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Estudo de confiabilidade da versão em português de uma entrevista estruturada para o diagnóstico de demência

Reliability study of the Brazilian version of a structured interview for the diagnosis of dementia

Resumos

OBJETIVOS: Avaliar a confiabilidade da versão em Português da entrevista estruturada para o diagnóstico de demência do tipo Alzheimer, demência por múltiplos infartos e demências de outras etiologias, segundo o DSM- III-R e CID-10 (ENEDAM), validada como um instrumento confiável para ser aplicada a pacientes com um diagnóstico presumido de demência ou "transtorno cognitivo leve" (1 e 2). MÉTODOS: Vinte pacientes idosos de nosso serviço, com diagnóstico clínico de demência, foram entrevistados concomitantemente pelos autores, utilizando uma versão em Português da ENEDAM. As respostas eram anotadas simultaneamente, depois comparadas. A estimativa da confiabilidade dos diagnósticos da versão em Português da ENEDAM foi baseada nas estatísticas de Kappa (K). RESULTADOS: Participaram desse trabalho vinte idosos (sendo 10 mulheres) com idade média de 75,5 anos, com diagnóstico presumido de demência. Nove eram casados, dois solteiros e nove viúvos. O número médio de anos de instrução foi 5,3. A média de pontos do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) obtida nessa amostra foi 16,8. A classificação dos pacientes, segundo sua ocupação profissional, revelou que 12 (60%) eram trabalhadores manuais, enquanto que oito (40%) foram considerados como trabalhadores não manuais. Em relação ao diagnóstico psiquiátrico, todos eram demenciados, a maioria portadora de demência senil do tipo Alzheimer. As taxas de concordância entre os critérios do CID 10, DSM III-R e as questões do ENEDAM, mostraram K > ou = 0,87; enquanto que as taxas de concordância entre os entrevistadores, eventualmente mostrou um K<= 0,87. CONCLUSÃO: Os valores de Kappa obtidos (K > ou = 0.87) sugerem que a versão em Português da ENEDAM pode ser considerada um instrumento confiável para ser aplicado a pacientes ambulatoriais brasileiros, com diagnóstico presumido de demência.

Instrumento; Confiabilidade; Demência; Idosos


OBJECTIVES: to evaluate the reliability of the Structured Interwiew for the Diagnosis of Alzheimer's Type Dementia, Multi-Infarct Dementia and Dementia of other Aetiology (SIDAM) Portuguese version; validated as a reliable instrument to be applied to patients with a presumed diagnosis of dementia or mild cognitive impairment1,2. METHODS: twenty elderly patients of our Service with a clinical diagnosis of dementia were interviewed simultaneously by the authors, utilizing the SIDAM's Portuguese version. The answers were noted down concomitantly, and then compared. The reliable evaluation of the diagnosis of the SIDAM's Portuguese version was based on Kappa's statistics (K). RESULTS: of the patients studied, ten were women; with an average age of 75.5 years. Nine were maried, two were not and nine widowers. They had attended school for about 5.3 years. The average score on the Mini Mental State was 16.8. As to their professional activities, 12 (60%) were manual workers, eight were not. Everyone had the diagnosis of dementia, being most of them, Alzheimer's Type. The concordance rate between ICD-10, DSM III-R and the SIDAM's questions showed a K > 0.87; and between the interviewers, rarely K < 0.87. CONCLUSION: K > or = 0.87 suggests that the Brazilian version of SIDAM can be considered a reliable instrument to be applied to outpatients with presumed diagnosis of dementia in Brazil.

Instrument; Reliability; Dementia; Elderly


Artigo Original

ESTUDO DE CONFIABILIDADE DA VERSÃO EM PORTUGUÊS DE UMA ENTREVISTA ESTRUTURADA PARA O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA

M. DE M. VENTURA* * Correspondência: * Maurício de Miranda Ventura R. Monte Alegre, 428 – conjunto 16 Perdizes – São Paulo – SP – CEP: 05114-000 Fone/Fax: 3865-2247 – E-mail: mauriciomventura@uol.com.br , C.M. DE C. BOTTINO

Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira", São Paulo, SP.

