Resumos
As lesões renais císticas são diagnósticos frequentes na prática do médico radiologista, sendo sua caracterização fundamental na determinação da conduta e prognóstico. A classificação de Bosniak permitiu, por meio de tomografia computadorizada, uniformizar e categorizar tais lesões em ordem crescente de malignidade (I, II, IIF, III e IV), sendo esta avaliação realizada de maneira simples e precisa. Este ensaio iconográfico realizado com tomografia computadorizada multidetectores, de casos selecionados dos arquivos do nosso serviço, tem como objetivo demonstrar achados de imagem que possam auxiliar no reconhecimento dos principais aspectos diagnósticos dos cistos renais.
Classificação de Bosniak; Cistos renais; Tomografia computadorizada multidetectores
Renal cystic lesions are usually diagnosed in the radiologists' practice and therefore their characterization is crucial to determine the clinical approach to be adopted and prognosis. The Bosniak classification based on computed tomography findings has allowed for standardization and categorization of lesions in increasing order of malignancy (I, II, IIF, III and IV) in a simple and accurate way. The present iconographic essay developed with multidetector computed tomography images of selected cases from the archives of the authors' institution, is aimed at describing imaging findings that can help in the diagnosis of renal cysts.
Bosniak classification; Renal cysts; Multidetector computed tomography
INTRODUÇÃO
As lesões renais são, geralmente, diagnósticos incidentais aos exames de imagem e de necropsia, devido ao seu comportamento assintomático ou como quadro inespecífico das repercussões clínicas(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology. 2005;236:441–50.–33 Lee J, Darcy M. Renal cysts and urinomas. Semin Intervent Radiol. 2011;28:380–91.). De acordo com a literatura, as lesões císticas consistem nos achados mais comuns durante a prática diária do radiologista(22 D'Ippolito G, Torres LR, Ribeiro ACR, et al. Alcoolização percutânea de cistos renais: revisão da literatura e apresentação de resultados. Radiol Bras. 2009;42:225–30.,44 Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986;158:1–10.) e acredita-se que estas sejam lesões adquiridas, pois suas características de incidência e prevalência estão relacionadas a fatores de risco, como o envelhecimento, o sexo masculino, a nefrolitíase, o tabagismo, a hipertensão e a disfunção renal(55 Chang CC, Kuo JY, Chan WL, et al. Prevalence and clinical characteristics of simple renal cyst. J Chin Med Assoc. 2007;70:486–91.,66 Terada N, Arai Y, Kinukawa N, et al. Risk factors for renal cysts. BJU Int. 2004;93:1300–2.).
Os cistos renais são de fácil identificação diagnóstica pelos métodos de imagem, não necessitando, muitas vezes, de recursos histopatológicos(44 Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986;158:1–10.). Entretanto, cistos renais complexos ou com componentes sólidos podem ser evidenciados, necessitando de maior detalhamento em sua caracterização para permitir a determinação de diagnósticos diferenciais, e, consequentemente, da conduta terapêutica e avaliação prognóstica correspondentes(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology. 2005;236:441–50.,77 Bosniak MA. Dif?culties in classifying cystic lesions of the kidney. Urol Radiol. 1991;13: 91–3.–99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.).
Em razão desta necessidade, Bosniak, em 1986(44 Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986;158:1–10.), desenvolveu um esquema de classificação baseado nos critérios de imagem fornecidos pela tomografia computadorizada (TC) que permite analisar os aspectos pertinentes ao contorno e conteúdo do cisto renal, presença de septações e/ou calcificações, e avaliação do realce após a administração intravenosa do meio de contraste.
Por intermédio desta classificação, podemos categorizar as lesões renais císticas em ordem crescente para a probabilidade de malignidade(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology. 2005;236:441–50.,44 Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986;158:1–10.,99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.): simples (I), minimamente complicadas (II), minimamente complicadas que requerem seguimento (IIF), indeterminadas (III) ou neoplasias císticas (IV).
