7,13), os resultados negativos persistiram^64,65(B). Do mesmo modo, em pacientes com cetoacidose diabética a infusão de bicarbonato de sódio não traz nenhum beneficio para a normalização do pH sérico, havendo maior necessidade de infusão de potássio⁶⁶(B). Há uma série de relatos experimentais a respeito do efeito protetor da acidose metabólica, quando a hipóxia tissular está presente. Células de diversos tecidos submetidas à privação de oxigênio e incubadas com pH entre 6,5 e 7 sobrevivem por várias horas. As mesmas células igualmente privadas de oxigênio, mas incubadas com pH de 7,4 morrem em menos de 1 hora. Durante a acidose há diminuição global no metabolismo celular, através da interferência do [H+] que modificam a conformação espacial das enzimas celulares^67-69(D).

Recomendação: Não se recomenda a infusão de bicarbonato de sódio em pacientes com acidose orgânica lática e instabilidade hemodinâmica^64,65(B).

11. existe implicação prognostica com excesso de infusão Hídrica e balanço hídrico positivo?

Pacientes com sepse grave e choque séptico apresentam grandes déficits de volume intravascular em decorrência de volumosas perdas hídricas para o espaço intersticial e de importante redução da capacitância venosa. A restauração do débito cardíaco e da perfusão tecidual depende de expansão rápida e agressiva do volume^2,3(A)^1,4(B). Em sendo a restauração do fluxo sanguíneo e re-oxigenação tecidual a tônica de ressuscitação volêmica, a relação entre ganhos e perdas de líquidos não tem utilidade durante a ressuscitação precoce para definir a necessidade de líquidos³(A). A infusão hídrica deve ser norteada por metas clínicas pré-determinadas, com ênfase nos marcadores de oxigenação tecidual e de função orgânica^1,4(B)²⁹(D). A efetividade da "Terapia Precoce Guiada por Metas" foi testada em pacientes com sepse grave e choque séptico. No grupo tratamento (terapia orientada pela ScvO2), observou-se que a oferta hídrica nas primeiras 6 horas foi significativamente maior que do grupo controle (5,0l vs 3,5 l; p < 0,001), resultando em maior ScvO2. Entre a 7ª e a 72ª hora, o grupo controle necessitou significativamente de mais líquido (p = 0,01). Este acréscimo hídrico tardio não aumentou a SvcO2 em relação ao grupo tratamento (p < 0,001), não reduziu o escore de disfunções orgânicas MODS (p< 0,001) e não impactou na mortalidade que foi significativamente maior (p = 0,009)²(A). A otimização supra fisiológica do débito cardíaco e da oferta de oxigênio em populações heterogêneas de pacientes graves, não evidenciou benefícios em extrapolar os níveis fisiológicos das metas pré-definidas^9,70(A). Portanto, não há evidências de que pacientes responsivos a provas hídricas, que apresentam aumentos discretos do débito cardíaco ou variáveis de oxigenação normalizados, sejam beneficiados por cargas adicionais de volume⁷¹(B). A avaliação prospectiva de 29 pacientes sépticos que desenvolveram disfunção renal demonstrou que a infusão contínua significativamente maior de líquidos (2037 +/-1681 vs. 1116 +/-1220 mL, p<0,03) não resultou em melhora da função renal e esteve associada à piora significativa da oxigenação (p < 0,04)⁷²(B). O estudo SOAP (multicêntrico internacional de caráter observacional) arrolou 393 pacientes que desenvolveram lesão pulmonar aguda (LPA)/ síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA). O excesso de líquidos foi identificado como fator independente que influenciou a mortalidade. Os não sobreviventes tiveram balanço hídrico significativamente maior que os sobreviventes (p < 0,001)⁷³(B). Um estudo randomizado recente comparou as estratégias, liberal e restritiva de administração de líquidos em 1000 pacientes com LPA, dos quais 71% apresentavam pneumonia ou sepse como causa primária da lesão pulmonar. O balanço hídrico acumulado ao final das primeiras 72 horas foi de 5.100 ml no grupo da estratégia liberal e 400 ml no grupo da estratégia restritiva. Não houve diferença na mortalidade, no entanto houve redução significativa do tempo de ventilação mecânica (p < 0,001) e da permanência na UTI (p < 0,001) no grupo da estratégia restritiva⁷⁴(A). Na análise retrospectiva de 36 pacientes com choque séptico, observou-se que todos os 11 pacientes em que se obteve balanço hídrico negativo de 500 ml em pelo menos 1 dos 3 primeiros dias de tratamento sobreviveram. Por outro lado, 20 dos 25 pacientes em que não foi possível tornar o balanço hídrico negativo morreram (p < 0,00001). Isso sugere que a obtenção de balanço hídrico negativo em 1 dos 3 primeiros dias de tratamento é preditor de sobrevivência em pacientes com choque séptico⁷⁵(B). Do total de pacientes arrolados no estudo SOAP, 1177 tinham diagnóstico de sepse. Observou-se que o balanço hídrico acumulado nas primeiras 72 horas do diagnóstico da sepse (OR; 1,1 por litro adicional; 95% IC, 1,1-1,1; p < 0,001) e o balanço hídrico diário (OR; 1,8 por litro adicional; 95% IC, 1,6 -2,0; p < 0,001) foram preditores independentes de mortalidade. Porém, trata-se de pacientes mais graves, com maior número de órgãos disfuncionantes (p < 0,001) e maior valor médio do SOFA (p < 0,001)⁷⁶(B). Em estudo epidemiológico, multicêntrico e prospectivo analisou-se uma amostra heterogênea de 265 pacientes. Observou-se que 85 pacientes (32,1%) apresentavam síndrome compartimental abdominal (SCA) e a mortalidade foi significativamente maior entre estes indivíduos (38.8% vs. 22.2%, p < 0,005). Os fatores preditores de SCA foram: disfunção hepática (OR; 2,25; IC95% 1,1-4,58; p < 0,03), cirurgia abdominal (OR: 1,96; IC95% 1,05-3,64; p < 0,03), ressuscitação volêmica (OR: 1,88; IC95% 1,04-3,42; p < 0,04), e íleo (OR: 2,07; IC95% 1,15-3,72; p < 0,02)⁷⁷(B). Para manter a meta de oferta tecidual de oxigênio adequada, a infusão de cristalóides durante as 24 horas iniciais tende a ser substancialmente maior (6 a 10 litros) do que quando a opção recai sobre a infusão de colóides (2 a 4 litros)²(A)¹(B)²⁹(D). O estudo SAFE, ensaio clínico randomizado realizado em 16 hospitais da Oceania, incluiu 6997 pacientes que necessitaram de ressuscitação hídrica por depleção volêmica, e comparou os efeitos da ressuscitação hídrica realizada com albumina 4% e solução salina fisiológica sobre a mortalidade e morbidade. Embora os balanços hídricos das 24 (p < 0,001), 48 (p < 0,001) e 72 horas (p = 0,007) tenham sido significativamente ma iores no grupo que recebeu cristalóides, não houve diferença na mortalidade após 28 dias de seguimento, permanência em ventilação mecânica, na UTI e hospitalar, bem como na duração de terapia renal substitutiva e no número de disfunções orgânica²⁶(A).