RESUMO – OBJETIVOS: Avaliar a confiabilidade da versão em Português da entrevista estruturada para o diagnóstico de demência do tipo Alzheimer, demência por múltiplos infartos e demências de outras etiologias, segundo o DSM- III-R e CID-10 (ENEDAM), validada como um instrumento confiável para ser aplicada a pacientes com um diagnóstico presumido de demência ou "transtorno cognitivo leve" (1 e 2).

MÉTODOS: Vinte pacientes idosos de nosso serviço, com diagnóstico clínico de demência, foram entrevistados concomitantemente pelos autores, utilizando uma versão em Português da ENEDAM. As respostas eram anotadas simultaneamente, depois comparadas. A estimativa da confiabilidade dos diagnósticos da versão em Português da ENEDAM foi baseada nas estatísticas de Kappa (K).

RESULTADOS: Participaram desse trabalho vinte idosos (sendo 10 mulheres) com idade média de 75,5 anos, com diagnóstico presumido de demência. Nove eram casados, dois solteiros e nove viúvos. O número médio de anos de instrução foi 5,3. A média de pontos do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) obtida nessa amostra foi 16,8. A classificação dos pacientes, segundo sua ocupação profissional, revelou que 12 (60%) eram trabalhadores manuais, enquanto que oito (40%) foram considerados como trabalhadores não manuais. Em relação ao diagnóstico psiquiátrico, todos eram demenciados, a maioria portadora de demência senil do tipo Alzheimer. As taxas de concordância entre os critérios do CID 10, DSM III-R e as questões do ENEDAM, mostraram K³ 0,87; enquanto que as taxas de concordância entre os entrevistadores, eventualmente mostrou um K£ 0,87.

CONCLUSÃO: Os valores de Kappa obtidos (K³0.87) sugerem que a versão em Português da ENEDAM pode ser considerada um instrumento confiável para ser aplicado a pacientes ambulatoriais brasileiros, com diagnóstico presumido de demência.

UNITERMOS: Instrumento. Confiabilidade. Demência. Idosos.

INTRODUÇÃO

No ano de 1991, foi criado, no Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo, o Ambulatório de Demência, com os seguintes objetivos: 1) realizar a investigação diagnóstica em pacientes com distúrbios cognitivos e instituir seu tratamento; 2) estabelecer a prevalência das diferentes etiologias da Síndrome Demencial; e 3) estudar as características clínicas destes pacientes que poderiam influenciar na evolução da demência.

Inicialmente, foi estabelecido um protocolo para padronizar a investigação dos pacientes do Serviço de Geriatria com diagnóstico presumido de demência, ou queixa de déficit cognitivo. As características clínicas e resultados de exames complementares e do teste cognitivo - Mini-Exame do Estado Mental - MEEM3 aplicados, foram apresentados em trabalho anterior4. Uma das conclusões desse trabalho foi utilizar, complementando o protocolo empregado, uma entrevista estruturada para auxiliar no diagnóstico precoce e diferencial de demência, tornando "os resultados obtidos mais confiáveis e fáceis de comparar com dados de outros estudos".

A partir dessa observação, passamos a procurar outros instrumentos que nos auxiliassem a conseguir, objetivamente, um diagnóstico de demência mais precoce e preciso. A ENEDAM (Entrevista Estruturada para o Diagnóstico de Demência do Tipo Alzheimer, Demência por Múltiplos Infartos e Demências de Outras Etiologias), foi validada por Zaudig et al.1,2, como um instrumento confiável para o diagnóstico da síndrome demencial. Esta entrevista apresenta como vantagens o tempo relativamente curto de aplicação (cerca de 30 minutos) e uma estreita correlação com os critérios diagnósticos do DSM-III-R5 e CID-106. A ENEDAM foi empregada em estudos para investigação de prejuízo cognitivo e demência de pacientes infectados pelo vírus HIV-17, de pacientes com esclerose múltipla8, e de pacientes idosos na comunidade9.

