Transplante pâncreas-rim: o que todo radiologista deve saber

O transplante de pâncreas representa uma terapia bem estabelecida no tratamento de pacientes com diabetes mellitus complicada com insuficiência renal em estágios avançados. A maior parte ocorre em associação ao transplante renal (transplante simultâneo de pâncreas e rim), no qual se posiciona o enxerto pancreático na região pélvica direita e o enxerto renal na fossa ilíaca esquerda. Diversos métodos de imagem são utilizados para avaliação parenquimatosa dos enxertos, bem como a anatomia vascular e as possíveis complicações. A compreensão do procedimento cirúrgico, das técnicas utilizadas e da anatomia pós-cirúrgica é fundamental à medida que o número de casos aumenta, assim como conhecer as possíveis complicações associadas e seus aspectos de imagem, com a finalidade de proporcionar o melhor direcionamento no manejo pós-operatório de receptores de transplantes.

Unitermos:
Transplante de pâncreas; Transplante de rim; Transplante de órgãos; Diabetes mellitus; Complicações pós-operatórias

Autoria

Alexandre Makoto Minoda Correspondência: Dr. Alexandre Makoto Minoda. Rua das Pernambucanas, 315, Graças. Recife, PE, Brasil, 52011-010. E-mail: alexandreminoda@hotmail.com.

Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil.Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil.Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-9813-3076

Fernando dos Santos Ferreira

Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

http://orcid.org/0000-0001-7037-4700

Karllos Diego Ribeiro Santos

http://orcid.org/0000-0002-3226-8832

Cristiano de Souza Leão

http://orcid.org/0000-0003-2989-117X

Eduardo Just da Costa e Silva

Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

http://orcid.org/0000-0002-0596-5827

Andréa Farias de Melo-Leite

Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

http://orcid.org/0000-0003-0044-7278

Correspondência: Dr. Alexandre Makoto Minoda. Rua das Pernambucanas, 315, Graças. Recife, PE, Brasil, 52011-010. E-mail: alexandreminoda@hotmail.com.

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Figuras

Figuras (13)

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Figura 1
A: Desenho esquemático (vista anterior) demonstrando a aquisição do enxerto pancreático (EP), retirado em conjunto com seu suporte vascular e um segmento duodenal (dI) do doador (d). Para fins de transplante, várias estruturas vasculares (arteriais e venosas) devem ser ligadas e seccionadas, sendo essas as artérias gastroduodenal (dAGD), esplênica (dAE) e mesentérica superior (dAMS), as veias mesentéricas superior (dVMS) e inferior (dVMI), esplênica (dVE), além do segmento proximal da veia porta. B: Fotografia mostrando a aquisição do bloco pancreatoduodenal, com aloenxerto pancreático (tracejado preto) retirado junto com um segmento duodenal (tracejado branco) do doador, antes da excisão do baço (asterisco). TC, tronco celíaco.

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Figura 2
A: Desenho esquemático demonstrando o enxerto pancreático (EP) e o segmento duodenal (dI) do doador (d) em uma vista posterior, com ênfase nas anastomoses vasculares. Realiza-se a anastomose término-terminal da artéria ilíaca externa do doador (dAIE) com a artéria mesentérica superior do doador (dAMS) e da artéria ilíaca interna do doador (dAII) com a artéria esplênica do doador (dAE), formando o enxerto em “Y”. A artéria ilíaca comum do doador (dAIC) serve como canal arterial comum do enxerto pancreático. As veias são ressecadas em conjunto com um segmento curto da veia porta (dVP), que é usualmente utilizado para a anastomose venosa no receptor. B: Bloco pancreatoduodenal com enxerto pancreático (seta preta) e um segmento duodenal (ponta de seta) após a anastomose do enxerto arterial em “Y”, formado pelas artérias ilíaca comum (seta branca), ilíaca externa (asterisco branco) e ilíaca interna (asterisco preto) do doador.

