Teste de proficiência para medições de radioatividade na medicina nuclear

Resumos

OBJETIVO: Avaliar o desempenho dos calibradores de radionuclídeos de 55 serviços de medicina nuclear brasileiros em medição de atividade de radiofármaco contendo 99Tc m. Testes de proficiência foram aplicados em 63 resultados originados do programa de comparação promovido pelo Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes do Instituto de Radioproteção e Dosimetria. MATERIAIS E MÉTODOS: O desempenho foi avaliado em relação ao critério de aceitação de ±10% de exatidão exigido pela norma brasileira e também aos critérios estabelecidos pela ISO/IEC Guide 43-1, e classificado como "aceitável" ou "não aceitável". Amostras de 99Tc m usadas nas comparações foram fornecidas por alguns dos participantes e calibradas no Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes para determinar o valor de referência da atividade. RESULTADOS: Esta comparação com o 99Tc m mostrou que o desempenho aceitável atendendo à exigência da norma regulatória foi de 82,5%, enquanto pelos critérios estabelecidos pela norma ISO/IEC 43-1 foi de 81,0%. Por outro lado, calibradores de radionuclídeos com detector Geiger-Müller apresentaram desempenho inferior quando comparados com os dotados com câmara de ionização. CONCLU-SÃO: Nesta comparação, a avaliação do desempenho baseada nos critérios da ISO/IEC 43-1, os quais são aplicados a laboratórios analíticos, apesar de serem mais restritivas, foi bastante consistente com o critério de exatidão exigido pela norma nacional.

Teste de proficiência; Calibrador de radionuclídeo; Medicina nuclear; 99Tc m


OBJECTIVE: To assess the performance of radionuclide calibrators in 55 Brazilian nuclear medicine services in the measurement of 99Tc m radiopharmaceutical activity. Proficiency tests were applied to data sets with 63 results originated from the comparison program developed by Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes of Instituto de Radioproteção e Dosimetria. MATERIALS AND METHODS: The calibrators' performance was evaluated in compliance with the acceptance criterion of ±10% accuracy required by the Brazilian standards and also the criteria established by the ISO/IEC Guide 43-1, and classified as either "acceptable" or "non-acceptable". The samples of 99Tc m utilized in the comparison were supplied by some of the participants and calibrated at Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes for determining the activity reference value. RESULTS: The present study utilizing 99Tc m has shown that 82.5% of the calibrators were considered as acceptable according to the Brazilian standards, while by the criteria established by ISO/IEC 43-1, 81.0% were considered as acceptable. On the other hand, radionuclide calibrators with Geiger-Müller detectors presented unsatisfactory performance when compared with calibrators with ionization chambers. CONCLUSION: The performance evaluation based on the ISO/IEC 43-1 criteria, which are applied to analytical laboratories, in spite of being more restrictive, has demonstrated to be quite consistent with the accuracy criterion established by the Brazilian standard.

Proficiency test; Radionuclide calibrator; Nuclear medicine; 99Tc m


ARTIGO ORIGINAL

Teste de proficiência para medições de radioatividade na medicina nuclear* * Trabalho realizado no Instituto de Radioproteção e Dosimetria/Comissão Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Akira IwaharaI; Luiz TauhataI; Antonio Eduardo de OliveiraII; Ieda Gomes NícoliI; Frederico Gil AlabarseIII; Ana Maria XavierI

IDoutores, Pesquisadores do Instituto de Radioproteção e Dosimetria/Comissão Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IIMestre, Pesquisador do Instituto de Radioproteção e Dosimetria/Comissão Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IIIEstudante de Graduação em Física da Universidade Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o desempenho dos calibradores de radionuclídeos de 55 serviços de medicina nuclear brasileiros em medição de atividade de radiofármaco contendo 99Tcm. Testes de proficiência foram aplicados em 63 resultados originados do programa de comparação promovido pelo Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes do Instituto de Radioproteção e Dosimetria.

MATERIAIS E MÉTODOS: O desempenho foi avaliado em relação ao critério de aceitação de ±10% de exatidão exigido pela norma brasileira e também aos critérios estabelecidos pela ISO/IEC Guide 43-1, e classificado como "aceitável" ou "não aceitável". Amostras de 99Tcm usadas nas comparações foram fornecidas por alguns dos participantes e calibradas no Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes para determinar o valor de referência da atividade.

