Embolização no tratamento da hiperplasia prostática benigna: onde estamos?

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é comum entre homens da terceira idade, com sintomas em cerca de 50% dos indivíduos acima de 60 anos^(1,2). As principais manifestações clínicas da HPB são habitualmente agrupadas como sintomas obstrutivos do trato urinário inferior, como diminuição do fluxo urinário, noctúria, urgência miccional, jato partido, hesitação, entre outros. A graduação dos sintomas é definida por um questionário internacionalmente aceito, o International Prostate Symptom Score.

A abordagem terapêutica depende do escore de sintomas, sendo os casos mais leves acompanhados clinicamente. Os casos moderados devem ser submetidos a tratamento medicamentoso único ou com associação de drogas⁽³⁾. Para os casos refratários ou quando o medicamento não pode ser continuado, as opções invasivas devem ser oferecidas, sendo a ressecção transuretral da próstata e a prostatectomia transvesical as opções atualmente consideradas padrão, a depender do volume prostático^(4,5). Nesse contexto, numerosas opções surgiram na última década e continuam surgindo anualmente na comunidade urológica, mostrando a necessidade de terapias menos agressivas. Atualmente, há no arsenal as terapias ablativas térmicas (calor ou frio) ou químicas (Botox ou álcool), a vaporização, o UroLift, os lasers (verde ou hólmio) e a embolização das artérias prostáticas (EAP). Essa busca por opções menos agressivas não é ao acaso, mas se deve a complicações e efeitos indesejados das técnicas consideradas padrão, como a ejaculação retrógrada, a disfunção sexual, a incontinência urinária, as complicações hemorrágicas e a estenose uretral^(6,7).

A EAP surgiu como uma opção minimamente invasiva, realizada pela radiologia intervencionista, para tratamentos dos sintomas obstrutivos do trato urinário inferior secundários à HPB⁽⁸⁾. Consiste na injeção de micropartículas diretamente nas artérias prostáticas bilateralmente (ou unilateralmente, quando há dificuldade técnica) para promover obstrução arterial e isquemia do parênquima, levando à redução do volume prostático e melhora dos sintomas⁽⁹⁾. Mitchell et al. relataram pela primeira vez a embolização arterial da próstata para controle de hemorragia prostática grave⁽¹⁰⁾. Uma vez garantida a segurança da EAP na primeira metade da década passada, numerosos estudos mostraram a eficácia em curto e longo prazos, havendo mais de uma dezena de metanálises ou revisões sistemáticas publicadas nos últimos cinco anos, comprovando de forma uníssona a segurança e a eficácia^(11-14).

O artigo de Assis et al.⁽¹⁵⁾, publicado neste número da Radiologia Brasileira, confirma mais uma vez a segurança e eficácia da EAP em pacientes com próstatas muito volumosas (≥ 200 g). É um estudo retrospectivo de 18 pacientes, demonstrando sucesso técnico e clínico acima de 94%, mesmo em próstatas gigantes, em que há maior dificuldade de abordagem cirúrgica, sendo a prostatectomia transvesical o tratamento padronizado, apesar de sua considerável morbidade. Por outro lado, a EAP não é mais complexa ou o tamanho da próstata não dificulta o procedimento; pelo contrário, a hipertrofia compensatória da artéria tende a facilitar ainda mais a técnica. Assim, entendemos que a embolização deve ser considerada como opção para este público, seja como tratamento definitivo (pacientes sem condição cirúrgica) ou como downstage para procedimentos menos agressivos, padronizados para próstatas menores. Um ponto negativo do estudo foi que, embora tenham avaliados procedimentos realizados desde 2013, os autores relatam um seguimento de apenas três meses.

Em conclusão, a enorme quantidade de novos procedimentos que surgiram e surgem mostram a dificuldade e a insatisfação dos tratamentos considerados padrão ouro: ressecção transuretral da próstata e prostatectomia transvesical. A EAP já passou pelos testes de segurança, eficácia e custo-efetividade, com amplo conhecimento das suas vantagens e desvantagens. Nesta época de pandemia e ampla discussão de evidência científica, com política misturada à ciência, a PAE já possui todos os pré-requisitos para se tornar uma opção no arsenal. O que falta: política ou ciência?

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jul 2021
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2021