Diclofenaco por via muscular ou retal associado com baixas doses de morfina subaracnóidea para analgesia pós-operatória em cesarianas

Diclofenaco por vía muscular o rectal asociado con bajas dosis de morfina subaracnóidea para analgesia pós-operatoria en cesáreas

Intramuscular versus rectal diclofenac associated with low dose spinal morphine for post-cesarean analgesia

ARTIGO CIENTÍFICO

Diclofenaco por via muscular ou retal associado com baixas doses de morfina subaracnóidea para analgesia pós-operatória em cesarianas ^*

Intramuscular versus rectal diclofenac associated with low dose spinal morphine for post-cesarean analgesia

Diclofenaco por vía muscular o rectal asociado con bajas dosis de morfina subaracnóidea para analgesia pós-operatoria en cesáreas

Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso, TSA ^I; José Carlos Almeida Carvalho, TSA ^II; Silvia Maria Machado Tahamtani ^III

^ISupervisora do Serviço de Anestesia Obstétrica, Divisão de Anestesia do HCFMUSP; Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana

^IIProf. Doutor do Serviço de Pós Graduação, Faculdade de Medicina da USP; Diretor Científico, Departamento de Anestesiologia, Centro de Estudos Santa Joana Pró Matre

^IIIAnestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O diclofenaco tem sido utilizado em combinação com opióides por via subaracnóidea no controle da dor pós-operatória; entretanto, a melhor forma de sua administração não é conhecida. Este estudo avaliou a qualidade da analgesia pós-operatória de diferentes esquemas de administração de diclofenaco, em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia com bupivacaína e morfina.

MÉTODO: Após o final da cirurgia, as pacientes foram distribuídas aleatoriamente em três grupos que receberam diclofenaco como se segue: G50VR (n=62), 50 mg por via retal; G50IM (n=62), 50 mg por via muscular e G75IM (n=62), 75 mg por via muscular. A dor foi avaliada com uma escala analógica visual de 0-10 cm (EAV) a cada 30 minutos nas primeiras seis horas e meperidina, via venosa, foi administrada como medicação de resgate sempre que a EAV fosse igual ou maior que 3 cm.

RESULTADOS: No intervalo entre 30 e 150 minutos após a administração do diclofenaco, a média da intensidade de dor no grupo G50VR (0,9 ± 1,4; 1,4 ± 1,4; 1,3 ± 1,5; 1,3 ± 1,2 e 1,5 ± 3,3 cm) foi maior quando comparada com as do G50IM (0,4 ± 0,8; 0,5 ± 0,8; 0,7 ± 1,0; 0,7 ± 1,1 e 0,7 ± 1,1 cm) e G75IM (0,4 ± 0,8; 0,7 ± 1,3; 0,7 ± 1,1; 0,8 ± 1,2 e 0,7 ± 1,0 cm). A necessidade de meperidina de resgate (43,5%) e o consumo total de meperidina (21,3 ± 28,9 mg) foram maiores no G50VR, quando comparados com G50IM (21% e 8,2 ± 18,2 mg) e G75IM (19,4% e 6,8 ± 16,7 mg).

CONCLUSÕES: Quando combinada com baixas doses de morfina subaracnóidea, a administração do diclofenaco por via muscular promove melhor analgesia pós-operatória que por via retal. Além disso, parece haver um efeito teto para esta droga, já que não se observam vantagens com doses superiores a 50 mg por via muscular.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-operatória; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; DROGAS, Antiinflamatório: diclofenaco; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Diclofenac has been used in combination with spinal opioids to control postoperative pain; however, the best regimen of its administration is not known. This study evaluated the quality of postoperative analgesia of different regimens of diclofenac administration, in patients submitted to Cesarean section under spinal anesthesia with bupivacaine and morphine.

METHODS: After the end of surgery, patients were randomly allocated into three groups that received diclofenac as follows: G50VR(n=62), 50 mg rectally; G50IM(n=62), 50 mg intramuscularly and G75IM (n=62), 75 mg intramuscularly. Pain was evaluated with a 0-10 cm visual analog scale (VAS) every 30 minutes for six hours and rescue intravenous (iv) meperidine was administered whenever VAS ≥ 3 cm.

