O ABCD da trombose da veia porta: uma abordagem sistemática

Trombose da veia porta refere-se à obstrução completa ou parcial do sistema venoso portal, localizada nos tratos venosos intra-hepáticos ou extra-hepáticos e até mesmo nas veias esplênica ou mesentérica superior. Vários contextos clínicos podem ser responsáveis pelo desenvolvimento desta condição frequente e potencialmente fatal, especialmente a cirrose hepática, o carcinoma hepatocelular e outros tumores sólidos. Algumas características como o tempo de aparecimento do trombo (agudo ou crônico), sua biologia (hemático ou tumoral), a presença de vasos colaterais e o seu comportamento na ressonância magnética são importantes para uma análise completa e criteriosa, assim como para o gerenciamento adequado da estratégia terapêutica. No presente artigo apresentamos breve revisão da anatomia do trato venoso portal, seguida de uma abordagem sistemática usando um mnemônico (ABCD) para análise da trombose da veia porta por diferentes métodos de imagem, utilizando imagens de casos selecionados do arquivo de ensino do nosso serviço.

Unitermos:
Veia porta; Trombose venosa; Hipertensão portal; Circulação colateral; Ressonância magnética

Autoria

Alexandre Makoto Minoda Correspondência: Dr. Alexandre Makoto Minoda. Rua do Futuro, 514, Graças. Recife, PE, Brasil, 52050-005. E-mail: alexandreminoda@hotmail.com.

Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil.Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil.Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil.

https://orcid.org/0000-0002-9813-3076

Raissa Brito Fernandes Cadete

https://orcid.org/0000-0002-3007-8402

Sara Reis Teixeira

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

https://orcid.org/0000-0001-5845-058X

Valdair Francisco Muglia

https://orcid.org/0000-0002-4700-0599

Jorge Elias Junior

https://orcid.org/0000-0002-1158-1045

Andréa Farias de Melo-Leite

Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

https://orcid.org/0000-0003-0044-7278

Correspondência: Dr. Alexandre Makoto Minoda. Rua do Futuro, 514, Graças. Recife, PE, Brasil, 52050-005. E-mail: alexandreminoda@hotmail.com.

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Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

Figuras

Figuras (6)

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Figura 1
Reformatação tomográfica no plano coronal mostrando o trato venoso portal. A veia porta principal (asterisco preto) é formada pela união da veia esplênica (seta branca) e veia mesentérica superior (asterisco branco). Os ramos portais direito e esquerdo dividem-se no hilo hepático e estão indicados pelas cabeças de setas pretas. Outras tributárias são demonstradas, como a veia mesentérica inferior (seta preta) e as veias gástricas (cabeça de seta branca).

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Figura 2
Desenho esquemático mostrando a anatomia do sistema venoso portal. A veia porta (seta reta), formada pela união das veias esplênica (asterisco preto) e mesentérica superior (asterisco branco), recebe diretamente as veias gástricas direita e esquerda (cabeças de setas). A veia mesentérica inferior (seta curva) drena diretamente para a veia esplênica. (Adaptado de Netter⁽¹⁰10 Netter FH. Atlas of human anatomy. 2nd ed. East Hanover, NJ: Novartis; 1997.⁾).

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Figura 3
A: Paciente com estado de hipercoagulabilidade apresentando extensa trombose aguda da veia porta. Corte ultrassonográfico longitudinal mostrando trombo hipoecoico (seta preta) na veia porta principal, que se encontra de calibre aumentado, com discreto fluxo periférico no Doppler colorido (seta branca), que se trata de fluxo relacionado à oclusão parcial e não a fluxo no interior do trombo (o que o diferencia de um trombo tumoral). B: Desenho esquemático mostrando a transformação cavernomatosa da veia porta. Trombo extenso (asterisco) na veia porta principal, com a formação de múltiplas colaterais (setas) contornando a obstrução. C: Trombose crônica da veia porta vista na US com Doppler colorido mostrando vasos serpiginosos (seta) na região periportal, inferindo transformação cavernomatosa. D: Trombose aguda da veia porta identificada em corte axial de TC do abdome sem contraste mostrando aumento do calibre da veia porta (> 13 mm), a qual se encontra preenchida por conteúdo hiperdenso, mais bem visto em seu ramo direito (seta). E: Trombose aguda da veia porta demonstrada em RM no plano axial ponderado em T2 mostrando o trombo agudo hiperintenso no interior da veia porta (seta branca). Há artefato de fluxo (flow void) na veia porta principal, sugerindo trombose parcial (seta preta). F: Trombose aguda da veia porta. Observar acentuado hipersinal na imagem de colangio-RM, inferindo trombose aguda da veia porta. Observar que ela pode eventualmente simular o “colédoco” (seta) em uma análise sucinta e breve, entretanto, trata-se de uma trombose aguda deste vaso, confirmada após análise detalhada e reformatações tridimensionais. G: Trombose crônica da veia porta em corte axial de RM com contraste ponderada em T1 mostrando transformação cavernomatosa da veia porta (seta).

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Figura 4
A,B: Trombo tumoral secundário a CHC (asteriscos) visto na TC. Cortes axiais obtidos antes (A) e após (B) administração do contraste mostrando realce no trombo (realce de 20 UH, ou seja, 37 UH na fase pré-contraste e 57 UH na fase pós-contraste). Além desse critério, há expansibilidade do vaso, também relacionada ao componente tumoral. C: Paciente com trombo hemático identificado em corte axial de TC na fase portal revelando ausência de realce do trombo (asterisco). D: Paciente com trombo hemático identificado em RM ponderada em T1 pós-contraste, com trombo no ramo esquerdo da veia porta (seta) sem apresentar realce.

