Câncer de bexiga: estadiamento e tratamento I

DIRETRIZES EM FOCO

Câncer de bexiga – estadiamento e tratamento I

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia e Sociedade Brasileira de Patologia

Participantes: Antonio Carlos Lima Pompeo, Fabrício Borges Carrerette, Sidney Glina, Valdemar Ortiz, Ubirajara Ferreira, Carlos Eduardo Corradi Fonseca, et al.

Descrição do método de coleta de evidência: Revisão da literatura.

Graus de recomendação e força de evidência:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Objetivo:

Oferecer um guia prático, adequado à realidade brasileira, destacando as melhores evidências disponíveis relacionadas ao diagnóstico e ao tratamento do câncer de bexiga.

Estadiamento do câncer de bexiga

O objetivo do estadiamento é determinar se a doença é superficial ou invasiva (comprometimento da camada muscular), sua extensão locoregional ou metastática.

Exames clínicos

A ultra-sonografia de abdome total não detecta tumores vesicais menores que 0,5cm1(C), assim como a extensão tumoral na parede vesical ou adenomegalias, não devendo, por estas razões, ser utilizada de rotina para o estadiamento.

A tomografia computadorizada abdominal e pélvica ou a ressonância magnética são utilizadas rotineiramente nos tumores invasivos para avaliar a extensão local do tumor e na pesquisa de metástases intra-abdominais. Entretanto, a acurácia no estadiamento do tumor vesical da tomografia computadorizada é de cerca de 55%2(C), e a ressonância magnética falha em detectar metástases linfonodais em 15% dos pacientes3(D).

A tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) parece ser promissora, com uma possível melhor acurácia do que a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, no estadiamento do tumor de bexiga4(D), porém as informações ainda são inconsistentes. A radiografia de tórax deve ser realizada rotineiramente na pesquisa de metástases pulmonares, podendo ser, eventualmente, complementada com tomografia computadorizada. A probabilidade de se encontrar lesões ósseas em pacientes com câncer de bexiga invasivo está ao redor de 5%5(C), portanto, a cintilografia óssea não é empregada de rotina no estadiamento, sendo reservada a pacientes com sintomas sugestivos de comprometimento ósseo ou fosfatase alcallina elevada6(C).

Estadiamento

O sistema TNM, da União Internacional Contra o Câncer 2002 (Tabela 1) deve ser empregado, já que é aceito universalmente7(D). Com finalidade prática na elaboração da estratégia terapêutica, dividem-se os tumores localizados em: superficiais e invasivos (Figura 1). Os tumores superficiais incluem o Tis, Ta e T1. A penetração da camada muscular identifica os tumores invasivos da bexiga.

Graduação histológica

A classificação mais utilizada ainda tem sido a da Organização Mundial da Saúde (OMS)8(D) (Figura 2). Em 1998, o consenso OMS/ISUP (International Society of Urological Pathology) propôs nova classificação de grau histológico que tem melhor correlação clínico-histológica9(D).

Tratamento

Tumor superficial

Aproximadamente 70% a 80% dos tumores de bexiga são superficiais, sendo a maioria estadio Ta (70%) e o restante, T1 ou Tis. Em geral, os tumores Ta são de baixo grau e a maioria dos T1 são de alto grau. O carcinoma in situ (Tis), por definição, é um tumor de alto grau, representando 10% dos tumores de bexiga.

Em 50% das vezes, o Tis se associa ao tumor papilar ou invasivo (Tis secundário) enquanto metade deles ocorre isoladamente (Tis primário)10(D).

Ressecção transuretral

A ressecção transuretral é o procedimento padrão para diagnóstico, estadiamento e tratamento do tumor superficial de bexiga. Ao iniciar o procedimento, deve-se realizar uma inspeção detalhada da uretra e de toda a bexiga.

A ressecção transuretral deve ser, se possível, completa, e o material ressecado devem incluir tecido muscular. Biópsias ao acaso não são recomendadas, devendo-se realizá-las apenas em áreas suspeitas11(C).

