Barotrauma pulmonar no intra-operatório de procedimento cirúrgico oftalmológico: relato de caso

Barotrauma pulmonar en el intraoperatorio de procedimiento quirúrgico oftalmológico: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Nowadays, severe anesthetic complications caused by the improper use of mechanical ventilators are rare. However, technical details even in recent models can be a trap for the anesthesiologist and threaten patient safety. The objective of this report was to demonstrate the importance of a careful analysis of the device to be used, as well as to detect and treat intraoperative tension pneumothorax. CASE REPORT: A 16-year old female patient, physical status ASA I, underwent corneal conjunctival covering under general anesthesia. Anesthesia was maintained with isoflurane and controlled mechanical ventilation. No abnormalities were observed during anesthesia. At the final phase of the surgery, after mobilizing the anesthesia device to start the awakening process, the patient developed hypoxia, hypertension and ventilatory difficulties. After removal of the sterile drapes from the surgical field, subcutaneous emphysema was evident in the face, neck and upper limb. The tracheal cannula, which contained blood, was changed. A chest X-ray confirmed the diagnosis of pneumothorax that was immediately drained. Inspection of the equipment revealed the presence of a kink in the tubing connecting the inferior portion of the canister to the equipment itself caused by mobilization of the articulated arm, blocking the normal flow of gases and leading to pulmonary barotrauma. CONCLUSIONS: The development of tension pneumothorax during general anesthesia with positive pressure ventilation should always be considered. Several factors can contribute to the development of this condition, which should be considered when they are present during surgeries. The anesthesia equipment should be examined carefully to detect potential causes of anesthetic complications.

COMPLICATIONS; EQUIPMENT; EQUIPMENT

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Barotrauma pulmonar no intra-operatório de procedimento cirúrgico oftalmológico. Relato de caso^*

Barotrauma pulmonar en el intraoperatorio de procedimiento quirúrgico oftalmológico. Relato de caso

Affonso Henrique Zugliani, TSA^I; Flávia Claro^II; Ana Cláudia C. Mega^II; Marcelo F. Rodrigues^III; Gilblainer Ancelmé^III

^IResponsável pelo CET/SBA do H. M. Souza Aguiar

^IIAnestesiologista do Serviço de Anestesiologia do H. M. Souza Aguiar

^IIIMe₂ do Serviço de Anestesiologia do H. M. Souza Aguiar

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Acidentes anestésicos graves por mau funcionamento de ventiladores mecânicos tornaram-se raros nos tempos atuais. Porém, detalhes técnicos, mesmo em aparelhos de fabricação recente, podem resultar em armadilhas para o anestesiologista e ameaçar a segurança do paciente. O objetivo deste relato de caso foi enfatizar a necessidade de análise criteriosa do material em uso, assim como de detectar e tratar o pneumotórax hipertensivo intra-operatório.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 16 anos, estado físico ASA I, submetida a recobrimento conjuntival de córnea sob anestesia geral. A manutenção foi feita com isoflurano e ventilação controlada mecânica. A anestesia transcorreu sem anormalidades. Na fase final do procedimento cirúrgico, após mobilização do aparelho de anestesia para o início do procedimento de despertar, observou-se quadro de hipóxia, hipotensão arterial e dificuldade ventilatória. Retirados os campos cirúrgicos, evidenciou-se importante enfisema subcutâneo, envolvendo a face, o pescoço e o membro superior. Procedeu-se à troca da cânula traqueal, observando-se a presença de sangue em seu interior. A radiografia de tórax confirmou o diagnóstico de pneumotórax, que foi prontamente drenado. A inspeção no equipamento revelou acotovelamento da mangueira que liga a região inferior do canister ao corpo do aparelho, em função da mobilização do braço articulado, bloqueando o fluxo normal de gases e levando a barotrauma pulmonar.