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Figura 5
A: Varizes gastroesofágicas. Corte axial de TC com contraste mostrando vasos dilatados na pequena curvatura e na junção gastroesofágica (seta). B: Varizes paraesofágicas mostradas em RM com contraste revelando vasos dilatados ao redor da porção distal do esôfago (seta). C: Recanalização das veias paraumbilicais em corte axial de RM com contraste em T1 mostrando reabertura das veias localizadas no ligamento redondo e falciforme (seta). D: Shunt esplenorrenal em RM com contraste. Há comunicação da veia esplênica e da veia renal esquerda por intermédio de veias serpiginosas e dilatadas (seta). E: Corte axial de TC com contraste mostrando vasos tortuosos e dilatados na parede da vesícula biliar (seta).

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Figura 6
A: Paciente com doença hepática crônica e CHC difuso. Imagem obtida em RM (DWI) demonstrando restrição no lobo hepático direito (seta branca) e no ramo esquerdo da veia porta (seta preta). B: Outro paciente com doença hepática crônica e CHC difuso, em que o ADC medido no trombo foi 1,0 × 10^-3 mm²/s, valor semelhante ao encontrado no tumor.

Figura 1 Reformatação tomográfica no plano coronal mostrando o trato venoso portal. A veia porta principal (asterisco preto) é formada pela união da veia esplênica (seta branca) e veia mesentérica superior (asterisco branco). Os ramos portais direito e esquerdo dividem-se no hilo hepático e estão indicados pelas cabeças de setas pretas. Outras tributárias são demonstradas, como a veia mesentérica inferior (seta preta) e as veias gástricas (cabeça de seta branca).

Figura 2 Desenho esquemático mostrando a anatomia do sistema venoso portal. A veia porta (seta reta), formada pela união das veias esplênica (asterisco preto) e mesentérica superior (asterisco branco), recebe diretamente as veias gástricas direita e esquerda (cabeças de setas). A veia mesentérica inferior (seta curva) drena diretamente para a veia esplênica. (Adaptado de Netter⁽¹⁰10 Netter FH. Atlas of human anatomy. 2nd ed. East Hanover, NJ: Novartis; 1997.⁾).

Figura 3 A: Paciente com estado de hipercoagulabilidade apresentando extensa trombose aguda da veia porta. Corte ultrassonográfico longitudinal mostrando trombo hipoecoico (seta preta) na veia porta principal, que se encontra de calibre aumentado, com discreto fluxo periférico no Doppler colorido (seta branca), que se trata de fluxo relacionado à oclusão parcial e não a fluxo no interior do trombo (o que o diferencia de um trombo tumoral). B: Desenho esquemático mostrando a transformação cavernomatosa da veia porta. Trombo extenso (asterisco) na veia porta principal, com a formação de múltiplas colaterais (setas) contornando a obstrução. C: Trombose crônica da veia porta vista na US com Doppler colorido mostrando vasos serpiginosos (seta) na região periportal, inferindo transformação cavernomatosa. D: Trombose aguda da veia porta identificada em corte axial de TC do abdome sem contraste mostrando aumento do calibre da veia porta (> 13 mm), a qual se encontra preenchida por conteúdo hiperdenso, mais bem visto em seu ramo direito (seta). E: Trombose aguda da veia porta demonstrada em RM no plano axial ponderado em T2 mostrando o trombo agudo hiperintenso no interior da veia porta (seta branca). Há artefato de fluxo (flow void) na veia porta principal, sugerindo trombose parcial (seta preta). F: Trombose aguda da veia porta. Observar acentuado hipersinal na imagem de colangio-RM, inferindo trombose aguda da veia porta. Observar que ela pode eventualmente simular o “colédoco” (seta) em uma análise sucinta e breve, entretanto, trata-se de uma trombose aguda deste vaso, confirmada após análise detalhada e reformatações tridimensionais. G: Trombose crônica da veia porta em corte axial de RM com contraste ponderada em T1 mostrando transformação cavernomatosa da veia porta (seta).

Figura 4 A,B: Trombo tumoral secundário a CHC (asteriscos) visto na TC. Cortes axiais obtidos antes (A) e após (B) administração do contraste mostrando realce no trombo (realce de 20 UH, ou seja, 37 UH na fase pré-contraste e 57 UH na fase pós-contraste). Além desse critério, há expansibilidade do vaso, também relacionada ao componente tumoral. C: Paciente com trombo hemático identificado em corte axial de TC na fase portal revelando ausência de realce do trombo (asterisco). D: Paciente com trombo hemático identificado em RM ponderada em T1 pós-contraste, com trombo no ramo esquerdo da veia porta (seta) sem apresentar realce.

Figura 5 A: Varizes gastroesofágicas. Corte axial de TC com contraste mostrando vasos dilatados na pequena curvatura e na junção gastroesofágica (seta). B: Varizes paraesofágicas mostradas em RM com contraste revelando vasos dilatados ao redor da porção distal do esôfago (seta). C: Recanalização das veias paraumbilicais em corte axial de RM com contraste em T1 mostrando reabertura das veias localizadas no ligamento redondo e falciforme (seta). D: Shunt esplenorrenal em RM com contraste. Há comunicação da veia esplênica e da veia renal esquerda por intermédio de veias serpiginosas e dilatadas (seta). E: Corte axial de TC com contraste mostrando vasos tortuosos e dilatados na parede da vesícula biliar (seta).

Figura 6 A: Paciente com doença hepática crônica e CHC difuso. Imagem obtida em RM (DWI) demonstrando restrição no lobo hepático direito (seta branca) e no ramo esquerdo da veia porta (seta preta). B: Outro paciente com doença hepática crônica e CHC difuso, em que o ADC medido no trombo foi 1,0 × 10^-3 mm²/s, valor semelhante ao encontrado no tumor.

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