Efeitos da associação da clonidina à bupivacaína hiperbárica na anestesia subaracnóidea alta

Effects of clonidine associated to hyperbaric bupivacaine during high-level spinal anesthesia

Efectos de la asociación de la clonidina a la bupivacaína hiperbárica en la anestesia subaracnoidea alta

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dados da literatura sugerem que a clonidina, um agonista alfa2-adrenérgico, em associação com a bupivacaína, na anestesia subaracnóidea alta pode aumentar a incidência de hipotensão e bradicardia. O objetivo desta pesquisa foi verificar o potencial sinergismo entre diferentes doses de clonidina, de 45 e 75 µg, e bupivacaína hiperbárica nas características e nos efeitos hemodinâmicos do bloqueio subaracnóideo alto (T4). MÉTODO: Em estudo aleatório e duplamente encoberto, foram avaliados 60 pacientes estado físico ASA I, submetidos à cirurgia do abdômen inferior e membros inferiores. Os pacientes foram submetidos à anestesia subaracnóidea, com bupivacaína hiperbárica a 0,5% (17,5 mg - 3,5 ml) mais a associação das seguintes drogas: grupo Controle (n = 20) - solução fisiológica (0,5 ml); grupo Clon 45 (n = 20) - clonidina, na dose de 45 µg (0,3 ml), associada à solução fisiológica (0,2 ml); grupo Clon 75 (n = 20) - clonidina, na dose de 75 µg (0,5 ml). A cirurgia somente foi realizada quando o nível do dermátomo atingido pelo bloqueio analgésico foi de T4. RESULTADOS: A latência dos bloqueios analgésico e motor da anestesia subaracnóidea não diferiu significativamente entre os grupos (p > 0,05). Ambas as doses de clonidina prolongaram, de maneira significativa, a duração do bloqueio analgésico em T8 e do bloqueio motor grau 3 (determinado pela escala modificada de Bromage) (p < 0,05). A incidência de hipotensão arterial no per-operatório foi evidente somente no grupo Clon 75, em relação ao grupo Controle (p < 0,05), com o Clon 45 apresentando incidência intermediária entre os demais grupos. Não houve diferença significante entre os grupos em relação à bradicardia (p > 0,05). Ambas as doses de clonidina prolongaram a analgesia pós-operatória (intervalo de tempo decorrido entre o bloqueio subaracnóideo e a primeira solicitação de analgésico pelo paciente no pós-operatório) (p < 0,05). CONCLUSÕES: A clonidina na maior dose (75 µg) em associação com a bupivacaína durante anestesia subaracnóidea alta (T4) determina maior incidência de hipotensão arterial, mas prolonga o bloqueio analgésico e a analgesia pós-operatória igualmente como a menor dose (45 µg).

ANALGÉSICOS; ANESTÉSICOS; ANESTÉSICOS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Published data suggest that clonidine, an alpha2-adrenergic agonist, in association with bupivacaine, may increase the incidence of intraoperative hypotension and bradycardia during high-level spinal anesthesia. This study aimed at determining the synergistic potential of two clonidine doses (45 and 75 µg) and hyperbaric bupivacaine on characteristics and hemodynamic effects of high-level (T4) spinal anesthesia. METHODS: Participated in this randomized double-blind study, 60 ASA I patients scheduled for lower abdominal and limb surgery. Spinal anesthesia was induced with 17.5 mg (3.5 ml) of 0.5% hyperbaric bupivacaine plus the association of the following drugs: Control group (n = 20) - 0.5 ml isotonic saline solution; Clon 45 group (n = 20) - 45 µg (0.3 ml) clonidine + 0.2 ml isotonic saline solution; and Clon 75 (n = 20) - 75 µg (0.5 ml) clonidine. Surgery was only started when high-level (T4) analgesia was consistently obtained. RESULTS: Sensory and motor block onset did not significantly differ among groups (p > 0.05). Both clonidine doses significantly prolonged analgesic block at T8 and motor block level 3 duration (determined by modified Bromage scale) (p < 0.05). Intraoperative arterial hypotension was observed only in Clon 75 group as compared to Control group (p < 0.05), while Clon 45 group had intermediate incidence between both groups. There was no significant difference among groups in bradycardia (p > 0.05). Both clonidine doses prolonged postoperative analgesia (time from spinal block to first postoperative analgesic request) (p < 0.05). CONCLUSIONS: High clonidine dose (75 µg) associated to hyperbaric bupivacaine during high-level spinal anesthesia (T4) induces a higher incidence of arterial hypotension but prolongs sensory block and postoperative analgesia similar to lower clonidine dose (45 µg) during upper spinal anesthesia.

