Perfuração intestinal: complicação não usual do enema opaco

Sr. Editor,

Paciente feminina, 83 anos, com queixa de constipação, foi encaminhada à instituição para realização eletiva de enema opaco com contraste baritado, que demonstrou irregularidade difusa do pregueado mucoso de alças intestinais colônicas e sinais de extravasamento do meio de contraste para a cavidade abdominopélvica (Figura 1). Após o exame, permaneceu estável e sem queixas adicionais e não aceitou ser internada, assinando termo de responsabilidade. Mesmo orientada sobre os riscos, manteve-se irredutível, argumentando que retornaria se apresentasse algum sintoma. Posteriormente, retornou ao hospital com quadro de abdome agudo, onde se realizou tomografia computadorizada de abdome para avaliação pré-operatória, que demonstrou hérnias de parede abdominal, diverticulose do cólon sigmoide e grande quantidade de material de contraste, distribuídos difusamente pela cavidade peritoneal e pelas hérnias (Figura 2). Considerou-se como principal hipótese perfuração de parede do trato gastrintestinal após a realização do enema opaco. A paciente foi submetida a laparotomia exploradora, com inventário da cavidade abdominal, que confirmou os achados tomográficos e identificou ponto de laceração retossigmoide. A paciente faleceu após 14 dias de internação na unidade de terapia intensiva.

Figura 1
Imagens de enema opaco em incidências perfil (A) e anteroposterior (B).

Figura 2
Imagens de cortes axial (A) e sagital (B) de tomografia computadorizada do abdome.

A perfuração colorretal é complicação grave do enema opaco, cuja ocorrência exata é difícil estabelecer, porém, alguns estudos indicam incidência média de 0,02% a 0,23% dos exames realizados, com taxa de mortalidade de até 50%^(1,2). Os locais mais comumente afetados são o cólon sigmoide e o reto.

Etiologicamente, as perfurações podem ser divididas em iatrogênica e secundária a fraqueza da parede colorretal. As perfurações iatrogênicas podem ocorrer por introdução forçada do cateter na parede anterior do reto, hiperinsuflação do balão ou pressão hidrostática excessiva durante a injeção do contraste. O segundo grupo corresponde aos pacientes com comorbidades prévias, como doença inflamatória intestinal, diverticulite aguda, processos obstrutivos colorretais, procedimento cirúrgico recente, idade avançada e corticoterapia, que tornam estes pacientes mais suscetíveis a perfuração durante o enema opaco⁽³⁾. Nesses casos em que há risco elevado, contraste solúvel em água deve ser considerado.

Os sintomas são variáveis e dependem do local e tamanho da lesão, podendo iniciar com quadro clínico de dor abdominal e evoluir para peritonite, sepse e choque. Entretanto, em menos de 10% dos casos o paciente pode ser assintomático nos primeiros dias após ter realizado o exame, podendo o radiologista ser o primeiro a sugerir a perfuração, como foi na paciente deste relato^(3,4).

Em casos de estabilidade do paciente, foco pequeno de perfuração e ausência de fezes no trato gastrintestinal, bem como no retroperitônio, adota-se tratamento conservador. Caso contrário, a laparotomia exploradora faz-se necessária⁽⁵⁾.

O enema opaco é um exame rotineiro, mas que necessita de cautela durante a sua realização. Nos casos de perfuração, a adoção de terapêutica deve ser precoce, individualizada para cada tipo de lesão e na dependência das condições clínicas do paciente, o que permite a redução da morbidade e mortalidade desta afecção.

REFERENCES

• ¹
  Batista RR, Castro CAT, Pincinato A, et al. Perfuração retal incompleta após enema opaco: relato de caso. Rev Bras Coloproctol. 2010;30:347-51.
• ²
  de Feiter PW, Soeters PB, Dejong CHC. Rectal perforations after barium enema: a review. Dis Colon Rectum. 2006;49:261-71.
• ³
  Gayer G, Zissin R, Apter S, et al. Perforations of the rectosigmoid colon induced by cleansing enema: CT findings in 14 patients. Abdom Imaging. 2002;27:453-7.
• ⁴
  Paran H, Butnaru G, Neufeld D, et al. Enema-induced perforation of the rectum in chronically constipated patients. Dis Colon Rectum. 1999;42:1609-12.
• ⁵
  Madhala O, Greif F, Cohen M, et al. Major rectal perforations caused by enema: is surgery mandatory? Dig Surg. 1998;15:270-2.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2017