O objetivo deste artigo é demonstrar, utilizando a tomografia computadorizada multidetectores (TCMD), os principais aspectos de imagem dos cistos renais de acordo com a classificação de Bosniak.
CATEGORIA I
Os cistos renais simples representam a maioria das lesões renais detectadas
por métodos de imagem. São evidenciados por seu conteúdo
homogêneo com atenuação de líquido (0–20
UH), contorno regular e nítida interface entre este e o
parênquima renal. Não há septações,
calcificações ou realce após a administração
intravenosa do meio de contraste(88 Bosniak MA. Diagnosis and management of patients with complicated
cystic lesions of the kidney. AJR Am J Roentgenol.
1997;169:819–21.,99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.)
(Figura 1). São de
fácil identificação pela ultrassonografia (US), sendo
caracterizados por lesões de conteúdo anecoico e parede
fina(1010 Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal:
diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em
20 de fevereiro de 2013]. Disponível em:
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09...
).
Categoria I de Bosniak. Imagem de TCMD, reconstrução sagital mostrando lesões císticas com atenuação de líquido, homogêneas, sem calcificações, septações ou realce pós-administração de meio de contraste venoso. Cisto simples. Notar a maior lesão (seta) no polo renal superior.
Quando caracterizados por técnica adequada, lesões com essas
características são sempre benignas, com nenhuma chance de
malignidade, não havendo necessidade de prosseguir a
investigação(88 Bosniak MA. Diagnosis and management of patients with complicated
cystic lesions of the kidney. AJR Am J Roentgenol.
1997;169:819–21.–1010 Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal:
diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em
20 de fevereiro de 2013]. Disponível em:
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09...
).
CATEGORIA II
Assim como na categoria I, as lesões císticas classificadas na categoria II também são consideradas benignas, porém de aspecto minimamente complicado. Podem apresentar finas septações com espessura inferior a 1 mm (Figura 2), além de pequenas calcificações (1–2 mm) lineares parietais ou septais(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.–1515 Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology. 2005;66:484–8.).
Categoria II de Bosniak. Imagens de TCMD, reconstruções axial (A) e coronal (B) demonstrando lesão cística com septo fino no seu interior (seta em A). Cisto minimamente complicado.
Nesta categoria também são observados os cistos hiperatenuantes (coeficiente de atenuação superior a 20 UH) que, originalmente, foram descritos como cistos com coeficiente de atenuação maior que o parênquima renal (tipicamente 40–90 UH) na ausência da administração de meio de contraste, e que não apresentam realce quando este for administrado(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology. 2005;236:441–50.,44 Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986;158:1–10.,99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1616 Bosniak MA. The small (less than or equal to 3.0 cm) renal parenchymal tumor: detection, diagnosis, and controversies. Radiology. 1991;179:307–17.). Um cisto hiperdenso é categorizado como II se seu diâmetro for inferior a 3 cm e parcialmente exofítico, permitindo melhor avaliação da espessura da parede(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1414 O'Connor SD, Pickhardt PJ, Kim DH, et al. Incidental finding of renal masses at unenhanced CT: prevalence and analysis of features for guiding management. AJR Am J Roentgenol. 2011;197:139–45.) (Figura 3).
Categoria II de Bosniak. Imagens de TCMD, reconstruções coronal (A) e axial (B) identificando lesão arredondada hiperatenuante (64 UH de densidade) e medindo cerca de 1,0 cm, podendo corresponder a cisto hemorrágico ou de elevado conteúdo proteico (setas). Cisto minimamente complicado. Notar ainda a presença de cistos simples, categoria I de Bosniak.
Apesar de serem consideradas lesões benignas(1010 Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal:
diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em
20 de fevereiro de 2013]. Disponível em:
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09...
,1212 Israel GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: is
it important in diagnosis? Radiology. 2003;226:47–52.), há relatos na literatura de lesões renais
raras, classificadas como categoria II, que foram identificadas como malignas ou
potencialmente malignas segundo avaliação anatomopatológica.