ANALGESICS; ANESTHETICS; ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los datos de la literatura sugieren que la clonidina, un agonista alfa2-adrenérgico, en asociación con la bupivacaína, en la anestesia subaracnoidea alta puede aumentar la incidencia de hipotensión y bradicardia. El objetivo de esta pesquisa fue verificar el potencial sinergismo entre dosis diferentes de clonidina, de 45 y 75 µg, y bupivacaína hiperbárica en las características y en los efectos hemodinámicos del bloqueo subaracnoideo alto (T4). MÉTODO: En estudio aleatorio y duplamente encubierto, fueron evaluados 60 pacientes estado físico ASA I, sometidos a cirugía del abdomen inferior y miembros inferiores. Los pacientes fueron sometidos a anestesia subaracnoidea, con bupivacaína hiperbárica a 0,5% (17,5 mg - 3,5 ml) más la asociación de las siguientes drogas: grupo Control (n = 20) - solución fisiológica (0,5 ml); grupo Clon 45 (n = 20) - clonidina, en la dosis de 45 µg (0,3 ml), asociada a la solución fisiológica (0,2 ml); grupo Clon 75 (n = 20) - clonidina, en la dosis de 75 µg (0,5 ml). La cirugía solamente fue realizada cuando el nivel del dermátomo atingido por el bloqueo analgésico fue de T4. RESULTADOS: A latencia de los bloqueos analgésico y motor de la anestesia subaracnóidea no discordó significativamente entre los grupos (p > 0,05). Ambas dosis de clonidina prolongaron, de manera significativa, la duración del bloqueo analgésico en T8 y del bloqueo motor grado 3 (determinado por la escala modificada de Bromage) (p < 0,05). La incidencia de hipotensión arterial en el per-operatorio fue evidente solamente en el grupo Clon 75, en relación al grupo Control (p < 0,05), con el Clon 45 presentando incidencia intermediaria entre los demás grupos. No hubo diferencia significativa entre los grupos en relación a la bradicardia (p > 0,05). Ambas dosis de clonidina prolongaron la analgesia pos-operatoria (intervalo de tiempo decorrido entre el bloqueo subaracnoideo y la primera solicitación de analgésico por el paciente en el pos-operatorio) (p < 0,05). CONCLUSIONES: La clonidina en dosis mayor (75 µg) en asociación con la bupivacaína durante anestesia subaracnoidea alta (T4) determina mayor incidencia de hipotensión arterial, más prolonga el bloqueo analgésico y la analgesia pos-operatoria igualmente como la menor dosis (45 µg).

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos da associação da clonidina à bupivacaína hiperbárica na anestesia subaracnóidea alta^*

Effects of clonidine associated to hyperbaric bupivacaine during high-level spinal anesthesia

Efectos de la asociación de la clonidina a la bupivacaína hiperbárica en la anestesia subaracnoidea alta

José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA^I; Edgar Shiguero Koguti^II; Leandro Gobbo Braz^III; Lorena Brito da Justa Croitor, TSA^II; Lais Helena Camacho Navarro^III

^IProfessor Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^IIAnestesiologista do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^IIIME₂do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dados da literatura sugerem que a clonidina, um agonista a₂-adrenérgico, em associação com a bupivacaína, na anestesia subaracnóidea alta pode aumentar a incidência de hipotensão e bradicardia. O objetivo desta pesquisa foi verificar o potencial sinergismo entre diferentes doses de clonidina, de 45 e 75 µg, e bupivacaína hiperbárica nas características e nos efeitos hemodinâmicos do bloqueio subaracnóideo alto (T₄).

