Detecção de embolia gasosa venosa em procedimentos de neurocirurgia. O que é necessário antes de colocar o paciente na posição sentada?

A embolia gasosa venosa (EGV) pode ser uma complicação desastrosa durante procedimentos neurocirúrgicos, especialmente aqueles realizados em posições em que a cabeça do paciente é colocada acima do nível do átrio direito. Nesse sentido, a cirurgia de maior risco é aquela em que é necessário que o paciente permaneça na posição sentada. A detecção precoce de EGV, seguida de tratamento imediato e medidas para interromper sua progressão potencialmente letal, são essenciais para diminuir as taxas de morbidade e mortalidade. Do ponto de vista anatômico, os pulmões seriam a primeira barreira para o ar circulante perdido. O conjunto de manifestações clínicas está relacionado à quantidade de ar retido na circulação. Para pacientes com shunt cardíaco direito-esquerdo, o potencial de lesão a órgãos e tecidos resultante de embolia gasosa arterial é potencialmente catastrófico. Métodos com taxas de detecção de alta sensibilidade são preferíveis. A Ecocardiografia Transesofágica (ETE) com o teste da bolha é a ferramenta mais eficiente para detectar EGV.¹ Entretanto, é mais cara, invasiva e dependente do operador.² Consequentemente, o menos caro e não invasivo Doppler precordial predomina como primeira linha na escolha de monitor para pacientes expostos a possível EGV.²

Para procedimentos na posição sentada, é mandatório eliminar a hipótese de shunt intracardíaco. Caso o paciente não tenha sido submetido a ETE no pré-operatório, isso deve ser feito imediatamente após a indução, antes de ser colocado na posição sentada. Uma vez “liberado” pela cardiologia, pode-se passar o paciente para a posição cirúrgica. Com o paciente na posição cirúrgica final, a sonda Doppler precordial deve ser colocada no local onde apresenta maior porcentagem de detecção. Considerando que o coração direito é o objeto do exame, a borda paraesternal direita, mais precisamente do terceiro ao sexto espaço intercostal, é o ponto correto de posicionamento da sonda.² Sonda posicionada incorretamente na parede torácica anterior esquerda pode fornecer informações falso-positivas, principalmente quando bolus rápido de solução intravenosa gera fluxo turbulento nas câmaras cardíacas esquerdas, produzindo som semelhante a EGV.²

O ponto focal da presente carta é analisar a efetividade da detecção de EGV. Intencionalmente, suprimimos outras medidas imperativas para realizar esses casos complexos, tais como - mas não limitadas a - proteção de pontos de pressão, colocação de linha arterial, colocação de cateter venoso central para possível aspiração de ar e acesso venoso periférico capaz de rápida infusão de volume ou transfusão de sangue, se necessário. Outro ponto crítico a ser observado para cirurgias na posição sentada é a posição da cabeça do paciente. Considerando que a maioria desses procedimentos é realizada para acesso à fossa posterior, a flexão da coluna cervical pode acidentalmente levar à intubação do brônquio principal direito com subsequente hipóxia, hipercarbia e seus efeitos deletérios no fluxo sanguíneo cerebral e pressão intracraniana. Recomendamos enfaticamente que cada departamento de Anestesiologia tenha protocolo para craniotomias na posição sentada, com o objetivo de minimizar complicações perioperatórias potencialmente preveníveis.

References

• ¹
  Cucchiara RF, Nugent M, Seward JB, et al. Air embolism in upright neurosurgical patients: detection and localization by two-dimensional transesophageal echocardiography. Anesthesiology. 1984;60:353-5.
• ²
  Schubert A, Deogaonkar A, Drummond JC. Precordial Doppler probe placement for optimal detection of venous air embolism during craniotomy. Anesth Analg. 2006;102:1543-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Out 2020
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2020

Histórico

• Recebido
  9 Abr 2020