RESULTS: In the interval between 30 and 150 min after diclofenac administration, mean pain scores in G50VR (0.9 ± 1.4; 1.4 ± 1.4; 1.3 ± 1.5; 1.3 ± 1.2 and 1.5 ± 3.3 cm) were higher as compared to G50IM (0.4 ± 0.8; 0.5 ± 0.8; 0.7 ± 1.0; 0.7 ± 1.1 and 0.7 ± 1.1cm) and G75IM (0.4 ± 0.8; 0.7 ± 1.3; 0.7 ± 1.1; 0.8 ± 1.2 and 0.7 ± 1.0 cm). The need for rescue meperidine (43.5%) and total meperidine consumption (21.3 ± 28.9 mg) were higher in G50VR as compared to G50IM (21% and 8.2 ± 18.2 mg) and G75IM (19.4% and 6.8 ± 16.7 mg) respectively.

CONCLUSIONS: When associated with low doses of spinal morphine, intramuscular diclofenac offers better postoperative analgesia than the rectal route. Additionally, a ceiling effect is probably present for this drug, as no advantages were observed with doses larger than 50 mg intramuscularly.

Key Words: ANALGESIA, Postoperative; ANESTHETIC TECHNIQUES: Regional: spinal block; DRUGS, Anti-inflammatory: diclofenac; SURGERY, Obstetric: cesarean section

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El diclofenaco ha sido utilizado en combinación con opioides por vía subaracnóidea en el control del dolor pós-operatorio; mientras que, la mejor forma de su administración no es conocida. Este estudio evaluó la calidad de la analgesia pós-operatoria de diferentes esquemas de administración de diclofenaco, en pacientes sometidas a cesárea bajo raquianestesia con bupivacaína y morfina.

MÉTODO: Después del final de la cirugía, las pacientes fueron distribuidas aleatoriamente en tres grupos que recibieron diclofenaco como se sigue: G50VR (n=62), 50 mg por vía rectal; G50IM (n=62), 50 mg por vía muscular y G75IM (n=62), 75 mg por vía muscular. El dolor fue evaluado con una escala analógica visual de 0-10 cm (EAV) a cada 30 minutos en las primeras seis horas y meperidina, vía venosa, fue administrada como medicación de rescate siempre que la EAV fuera igual o mayor que 3 cm.

RESULTADOS: En el intervalo entre 30 y 150 minutos después de la administración de diclofenaco, la media de la intensidad de dolor en el grupo G50VR (0,9 ± 1,4; 1,4 ± 1,4; 1,3 ± 1,5; 1,3 ± 1,2 y 1,5 ± 3,3 cm) fue mayor cuando comparada con las del G50IM (0,4 ± 0,8; 0,5 ± 0,8; 0,7 ± 1,0; 0,7 ± 1,1 y 0,7 ± 1,1 cm) y G75IM (0,4 ± 0,8; 0,7 ± 1,3; 0,7 ± 1,1; 0,8 ± 1,2 y 0,7 ± 1,0 cm). La necesidad de meperidina de rescate (43,5%) y el consumo total de meperidina (21,3 ± 28,9 mg) fueron mayores en el G50VR, cuando comparados con G50IM (21% y 8,2 ± 18,2 mg) y G75IM (19,4% y 6,8 ± 16,7 mg).

CONCLUSIONES: Cuando combinada con bajas dosis de morfina subaracnóidea, la administración de diclofenaco por vía muscular promueve mejor analgesia pós-operatoria que por vía rectal. Después de eso, parece haber un efecto techo para esta droga, ya que no se observan ventajas con dosis superiores a 50 mg por vía muscular.

Introdução

O diclofenaco é uma droga antiinflamatória não esteróide (AINE) de grande valor na analgesia pós-operatória. Estudos em analgesia pós-cesariana indicam que tanto a necessidade de opióides quanto os escores de dor podem ser diminuídos quando o diclofenaco é administrado em diferentes doses e por diferentes vias ^1-3.

As propriedades analgésicas do diclofenaco têm sido atribuídas aos seus efeitos sobre a síntese periférica de prostaglandinas. Entretanto, estudos recentes no homem e em animais sugerem que parte dessas propriedades seja devida a sua ação sobre mecanismos nociceptivos centrais que modulam a dor ^4,5.

Está bem documentado que a duração do efeito antiinflamatório não está relacionado à concentração plasmática da droga. Em relação ao efeito analgésico, entretanto, essa relação ainda é desconhecida. Como conseqüência, a dose e a via de administração ideais ainda têm que ser determinadas e estudos que comparem a eficácia analgésica de vias de administração alternativas da mesma droga são necessários para o estabelecimento do regime terapêutico ideal.