MÉTODO: Em estudo aleatório e duplamente encoberto, foram avaliados 60 pacientes estado físico ASA I, submetidos à cirurgia do abdômen inferior e membros inferiores. Os pacientes foram submetidos à anestesia subaracnóidea, com bupivacaína hiperbárica a 0,5% (17,5 mg - 3,5 ml) mais a associação das seguintes drogas: grupo Controle (n = 20) - solução fisiológica (0,5 ml); grupo Clon 45 (n = 20) - clonidina, na dose de 45 µg (0,3 ml), associada à solução fisiológica (0,2 ml); grupo Clon 75 (n = 20) - clonidina, na dose de 75 µg (0,5 ml). A cirurgia somente foi realizada quando o nível do dermátomo atingido pelo bloqueio analgésico foi de T₄.

RESULTADOS: A latência dos bloqueios analgésico e motor da anestesia subaracnóidea não diferiu significativamente entre os grupos (p > 0,05). Ambas as doses de clonidina prolongaram, de maneira significativa, a duração do bloqueio analgésico em T₈ e do bloqueio motor grau 3 (determinado pela escala modificada de Bromage) (p < 0,05). A incidência de hipotensão arterial no per-operatório foi evidente somente no grupo Clon 75, em relação ao grupo Controle (p < 0,05), com o Clon 45 apresentando incidência intermediária entre os demais grupos. Não houve diferença significante entre os grupos em relação à bradicardia (p > 0,05). Ambas as doses de clonidina prolongaram a analgesia pós-operatória (intervalo de tempo decorrido entre o bloqueio subaracnóideo e a primeira solicitação de analgésico pelo paciente no pós-operatório) (p < 0,05).

CONCLUSÕES: A clonidina na maior dose (75 µg) em associação com a bupivacaína durante anestesia subaracnóidea alta (T₄) determina maior incidência de hipotensão arterial, mas prolonga o bloqueio analgésico e a analgesia pós-operatória igualmente como a menor dose (45 µg).

Unitermos: ANALGÉSICOS, clonidina; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Published data suggest that clonidine, an a₂-adrenergic agonist, in association with bupivacaine, may increase the incidence of intraoperative hypotension and bradycardia during high-level spinal anesthesia. This study aimed at determining the synergistic potential of two clonidine doses (45 and 75 µg) and hyperbaric bupivacaine on characteristics and hemodynamic effects of high-level (T₄) spinal anesthesia.

METHODS: Participated in this randomized double-blind study, 60 ASA I patients scheduled for lower abdominal and limb surgery. Spinal anesthesia was induced with 17.5 mg (3.5 ml) of 0.5% hyperbaric bupivacaine plus the association of the following drugs: Control group (n = 20) - 0.5 ml isotonic saline solution; Clon 45 group (n = 20) - 45 µg (0.3 ml) clonidine + 0.2 ml isotonic saline solution; and Clon 75 (n = 20) - 75 µg (0.5 ml) clonidine. Surgery was only started when high-level (T₄) analgesia was consistently obtained.

RESULTS: Sensory and motor block onset did not significantly differ among groups (p > 0.05). Both clonidine doses significantly prolonged analgesic block at T₈ and motor block level 3 duration (determined by modified Bromage scale) (p < 0.05). Intraoperative arterial hypotension was observed only in Clon 75 group as compared to Control group (p < 0.05), while Clon 45 group had intermediate incidence between both groups. There was no significant difference among groups in bradycardia (p > 0.05). Both clonidine doses prolonged postoperative analgesia (time from spinal block to first postoperative analgesic request) (p < 0.05).

CONCLUSIONS: High clonidine dose (75 µg) associated to hyperbaric bupivacaine during high-level spinal anesthesia (T₄) induces a higher incidence of arterial hypotension but prolongs sensory block and postoperative analgesia similar to lower clonidine dose (45 µg) during upper spinal anesthesia.

Key Words: ANALGESICS: clonidine; ANESTHETICS: Local: bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los datos de la literatura sugieren que la clonidina, un agonista a₂-adrenérgico, en asociación con la bupivacaína, en la anestesia subaracnoidea alta puede aumentar la incidencia de hipotensión y bradicardia. El objetivo de esta pesquisa fue verificar el potencial sinergismo entre dosis diferentes de clonidina, de 45 y 75 µg, y bupivacaína hiperbárica en las características y en los efectos hemodinámicos del bloqueo subaracnoideo alto (T₄).

