Aplicação clínica do bloqueio anestésico paravertebral torácico em operações de mama

Sara Socorro Faria Renato Santiago Gomez Sobre os autores

Resumos

INTRODUCTION:

Optimum treatment for postoperative pain has been of fundamental importance in surgical patient care. Among the analgesic techniques aimed at this group of patients, thoracic paravertebral block combined with general anesthesia stands out for the good results and favorable risk-benefit ratio. Many local anesthetics and other adjuvant drugs are being investigated for use in this technique, in order to improve the quality of analgesia and reduce adverse effects.

OBJECTIVE:

Evaluate the effectiveness and safety of paravertebral block compared to other analgesic and anesthetic regimens in women undergoing breast cancer surgeries.

METHODS:

Integrative literature review from 1966 to 2012, using specific terms in computerized databases of articles investigating the clinical characteristics, adverse effects, and beneficial effects of thoracic paravertebral block.

RESULTS:

On the selected date, 16 randomized studies that met the selection criteria established for this literature review were identified. Thoracic paravertebral block showed a significant reduction of postoperative pain, as well as decreased pain during arm movement after surgery.

CONCLUSION:

Thoracic paravertebral block reduced postoperative analgesic requirement compared to placebo group, markedly within the first 24 h. The use of this technique could ensure postoperative analgesia of clinical relevance. Further studies with larger populations are necessary, as paravertebral block seems to be promising for preemptive analgesia in breast cancer surgery.

Paravertebral block; Breast cancer; Postoperative complications


INTRODUçÃO:

o adequado tratamento da dor pós-operatória tem sido de fundamental importância nos cuidados com o paciente cirúrgico. Entre as técnicas de analgesia direcionadas para esse grupo de pacientes, o bloqueio paravertebral torácico combinado com a anestesia geral se destaca pelos bons resultados e pela favorável relação risco-benefício. Muitos anestésicos locais e outros fármacos adjuvantes vêm sendo investigados para uso nessa técnica, com vistas a melhorar a qualidade da analgesia e reduzir os efeitos adversos.

OBJETIVO:

avaliar a eficácia e a segurança do bloqueio paravertebral em comparação com outros regimes analgésicos e anestésicos em mulheres submetidas a cirurgias para câncer de mama.

MÉTODOS:

revisão integrativa da literatura de 1966 a 2012, feita por meio de termos específicos nos bancos de dados informatizados, de artigos que investigaram as características clínicas e os efeitos adversos e benéficos do bloqueio paravertebral torácico.

RESULTADOS:

no período selecionado, foram identificados 16 estudos randomizados que preenchiam os critérios de seleção estabelecidos para essa revisão bibliográfica. O bloqueio paravertebral torácico demonstrou uma redução significativa da dor pós-operatória, bem como diminuição da dor durante movimentos do braço após a cirurgia.

CONCLUSÃO:

o bloqueio paravertebral torácico reduziu a necessidade pós-operatória de analgésicos quando comparado ao grupo placebo, notadamente dentro das primeiras 24 horas. O emprego dessa técnica poderia garantir uma analgesia pós-cirúrgica de relevância clínica. Novos estudos, com maiores grupos populacionais, fazem-se necessários, uma vez que o bloqueio paravertebral parece promissor em analgesia preemptiva para cirurgia de câncer de mama.

Bloqueio paravertebral; Câncer de mama; Complicações pós-operatórias


INTRODUCCIÓN:

El adecuado tratamiento del dolor postoperatorio ha tenido una importancia fundamental en los cuidados con el paciente quirúrgico. Entre las técnicas de analgesia dirigidas a ese grupo de pacientes, el bloqueo paravertebral torácico combinado con la anestesia general se destaca por los buenos resultados y por la favorable relación riesgo-beneficio. Muchos anestésicos locales y otros fármacos adyuvantes están siendo investigados para el uso en esa técnica, con vistas a mejorar la calidad de la analgesia y reducir los efectos adversos.

OBJETIVO:

Evaluar la eficacia y la seguridad del bloqueo paravertebral en comparación con otros regímenes analgésicos y anestésicos en mujeres sometidas a cirugías para cáncer de mama.

MÉTODOS:

Revisión integral de la literatura de 1966 a 2012, hecha por medio de términos específicos en las bases de datos informatizadas de artículos que investigaron las características clínicas y los efectos adversos y beneficiosos del bloqueo paravertebral torácico.

RESULTADOS:

En el período seleccionado, fueron identificados 16 estudios aleatorizados que cumplían los criterios de selección establecidos para esa revisión bibliográfica. El bloqueo paravertebral torácico demostró una reducción significativa del dolor postoperatorio, también una disminución del dolor durante los movimientos del brazo después de la cirugía.

CONCLUSIÓN:

El bloqueo paravertebral torácico redujo la necesidad postoperatoria de analgésicos cuando se le comparó con el grupo placebo, específicamente dentro de las primeras 24 h. El uso de esa técnica podría garantizar una analgesia posquirúrgica de relevancia clínica. Son necesarios nuevos estudios con mayores grupos poblacionales, puesto que el bloqueo paravertebral parece ser prometedor para la analgesia preventiva en la cirugía de cáncer de mama.

