À BEIRA DO LEITO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A cirurgia redutora de volume pulmonar é um tratamento efetivo para pacientes com enfisema severo?
Wanderley M. Bernardo; Moacir C. Nobre; Fábio B. Jatene
Baseado em resultados de pequenos ensaios clínicos1 e série de casos2, a cirurgia redutora de volume pulmonar surgiu como um promissor tratamento paliativo para pacientes com enfisema pulmonar severo. Entretanto, nesses estudos, as conclusões a favor da cirurgia foram influenciadas por um viés de ''sobrevivência''3, onde os pacientes que sobrevivem à cirurgia têm condições de saúde prévias melhores.
A fim de se determinar qual o real benefício dessa modalidade terapêutica nos casos de enfisema pulmonar severo foi realizado um grande ensaio clínico multicêntrico4, envolvendo 1218 pacientes, comparando a cirurgia redutora de volume pulmonar ao tratamento clínico. Foram incluídos pacientes com VEF1 menor que 45% do predito, pCO2 maior que 45 mmHg e pO2 menor ou igual a 60 mmHg. Foram excluídos os pacientes com VEF1 ou capacidade de difusão do monóxido de carbono igual ou menor que 20% do predito, pois não se tratavam de candidatos à cirurgia. A alocação foi mascarada, a análise foi por intenção de tratamento, os grupos eram comparativos no início do estudo, e o seguimento global dos pacientes foi excelente (99%), havendo pouca migração entre os grupos. A mortalidade imediata (90 dias) foi maior no grupo da cirurgia redutora (7,9% vs 1,3%; P< 0.001). A mortalidade global durante o tempo médio de seguimento de 29,7 meses foi idêntica entre os grupos (0,11 pessoas/ano). Esta falta de benefício em termos de mortalidade global persiste mesmo após a exclusão dos pacientes de risco elevado, sendo que 15% dos pacientes submetidos à cirurgia experimentaram uma melhoria nos sintomas e na capacidade de exercício após 24 meses, comparado com 3% de melhora no grupo de tratamento clínico.
A cirurgia redutora de volume pulmonar não aumenta a sobrevida dos pacientes, mas leva à discreta melhora na capacidade de exercício e no estado funcional, durante dois anos após a cirurgia. Pacientes com doença no lobo superior e uma capacidade de exercício baixa são os que têm maior benefício, sendo provavelmente, neste momento, os únicos pacientes de referência à cirurgia redutora de volume pulmonar.
Referências
1. Sciurba FC, Rogers RM, Keenan RJ, Slivka WA, Gorcsan J 3rd, Ferson PF, et al. Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung-reduction surgery for diffuse emphysema. N Engl J Med 1996; 334:1095-9.
2. Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, Trulock EP, Yusen RD, Pohl MS, et al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1319-29.
3. Balady GJ. Survival of the fittest-more evidence. N Engl J Med 2002; 346:852-4.
4. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S, Wise R, Ries A, et al. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348:2059-73.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
07 Maio 2004 -
Data do Fascículo
2004