RESULTADOS: Esta comparação com o 99Tcm mostrou que o desempenho aceitável atendendo à exigência da norma regulatória foi de 82,5%, enquanto pelos critérios estabelecidos pela norma ISO/IEC 43-1 foi de 81,0%. Por outro lado, calibradores de radionuclídeos com detector Geiger-Müller apresentaram desempenho inferior quando comparados com os dotados com câmara de ionização. CONCLU-SÃO: Nesta comparação, a avaliação do desempenho baseada nos critérios da ISO/IEC 43-1, os quais são aplicados a laboratórios analíticos, apesar de serem mais restritivas, foi bastante consistente com o critério de exatidão exigido pela norma nacional.

Unitermos: Teste de proficiência; Calibrador de radionuclídeo; Medicina nuclear; 99Tcm .

INTRODUÇÃO

O campo da metrologia de radionuclídeos desempenha papel importante nas atividades das ciências da vida. Devido ao reconhecimento da implementação de programas de garantia da qualidade para assegurar a exatidão, precisão e consistência das medições, é fácil entender sua aplicação nas práticas da medicina nuclear(1-4). A disponibilidade de padrões com rastreabilidade metrológica para calibrar instrumentos e verificar o desempenho nas medições de atividade permite o estabelecimento de programas de garantia da qualidade na utilização de produtos radiofarmacêuticos. Nos serviços de medicina nuclear (SMNs), muitos tipos de substâncias radioativas são utilizados em rotinas de terapia e diagnóstico. O instrumento utilizado para a medição de atividade desses radiofarmacêuticos é o calibrador de radionuclídeo, também conhecido como curiômetro ou calibrador de dose. Esse instrumento é composto de uma câmara de ionização ou detector Geiger-Müller acoplado a um eletrômetro com um mostrador cuja leitura fornece diretamente a atividade em termos de MBq ou submúltiplos de Ci.

A Agência Internacional de Energia Atômica(5) e a Farmacopeia Europeia(6) recomendam um desvio máximo de ± 5% quando se refere à exatidão das medições de atividade nos calibradores de radionuclídeos. No Brasil, a exatidão para exames de diagnóstico é estabelecida pela norma NN.3.05 da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN)(7), que exige um desvio percentual máximo de ± 10%. A atividade administrada aos pacientes deve ser a mais próxima possível daquela prescrita pelo médico. Se for subestimada, o paciente provavelmente necessitará de dose adicional para se obter o resultado clínico desejado (por exemplo, uma boa imagem para diagnóstico), resultando em uma dose indesejável. Se for superestimada, o paciente estará igualmente recebendo dose desnecessária e, em ambos os casos, um dos princípios básicos da radioproteção ao paciente, a otimização, estará sendo infringida.

Com o objetivo de analisar o desempenho das medições rotineiras de atividade dos SMNs brasileiros, o Laboratório Nacional de Metrologia das Radiações Ionizantes do Instituto de Radioproteção e Do-simetria/Comissão Nacional de Energia Nuclear (LNMRI-IRD/CNEN) coordena e organiza programas de comparação de medição de atividade de produtos farmacêuticos usados nas práticas da medicina nuclear(8). A participação é voluntária e aberta a todos os SMNs das clínicas e hospitais do Brasil. De acordo com a Coordenação Geral de Medicina e Indústria, da CNEN, existem cerca de 300 SMNs em todo o Brasil, sendo que aproximadamente 60% estão localizados na Região Sudeste. Nesta comparação de 99Tcm realizada este ano participaram 55 SMNs, estando 34 deles localizados no Estado do Rio de Janeiro, 11 em Porto Alegre e 10 em Brasília.

Neste trabalho, os critérios da norma ISO/IEC 43-1(9) foram aplicados com o objetivo de homogeneizar o procedimento de avaliação de desempenho dos participantes da comparação. A avaliação do desempenho foi também realizada usando o valor da razão R entre o resultado do SMN participante e o resultado obtido pelo LNMRI, adotado como o valor de referência. A razão R é, então, comparada com as exigências normativas estabelecidas pela autoridade regulatória brasileira(7).

Os dois procedimentos de avaliação focalizam principalmente a exatidão e a repetitividade das medições e ambos incluem a incerteza combinada total associada com as medições dos participantes, bem como com o valor de referência determinado pelo LNMRI. Além disso, dois outros parâmetros estatísticos, o Zscore e o desvio relativo, foram calculados para complementar as informações necessárias para a análise do desempenho. Para que o desempenho do participante seja considerado "aceitável", segundo os critérios da ISO/IEC 43-1, todos os critérios individuais (com exceção de R) devem ser "aceitáveis".