O objetivo deste estudo é avaliar a qualidade da analgesia pós-operatória após a administração de diclofenaco pelas vias muscular e retal, em diferentes doses, em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia com bupivacaína hiperbárica e baixa dose de morfina.

Método

Após aprovação das Comissões de Ética e Pesquisa e consentimento das pacientes, foram estudadas 186 gestantes, estado físico ASA I, submetidas à cesariana sob raquianestesia.

Após monitorização com eletrocardiograma, aparelho de pressão não invasiva (método oscilométrico) e oxímetro de pulso e expansão volêmica aguda com 10 ml.kg^-1 de cristalóides, as pacientes foram submetidas à raquianestesia com 15 mg de bupivacaína à 0,5% hiperbárica e 28 µg de morfina, injetadas em 60 segundos, em L₂-L₃/L₃-L₄, estando a paciente na posição sentada. Qualquer redução da pressão arterial sistólica em relação aos valores de controle foi tratada com bolus de 5 mg de efedrina. Após o final da cirurgia e 90 minutos após a indução da raquianestesia, as pacientes foram divididas aleatoriamente em 3 grupos que receberam: Grupo 50VR (n=62), 50 mg de diclofenaco por via retal; Grupo 50 IM (n=62), 50 mg de diclofenaco por via muscular e Grupo 75 IM (n=62), 75 mg de diclofenaco por via muscular (injeção no glúteo em todos os casos).

A analgesia pós-operatória foi avaliada utilizando-se uma escala analógica visual de dor (EAV 0 = sem dor e EAV 10 = dor mais intensa possível), por um anestesiologista que não conhecia a dose e a via de administração do diclofenaco, imediatamente antes da administração da droga e a cada 30 minutos, por 6 horas. Sempre que os escores de dor fossem maior que 3, de acordo com a EAV, as pacientes recebiam 30 mg de meperidina por via venosa. As pacientes foram mantidas na sala de recuperação pós-anestésica durante todo o tempo de estudo.

Idade, peso e altura foram comparadas usando-se ANOVA. A necessidade de meperidina de resgate foi comparada utilizando-se o teste do Qui-quadrado. A ANOVA para medidas repetidas foi usada para comparar as médias de dor durante o tempo de estudo. O consumo de meperidina foi avaliado utilizando-se ANOVA de um fator e o teste de Tukey foi usado para determinar em qual grupo a diferença estava presente. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Não houve diferença significativa entre os 3 grupos em relação à idade, peso e altura das pacientes (Tabela I). No intervalo entre 30 e 150 minutos após a administração do diclofenaco, os escores médios de dor no Grupo 50 VR foram maiores quando comparados àqueles observados nos grupos 50IM e 75IM (Tabela II). A necessidade de meperidina de resgate (43,5% das pacientes) e o consumo de meperidina (21,3 ± 28,9 mg) foram maiores no Grupo 50VR quando comparado aos valores obtidos nos grupos 50IM (21% e 8,2 ± 18,2 mg) e 75IM (19,4% e 6,8 ± 16,7 mg), respectivamente.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 666 - 672

Diclofenaco por Via Muscular ou Retal Associado com Baixas Doses de

Morfina Subaracnóidea para Analgesia Pós-Operatória em Cesarianas

Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso, José Carlos Almeida Carvalho,

Silvia Maria Machado Tahamtani

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 666 - 672

Diclofenaco por Via Muscular ou Retal Associado com Baixas Doses de

Morfina Subaracnóidea para Analgesia Pós-Operatória em Cesarianas

Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso, José Carlos Almeida Carvalho,

Silvia Maria Machado Tahamtani

Discussão

A prescrição racional de AINE no período peri-operatório é importante para se obter o melhor efeito analgésico de cada droga. A prescrição adequada começa com a seleção da droga correta. Nas últimas três décadas tem havido grande aumento no número de AINE disponíveis. Embora eles sejam classificados no mesmo grupo de drogas, a potência relativa dos três principais efeitos terapêuticos dos AINE (antiinflamatório, analgésico e antitérmico) varia consideravelmente entre os diferentes agentes. Além disso, eles podem ter ação central direta e o equilíbrio entre os efeitos analgésicos periféricos e centrais podem diferir entre os mesmos.