CONCLUSÕES: O pneumotórax hipertensivo durante anestesia geral com ventilação com pressão positiva deve ser sempre um acidente a ser considerado. Múltiplos fatores podem precipitá-lo, o que exige alto grau de suspeição sempre que estiverem envolvidos no ato anestésico-cirúrgico. O equipamento de anestesia deve ser cuidadosamente examinado para que sejam detectadas potenciais causas de acidentes anestésicos.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: barotrauma; EQUIPAMENTOS: Aparelho de Anestesia, Ventilador.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Accidentes anestésicos graves por mal funcionamiento de ventiladores mecánicos se hicieron escasos en los tiempos actuales. Sin embargo, detalles técnicos, incluso en aparatos de reciente fabricación, pueden ser trampas para el anestesiólogo y amenazar la seguridad del paciente. El objetivo de este relato de caso fue enfatizar la necesidad de un análisis de criterio del material en uso, como también detectar y tratar el neumotórax hipertensivo intraoperatorio.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 16 años, estado físico ASA I, sometido al recubrimiento conjuntival de córnea bajo anestesia general. El mantenimiento se hizo con isoflurano y ventilación controlada mecánica. La anestesia transcurrió sin anormalidades. En la fase final del Procedimiento Quirúrgico, después de la movilización del aparato de anestesia para iniciar el Procedimiento de despertar, se observó un cuadro de hipoxia, hipotensión arterial y dificultad en la ventilación. Retirados los campos quirúrgicos, se vio un importante enfisema subcutáneo, involucrando la cara, el cuello y el miembro superior. Se procedió entonces al cambio de la cánula traqueal, observando la presencia de sangre en su interior. La radiografía de tórax confirmó el diagnóstico de neumotórax, que fue rápidamente drenado. La inspección en el equipo reveló un amontonamiento de la manguera que conecta la región inferior del canister al cuerpo del aparato, en función de la movilización del brazo articulado, bloqueando el flujo normal de gases y conllevando a baro trauma pulmonar.

CONCLUSIONES: El neumotórax hipertensivo durante anestesia general con ventilación con presión positiva debe ser siempre un accidente a ser considerado. Múltiples factores pueden precipitarlo, lo que exige un alto grado de sospecha siempre que estén involucrados en el acto anestésico quirúrgico. El equipo de anestesia debe ser cuidadosamente examinado para que se detecten potenciales causas de accidentes anestésicos.

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a preocupação com a segurança do ato anestésico tem sido crescente. A avançada tecnologia empregada nos aparelhos de anestesia e monitores tem contribuído para a diminuição progressiva da morbiletalidade anestésica. Acidentes anestésicos graves por mau funcionamento de ventiladores mecânicos tornaram-se raros nos tempos atuais, contrastando com o relato da literatura de décadas passadas ^1-3. Barotraumas pulmonares e acidentes hipóxicos foram freqüentes no período em que miniventiladores eram largamente utilizados ^4,5. O objetivo da apresentação deste caso foi alertar os anestesiologistas para detalhes equivocados e pouco perceptíveis na fabricação de equipamentos, que podem provocar acidentes inaceitáveis nos dias de hoje, podendo produzir conseqüências graves aos pacientes e aos profissionais envolvidos no ato anestésico.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 16 anos, 1,62 m, 75 kg, estado físico ASA I, submetida a recobrimento conjuntival de córnea. Indução com propofol, fentanil e atracúrio. Intubação traqueal na primeira tentativa, sem qualquer intercorrência. Manutenção com isoflurano/oxigênio e ventilação controlada mecânica com ventilador HB modelo Conquest 3000. A monitorização constou de oxímetro de pulso, cardioscópio, capnógrafo e pressão arterial não-invasiva. O ato anestésico transcorreu sem qualquer anormalidade até os momentos finais da intervenção cirúrgica, quando o aparelho de anestesia foi mobilizado para início dos procedimentos de despertar. Momentos após o deslocamento do aparelho, a paciente apresentou hipotensão arterial, hipoxemia progressiva e dificuldade ventilatória. A ausculta pulmonar apresentava-se pouco audível, sendo prejudicada pelo sobrepeso da paciente.

Neste momento, após a retirada dos campos cirúrgicos, observou-se enfisema subcutâneo de face que se estendia para o tronco e os membros superiores (Figura 1). Suspeitando-se de eventual lesão de laringe, procedeu-se à inspeção da mesma e à troca da cânula traqueal, sem melhora do quadro. A cânula retirada encontrava-se com sangue em seu interior, o que, associado aos sinais anteriores, evidenciava lesão pulmonar e conseqüente pneumotórax hipertensivo. Foi solicitada radiografia de tórax (Figura 2) para confirmação do diagnóstico, estabelecendo-se expectativa armada para punção torácica com agulha, caso o quadro clínico atingisse níveis críticos. Confirmado o pneumotórax bilateral, ele foi prontamente drenado em selo d'água. A inspeção cuidadosa no equipamento revelou angulação da mangueira que liga a região inferior do canister ao corpo do aparelho, bloqueando o fluxo de gases (Figura 3). Tal fato ocorreu após a mobilização do aparelho e do braço do canister. A paciente teve alta hospitalar três dias depois, sem seqüelas.