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Figura 3
Desenho esquemático mostrando as anastomoses vasculares após revascularização do enxerto pancreático (EP) no receptor (r). Realiza-se uma anastomose término-lateral entre o enxerto arterial em “Y” (pela artéria ilíaca comum do doador - dAIC) à artéria ilíaca comum ou à artéria ilíaca externa (rAIE) do receptor. Anastomose término-lateral também é usada para conectar a veia porta do doador (dVP) à veia ilíaca comum direita do receptor (rVIC). VCI, veia cava inferior; dAMS, artéria mesentérica superior; dAII, artéria ilíaca interna; dAE, artéria esplênica.

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Figura 4
A: Desenho esquemático ilustrando a aparência intraoperatória do enxerto pancreático colocado na pelve mediante anastomose laterolateral duodenojejunal (setas) ligando o segmento duodenal do doador (dI) ao jejuno do receptor. O duodeno do doador é fechado nas duas extremidades usando suturas ou grampos (pontas de setas). O pâncreas nativo do receptor permanece no abdome superior. B: Aspecto intraoperatório do transplante simultâneo de pâncreas e rim com drenagem entérica das secreções pancreáticas exócrinas, mediante anastomose entre o coto duodenal do doador (asterisco preto) e o intestino delgado do receptor (asterisco branco), a aproximadamente 25 cm da válvula ileocecal. dVMI, veia mesentérica inferior; dVMS, veia mesentérica superior.

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Figura 5
Reformatação coronal de TC com contraste mostrando realce parenquimatoso normal do corpo e cauda do enxerto pancreático (seta branca) na fossa ilíaca direita. Um segmento não dilatado do ducto pancreático é visualizado (ponta de seta). Na fossa ilíaca esquerda também se observa enxerto renal com realce parenquimatoso normal (seta preta).

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Figura 6
Imagem em projeção de intensidade máxima na fase arterial de TC (reconstrução coronal) mostrando enxerto em “Y” pérvio (seta) anastomosado à artéria ilíaca externa direita. Observar a anastomose do enxerto em “Y” aos ramos da artéria esplênica (ponta de seta branca) e artéria mesentérica superior (ponta de seta preta), notando-se um estreitamento no lúmen da artéria mesentérica superior.

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Figura 7
Reformatação sagital de TC com contraste de enxerto pancreático com drenagem entérica na fossa ilíaca direita (seta branca), com grampos cirúrgicos (pontas de setas) ao longo do coto duodenal (seta preta), que se encontra parcialmente distendido, podendo simular uma coleção. Os grampos cirúrgicos facilitam essa diferenciação, bem como ajudam a localizar o enxerto pancreático.

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Figura 8
Corte axial de TC na fase portal de paciente no pós-operatório de transplante simultâneo de pâncreas (ponta de seta branca) e rim (ponta de seta preta) apresentando pequena quantidade de líquido peripancreático (seta), além de linfonodos adjacentes (asteriscos) usualmente sem significado clínico, os quais podem eventualmente simular alguma anormalidade.

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Figura 9
A: TC de abdome em paciente submetido a transplante pâncreasrim mostrando imagem linear espontaneamente hiperatenuante na fase précontraste (seta) sugestiva de trombose. Além disso, o enxerto pancreático apresenta-se heterogêneo, com áreas hipoatenuantes de permeio (elipse). B: Fase venosa da TC de abdome do mesmo paciente mostrando opacificação arterial (seta preta) e ausência de opacificação venosa (seta branca), confirmando a trombose venosa vista nas fases anteriores.

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Figura 10
A: Imagem transversal obtida de US ao modo power Doppler mostrando interrupção abrupta do fluxo no segmento distal da artéria mesentérica superior (seta) do enxerto pancreático, com circulação colateral adjacente (ponta de seta), achado consistente com trombose arterial. B: Correlação tomográfica do mesmo paciente, com técnica de projeção de intensidade máxima na fase arterial, identificando a mesma interrupção abrupta e falha de enchimento do segmento distal da artéria mesentérica superior do enxerto pancreático (seta), confirmando a trombose arterial vista na US.