Existem outras entrevistas estruturadas que, da mesma maneira que a ENEDAM, foram validadas como instrumentos confiáveis para o diagnóstico diferencial das demências. São exemplos: o GMS - Geriatric Mental State Examination10; o CARE - Comprehensive Assessment and Referral Evaluation11, que inclue o GMS; e o CAMDEX - Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination12. Entretanto, estas entrevistas necessitam de um tempo mais longo de aplicação e não possuem correlação direta com os critérios do CID-10 e DSM-III-R, como a ENEDAM.

O estudo original de Zaudig1 foi feito com um grupo de 60 indivíduos idosos na Alemanha, sendo necessário traduzir e adaptar para o Português a versão em Inglês da ENEDAM enviada por seus autores. Como Sanson-Fischer e Maartin13 destacaram, a confiabilidade não é uma característica constante de instrumentos, como as entrevistas estruturadas, devendo ser avaliada quando um instrumento específico é empregado, e monitorada sempre que possível.

O presente estudo tem por objetivos apresentar as características clínicas dos pacientes estudados e avaliar a confiabilidade da versão em Português da ENEDAM, através de sua aplicação a 20 pacientes ambulatoriais com diagnóstico presumido de demência.

MÉTODOS

Vinte pacientes idosos, (10 mulheres e 10 homens), com idade média de 75,5 anos (63 a 86, desvio padrão: 6,86) foram recrutados do Ambulatório de Geriatria do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo, com diagnóstico presumido de demência. Nove eram casados, dois solteiros e nove viúvos. O número médio de anos de instrução foi 5,3 (0 a 15, desvio padrão: 5,29). A média de pontos do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) obtida nessa amostra foi 16,8 (8 a 28, desvio padrão: 6,07). A classificação dos pacientes, segundo sua ocupação profissional, revelou que 12 (60%) eram trabalhadores manuais, enquanto que oito (40%) foram considerados como trabalhadores não manuais. Todos os pacientes foram entrevistados por um dos autores (C.M.C.B.), que fez o diagnóstico clínico, de acordo com os critérios do CID-10 e DSM-III-R, excluindo outros transtornos psiquiátricos agudos (delirium, esquizofrenia, dependência de álcool e drogas).

A entrevista estruturada utilizada neste estudo de confiabilidade (ENEDAM) foi traduzida e adaptada para o Português14 a partir de uma versão anterior da SIDAM, a Entrevista Estruturada para Psico-síndrome-Orgânica, segundo DSM-III-R e CID-10 - SIHP15.

A ENEDAM compreende: a) anamnese clínica resumida respondida pelo paciente e informante; b) seção cognitiva (ENECO) com 40 itens, incluindo o Mini-Exame do Estado Mental - MEEM3 e o Mini-Exame do Estado Mental Expandido - MEEME16; c) avaliação de alterações na personalidade do paciente, prejuízo em sua atividade social e profissional, e seu nível de consciência; d) estudo etiológico da síndrome demencial, incluindo o Escore Isquêmico de Hachinski17, o Escore Isquêmico Modificado18 e algorítmo diagnóstico baseado nos critérios do CID-10 e DSM-III-R; e) critérios de gravidade de demência; f) registro dos problemas clínicos antigos e atuais do paciente; g) resumo dos escores da ENEDAM.

Um estudo piloto com cinco pacientes foi realizado, sendo as entrevistas conduzidas por um dos autores (M.M.V.), denominado A, e independentemente observada por outro autor (C.M.C.B.), denominado B. Após cada entrevista, foram feitas discussões sobre as respostas dos pacientes e os escores assinalados. Em seguida, 20 pacientes ambulatoriais foram entrevistados, sendo obtidas informações adicionais com parente ou informante. A entrevista era conduzida pelo avaliador A e observada por B, que poderia fazer perguntas adicionais caso considerasse necessário. As respostas foram registradas separadamente pelos dois avaliadores, sendo comparadas ao final da entrevista.

