Punção aspirativa por agulha fina dos linfonodos axilares: mudança de um paradigma na abordagem do comprometimento axilar?

O câncer de mama é o tumor maligno mais comum em mulheres. A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, dando ênfase à importância dos exames de imagem no aprimoramento do diagnóstico do câncer mamário^(1,6). O tratamento do câncer de mama passou por grandes mudanças nas últimas décadas, com cirurgias mais conservadoras demonstrando não influenciar na sobrevida global. Mas, apesar de todo o progresso, o comprometimento da axila permanece ainda como o fator prognóstico isolado mais importante. Além disso, pode ser determinante para a indicação do tratamento mais adequado, como quimioterapia e radioterapia, em um número importante de pacientes.

A biópsia do linfonodo sentinela foi, até então, o grande divisor de águas para a avaliação da axila e definição da necessidade da realização do esvaziamento axilar. Este último, contudo, era o responsável pela maior parte da morbidade associada à cirurgia do câncer de mama. Evitá-lo, nos casos em que ele é desnecessário, ou seja, quando o linfonodo sentinela está negativo, foi o grande foco da cirurgia oncológica mamária nas últimas três décadas.

Assim, a aplicação de um método diagnóstico minimamente invasivo, simples e efetivo na predição do comprometimento axilar poderia auxiliar na redução do tempo cirúrgico. Dessa forma, o cirurgião poderia evitar a biópsia do linfonodo sentinela e partir diretamente para o esvaziamento axilar. Simples assim? Este raciocínio estaria perfeito até quatro anos atrás, antes que os dados dos ensaios clínicos ACOSOG Z0011⁽⁷⁾ e AMAROS⁽⁸⁾ fossem publicados. Estes estudos demonstraram que pacientes candidatas a cirurgia conservadora (T1-T2), com menos de três linfonodos sentinelas positivos e que foram submetidas ao esvaziamento axilar, tiveram a mesma sobrevida e controle local daquelas que não efetuaram o esvaziamento.

Então, à luz dos resultados do ACOSOG Z0011 e do AMAROS, em quais situações os achados do estudo de Rocha et al.⁽⁹⁾ podem ser úteis?

A grande relevância do estudo de Rocha et al. está no alto grau de sensibilidade da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) encontrado nos casos de linfonodos considerados como suspeitos e indeterminados (87,1%), podendo evitar o procedimento do linfonodo sentinela em 70,1% das pacientes. E nos casos em que a PAAF foi negativa, poderíamos também evitar a biópsia do linfonodo sentinela? A resposta ainda é não. O valor preditivo negativo foi 69,5%, semelhante ao encontrado em outros estudos. Já nos casos em que o linfonodo foi considerado normal à ultrassonografia, a PAAF também não trouxe contribuições, até porque o linfonodo escolhido para a punção poderia não ser o linfonodo de drenagem "sentinela" da mama.

Portanto, apesar das mudanças importantes no enfoque da axila, a PAAF axilar guiada por ultrassonografia não chegou tarde e tem sua aplicação na clínica. Pode ser indicada nas pacientes com câncer de mama invasivo com linfonodos alterados à ultrassonografia, independentemente do tamanho tumoral e do tipo histológico.

O desafio futuro é demonstrar que a positividade do linfonodo axilar encontrada com a PAAF no estudo de Rocha et al. possa ser comparável à positividade do linfonodo sentinela das pacientes avaliadas no ACOSOG Z0011 e AMAROS. Ou seja, demonstrar que pacientes que tenham uma PAAF positiva, porém com um tumor inicial (T1-T2) e axila clinicamente negativa, possam omitir o esvaziamento axilar no futuro. Isso demonstra claramente que o papel do radiologista do século 21 está mudando. Temos que assumir cada vez mais nossa responsabilidade na avaliação multidisciplinar das doenças, especialmente no câncer de mama.

REFERENCES

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• ⁸
  Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014;15:1303-10.
• ⁹
  Rocha RD, Girardi AR, Pinto RR, et al. Axillary ultrasound and fine-needle aspiration in preoperative staging of axillary lymph nodes in patients with invasive breast cancer. Radiol Bras. 2015;48:345-52.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016