MÉTODO: En estudio aleatorio y duplamente encubierto, fueron evaluados 60 pacientes estado físico ASA I, sometidos a cirugía del abdomen inferior y miembros inferiores. Los pacientes fueron sometidos a anestesia subaracnoidea, con bupivacaína hiperbárica a 0,5% (17,5 mg - 3,5 ml) más la asociación de las siguientes drogas: grupo Control (n = 20) - solución fisiológica (0,5 ml); grupo Clon 45 (n = 20) - clonidina, en la dosis de 45 µg (0,3 ml), asociada a la solución fisiológica (0,2 ml); grupo Clon 75 (n = 20) - clonidina, en la dosis de 75 µg (0,5 ml). La cirugía solamente fue realizada cuando el nivel del dermátomo atingido por el bloqueo analgésico fue de T₄.

RESULTADOS: A latencia de los bloqueos analgésico y motor de la anestesia subaracnóidea no discordó significativamente entre los grupos (p > 0,05). Ambas dosis de clonidina prolongaron, de manera significativa, la duración del bloqueo analgésico en T₈ y del bloqueo motor grado 3 (determinado por la escala modificada de Bromage) (p < 0,05). La incidencia de hipotensión arterial en el per-operatorio fue evidente solamente en el grupo Clon 75, en relación al grupo Control (p < 0,05), con el Clon 45 presentando incidencia intermediaria entre los demás grupos. No hubo diferencia significativa entre los grupos en relación a la bradicardia (p > 0,05). Ambas dosis de clonidina prolongaron la analgesia pos-operatoria (intervalo de tiempo decorrido entre el bloqueo subaracnoideo y la primera solicitación de analgésico por el paciente en el pos-operatorio) (p < 0,05).

CONCLUSIONES: La clonidina en dosis mayor (75 µg) en asociación con la bupivacaína durante anestesia subaracnoidea alta (T₄) determina mayor incidencia de hipotensión arterial, más prolonga el bloqueo analgésico y la analgesia pos-operatoria igualmente como la menor dosis (45 µg).

INTRODUÇÃO

Durante a anestesia subaracnóidea, quando o nível do dermátomo atingido pelo bloqueio analgésico é alto (T₄), os principais efeitos colaterais que podem ocorrer são as alterações cardiocirculatórias, como bradicardia e hipotensão arterial ¹. O bloqueio pré-ganglionar das fibras autonômicas vasoconstritoras produz vasodilatação arterial e venosa, com predomínio da venodilatação. Devido a esse fato, há diminuição do retorno venoso ao coração, com menor débito cardíaco, o qual, associado à diminuição da resistência vascular sistêmica, que é dependente do nível do dermátomo atingido pelo bloqueio, pode ocasionar hipotensão arterial. Já a freqüência cardíaca pode diminuir em razão do bloqueio das fibras cardioaceleradoras (T₁ a T₄), resultando numa predominância vagal, e das modificações das pressões intravasculares das grandes veias e do átrio direito, devido à diminuição do afluxo de sangue, com conseqüente ativação dos receptores intrínsecos de estiramento, que respondem com diminuição da freqüência cardíaca.

A clonidina, um agonista a₂-adrenérgico, quando administrada por via subaracnóidea em associação com a bupivacaína, prolonga a duração da anestesia e da analgesia pós-operatória ^2,7, mas pode aumentar a incidência de hipotensão arterial e bradicardia ^2,3-6,8. A clonidina, ao ativar os a₂-receptores pós-sinápticos do núcleo do trato solitário e do locus cœruleus do tronco encefálico, diminui o efluxo simpático e as catecolaminas circulantes, com potencialização da atividade nervosa parassimpática, induzindo, dessa forma, redução da freqüência cardíaca e da pressão arterial ⁹. Nas terminações nervosas periféricas, a clonidina inibe a exocitose da noradrenalina, determinando vasodilatação e redução do cronotropismo cardíaco. Essas ações explicam, parcialmente, o efeito hipotensor e bradicardizante dos agonistas desses receptores ¹⁰. Existem também evidências que os efeitos hipotensivos dos a₂-agonistas são aumentados pela inibição periférica da transmissão ganglionar que essas drogas determinam ¹¹.

O potencial sinergismo entre a clonidina e a anestesia subaracnóidea alta ainda não está bem estabelecido, principalmente em relação às alterações hemodinâmicas.