Nesses casos, é possível que as características das lesões
não tenham sido totalmente descritas, interferindo na adequada
categorização da lesão. Somam-se também a este contexto
outras lesões extremamente raras de carcinoma de células renais nas
paredes dos cistos benignos(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1717 Hartman DS, Weatherby E 3rd, Laskin WB, et al. Cystic renal cell
carcinoma: CT findings simulating a benign hyperdense cyst. AJR Am J Roentgenol.
1992;159:1235–7.–2020 Spaliviero M, Herts BR, Magi-Galluzzi C, et al. Laparoscopic
partial nephrectomy for cystic masses. J Urol.
2005;174:614–9.).
Deste modo, diferenciar lesões mais complexas daquelas classificadas na
categoria II (não cirúrgica) causa maior dificuldade
diagnóstica, com maior variação entre observadores, embora sejam
de extrema importância, pois o prognóstico e a conduta a ser adotada
são diferentes(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses.
Radiology. 2005;236:441–50.,1010 Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal:
diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em
20 de fevereiro de 2013]. Disponível em:
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09...
,1111 Bertolotto M, Zappetti R, Cavallaro M, et al. Characterization
of atypical cystic renal masses with MDCT: comparison of 5-mm axial images and
thin multiplanar reconstructed images. AJR Am J Roentgenol.
2010;195:693–700.,1414 O'Connor SD, Pickhardt PJ, Kim DH, et al. Incidental
finding of renal masses at unenhanced CT: prevalence and analysis of features
for guiding management. AJR Am J Roentgenol.
2011;197:139–45.,2121 Israel GM, Bosniak MA. Follow-up CT of moderately complex cystic
lesions of the kidney (Bosniak category IIF). AJR Am J Roentgenol.
2003;181:627–33.).
CATEGORIA IIF
Em 1993, Bosniak revisou sua classificação original para incluir a categoria IIF(88 Bosniak MA. Diagnosis and management of patients with complicated cystic lesions of the kidney. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:819–21.,2121 Israel GM, Bosniak MA. Follow-up CT of moderately complex cystic lesions of the kidney (Bosniak category IIF). AJR Am J Roentgenol. 2003;181:627–33.,2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.), com base em um grupo de cistos minimamente complicados que não têm características suficientes para serem incluídos na categoria III, porém são mais complexos que os incluídos na categoria II. Sua distinção é subjetiva e difícil, notando-se grande variação entre os observadores, porém é essencial, uma vez que são submetidos a diferentes condutas terapêuticas(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology. 2005;236:441–50.,88 Bosniak MA. Diagnosis and management of patients with complicated cystic lesions of the kidney. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:819–21.,99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1111 Bertolotto M, Zappetti R, Cavallaro M, et al. Characterization of atypical cystic renal masses with MDCT: comparison of 5-mm axial images and thin multiplanar reconstructed images. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:693–700.–1313 Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology. 2004;231:365–71.,2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.–2424 Smith AD, Remer EM, Cox KL, et al. Bosniak category IIF and III cystic renal lesions: outcomes and associations. Radiology. 2012;262: 152–60.).
Podem apresentar múltiplos septos finos (Figuras 4 e 5) ou levemente espessados, paredes minimamente espessadas e contorno regular. Podem apresentar realce pós-contraste venoso, porém sem realce do conteúdo cístico(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1111 Bertolotto M, Zappetti R, Cavallaro M, et al. Characterization of atypical cystic renal masses with MDCT: comparison of 5-mm axial images and thin multiplanar reconstructed images. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:693–700.–1313 Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology. 2004;231:365–71.,2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.,2323 Whelan TF. Guidelines on the management of renal cyst disease. Can Urol Assoc J .2010;4:98–9.,2525 Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G, et al. Complex cystic renal masses: characterization with contrast-enhanced US. Radiology. 2007;243: 158–65.). Cistos hiperdensos completamente intrarrenais, maiores do que 3 cm, com paredes regulares, também são classificados nesta categoria(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1313 Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology. 2004;231:365–71.,2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.,2525 Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G, et al. Complex cystic renal masses: characterization with contrast-enhanced US. Radiology. 2007;243: 158–65.).