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Figura 11
A: TC de abdome sem contraste mostrando coleções fluidas (pontas de setas) adjacentes ao enxerto pancreático (elipse). Observar também pequena quantidade de líquido junto ao enxerto renal à esquerda (seta preta). B: Coleção fluida (seta branca) na fossa ilíaca direita de paciente submetido a transplante de pâncreas-rim, com drenagem por via percutânea (seta preta) vista em TC de abdome com contraste oral.

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Figura 12
Imagem axial de TC com contraste oral de paciente no pós-operatório precoce de transplante de pâncreas-rim, com deiscência da anastomose entre o coto duodenal do doador e o intestino delgado do receptor, identificando coleção com focos gasosos de permeio adjacente ao sítio dessa anastomose (seta).

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Figura 13
Corte axial de TC do abdome na fase arterial demonstrando, ao nível do enxerto renal, massa sólida, discretamente heterogênea e hipodensa em relação ao parênquima renal (asterisco), que se tratava de doença linfoproliferativa pós-transplante.

Figura 1 A: Desenho esquemático (vista anterior) demonstrando a aquisição do enxerto pancreático (EP), retirado em conjunto com seu suporte vascular e um segmento duodenal (dI) do doador (d). Para fins de transplante, várias estruturas vasculares (arteriais e venosas) devem ser ligadas e seccionadas, sendo essas as artérias gastroduodenal (dAGD), esplênica (dAE) e mesentérica superior (dAMS), as veias mesentéricas superior (dVMS) e inferior (dVMI), esplênica (dVE), além do segmento proximal da veia porta. B: Fotografia mostrando a aquisição do bloco pancreatoduodenal, com aloenxerto pancreático (tracejado preto) retirado junto com um segmento duodenal (tracejado branco) do doador, antes da excisão do baço (asterisco). TC, tronco celíaco.

Figura 2 A: Desenho esquemático demonstrando o enxerto pancreático (EP) e o segmento duodenal (dI) do doador (d) em uma vista posterior, com ênfase nas anastomoses vasculares. Realiza-se a anastomose término-terminal da artéria ilíaca externa do doador (dAIE) com a artéria mesentérica superior do doador (dAMS) e da artéria ilíaca interna do doador (dAII) com a artéria esplênica do doador (dAE), formando o enxerto em “Y”. A artéria ilíaca comum do doador (dAIC) serve como canal arterial comum do enxerto pancreático. As veias são ressecadas em conjunto com um segmento curto da veia porta (dVP), que é usualmente utilizado para a anastomose venosa no receptor. B: Bloco pancreatoduodenal com enxerto pancreático (seta preta) e um segmento duodenal (ponta de seta) após a anastomose do enxerto arterial em “Y”, formado pelas artérias ilíaca comum (seta branca), ilíaca externa (asterisco branco) e ilíaca interna (asterisco preto) do doador.

Figura 3 Desenho esquemático mostrando as anastomoses vasculares após revascularização do enxerto pancreático (EP) no receptor (r). Realiza-se uma anastomose término-lateral entre o enxerto arterial em “Y” (pela artéria ilíaca comum do doador - dAIC) à artéria ilíaca comum ou à artéria ilíaca externa (rAIE) do receptor. Anastomose término-lateral também é usada para conectar a veia porta do doador (dVP) à veia ilíaca comum direita do receptor (rVIC). VCI, veia cava inferior; dAMS, artéria mesentérica superior; dAII, artéria ilíaca interna; dAE, artéria esplênica.

Figura 4 A: Desenho esquemático ilustrando a aparência intraoperatória do enxerto pancreático colocado na pelve mediante anastomose laterolateral duodenojejunal (setas) ligando o segmento duodenal do doador (dI) ao jejuno do receptor. O duodeno do doador é fechado nas duas extremidades usando suturas ou grampos (pontas de setas). O pâncreas nativo do receptor permanece no abdome superior. B: Aspecto intraoperatório do transplante simultâneo de pâncreas e rim com drenagem entérica das secreções pancreáticas exócrinas, mediante anastomose entre o coto duodenal do doador (asterisco preto) e o intestino delgado do receptor (asterisco branco), a aproximadamente 25 cm da válvula ileocecal. dVMI, veia mesentérica inferior; dVMS, veia mesentérica superior.