DISCUSSÃO

O pneumotórax hipertensivo intra-operatório é ocorrência grave. Exige diagnóstico e tratamento imediato com repercussão hemodinâmica e respiratória. O progressivo aumento na pressão intratorácica, decorrente do aprisionamento de ar entre as pleuras, leva à progressiva diminuição da expansão pulmonar e do retorno venoso ao coração direito. Pode ocorrer ainda acotovelamento dos vasos da base, quando o evento é unilateral, em virtude do desvio mediastinal para o lado contralateral. A instalação e a evolução do quadro são facilitadas e agravadas pela ventilação pulmonar com pressão positiva. Vários fatores podem causar pneumotórax hipertensivo uni ou bilateral, que irá se manifestar no intra-operatório, em função de lesões pleurais e/ou de parênquima pulmonar. São eles:

• Manipulações invasivas próximas à pleura, parênquima pulmonar ou diafragma, que podem ocasionar lesões acidentais dessas estruturas

  ⁶.

• Realização de punção venosa profunda, da veia subclávia ou jugular interna no pré ou intra-operatório

  ^7,8.

• Bloqueio do plexo braquial via supra ou infraclavicular

  ⁹, bloqueio intercostal, interpleural e peridural torácica

  ¹⁰.

• Trauma torácico fechado com ou sem fraturas de costelas

  ¹¹.

• Lesões por arma branca ou projétil de arma de fogo, não necessariamente no tórax, pois o trajeto destes pode ser imprevisível.

• Barotrauma causado por hiperpressão na ventilação pulmonar, voluntária ou acidental. Esta última pode ocorrer por defeitos em válvulas expiratórias, válvulas de segurança do equipamento ou até mesmo nos filtros bacterianos

  ¹².

• Ruptura de bolhas, por fragilidades congênitas ou adquiridas, na superfície do parênquima pulmonar na vigência de ventilação com pressão positiva

  ¹³.

A ocorrência de extravasamento aéreo pelo rompimento da pleura parietal ou de estruturas brônquicas leva ao aparecimento de enfisema subcutâneo, que pode tomar proporções gigantescas, acometendo toda a superfície corporal.

É importante que nas eventualidades descritas, em que há possibilidade de pneumotórax, o anestesiologista se mantenha alerta e com alto grau de suspeição para esse evento ¹⁴. A detecção precoce de sinais, como engurgitamento jugular ou aumento de pressão venosa central, instabilidade hemodinâmica com hipotensão arterial injustificada pelo ato anestésico-cirúrgico, diminuição ou ausência de murmúrio vesicular, abafamento de bulhas cardíacas, hipertimpanismo torácico, aumento da pressão de via aérea e presença de enfisema subcutâneo, são fundamentais para o bom prognóstico.

A descompressão torácica deve ser imediata, prescindindo-se do exame radiológico do tórax nos casos graves. Nestes, deve ser realizada punção descompressiva com agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha medioclavicular, até que se institua a drenagem convencional em selo d'água. Nos casos de dúvida diagnóstica a punção deve ser feita bilateralmente. A pronta disponibilidade de um conjunto descartável para punção torácica de urgência é recomendável.

O aparelho de anestesia deve ter regularmente verificado todo o seu sistema valvular e, sobretudo, a válvula de segurança, que garante o escape de gases acima de pressão determinada.

No caso em questão, a ocorrência do defeito foi de difícil detecção, pois se manifestava apenas quando da manipulação do braço articulado do canister. A mangueira ligada à sua parte inferior, com destino ao corpo do aparelho, era excessivamente longa e, além disso, fabricada com material que permitia seu acotovelamento quando o braço do canister era manipulado. Isso provocava bloqueio da saída de gases excedentes do circuito e impedia a leitura da pressão das vias aéreas (Figura 4).

O fato de o episódio ter ocorrido ao final do procedimento cirúrgico facilitou o diagnóstico, pois paralelamente ao quadro hemodinâmico e respiratório pôde-se observar o extenso enfisema subcutâneo de face e tórax após a retirada dos campos cirúrgicos. Apesar de a hipoxemia ter atingido níveis limítrofes (SpO₂ 70), optou-se por aguardar confirmação diagnóstica por meio da radiografia de tórax solicitada precocemente. Não houve necessidade de punção torácica, conforme expectativa armada naquele momento.

A ocorrência do acidente foi comunicada à Comissão de Normas Técnicas da Sociedade Brasileira de Anestesiologia e ao fabricante do aparelho, que providenciou a troca e adequação do material em questão.

Apresentado em 22 de maio de 2006

Aceito para publicação em 9 de outubro de 2007

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Recebido do Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Aceito
  09 Out 2007
• Recebido
  22 Maio 2006