MATERIAIS E MÉTODOS

O teste de proficiência para avaliação de desempenho foi aplicado aos resultados da atividade medidos pelos 55 SMNs participantes da comparação. O valor de referência e a incerteza associada foram determinados pelo LNMRI utilizando uma câmara de ionização padrão secundário Centronic IG12 calibrada com uma fonte padrão de 99Tcm padronizada em sistemas de medição primários instalados no LNMRI.

O resultado final da avaliação de desempenho foi definido pelos resultados combinados de exatidão, precisão, desvio relativo e Zscore (9). Usando esta abordagem, a avaliação foi aplicada aos 63 resultados fornecidos pelos participantes da comparação. Um código foi atribuído a cada um dos participantes, de maneira a manter a sua confidencialidade.

Também foi determinado o valor da razão R (valorSMN/valorLNMRI), com o objetivo de comparar o desempenho com o critério de aceitação exigido pela norma brasileira. Neste caso, o critério de aceitação (ou conformidade) é 0,90 < R < 1,10.

Os critérios de avaliação e de aceitação estabelecidos pela ISO/IEC 43-1 são apresentados na Tabela 1, onde: valorLNMRI = valor de referência determinado pelo LNMRI; valorSMN = valor determinado pelo SMN; uLNMRI = incerteza padrão do valor de referência; uSMN = incerteza padrão do valor do SMN; k = fator estatístico de abrangência (neste trabalho usou-se k = 3, para nível de confiança de 99,7%; a norma CNEN NN-3.05 determina 90% de nível de confiança).

RESULTADOS

Na Tabela 2 são mostrados os tipos e o número de calibradores de radionuclídeos que participaram da comparação, verificando-se a presença majoritária do modelo da Capintec, seguida do modelo da Victoreen. A distribuição dos resultados por região e tipo de calibrador de radionuclídeo (câmara de ionização ou detector Geiger-Müller) utilizado pelos participantes é exposta na Tabela 3. Em termos percentuais, Rio de Janeiro mostra maior presença de calibradores com detector Geiger-Müller (16 em 41, ou 39%), enquanto ambos, Brasília e Porto Alegre, comparecem com 2 em 11 (18%). Esses números podem explicar o desempenho inferior dos participantes do Rio de Janeiro (33 resultados aceitáveis em 41, ou 80%) contra 10 em 11, ou 91%, de Brasília e 100% de Porto Alegre.

Na Tabela 4 são apresentados os resultados das avaliações de desempenho com base nos critérios da ISO/IEC 43-1 e da razão R segundo o critério da norma CNEN. O desempenho segundo os critérios da ISO/IEC 43-1 alcançou 81,0%, enquanto 82,5% foram considerados "aceitáveis" ou "conformes", segundo a norma nacional.

O desempenho dos participantes, em termos da razão R, satisfazendo o critério de exatidão estabelecido pela norma CNEN NN-3.05, é mostrado na Figura 1. Neste critério, desvios maiores que ± 10%, isto é, 0,90 < R < 1,10, indicam que o valor da atividade determinada por um SMN foi "não aceitável" ou "não conforme", de acordo com a exigência dessa norma. A frequência de distribuição dos valores da razão R é apresentada na Figura 2.

DISCUSSÃO

Como alguns SMNs possuem mais de um calibrador de radionuclídeo, o número de resultados (63) foi maior que o número de participantes (55). Pela Tabela 3 observa-se que o Rio de Janeiro, em termos percentuais, possui mais equipamentos com detector Geiger-Müller que Brasília e Porto Alegre. Na Figura 1 observa-se que o participante RJ20 apresenta o maior desvio, com R = 0,483, isto é, a leitura da atividade é subestimada em quase 50%. Este fato era do conhecimento do participante antes da comparação e o LNMRI foi informado que toda a leitura de atividade para 99Tcm era multiplicada por 2 na rotina do trabalho deste serviço.