Figura 5 Reformatação coronal de TC com contraste mostrando realce parenquimatoso normal do corpo e cauda do enxerto pancreático (seta branca) na fossa ilíaca direita. Um segmento não dilatado do ducto pancreático é visualizado (ponta de seta). Na fossa ilíaca esquerda também se observa enxerto renal com realce parenquimatoso normal (seta preta).

Figura 6 Imagem em projeção de intensidade máxima na fase arterial de TC (reconstrução coronal) mostrando enxerto em “Y” pérvio (seta) anastomosado à artéria ilíaca externa direita. Observar a anastomose do enxerto em “Y” aos ramos da artéria esplênica (ponta de seta branca) e artéria mesentérica superior (ponta de seta preta), notando-se um estreitamento no lúmen da artéria mesentérica superior.

Figura 7 Reformatação sagital de TC com contraste de enxerto pancreático com drenagem entérica na fossa ilíaca direita (seta branca), com grampos cirúrgicos (pontas de setas) ao longo do coto duodenal (seta preta), que se encontra parcialmente distendido, podendo simular uma coleção. Os grampos cirúrgicos facilitam essa diferenciação, bem como ajudam a localizar o enxerto pancreático.

Figura 8 Corte axial de TC na fase portal de paciente no pós-operatório de transplante simultâneo de pâncreas (ponta de seta branca) e rim (ponta de seta preta) apresentando pequena quantidade de líquido peripancreático (seta), além de linfonodos adjacentes (asteriscos) usualmente sem significado clínico, os quais podem eventualmente simular alguma anormalidade.

Figura 9 A: TC de abdome em paciente submetido a transplante pâncreasrim mostrando imagem linear espontaneamente hiperatenuante na fase précontraste (seta) sugestiva de trombose. Além disso, o enxerto pancreático apresenta-se heterogêneo, com áreas hipoatenuantes de permeio (elipse). B: Fase venosa da TC de abdome do mesmo paciente mostrando opacificação arterial (seta preta) e ausência de opacificação venosa (seta branca), confirmando a trombose venosa vista nas fases anteriores.

Figura 10 A: Imagem transversal obtida de US ao modo power Doppler mostrando interrupção abrupta do fluxo no segmento distal da artéria mesentérica superior (seta) do enxerto pancreático, com circulação colateral adjacente (ponta de seta), achado consistente com trombose arterial. B: Correlação tomográfica do mesmo paciente, com técnica de projeção de intensidade máxima na fase arterial, identificando a mesma interrupção abrupta e falha de enchimento do segmento distal da artéria mesentérica superior do enxerto pancreático (seta), confirmando a trombose arterial vista na US.

Figura 11 A: TC de abdome sem contraste mostrando coleções fluidas (pontas de setas) adjacentes ao enxerto pancreático (elipse). Observar também pequena quantidade de líquido junto ao enxerto renal à esquerda (seta preta). B: Coleção fluida (seta branca) na fossa ilíaca direita de paciente submetido a transplante de pâncreas-rim, com drenagem por via percutânea (seta preta) vista em TC de abdome com contraste oral.

Figura 12 Imagem axial de TC com contraste oral de paciente no pós-operatório precoce de transplante de pâncreas-rim, com deiscência da anastomose entre o coto duodenal do doador e o intestino delgado do receptor, identificando coleção com focos gasosos de permeio adjacente ao sítio dessa anastomose (seta).

Figura 13 Corte axial de TC do abdome na fase arterial demonstrando, ao nível do enxerto renal, massa sólida, discretamente heterogênea e hipodensa em relação ao parênquima renal (asterisco), que se tratava de doença linfoproliferativa pós-transplante.

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[1] Correspondência: Dr. Alexandre Makoto Minoda. Rua das Pernambucanas, 315, Graças. Recife, PE, Brasil, 52011-010. E-mail: alexandreminoda@hotmail.com.