Recomendações: A expansão volêmica agressiva que resulta em maior balanço hídrico ao final das 1as 6 horas de tratamento em busca da normalização de parâmetros hemodinâmicos como PAM, débito urinário e ScvO2, reduz a mortalidade da sepse grave e choque séptico²(A). A positivação tardia do balanço hídrico (expansão hídrica tardia) na sepse grave e choque séptico está associada a mais disfunções orgânicas e maior mortalidade²(A). A expansão volêmica em busca da supranormalização dos parâmetros hemodinâmicos não deve ser utilizada por influenciar negativamente o prognóstico⁹(A). O balanço hídrico acumulado ao final das primeiras 72 horas de tratamento não influencia a mortalidade e morbidade de populações heterogêneas²⁶(A). O excesso de oferta hídrica nas primeiras 72 horas está associado a piora da função pulmonar, maior permanência na ventilação mecânica, mais disfunções orgânicas e maior mortalidade em indivíduos com sepse e/ou SDRA/LPA⁷³(B)⁷⁴(A). Após o desenvolvimento da insuficiência renal em pacientes sépticos, a infusão hídrica adicional não se associa à recuperação da função renal podendo resultar em piora da função respiratória⁷²(B). O excesso de oferta hídrica pode resultar em síndrome compartimental abdominal em pacientes graves⁷⁷(B).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2010
• Data do Fascículo
  2010