Categoria IIF de Bosniak. Imagens de TCMD, reconstruções coronal (A), axial (B) e sagital (C) mostrando lesão cística renal direita com espessamento parietal (seta em B) e fino septo (seta em C). Cisto minimamente complicado que requer seguimento.
Categoria IIF de Bosniak. Imagens de TCMD, reconstruções sagital (A), axial (B) e coronal (C) mostrando lesão cística no rim direito com calcificações parietais nodulares. Cisto minimamente complicado que requer seguimento.
Podem conter calcificações nodulares (Figura 5), espessas e com contornos irregulares, e aumentar de volume com o tempo, sem indicar malignidade(1212 Israel GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: is it important in diagnosis? Radiology. 2003;226:47–52.,1313 Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology. 2004;231:365–71.,2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.,2323 Whelan TF. Guidelines on the management of renal cyst disease. Can Urol Assoc J .2010;4:98–9.,2525 Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G, et al. Complex cystic renal masses: characterization with contrast-enhanced US. Radiology. 2007;243: 158–65.). Israel et al.(1212 Israel GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: is it important in diagnosis? Radiology. 2003;226:47–52.) demonstraram que todas as lesões classificadas na categoria IIF tinham calcificações, assim como possuíam as maiores concentrações de calcificações. Por causa do elevado número destas calcificações, em algumas lesões poderá ser difícil a visualização do realce pós-contraste, sugerindo-se utilizar a subtração de imagens para distinguir a categoria IIF da III(1212 Israel GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: is it important in diagnosis? Radiology. 2003;226:47–52.). E, infelizmente, não é possível quantificar as septações ou espessamento da parede para elevar um cisto da categoria II para a categoria IIF(2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.).
As lesões na categoria IIF são prioritariamente benignas, mas sua
complexidade requer um seguimento seriado (“F” para
follow-up) para afastar, ou não,
malignidade(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal
parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.–2525 Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G, et al. Complex cystic renal
masses: characterization with contrast-enhanced US. Radiology. 2007;243:
158–65.). O tempo adequado de seguimento para
determinar se uma lesão é realmente benigna ainda não foi
estabelecido(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal
parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.,2323 Whelan TF. Guidelines on the management of renal cyst disease.
Can Urol Assoc J .2010;4:98–9.) e varia na literatura. Alguns autores afirmam o
início do seguimento 6 meses após o exame inicial, associado a rotina
anual por um mínimo de 5 anos(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal
parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.), ao
passo que outros defendem o seguimento em 3, 6 e 12 meses após exame
inicial, associado a rotina anual(2626 Eknoyan G. A clinical view of simple and complex renal cysts. J
Am Soc Nephrol. 2009;20:1874–6.). Esta
observação radiológica tem-se mostrado segura, evitando
intervenções cirúrgicas em 95% dos casos(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1010 Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal:
diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em
20 de fevereiro de 2013]. Disponível em:
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09...
,2323 Whelan TF. Guidelines on the management of renal cyst disease.
Can Urol Assoc J .2010;4:98–9.).
Uma combinação de US e ressonância magnética (RM) deve ser considerada no seguimento desses pacientes, principalmente nos com menos de 50 anos, pois reduziria a radiação a que o paciente seria submetido ao longo de anos(2323 Whelan TF. Guidelines on the management of renal cyst disease. Can Urol Assoc J .2010;4:98–9.). Uma categoria IIF que não apresenta crescimento ou alterações morfológicas é provavelmente benigna, apesar da velocidade de crescimento não ser uma característica da classificação de Bosniak, devendo o radiologista avaliar, principalmente, as alterações morfológicas(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.).