A exatidão avaliada pelos valores de Uscore, calculada com fator de abrangência k = 3 para esta comparação, indica que 81,0% dos resultados são "aceitáveis" e ela é consistente com os 82,5% dos valores ditos "aceitáveis" para o desvio relativo. Normalmente se utiliza k = 1,96, mais rigoroso, para a avaliação de laboratórios analíticos. Como os SMNs não se enquadram neste tipo de classificação, foi utilizado k = 3 nesta comparação. Se for utilizado k = 1,96, a avaliação por este critério se reduz para 71,4%. Os valores de desvio relativo são equivalentes aos valores da razão R que classifica o desempenho segundo o critério da norma brasileira. A avaliação para o critério precisão mostrou que 100% dos resultados apresentaram valores menores que ± 5%, indicando boa repetitividade das medidas efetuadas pelos SMNs. Quando se refere ao critério de Zscore, 92,1% dos resultados foram considerados "aceitáveis". O valor médio de R, excluindo-se o participante RJ20, foi avaliado em 0,993 ± 0,079 (8,0%), sugerindo uma pequena tendência de subestimação da leitura de atividade pelos participantes.

Calibradores de radionuclídeos dotados com detector Geiger-Müller representam 30% do total de instrumentos na comparação. Usando o valor da razão R para avaliar o desempenho dos calibradores com detector Geiger-Müller observa-se que 70% dos resultados são classificados como "aceitáveis". Por outro lado, o desempenho dos calibradores com câmara de ionização, que representam 70% do total dos instrumentos, alcança o valor de 88%. Isso demonstra que os equipamentos dotados com câmara de ionização apresentaram desempenho superior quando comparados com os do detector Geiger-Müller nesta comparação. Essa tendência também é verificada ao se comparar o desempenho por região: 80% de resultados aceitáveis para o Rio de Janeiro, onde a proporção de calibradores com detector Geiger-Müller é a maior, 91% para Brasília e 100% para Porto Alegre. Esse baixo desempenho pode ser explicado pela configuração do detector Geiger-Müller na fabricação do calibrador, em que a dependência geométrica é muito grande.

Finalmente, o uso combinado desses quatro critérios estatísticos para o teste de proficiência baseado no ISO/IEC 43-1 indica que os 63 resultados das medições de atividade de 99Tcm obtidas na comparação com a participação de 55 SMNs alcançaram o resultado de 81% com a qualificação de "aceitável". Esse resultado é bastante consistente com os 82,5% obtidos para os valores da razão R, satisfazendo o critério de exatidão estabelecido pela norma regulatória brasileira.

CONCLUSÕES

O número de participantes da presente comparação (55), que corresponde a 18% do número total de SMNs existentes no Brasil (300), não é estatisticamente significativo para se tirar uma conclusão mais robusta. Isto implica a necessidade de uma maior motivação para os SMNs participarem desse tipo de comparação. Entretanto, pode-se concluir que o desempenho dos calibradores de radionuclídeos utilizados pelos participantes, com 82,5% dos resultados cumprindo a exigência normativa, foi satisfatório. Esperava-se também um desempenho menor quando comparado com a aplicação dos critérios estatísticos da norma ISO/IEC 43-1, que são aplicados a laboratórios analíticos. Contudo, se for utilizado um fator de abrangência k = 3 em vez de k = 1,96 no cálculo dos valores de Uscore, o desempenho passa de 71,4% para 81,0%, aproximando-se bastante do critério da norma reguladora. Isto demonstra que, pelo menos nesta comparação de 99Tcm, a qualidade das medições dos participantes está razoavelmente satisfatória.

Outra conclusão é que os calibradores de radionuclídeos que utilizam detector Geiger-Müller apresentaram desempenho "aceitável" menor do que os dotados com câmara de ionização: 70% contra 88%. Esses resultados podem orientar as autoridades competentes para recomendar uma substituição progressiva dos primeiros pelos segundos equipamentos, para melhorar a qualidade geral das medições de radiofármacos nos SMNs. Este exercício de comparação também estabelece rastreabilidade em medição de atividade de radiofármacos e pode ser usado para adotar medidas corretivas e preventivas para melhorar a qualidade de serviços fornecidos aos pacientes.

Recebido para publicação em 13/3/2009.

Aceito, após revisão, em 29/5/2009.

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  • Endereço para correspondência:
    Dr. Akira Iwahara
    Avenida Salvador Allende, s/nº, Recreio dos Bandeirantes
    Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 22780-160
    E-mail:
  • *
    Trabalho realizado no Instituto de Radioproteção e Dosimetria/Comissão Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    28 Ago 2009
  • Data do Fascículo
    Ago 2009

Histórico

  • Recebido
    13 Mar 2009
  • Aceito
    29 Maio 2009
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