A ressecção transuretral inicial pode subestadiar o tumor de bexiga entre 20% e 40% dos casos ou ser incompleta em um terço deles12,13(C). Por essa razão, uma nova ressecção transuretral (Re-ressecção transuretral), realizada 3 a 6 semanas após, poderá ser indicada em ressecções incompletas e todos os T1 de alto grau12,13(C).

Terapia intravesical

Pacientes portadores de tumor superficial de bexiga apresentam risco de recorrência e progressão se tratados apenas pela ressecção transuretral. Alguns parâmetros aumentam o risco de recorrência (60% a 90%) e progressão (30% a 50%): multiplicidade, tamanho >3 cm, alto grau, T1, Tis e recorrência prévia14(C).

Em qualquer dessas condições, a terapia intravesical deverá ser empregada utilizando-se quimioterápicos (tiotepa, mitomicina C e adriamicina) ou BCG.

Estudo com metanálise mostrou queda na taxa de recorrência com o uso de quimioterapia intravesical utilizada até 24h após a ressecção transuretral, sobretudo para tumor papilar único e de baixo grau15(A). A quimioterapia intravesical, nesses casos, com exceção da thiotepa, em dose única, pode ser empregada imediatamente após a ressecção transuretral15(A).

Outra revisão comparativa mostrou que o BCG apresentou menor taxa de recorrência que a mitomicina C, sendo o agente mais recomendado para a terapia intravesical no regime seqüencial16(A), principalmente nos casos de carcinoma in situ. O momento do início do tratamento, dose, número de aplicações, intervalo entre as aplicações e tempo de permanência da droga na bexiga foram estabelecidos empiricamente. O esquema mais empregado de indução começa três a quatro semanas após a ressecção transuretral, com uma aplicação semanal durante seis semanas, duas horas de permanência na bexiga, na dose de 40 mg a 120 mg por aplicação.

Após a fase de indução, terapia de manutenção é recomendada em estudo controlado, sendo utilizados ciclos de três semanas após três e seis meses, seguidos de seis em seis meses por três anos17(A). Destaque-se que não existe consenso sobre os esquemas de manutenção, havendo defensores de outros, tais como a aplicação mensal por período de um ano.

Em dois estudos de metanálise, observou-se maior toxicidade do BCG quando comparado à mitomicina C16(A)18(B). Os efeitos colaterais mais freqüentes foram: disúria, cistite, polaciúria e hematúria. As complicações sistêmicas são febre, calafrios, indisposição e rash cutâneo16(A)18 (B).

Em casos de recorrência tumoral, um segundo ciclo de seis semanas poderá ser empregado.

Estudos recentes de fase 2 avaliaram os resultados da combinação do BCG com o interferon á-2b e da gencitabina intravesical19,20(B). Embora os resultados preliminares demonstrem alguma eficácia desses regimes, não há evidência atual para a recomendação dos mesmos em casos de insucesso do BCG.

Cistectomia radical

Em algumas situações específicas, devido ao maior risco de progressão, a cistectomia radical poderá ser indicada para tumores superficiais refratários à terapia intravesical. T1 de alto grau recorrente e, principalmente, associado ao Tis constitui a indicação mais freqüente deste procedimento21(C).

A taxa de sobrevida livre de doença em 10 anos para pacientes com tumor T1 de alto grau submetidos à cistectomia radical pode chegar a 92%21(C).

Medidas preventivas

Medidas preventivas relacionadas com mudança do hábito de vida e o emprego de quimio-prevenção não foram estudadas em profundidade até o momento. Aumento da ingestão de água e abandono do fumo são medidas recomendadas por estudos controlados22(C).

Megadose de vitaminas, isoflavona e inibidores da ciclooxigenases 1 e 2 foram avaliados em estudos isolados e pouco consistentes e, por estas razões, as recomendações ainda não têm bom respaldo científico.

O texto completo da Diretriz: Câncer de bexiga está disponível nos sites: www.projetodiretrizes.org.br e www.amb.org.br.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    26 Jun 2008
  • Data do Fascículo
    Jun 2008
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