À beira do leito
Pediatria
BRONCOPNEUMONIA COM PNEUMATOCELE E DERRAME PLEURAL É PATOGNOMÔNICO DE ESTAFILOCOCOS?
Marcelo é uma criança de 1 ano e 2 meses do sexo masculino, com história de febre alta e tosse com catarro por três dias, antes da internação. Não tem antecedentes mórbidos de interesse nas 24 horas antes da internação, e apresentou piora, com canseira. No exame físico de entrada, estava com 36,8°C, com 55 respirações por minuto de F.R. e 110 bat/min.de F.C.; palidez cutâneo/mucosa de ++ em +++ +, ativo e irritadiço. No tórax, à ausculta, observa-se uma diminuição do murmúrio vesicular na base direita com estertores no final da inspiração (creptantes) e ausência de frêmito e pterilóquia do lobo inferior direito. O RX mostrou condensação com derrame pleural do tipo laminar; introduzida penicilina cristalina na dose de 200.000 u/Kg/dia, e após 48 horas de terapêutica, a febre persistia sem piora do estado geral; novo RX de tórax mostrou aumento do derrame pleural e aparecimento de pneumatocele; feita punção esvaziadora de tórax, no líquido pleural foi identificado para contraimunoeletroforese (CIE) a presença de pneumococo, confirmado no bacterioscópico pelo encontro de cocos Gram positivos: a cultura isolou pneumococo e no antibiograma havia sensibilidade a oxacilina.
Gostaríamos de discutir a evolução clínica e laboratorial, aparentemente conflitantes, e rever a orientação terapêutica.
A história e o exame físico indicam uma broncopneumonia com derrame pleural, confirmado pelos exames complementares, com caráter progressivo e acrescida de pneumatocele, mesmo com a terapêutica com penicilina, o agente identificado é um pneumococo. Aqui reside uma primeira observação: ficou muito difundido o conceito de que pneumonia com derrame pleural e pneumatocele tem por etiologia o estafilococo: entretanto é hoje absolutamente demonstrado que o hemofilo tipo B e o pneumococo podem com freqüência evoluir com as características do caso apresentado; esse é um primeiro aprendizado, de que a presença de derrame pleural e pneumotocele não é igual e etiologia por estafilococos e, portanto, não deve servir de base única para indicação da antimicrobiano; além dos dados de laboratório, os dados clínicos e de evolução como dependendo da capacidade; desse agente de desencadear a cascata inflamatória de forma intensa, levando a alterações vasculares e necrose residual (ao derrame pleural e pneumatoceles). Outro comentário pertinente é o de que nas situações de má evolução com pneumococo essa aconteça por uma resistência aumentada à penicilina; esta é outra observação importante, pois a evolução com complicação nas infecções pneumocócicas não obrigatoriamente estão relacionadas com resistência à penicilina; no caso do Marcelo existe suceptibilidade da cepa isolada à oxacilina, o que é um forte indicador de se tratar de um pneumococo susceptível à penicilina nas doses habituais.
Em decorrência, é a nossa orientação manter a penicilina como antimicrobiano único, na dose de 200.000 UI/kg/dia, complementando 10 dias de tratamento.
EVANDRO R. BALDACCI
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
19 Jul 2001 -
Data do Fascículo
Jun 2001
