Ressonância magnética na avaliação das reações periosteais

Resumos

The objective of the present essay was to encourage a careful evaluation of periosteal reactions on magnetic resonance images. The initial approach to bone lesions is made by conventional radiography and, based on the imaging findings, periosteal reactions are classified into classical subtypes. Although magnetic resonance imaging is considered as the gold standard for local staging of bone tumors, the utilization of such method in the study of periosteal reactions related to focal bone lesions has been poorly emphasized, with relatively few studies approaching this subject. The literature review revealed a study describing an experimental animal model of osteomyelitis suggesting that magnetic resonance imaging is superior to other imaging methods in the early identification of periosteal reactions. Another study has suggested a good correlation between conventional radiography and magnetic resonance imaging in the identification and classification of periosteal reactions in cases of osteosarcoma. The present essay illustrates cases of periosteal reactions observed at magnetic resonance imaging in correlation with findings of conventional radiography or other imaging methods.

Periostitis; Bone neoplasm; Magnetic resonance imaging

ENSAIO ICONOGRÁFICO

Ressonância magnética na avaliação das reações periosteais^*

Marcello Henrique Nogueira-Barbosa^I; José Luiz de Sá^II; Clóvis Simão Trad^III; Rodrigo Cecílio Vieira de Oliveira^IV; Jorge Elias Júnior^I; Edgard Eduard Engel^V; Marcelo Novelino Simão^VI; Valdair Francisco Muglia^I

^IDoutores, Professores do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica (CCIFM) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IIMédico Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IIIDoutor, Professor Colaborador do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica (CCIFM) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

^IVMédico Radiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem Tomoson, Araçatuba, SP, Brasil

^VDoutor, Professor do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

^VIMestre, Médico Assistente do Serviço de Radiodiagnóstico do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica (CCIFM) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O objetivo deste ensaio iconográfico é estimular a avaliação cuidadosa das reações periosteais nas imagens de ressonância magnética. A abordagem inicial das lesões ósseas é realizada por meio das radiografias simples e pela avaliação destas se faz a classificação das reações periosteais em subtipos clássicos. Embora a ressonância magnética seja considerada o padrão ouro para o estadiamento regional das neoplasias ósseas, seu uso no estudo das reações periosteais relacionadas às lesões ósseas focais tem sido relativamente pouco enfatizado. A revisão da literatura evidencia um modelo experimental animal de osteomielite que sugere que a ressonância magnética seja superior às outras técnicas de imagem na identificação precoce das reações periosteais. Outro estudo encontrado na literatura sugere boa correlação entre as radiografias simples e as imagens de ressonância magnética na identificação e na classificação das reações periosteais no osteossarcoma. Neste ensaio foram ilustrados casos de reações periosteais observadas pela ressonância magnética, correlacionado-as com as radiografias convencionais ou com outros métodos de diagnóstico por imagem.

Unitermos: Periostite; Tumores ósseos; Imagem por ressonância magnética.

INTRODUÇÃO

A abordagem inicial das lesões ósseas baseia-se na avaliação de radiografias convencionais. Na semiologia radiológica clássica das lesões ósseas focais estão incluídas a identificação e a caracterização das reações periosteais. É usual classificar as reações periosteais em alguns subtipos clássicos e a identificação desses subtipos pode ocasionalmente auxiliar e sugerir uma doença ou neoplasia especificas^(1,2). Em geral, processos com atividade intensa ou de rápida evolução resultam em formas de reação periosteal mais agressivas e processos indolentes resultam nas formas não agressivas^(1,2). Reações periosteais interrompidas indicam processos biologicamente agressivos. Há, no entanto, uma sobreposição considerável dos achados de imagem e a simples classificação da reação periosteal não define a natureza ou a agressividade da lesão⁽³⁾.

Embora a ressonância magnética (RM) seja considerada a melhor técnica para o estadiamento local das lesões musculoesqueléticas^(4-6), pode ser que a capacidade de avaliação das alterações periosteais pela RM venha sendo subestimada. Por exemplo, uma revisão sobre reações periosteais publicada recentemente e destinada a educação de médicos residentes em diagnóstico por imagem não discute especificamente o estudo das reações periosteais pela RM⁽¹⁾.

O objetivo deste ensaio é estimular a avaliação cuidadosa das reações periosteais nas imagens de RM. Foram ilustrados casos de reações periosteais observadas pela RM, correlacionado-as com as radiografias convencionais ou com outros métodos de diagnóstico por imagem.