CATEGORIA III
Estas lesões compreendem achados renais realmente indeterminados, com ampla variedade de aspectos nos quais os métodos de imagem não podem ser utilizados para diferenciá-las com confiança entre benignas e malignas. Estas lesões possuem espessamento parietal e septações espessas e irregulares realçadas pelo meio de contraste intravenoso, com ou sem calcificações(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1313 Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology. 2004;231:365–71.) (Figuras 6 e 7). Podem ser evidenciadas como cistos multiloculares (nos quais as paredes têm fibrose linear), cistos hemorrágicos ou infectados, nefroma cístico multilocular (contendo células do blastema), ou carcinoma cístico de células renais. Portanto, têm risco significativo de serem malignas(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology. 2005;236:441–50.,99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1111 Bertolotto M, Zappetti R, Cavallaro M, et al. Characterization of atypical cystic renal masses with MDCT: comparison of 5-mm axial images and thin multiplanar reconstructed images. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:693–700.,1212 Israel GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: is it important in diagnosis? Radiology. 2003;226:47–52.,2323 Whelan TF. Guidelines on the management of renal cyst disease. Can Urol Assoc J .2010;4:98–9.).
Categoria III de Bosniak. Imagens de TCMD, reconstruções axial (A), coronal (B) e sagital (C) identificando lesão cística no rim esquerdo com septo fino e calcificações no septo (setas em B). Cisto indeterminado.
Categoria III de Bosniak. Imagens de TCMD, reconstruções axiais (A,B,C,E) e coronal (D,B) demonstrando formação hiperatenuante no rim esquerdo com calcificações grosseiras periféricas (seta em E). Cisto indeterminado.
A introdução da categoria IIF englobando lesões benignas antes pertencentes à categoria III resulta que uma maior porcentagem de lesões III seja maligna, pois as lesões provavelmente benignas que eram previamente consideradas III são agora classificadas como categoria IIF e feito o devido seguimento(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.). Quando houver dúvida classificatória, a lesão deve ser considerada na categoria III, permitindo, deste modo, que neoplasias malignas não sejam subdiagnosticadas.
A prevalência de malignidade entre lesões ressecadas da categoria III
varia de 31% a 100%(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,2424 Smith AD, Remer EM, Cox KL, et al. Bosniak category IIF and III
cystic renal lesions: outcomes and associations. Radiology. 2012;262:
152–60.), mas
outros estudos relatam percentual de malignidade entre 40% e
60%(1010 Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal:
diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em
20 de fevereiro de 2013]. Disponível em:
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09...
). Essas
variações devem-se ao modo com que o radiologista estabelece a
categoria, à filosofia e à prática de preferência do
urologista que trata o paciente com lesões
indeterminadas(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.).
Atualmente é possível realizar com segurança o acompanhamento seriado destas lesões, desde que componentes de partes moles não estejam presentes. Se o septo ou parede se tornar espessado ou irregular sem sinal de aumento do componente de partes moles ou sendo este simulado pelo septo, a lesão deve ser considerada III (ou IV) e abordada cirurgicamente(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1111 Bertolotto M, Zappetti R, Cavallaro M, et al. Characterization of atypical cystic renal masses with MDCT: comparison of 5-mm axial images and thin multiplanar reconstructed images. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:693–700.,1212 Israel GM, Bosniak MA. Calcification in cystic renal masses: is it important in diagnosis? Radiology. 2003;226:47–52.,2222 Bosniak MA. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol Clin North Am. 1993;20:217–30.,2626 Eknoyan G. A clinical view of simple and complex renal cysts. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1874–6.).
A opção de avaliação por punção percutânea ainda é vista com ceticismo(2626 Eknoyan G. A clinical view of simple and complex renal cysts. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1874–6.). Em pacientes que apresentem um cisto renal complexo com parede de realce espesso e irregular, frente a uma história ou achados sugestivos de infecção (mesmo remotamente) ou trauma por uma punção prévia, por exemplo, a punção por agulha será indicada(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology. 2005;236:441–50.).
CATEGORIA IV
As lesões classificadas nesta categoria são neoplasias císticas
que podem apresentar características de imagem semelhantes às da
categoria III (espessamento parietal ou septal grosseiro e nodular),
porém ainda se evidenciam componentes sólidos, que apresentam realce
pós-contraste, adjacentes à parede da lesão ou dos
septos(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses.