Com a perspectiva de que doses menores de clonidina, quando em associação com a bupivacaína na anestesia subaracnóidea alta, determinem menores efeitos hemodinâmicos, o objetivo do estudo foi verificar o potencial sinergismo de doses menores da clonidina, nas doses de 45 µg e 75 µg, com a bupivacaína hiperbárica nas características e nos efeitos hemodinâmicos do bloqueio subaracnóideo alto (T₄).

MÉTODO

O estudo prospectivo, aleatório e duplamente encoberto foi realizado em 60 pacientes, de ambos os sexos, submetidos à cirurgia do abdômen inferior, períneo ou de membros inferiores. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento de participação, após receberem explicação detalhada do procedimento, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética local. Os critérios de exclusão foram idade maior do que 60 anos ou menor do que 18 anos, altura inferior a 155 cm e superior a 185 cm e índice de massa corporal superior a 30.

Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica. Na sala de operação foi feita a punção venosa com cateter 20G para administração de solução de Ringer com lactato (10 ml.kg^-1.h^-1). A monitorização constou de pressão arterial não invasiva, determinada pelo método de Riva-Rocci, eletrocardioscopia na derivação D_II, utilizada também para a medida da freqüência cardíaca, e oximetria de pulso para medida da saturação periférica de oxigênio da hemoglobina.

A punção subaracnóidea foi realizada com agulha de Quincke 26G, no espaço L₃-L₄, com os pacientes sentados. Os pacientes receberam, por via subaracnóidea, uma das seguintes combinações de drogas que foram preparadas por uma enfermeira, que não participou do estudo, após a abertura de envelope para identificação das drogas:

Grupo controle (n = 20): bupivacaína hiperbárica - 17,5 mg (3,5 ml) + solução fisiológica a 0,9% (0,5 ml).

Grupo Clon 45 (n = 20): bupivacaína hiperbárica - 17,5 mg (3,5 ml) + solução fisiológica a 0,9% (0,2 ml) + clonidina - 45 µg (0,3 ml).

Grupo Clon 75 (n = 20): bupivacaína hiperbárica - 17,5 mg (3,5 ml) + clonidina - 75 µg (0,5 ml).

Todos os pacientes receberam o mesmo volume das combinações das drogas no espaço subaracnóideo, ou seja, 3,5 ml + 0,5 ml, em seringas separadas, na velocidade de 1 ml.3s^-1. Após a realização do bloqueio subaracnóideo, os pacientes retornaram ao decúbito dorsal horizontal, colocando-se a mesa cirúrgica em cefalodeclive de 5 a 10º para que o bloqueio anestésico ficasse sempre em nível do dermátomo T₄.

Após o término da cirurgia, os pacientes foram encaminhados à Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), onde permaneceram até a completa recuperação dos bloqueios motor e sensitivo, por um período máximo de seis horas após a realização do bloqueio subaracnóideo. Nesse período, a monitorização foi a mesma empregada na sala de operação. Quando o paciente queixava-se de dor e solicitava medicação analgésica, foi analisada a intensidade da dor pós-operatória pela Escala Visual Analógica de Dor, sendo então utilizada medicação analgésica do grupo dos antiinflamatórios não hormonais, por via venosa, com anotação desse tempo.

Os atributos estudados foram:

· Bloqueio analgésico completo (tempo de latência): intervalo do tempo decorrido (min) entre o final da injeção do anestésico local (AL) no espaço subaracnóideo e o aparecimento da analgesia cutânea progressiva nos dermátomos T₈, T₆ e T₄, pesquisado com auxílio de pinça anatômica na linha médio clavicular, bilateralmente, a cada minuto;

· Tempo de instalação e intensidade do bloqueio motor, de acordo com o critério proposto por Bromage ¹² (grau 0: capacidade em levantar os membros inferiores sem dobrar os joelhos; grau 1: capacidade em levantar os membros inferiores, dobrando os joelhos; grau 2: capacidade em flexionar apenas os pés e grau 3: imobilidade completa dos membros inferiores);

· Duração do bloqueio analgésico (min): desaparecimento da analgesia cutânea dois metâmeros (T₆) e quatro metâmeros (T₈) do nível analgésico T₄. Esse atributo foi avaliado a cada 10 minutos após 60 minutos da injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo;