REAÇÃO PERIOSTEAL

A Figura 1 ilustra o periósteo normal quando este é identificado em imagens de RM. Frequentemente, o periósteo normal não é nem sequer individualizado pelas imagens de RM. Quando ocorre um insulto que induz a reação periosteal, há proliferação vascular e espessamento do periósteo normal em resposta ao fator desencadeante. As causas de reação periosteal podem ser muito variadas e uma lista geral deve incluir tumores, infecção, trauma, drogas, estase venosa, doenças osteometabólicas, congênitas e artrites.

A morfologia da reação periosteal reflete a intensidade, a duração e a agressividade do agente desencadeante^(1,2). Para que a reação periosteal se torne visível nas radiografias convencionais, faz-se necessário certo grau de mineralização, o que leva cerca de 10 a 21 dias⁽²⁾.

TIPOS DE REAÇÃO PERIOSTEAL

Sólida

A reação periosteal sólida representa uma neoformação óssea contínua e acoplada à superfície externa do córtex e tipicamente ocorre em resposta a processos indolentes e benignos^(1,2). Pode ser fina (Figuras 2 e 3), mas esporadicamente processos crônicos podem originar reações sólidas mais espessas (Figura 4).

Lamelar ou multilamelar

A reação periosteal multilamelar (Figura 5), também denominada "casca de cebola", origina-se pela deposição de camadas concêntricas e superpostas de neoformação óssea periosteal, separadas por dilatação vascular e por tecido conectivo frouxo^(1-3). Quando associada a tumor maligno, os espaços entre as camadas podem tornar-se secundariamente infiltrados pelas células malignas. Pode estar associada a sarcoma de Ewing, osteossarcoma, osteomielite e cisto ósseo aneurismático, entre outros⁽³⁾.

Espiculada perpendicular à cortical

A reação periosteal espiculada corresponde a finas espículas com orientação perpendicular à cortical óssea (Figura 6). Estas espículas não são neoplásicas e se originam da ossificação ao longo de canais vasculares periosteais e ao longo de bandas fibrosas (fibras de Sharpey) estiradas para longe da cortical^(1-3). O tecido areolar frouxo entre as espículas pode ser posteriormente substituído por tumor ou por outros tecidos.

Raios de sol

Na reação periosteal espiculada divergente ou em "raios de sol" as espículas apontam para um epicentro no osso (Figuras 7 e 8). A reação periosteal em raios de sol em geral é percebida como um sinal de malignidade e frequentemente associada ao osteossarcoma^(1,3), embora possa aparecer em lesões benignas como osteoblastoma e hemangioma⁽³⁾.

Triângulo de Codman

O triângulo de Codman é a versão interrompida da reação lamelar e da multilamelar (Figuras 9 e 10). A região do triângulo de Codman em geral é livre de tumor, mas pode ser secundariamente infiltrada⁽⁷⁾. Este tipo de reação periosteal foi descrito inicialmente no osteossarcoma, mas pode ser observado em outros tumores ósseos primários malignos ou nas metástases ósseas, na osteomielite, no trauma, em tumores benignos, porém ativos, como o cisto ósseo aneurismático^(1,3).

DISCUSSÃO

A prevalência dos diferentes subtipos de reação periosteal em cada tipo de tumor ósseo é relativamente pouco documentada na literatura⁽³⁾. A descrição dos subtipos de reação periosteal atrás explanados, no entanto, é uma prática usual nos relatórios de radiologia convencional. Há poucas descrições na literatura sobre a RM no estudo das reações periosteais^(8-10). Um estudo experimental avaliou qual método foi mais eficiente para identificar a periostite após indução de infecção óssea na perna de coelhos, comparando a radiologia convencional, a tomografia computadorizada com contraste e a RM, tendo a histologia como padrão ouro⁽⁸⁾. Nesse estudo a RM foi o melhor método na identificação da elevação periosteal, sendo capaz de identificar a periostite mesmo na ausência de ossificação. Houve dois casos de falso-positivos pela RM.

Um outro estudo realizou a comparação às cegas entre a radiologia convencional e a RM quanto à presença e à classificação das reações periosteais no osteossarcoma e foi encontrada uma boa correlação entre os dois métodos⁽¹⁰⁾.

CONCLUSÃO

Os padrões semiológicos das reações periosteais para radiografias convencionais podem ser extrapolados para as imagens de RM. Devido à importância dos achados, deve-se estimular a identificação e a caracterização da reação periosteal pela RM.

Agradecimento

À Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pelo apoio financeiro 481/2009.

Recebido para publicação em 11/2/2010.

Aceito, após revisão, em 26/3/2010.

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Trabalho realizado no Serviço de Radiodiagnóstico do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica (CCIFM) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Set 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Recebido
  11 Fev 2010
• Aceito
  26 Mar 2010