Radiology. 2005;236:441–50.,99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.) (Figuras 8 e 9). São consideradas câncer de células renais
até que se prove o contrário e possuem indicação
eminentemente cirúrgica, pois são malignas em 95–100% dos
casos(99 Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the
incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16–31.,1010 Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal:
diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em
20 de fevereiro de 2013]. Disponível em:
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09...
).
Categoria IV de Bosniak. Imagens de TCMD, reconstruções sagitais (A,D) e axiais (B,C) demonstrando lesão cística com espessamento parietal grosseiro e nodular.
Categoria IV de Bosniak. Imagens de TCMD, reconstruções sagitais (A,B) e axiais (C,D) identificando lesões císticas lobuladas com septos espessos e realce dos septos pós-administração de meio de contraste.
A diferenciação entre lesões das categorias III e IV pode causar
dificuldades ocasionalmente, mas não é essencial, pois ambas
necessitam de cirurgia, apesar de diferente abordagem
operatória(1010 Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal:
diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em
20 de fevereiro de 2013]. Disponível em:
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09...
,1313 Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal
masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification
system. Radiology. 2004;231:365–71.).
CONCLUSÃO
A classificação de Bosniak torna-se um método prático e acurado para avaliação de lesões císticas renais, limitando, inclusive, o número de diagnósticos de lesões complexas que exigem cirurgia indevidamente. Em razão da sua alta prevalência, os médicos radiologistas e urologistas devem estar familiarizados com sua existência e as características dos métodos de imagem, visando identificá-las e categorizá-las durante a prática diária, além de estabelecer possíveis complicações associadas e auxiliar na conduta terapêutica.
Apesar de a TC ser o método de imagem utilizado para esta classificação, a mesma abordagem pode ser obtida pela RM, que poderá identificar características não visualizadas pela TC, porém estas avaliações por diferentes métodos podem não ser claramente correlacionadas. A RM não evidencia as calcificações, todavia, pode demonstrar alguns espessamentos parietais ou septais não visíveis na TC, resultando em uma reclassificação para um maior grau de malignidade(11 Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology. 2005;236:441–50.,1313 Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology. 2004;231:365–71.).
A US é outro método de imagem bastante utilizado para
avaliação inicial de lesões renais, pois consiste num método
de baixo custo, fácil acessibilidade, ausência de radiação e
do meio de contraste intravenoso(2727 Weber TM. Sonography of benign renal cystic disease. Ultrasound
Clinics. 2006;1:15–24.). Sua principal
característica consiste na identificação de lesões
parenquimatosas focais, classificando-as em: cisto simples, nódulo
sólido ou indeterminado (cística, porém não
simples)(1010 Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal:
diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação
Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em
20 de fevereiro de 2013]. Disponível em:
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09...
,2727 Weber TM. Sonography of benign renal cystic disease. Ultrasound
Clinics. 2006;1:15–24.). Sua falta de
precisão diagnóstica, para a classificação de Bosniak,
é principalmente decorrente da ausência de material de contraste, uma
vez que o reforço dos componentes sólidos de um cisto representa um
fator crucial(2525 Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G, et al. Complex cystic renal
masses: characterization with contrast-enhanced US. Radiology. 2007;243:
158–65.). Porém, trabalhos
científicos evidenciam a utilização da US harmônica com
meios de contraste de segunda geração, com identificação
diagnóstica semelhante à TCMD, assim como se sugere a sua
utilização para os que necessitam de seguimento com menor
utilização de radiação(2525 Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G, et al. Complex cystic renal
masses: characterization with contrast-enhanced US. Radiology. 2007;243:
158–65.).
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Disponibilidade de dados
Citações de dados
Sociedade Brasileira de Urologia. Câncer renal: diagnóstico e estadiamento. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006. [acessado em 20 de fevereiro de 2013]. Disponível em: www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/09-cancerrenaldiagnestad.pdf.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Mar-Apr 2014
Histórico
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Recebido
21 Mar 2013 -
Aceito
12 Ago 2013