O diclofenaco é um inibidor não seletivo da ciclooxigenase. É superior aos outros AINE no controle da dor pós-operatória, não só porque sua potência analgésica é maior que seu efeito antiinflamatório, mas porque é menos tóxico para o trato gastrointestinal que drogas como cetoprofeno, piroxican e indometacina ⁶. Ele também é mais seguro para as mães que estão amamentando, já que a quantidade de diclofenaco encontrado no leite é pequena e não oferece risco para o lactente ⁷.

O diclofenaco pode ser administrado por via oral, retal ou parenteral. Idealmente, a via menos invasiva deve ser sempre escolhida. Entretanto, diferentes regimes de administração podem determinar efeitos analgésicos diferentes. Embora a via oral seja a menos invasiva, esta não foi avaliada neste estudo, já que é de valor limitado no período pós-operatório imediato, particularmente em pacientes submetidos à cirurgia abdominal. Náusea e vômito podem determinar a absorção errática, conseqüentemente reduzindo sua eficácia analgésica. Infusões venosas resultam em concentrações sangüíneas mais estáveis e permitem que se atinjam concentrações teciduais altas em poucos minutos. Entretanto, a menos que devidamente diluído, é grande a incidência de dor durante a injeção e de tromboflebite. Por esse motivo, decidimos comparar a eficácia analgésica das vias muscular e retal. A via muscular é provavelmente a mais utilizada para analgesia pós-operatória e está associada com rápidas concentrações plasmáticas terapêuticas. A via retal é uma boa via alternativa, especialmente quando a administração oral não é possível, já que não depende da absorção e do esvaziamento gástrico. Entretanto, há necessidade de discussão prévia com as pacientes, já que muitas não aceitam esta via de administração.

Neste estudo, a avaliação da eficácia analgésica de diferentes regimes de administração do diclofenaco mostrou que a via muscular foi superior à via retal no controle da dor pós-operatória. A necessidade de meperidina de resgate, o consumo de meperidina e os escores de dor pós-operatória foram maiores no grupo que recebeu diclofenaco via retal.

Estes resultados estão de acordo com os obtidos por Campbell e col. ⁸ e Jakobson e col. ⁹, que mostraram que a administração parenteral de diclofenaco determinou melhor analgesia pós-operatória que a via oral e diferem daqueles obtidos por Hyrkas e col. ¹⁰ e Moore e col. ¹¹, que observaram analgesia pós-operatória semelhante quando compararam via muscular versus retal e via muscular versus muscular, respectivamente. Entretanto, é importante notar que nos dois últimos estudos, as doses de diclofenaco foram maiores nos grupos via oral e retal e menores nos grupos via muscular. É possível que esta aparente controvérsia possa estar relacionada à farmacocinética da droga.

Em doses terapêuticas entre 25 e 150 mg, a biodisponibilidade do diclofenaco aumenta linearmente após sua administração pelas vias oral, retal e muscular. Entretanto, drogas utilizadas pelas vias oral e retal sofrem o efeito metabólico da primeira passagem pelo fígado, que reduz sua biodisponibilidade em 50% ¹². É possível que, nos estudos de Hyrkas e col. ¹⁰ e Moore e col. ¹¹, as doses maiores administradas nos grupos via oral e retal tenham compensado a menor quantidade de diclofenaco que atingiria a circulação sistêmica conseqüente ao efeito da primeira passagem.

Quando dose diferente de diclofenaco foi administrada pela mesma via, a muscular, não observamos diferença na eficácia analgésica entre os grupos que receberam 50 e 75 mg. Este fato sugere que a biodisponibilidade do diclofenaco esteja diretamente relacionada ao seu efeito analgésico e que exista um efeito teto acima do qual o aumento na biodisponibilidade da droga não esteja associada com melhora na qualidade da analgesia pós-operatória. Estes dados estão de acordo com os obtidos por O’Hara ¹³ que também demonstrou efeito teto para o cetorolaco; doses maiores que 30 mg não promoveram melhora na qualidade da analgesia pós-operatória.