A estimativa da confiabilidade dos diagnósticos da versão em Português da ENEDAM foi baseada nas estatísticas de Kappa (K), onde a comparação entre os resultados obtidos pelos avaliadores é corrigida para a concordância encontrada ao acaso. Segundo Altman19, os valores de Kappa de 0,21 a 0,40 apontam para uma correlação fraca; 0,41 a 0,60, moderada; 0,61 a 0,80, boa; 0,81 a 1,00, muito boa.

A confiabilidade das medidas quantitativas (escores sindrômicos, testes cognitivos) da ENEDAM foi calculada utilizando-se o Intra-Class Correlation Coeficient (ICC). Streiner20 destacou que o ICC avalia tanto a concordância como a associação entre avaliadores de medidas contínuas, sendo afetado por diferenças entre os sujeitos avaliados e entre os juízes da avaliação. Os valores do ICC de 0.00 são considerados pobres; de 0.01-0.20 leves; de 0.21-0.40 discretos; de 0.41-0.60 moderados; de 0.61-0.80 substanciais; e de 0.81-0.90 quase perfeitos21.

A análise inicial das características psicométricas da ENEDAM foi feita através do teste de Regressão Múltipla, comparando alguns escores sindrômicos da entrevista (Orientação, Memória, Habilidades Intelectuais e Funções Corticais Superiores) obtidos em pacientes com Demência do Tipo Alzheimer (N=15) e pacientes com demências de outras etiologias (N=5), segundo a ENEDAM/DSM-III-R .

RESULTADOS

Os resultados observados foram:

1) Diagnósticos psiquiátricos: 15 pacientes com demência do tipo Alzheimer (D. Alzheimer); três pacientes com demência causada por outras doenças - Coréia de Huntington, deficiência de vitamina B12 e pós-trauma (D. de outras etiologias); um paciente com demência vascular (D. Vascular); um com demência de causa não especificada (D. não especificada) (Gráfico 1).


2) Diagnósticos clínicos: 15 pacientes com Doença de Alzheimer; cinco com Hipertensão Arterial (HA); quatro com Osteoartrose (OA); três com Gastrite; três com Infecção Urinária (IU); dois com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); dois com Doença Arterial Coronária (DAC); um com Epilepsia (Epilep); um com Coréia de Huntington (Hunt) (Gráfico 2).


3) A Tabela 1 mostra que houve concordância entre os avaliadores em 19 casos, segundo os critérios clínicos do CID-10 comparados a ENEDAM/CID-10. Apenas um paciente recebeu diagnóstico clínico de DA leve, mas foi classificado como Transtorno Cognitivo Leve (TCL), de acordo com a entrevista. Neste caso não foi preenchido o critério A2 da ENEDAM, que avalia o prejuízo do pensamento abstrato.

4) A Tabela 2 mostra total concordância entre os avaliadores utilizando os critérios clínicos segundo o DSM-III-R, comparados a ENEDAM/DSM-III-R.

5) Na Tabela 3 encontramos algumas perguntas feitas durante a entrevista e sua taxa de concordância entre os autores. Em 23 questões (88,5%), o ICC foi ³ 0.78, com exceção dos seguintes itens: a) desenho de figura tridimensional; b) alteração de personalidade; e c) comportamento social.

6) Na Tabela 4 observamos a confiabilidade (0.72 £ ICC £ 1.00) dos escores sindrômicos da ENEDAM e dos testes cognitivos incluídos na ENEDAM: o Mini-Exame do Estado Mental, a Seção Cognitiva da ENEDAM - ENECO, e o Mini-Exame do Estado Mental Expandido (0.95 £ ICC £ 0.97).

7) Na Tabela 5 são apresentados os resultados do teste de Regressão Múltipla comparando alguns escores sindrômicos de pacientes com DA e de pacientes com demências de outras etiologias, diagnosticados segundo a ENEDAM/DSM-III-R.