· Duração do bloqueio motor: baseado na capacidade do paciente em movimentar os membros inferiores, de acordo com o critério de Bromage. Esse atributo foi avaliado a cada 10 minutos após decorridos 60 minutos da injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo;

· Nível de consciência: realizado de acordo com a escala numérica proposta por Filos e col. ¹³: 1) acordado e nervoso; 2) acordado e calmo; 3) sonolento mas facilmente despertável; 4) sonolento com despertar difícil. Este atributo foi pesquisado após 30 minutos da realização do bloqueio subaracnóideo e antes da realização de analgesia ou sedação complementar;

· Necessidade de analgesia complementar no per-operatório, que foi realizada com fentanil (50 µg) por via venosa;

· Necessidade de sedação complementar no per-operatório, que foi realizada com midazolam (0,03 mg.kg^-1) por via venosa;

· Ocorrência de hipotensão arterial no per e pós-operatório, avaliada de acordo com o critério: igual ou acima de 30% da pressão arterial sistólica (PAS) inicial ou PAS inferior a 90 mmHg. As hipotensões foram tratadas inicialmente pelo aumento da infusão da solução Ringer com lactato e, quando necessário, por sulfato de efedrina (5 a 10 mg) por via venosa;

· Ocorrência de bradicardia no per e pós-operatório, avaliada de acordo com o critério: freqüência cardíaca menor do que 50 batimentos por minuto (bpm). Nas situações em que a freqüência cardíaca foi menor ou igual a 45 bpm ou quando houve instabilidade hemodinâmica, empregou-se sulfato de atropina (0,5 mg) por via venosa;

· Duração da analgesia na SRPA: intervalo de tempo (min) decorrido entre o final da injeção do AL no espaço subaracnóideo e a primeira solicitação de analgésico pelo paciente;

· Intensidade da dor pós-operatória avaliada de acordo com a Escala Visual Analógica de Dor (0 = ausência de dor; 10 = dor máxima) no momento da primeira solicitação de analgesia pelo paciente. Nos pacientes que não solicitaram analgesia foi aplicada a escala de dor no momento da alta da SRPA;

· Efeitos colaterais foram anotados no per e pós-operatório: tremor, náuseas, vômitos, hipoxemia (SpO₂< 90%) e depressão respiratória (freqüência respiratória < 10 irpm).

Na análise estatística, para as variáveis idade, peso, altura e índice de massa corporal, utilizou-se a Análise de Variância. Para as variáveis mensuradas em escala ordinal, na comparação entre mais de dois grupos independentes, utilizou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, seguido da comparação múltipla de Student-Newman-Keuls. Para a comparação das proporções, utilizou-se o teste Exato de Fisher ou o Qui-quadrado (X²). As estatísticas foram consideradas significantes quando p < 0,05.

RESULTADOS

Os grupos estudados não diferiram quanto aos dados demográficos e sexo (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 5: 561 - 572

Efeitos da Associação da Clonidina à Bupivacaína Hiperbárica na Anestesia Subaracnóidea Alta

José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

As cirurgias realizadas nos três grupos estão apresentadas na tabela II.

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José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

Com relação ao tempo de latência dos bloqueios sensitivo e motor, não houve diferença significativa entre os grupos (Tabela III). Também não houve diferença significativa entre os grupos em relação à intensidade do bloqueio motor, que ocorreu em grau 3 em todos os pacientes do grupo controle e em 95% dos pacientes dos demais grupos.

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José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

Quanto à duração do bloqueio analgésico, houve diferença significativa entre os grupos (Tabela IV). Os grupos que receberam clonidina em relação ao controle, apresentaram aumento médio de 25% (Clon 75) a 27,5% (Clon 45) na duração do bloqueio analgésico no dermátomo T₈. A duração do bloqueio motor grau 3 também foi significantemente maior nos grupos que receberam clonidina (15% em Clon 45 e 25% em Clon 75) (Tabela IV).

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José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

Não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao nível de consciência, com a maioria dos pacientes dos três grupos apresentando escore 2 (acordado e calmo) (p = 0,336).

Em relação à necessidade de analgesia complementar e de sedação no per-operatório, não houve diferença significativa entre os grupos, com pequeno número de pacientes (de um a três em cada grupo) que necessitaram de analgesia ou de sedação complementar nos grupos.