A comparação adequada da eficácia analgésica de diferentes regimes de administração de diclofenaco requer modelo apropriado de estudo da dor pós-operatória. Cirurgias associadas a escores baixos de dor podem não se prestar para distinguir a eficácia analgésica de diferentes drogas por diferentes vias de administração. Nessas circunstâncias, a equivalência entre os grupos pode ser conseqüente à falta de sensibilidade intrínseca do modelo de estudo da dor. Um aumento de sensibilidade intrínseca do modelo pode ser obtido incluindo-se um grupo placebo, no qual nenhum tratamento é utilizado, ou administrando-se duas doses diferentes da mesma droga, preferencialmente pela mesma via, obtendo-se desta forma uma curva dose-resposta. Como a proposta deste estudo foi comparar a eficácia analgésica do diclofenaco, quando administrado por diferentes vias e em diferentes doses, não se incluiu um grupo controle.

Administrou-se intencionalmente morfina em associação com bupivacaína hiperbárica, já que o diclofenaco como droga única não se mostrou eficaz para controlar a dor pós-cesariana. A administração de morfina poderia ser questionada no sentido de que a analgesia obtida poderia ser determinada somente por ela. Entretanto, Cardoso e col. ³. demonstraram que em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia com até 100 µg de morfina, a necessidade de analgésicos de resgate ocorreu em até 75% das pacientes. Em aproximadamente 25% das pacientes a morfina por via subaracnóidea, como droga isolada, foi suficiente para controlar a dor pós-operatória. Entretanto, na prática clínica, não é possível predizer quais serão essas pacientes e a associação do AINE ao opióide é justificável.

Na sala de recuperação pós-anestésica, a dor foi avaliada utilizando-se a EAV, que é um método simples, confiável e sensível de quantificação da dor ¹⁴. Embora as bombas de ACP (analgesia controlada pelo paciente), que seriam a forma ideal de estudo, não tenham sido utilizadas, a avaliação da dor foi feita a cada 30 minutos e o analgésico de resgate estava pronto para ser administrado sempre que as pacientes acusavam dor maior que 3 cm na EAV. A meperidina foi escolhida como analgésico de resgate por ser medicação de uso comum no pós-operatório imediato de pacientes obstétricas. O consumo de analgésicos no pós-operatório não foi avaliado isoladamente. A qualidade da analgesia pós-operatória também incluiu os escores médios de dor e a freqüência de solicitação de analgésicos suplementares.

Embora o efeito preemptivo dos AINE seja sempre questionado, está claro que a administração pré-operatória de AINE é de interesse, já que os AINE exercem seus efeitos nos mecanismos de dor por inibição da ação da ciclooxigenase, desta forma prevenindo a produção de prostaglandinas. Dependendo da dose, via e velocidade de administração, diferentes intervalos de tempo são necessários antes que as drogas atinjam o local de ação, inibam a enzima e exerçam o efeito clínico. Os AINE não têm efeito direto na atividade das prostaglandinas que já tenham sido sintetizadas. Neste estudo, o diclofenaco não foi administrado no pré-operatório, já que se tratava de pacientes obstétricas. Segundo Willis e col. ¹² as concentrações plasmáticas máximas da droga são obtidas em cerca de 30 minutos, o que exporia o feto e o neonato aos seus possíveis efeitos colaterais, tais como hemorragia gástrica, hiperbilirrubinemia, disfunção renal transitória, hipertensão pulmonar e fechamento do ducto arterioso fetal. Optamos por administrar o diclofenaco 90 minutos após a instalação da raquianestesia, quando a cirurgia havia terminado em todas as pacientes e a dor ainda não estava presente.

O estudo terminou 360 minutos após a administração do diclofenaco, coincidindo com o tempo de permanência das pacientes na sala de recuperação pós-anestésica, sob supervisão direta dos anestesiologistas.

Concluindo, os resultados deste estudo demonstram que, quando combinada com baixas doses de morfina subaracnóidea, a administração do diclofenaco por via muscular promove melhor analgesia pós-operatória do que por via retal. Além disso, parece haver um efeito teto para esta droga, quando utilizada no controle da dor pós-operatória imediata; não se observam vantagens com doses superiores a 50 mg por via muscular.

Apresentado (Submitted) em 28 de janeiro de 2002

Aceito (Accepted) para publicação em 03 de abril de 2002

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Endereço para Correspondência

Dra. Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso

Avenida Lavandisca 142/21

04515-010 São Paulo, SP

^*

Recebido da (

Received from) Disciplina de Anestesiologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Anestesiologia, Hospital e Maternidade Santa Joana, São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Nov 2002

Histórico

• Aceito
  03 Abr 2002
• Recebido
  28 Jan 2002