DISCUSSÃO

A taxa de concordância diagnóstica obtida entre os critérios do CID-10 e os da ENEDAM/CID-10 foi muito boa, com apenas uma exceção. Clinicamente, o paciente apresentava uma história sugestiva de demência leve: início insidioso e piora progressiva há pelo menos dois anos, dificuldade em realizar certas atividades corriqueiras, esquecimento de fatos recentes, e preservação da memória para fatos antigos. O exame psíquico corroborava a anamnese: comprometimento discreto do pensamento abstrato, da memória de fixação, da orientação, além de prejuízo da crítica em relação a seu estado atual. No entanto, apesar de toda evidência clínica apresentada, a avaliação objetiva de seus déficits cognitivos não preencheu os critérios diagnósticos de demência, segundo a ENEDAM/CID-10. Fichter et al.9, em estudo comparando a prevalência de demência na comunidade, destacaram que devido a seus critérios mais restritivos, a taxa de demência da ENEDAM/CID-10 foi menor do que as obtidas com o GMS, a ENEDAM/ENECO e a ENEDAM/DSM-III-R. Nesse mesmo estudo, os autores comentaram que a porcentagem de quadros demenciais obtida foi menor em todas as entrevistas, comparadas ao diagnóstico feito por clínicos utilizando o CID-10 e o DSM-III-R. Portanto, os critérios diagnósticos do CID-10 e o julgamento clínico (que é mais abrangente) são explicações possíveis para a diferença observada neste estudo, com relação ao diagnóstico da ENEDAM/CID-10.

O grau de instrução e a ocupação profissional da população investigada são outros aspectos importantes na investigação do déficit cognitivo. Neste trabalho, a média de anos de escola (5,3 anos) foi inferior à média de 8 anos da amostra examinada por Zaudig et al.1, sendo 12 indivíduos (60%) classificados como trabalhadores manuais. O'Connor et al.22, Uhlmann e Larson23, Jagger et al.24, Tombaugh et al.25, e Ylikoshi et al.26 destacaram que pacientes com baixo nível de escolaridade, baixo nível sócioeconômico e idade avançada podem ter um desempenho nos testes de avaliação mental que sugira erroneamente o diagnóstico de demência. Acreditamos que existam poucos itens na ENEDAM para a avaliação do pensamento abstrato (duas questões) e do julgamento (duas questões), dificultando a investigação nos casos de demência leve, em pacientes com bom nível de escolaridade. Por outro lado, como em nossa população há um grande número de pessoas com baixo nível socioeconômico e grau de instrução, seria importante formularmos testes que refletissem sua realidade, para avaliar um comprometimento real de suas funções cognitivas.

A taxa de concordância entre os critérios clínicos segundo o DSM-III-R e a ENEDAM/DSM-III-R não mostrou desacordo entre as avaliações, provavelmente devido à metodologia empregada neste estudo e ao número reduzido de pacientes entrevistados.

Com relação às respostas de algumas questões da entrevista, a comparação entre os juizes mostrou uma taxa de concordância substancial em 88,5% dos itens (ICC ³ 0.78) analisados. Na questão relacionada à figura tridimensional, podemos supor que a concordância moderada ocorreu devido à falta de uma melhor padronização entre os entrevistadores. Entretanto, os itens referentes à personalidade alterada e comportamento social envolvem um grau maior de subjetividade em sua avaliação, o que provavelmente causou uma menor concordância entre os avaliadores.

A confiabilidade dos escores sindrômicos da ENEDAM, avaliada através do ICC, variou de 0,72 (afasia/apraxia) a 1,00 (habilidade verbal/cálculo), mostrando uma concordância substancial entre os juizes. A confiabilidade dos testes cognitivos incluídos na ENEDAM (MEEM, ENECO e MEEME) variou de 0,95 a 0,99, segundo o ICC. Nossos resultados foram muito semelhantes aos encontrados por Zaudig, confirmando a eficácia desses testes que têm sido amplamente empregados na avaliação de pacientes com demência1,16,25.