Na comparação da intensidade da dor na SRPA, houve diferença significativa entre os grupos (p = 0,022), com menores valores nos grupos que receberam clonidina (Figura 1). A duração da analgesia no pós-operatório também foi significantemente maior nos grupos que receberam clonidina (p = 0,008) (Figura 2). O número de pacientes que necessitou de analgesia no pós-operatório foi significativamente menor nos grupos que receberam clonidina (Tabela V).

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Efeitos da Associação da Clonidina à Bupivacaína Hiperbárica na Anestesia Subaracnóidea Alta

José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

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José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

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José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

A ocorrência de bradicardia no per e pós-operatório foi pequena e os grupos não diferiram em sua distribuição (tabela VI), mas houve diferença significante quanto à ocorrência de hipotensão arterial no per-operatório, com maior número de pacientes do grupo que recebeu a maior dose de clonidina apresentando esse evento em relação ao grupo controle, enquanto os pacientes que receberam a menor dose de clonidina apresentaram incidência de hipotensão arterial intermediária entre os dois grupos (Tabela VI).

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Efeitos da Associação da Clonidina à Bupivacaína Hiperbárica na Anestesia Subaracnóidea Alta

José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

A ocorrência de efeitos colaterais no per e pós-operatório foi pequena, sem diferença significativa entre os grupos (Tabela VII e Tabela VIII).

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José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

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Efeitos da Associação da Clonidina à Bupivacaína Hiperbárica na Anestesia Subaracnóidea Alta

José Reinaldo Cerqueira Braz; Edgar Shiguero Koguti; Leandro Gobbo Braz;

Lorena Brito da Justa Croitor; Lais Helena Camacho Navarro

DISCUSSÃO

Na presente pesquisa, a incidência de hipotensão arterial foi importante e significativa quando se obteve nível alto da anestesia subaracnóidea e empregou-se a maior dose de clonidina (75 µg). Já com a menor dose de clonidina (45 µg), a incidência de hipotensão arterial foi intermediária, sem diferença significativa com o grupo controle ou com o grupo Clon 75.

Em adição às ações periféricas e no tronco cerebral, a administração raquidiana da clonidina inibe os neurônios pré-ganglionares simpáticos da medula espinhal ¹⁴. Assim, a intensidade da hipotensão arterial, induzida pela clonidina, por via espinhal, está relacionada ao nível do dermátomo onde é administrada ¹⁵. Em níveis torácico baixo e lombar, a administração peridural de clonidina não aumenta a incidência de hipotensão arterial ¹⁵, mas quando a administração é feita em nível torácico alto, observa-se incidência aumentada desse efeito ¹⁶. Em bloqueios subaracnóideos mais baixos (T₁₀ a T₆), a incidência de hipotensão arterial com a clonidina, em doses de 75 a 225 µg, é de 20% ^2,3,6. Por outro lado, a ocorrência de hipotensão é maior nos pacientes com doença hipertensiva arterial do que nos que apresentam pressão arterial em níveis normais, após a administração sistêmica ou raquídea da clonidina refletindo o aumento do tônus simpático nesses pacientes ⁸.

Apesar de o conjunto de evidências, que relaciona a ativação dos receptores a₂-adrenérgicos com o efeito hipotensor e de bradicardia dos agonistas desses receptores, não se exclui a participação dos receptores imidazolínicos I₁ situados no núcleo reticular, cuja ativação provocada pela clonidina, que é um derivado imidazolínico, pode determinar bradicardia e hipotensão arterial ¹⁷.

A hipotensão arterial por a₂-agonista é facilmente corrigida pela administração de a₁-adrenérgicos, como a efedrina, que apresenta resposta vasoconstritora aumentada na presença dessas drogas ¹⁸.

Já a incidência de bradicardia foi pequena, sem diferença significante entre os grupos e semelhante à encontrada também por outros autores ^6,7.

A pesquisa mostrou que a diminuição da dose de clonidina em associação à bupivacaína hiperbárica na anestesia subaracnóidea não interferiu com as principais vantagens que são obtidas com essa associação, como o aumento da duração do bloqueio sensitivo e da analgesia no pós-operatório, com menores valores da Escala Visual Analógica de Dor e menor número de pacientes necessitando analgesia complementar na SRPA, em relação ao grupo controle.