Os resultados do teste de Regressão Múltipla apontaram uma associação significativa entre os escores sindrômicos de memória e habilidades intelectuais, comparando o subgrupo com DA aos pacientes com demências por outras etiologias. Fichter et al.9 comentaram que os pacientes demenciados apresentaram um desempenho médio inferior aos indivíduos com transtorno cognitivo e os controles, destacando o déficit de memória de curto prazo como o escore mais específico para o diagnóstico de demência. Estes resultados sugerem que os escores sindrômicos da ENEDAM podem auxiliar no diagnóstico diferencial de demência, permitindo associar os resultados do teste cognitivo à diagnósticos específicos.

Comparando nossos resultados com os encontrados por Zaudig, observamos que nossa taxa de concordância foi maior que a obtida em seu estudo original. Podemos justificar, ao menos em parte, estes achados porque: 1) a amostra investigada neste estudo apresentava um N pequeno (N=20), comparado à população examinada no trabalho de Zaudig (N=60); 2) no estudo original, a avaliação foi realizada por quatro avaliadores, enquanto neste apenas dois juizes entrevistaram os pacientes, sendo mais fácil padronizar os resultados obtidos; 3) o trabalho de Zaudig caracterizava-se por ser um estudo de teste-reteste, e este foi concebido como um estudo de confiabilidade "inter-rater". Segundo Menezes e Scazufca21, a técnica de avaliação simultânea em entrevistas estruturadas tende a aumentar o grau de concordância, por eliminar um terceiro elemento de variação, que é como cada avaliador conduz a entrevista, além de permitir que o entrevistador modifique suas respostas baseado nas perguntas do observador.

Os resultados deste estudo sugerem, portanto, que a versão em Português da ENEDAM pode ser considerada como um instrumento confiável para ser aplicado a pacientes brasileiros, com diagnóstico presumido de demência.

SUMMARY

Reliability study of the Brazilian verson of a structured interview for the diagnosis of dementia

OBJECTIVES: to evaluate the reliability of the Structured Interwiew for the Diagnosis of Alzheimer's Type Dementia, Multi-Infarct Dementia and Dementia of other Aetiology (SIDAM) Portuguese version; validated as a reliable instrument to be applied to patients with a presumed diagnosis of dementia or mild cognitive impairment1,2.

METHODS: twenty elderly patients of our Service with a clinical diagnosis of dementia were interviewed simultaneously by the authors, utilizing the SIDAM's Portuguese version. The answers were noted down concomitantly, and then compared. The reliable evaluation of the diagnosis of the SIDAM's Portuguese version was based on Kappa's statistics (K).

RESULTS: of the patients studied, ten were women; with an average age of 75.5 years. Nine were maried, two were not and nine widowers. They had attended school for about 5.3 years. The average score on the Mini Mental State was 16.8. As to their professional activities, 12 (60%) were manual workers, eight were not. Everyone had the diagnosis of dementia, being most of them, Alzheimer's Type. The concordance rate between ICD-10, DSM III-R and the SIDAM's questions showed a K > 0.87; and between the interviewers, rarely K < 0.87.

CONCLUSION: K ³ 0.87 suggests that the Brazilian version of SIDAM can be considered a reliable instrument to be applied to outpatients with presumed diagnosis of dementia in Brazil.

KEY WORDS: Instrument. Reliability. Dementia. Elderly.

14. Zaudig, M., Mittelhammer, J., Hiller, W., Pauls, A. e Thora, C. "Entrevista Estruturada para o Diagnóstico de Demência do Tipo Alzheimer, Demência por Múltiplos Infartos e Demências de Outras Etiologias, segundo o DSM-III-R e CID-10 (ENEDAM)", traduzida e adaptada para o português por Bottino, C.M.C. e Ventura, M.M. 1994; (não publicado).

15. Zaudig, M.; Mittelhammer, J., "Entrevista Estruturada para Psico-síndrome Orgânica segundo o DSM-III-R e CID-10 (SIPH)", traduzida e adaptada para o português por Vieira Filho, A.H.G. 1992; (não publicado).

16. Farmer, A. e Helzer, J.A. "Improving the Sensitivity of the Mini-Mental State Examination. A test in a large sample of alcoholics" 1990; (não publicado).

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    Maurício de Miranda Ventura
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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      19 Jul 2001
    • Data do Fascículo
      Jun 2001
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