A associação também aumentou a duração do bloqueio motor grau 3, embora em tempo menor (15% a 25%) do que quando se utiliza essa droga em doses superiores a 75 µg, que é de 30% a 35% ⁸. Deve-se ressaltar que o aumento da duração do bloqueio motor, que pode ser importante em cirurgias que necessitam bom relaxamento muscular, é sempre um fator de preocupação e de desconforto para os pacientes no pós-operatório. Além disso, não houve aumento significante do tempo de regressão dos bloqueios motor graus 2 e 1, com as duas doses de clonidina.

Embora já tenha sido bem comprovado que a clonidina prolonga a duração dos bloqueios sensitivo, motor e analgésico da bupivacaína na anestesia subaracnóidea ^2,7, o mecanismo desses efeitos ainda não está bem estabelecido.

Assim, pesquisas experimentais ^19,21 e clínicas ^13,22 demonstraram que a clonidina administrada por via peridural ou subaracnóidea apresenta potente ação analgésica, ao ativar os a₂-adrenorreceptores da substância cinzenta da coluna dorsal da medula espinhal. Esta ação antinociceptiva ocorre tanto para a dor somática ¹⁹ como para a visceral ²³.

Alguns investigadores ⁷ sugerem também uma ação anestésica local própria da clonidina, o que tem propiciado a associação da droga com anestésicos locais em bloqueios raquídeos. Essa ação da clonidina, semelhante à do anestésico local, e a interação com anestésicos locais têm sido explicadas por três possíveis mecanismos. Primeiro, a clonidina bloqueia a condução pelas fibras Ad e C, como conseqüência do aumento da condutância de potássio em neurônios isolados e, portanto, intensifica o bloqueio de condução dos anestésicos locais ²⁴. Segundo, a clonidina pode causar vasoconstrição local diminuindo, conseqüentemente, a dispersão e remoção local do anestésico local em torno das estruturas neurais, efeito mediado pela ação da droga nos a₂-receptores pós-sinápticos, embora as evidências sejam pequenas para esse mecanismo, com as doses clínicas utilizadas ²⁵. Terceiro, quando a clonidina é associada a anestésicos locais para aplicação espinhal, como na presente pesquisa, ou em bloqueios periféricos, intensifica e prolonga a ação analgésica ²⁶. No tratamento da dor aguda, a clonidina por via subaracnóidea é duas vezes mais potente do que por via peridural ²⁷.

Os agonistas a₂-adrenérgicos, quando utilizados por via subaracnóidea, também podem causar analgesia, em parte, por ativação de neurônios colinérgicos espinhais, resultado da liberação de acetilcolina ²⁸.

A clonidina, nas doses empregadas, não provocou efeito sedativo significante, que também parece não ter ocorrido quando a droga foi empregada em doses maiores (150 µg) por via subaracnóidea ^6,7. Esses resultados contrastam com os obtidos pelos autores quando a clonidina foi empregada por via oral (150 µg) ^29,30 ou peridural (300 µg) ³¹, quando o efeito sedativo da droga foi evidente. O locus cœrulus é a principal região do sistema nervoso central envolvida com o efeito sedativo dos agonistas dos receptores a₂-adrenérgicos. As principais vias adrenérgicas ascendentes e descendentes originam-se dessa área. A ativação dos a₂-receptores dessa área produz supressão de sua atividade, resultando em aumento da atividade de interneurônios inibitórios, como o da via do ácido g-aminobutírico (GABA), o que determina depressão do SNC ³².

Nas condições deste estudo, o emprego da clonidina nas doses de 45 e 75 µg em associação com a bupivacaína hiperbárica durante anestesia subaracnóidea alta, atingindo o dermátomo T₄, mantém as principais vantagens da associação, que são o aumento da duração do bloqueio analgésico e da analgesia no pós-operatório. No entanto, a maior dose (75 µg) da clonidina aumenta significantemente a incidência de hipotensão arterial.

Apresentado em 24 de outubro de 2002

Aceito para publicação em 08 de janeiro de 2003

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Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Set 2003

Histórico

• Aceito
  08 Jan 2003
• Recebido
  24 Out 2002