Bloqueo paravertebral; Cáncer de mama; Complicaciones postoperatorias


Introdução

O número de casos novos de câncer de mama tem aumentado nos últimos anos, com risco estimado de 52 casos para cada 100 mil mulheres.11. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61:69-90 http://dx.doi.org/10.3322/caac.20107. .
http://dx.doi.org/10.3322/caac.20107...
Analogamente ao observado na população mundial, o câncer de mama passou a ser a primeira causa de mortalidade entre a população feminina.22. World Health Organization. International agency for research on cancer. World Cancer Report. Lyon: IARC Press; 2009.and33. Brasil. Ministério da Saúde. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Available from: http://www.inca. gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf [accessed 2013];.
http://www.inca. gov.br/estimativa/2012/...
Cerca de 40% das pacientes vivenciam dor aguda clinicamente significativa no pós-operatório (acima de 5 na Escala Visual Analógica). Isso indica que, como em outros procedimentos cirúrgicos, o tratamento da dor não é suficiente. Ademais, a dor aguda pós-operatória é um fator de risco importante para o desenvolvimento de dor crônica em mulheres após cirurgia mamária.44. Peuckmann V, Ekholm O, Rasmussen NK, et al. Chronic pain and other sequelae in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Eur J Pain. 2009;13:478-85. Portanto, uma abordagem terapêutica para a dor pós-cirúrgica de câncer de mama se faz necessária.

O controle da dor pós-operatória em procedimentos de cirurgia mamária é fundamental. A isso se soma a necessidade do tratamento das comorbidades pós-operatórias, assim como náuseas e vômitos, visto serem essas as três principais variáveis relacionadas à restrição da alta hospitalar das pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos, tais como quadrantectomia e mastectomia. Náuseas e vômitos estão relativamente sob controle com o advento dos novos agentes antieméticos. O bloqueio paravertebral tem se mostrado uma opção viável à clássica analgesia multimodal, notadamente nos últimos anos, com o emprego de opioides e anti-inflamatórios.55. Vila H Jr, Liu J, Kavasmaneck D. Paravertebral block: new benefits from an old procedure. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:316-8.

Com o advento da ultrassonografia para feitura de bloqueios anestésicos, seu uso tornou-se ferramenta de avaliação pré-operatória que prediz a possibilidade de se fazer um bloqueio no neuroeixo.66. Chin KJ, Chan V. Ultrasonography as a preoperative assessment tool: predicting the feasibility of central neuraxial blockade. Anesth Analg. 2010;110:252-3. O uso dessa propedêutica auxiliar pode evitar lesão de estruturas como vasos e pleura, além de permitir a injeção precisa do anestésico local sob visualização direta. Um estudo prévio apontou que o bloqueio paravertebral torácico (BPT) pode ser considerado uma opção eficiente que propicia anestesia e analgesia pós-operatória (PO) em cirurgias mamárias, bem como redução na intensidade da dor e no consumo de fármacos para náuseas e vômitos.77. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, et al. Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:770-4.

Apesar do número crescente de artigos relacionados ao tratamento de dor pós-operatória, aguda e crônica, não se verificou uma revisão integrativa, no que se refere ao tema em pauta. Sendo assim, o objetivo deste estudo é avaliar a eficácia e segurança do BPT em comparação com outros regimes analgésicos e anestésicos em mulheres submetidas a cirurgias para câncer de mama, com vistas ao controle da dor pós-cirúrgica.

Métodos

Fez-se uma revisão integrativa da literatura referente aos estudos de delineamento randomizados e/ou duplo-cegos, com enfoque populacional e hospitalar. A busca foi feita em fevereiro de 2013, nas bases de dados computadorizadas PubMed (http://www.pubmed.gov), Cochrane Controlled Trials Register (Central, The Cochrane Library -http://www.thecochranelibrary.com.br), Embase (http://www.embase.com) e Lilacs (http://lilacs.bvsalud.org).

Os limites usados para pesquisa bibliográfica foram: publicações em inglês ou espanhol, humanos do gênero feminino, pesquisados de 1966 a 2012. Os termos usados para a obtenção dos estudos foram: breast surgery [Mesh], post operative analgesia [Mesh], post operative chronic pain [Mesh], paravertebral block [Mesh] e preincisional paravertebral block [Mesh]. Foram adotados artigos que respondessem à questão norteadora estabelecida e obedecessem aos seguintes critérios de inclusão: que versassem sobre os efeitos, as características clínicas, a eficácia e a segurança do bloqueio paravertebral associado à anestesia geral e placebo-controlado em mulheres submetidas à cirurgia para câncer de mama; estudos randomizados indexados nas bases de dados supracitadas de 1966 a 2012; e que os resumos estivessem disponíveis on-line. Como critérios de exclusão, não foram selecionadas publicações não randomizadas, editoriais, revisões e relatos de caso.

Os artigos selecionados foram analisados (fig. 1) e lidos na íntegra com base em roteiro que considerou as características do estudo (tipo e desenho da pesquisa, ano e local); métodos de avaliação; participantes (número de participantes, critérios de inclusão, média de idade, tipo de cirurgia, técnica anestésica, objetivos do estudo, algoritmo de controle para o gerenciamento da dor, uso de medicamento fixo contra a dor pós-operatória em ambos os grupos de estudos - BPT e AG ou placebo, profilaxia pós-operatória contra vômitos); principais desfechos clínicos.

Figura 1
Sistematização do processo de seleção dos estudos.

Resultados

Foram identificados 82 estudos, dentre os quais 15 preencheram os critérios de inclusão (fig. 1). Os artigos selecionados foram inseridos em um quadro (tabela 1) a fim de compará-los. Além desses, ao longo desta revisão foram citados outros documentos para fundamentação teórica e discussão do tema. Foram excluídos aqueles estudos que claramente não se encaixaram nos critérios de inclusão e foram obtidas cópias dos textos que potencialmente eram relevantes.

Tabela 1
Principais características dos estudos sobre bloqueio paravertebral em cirurgias para câncer de mama

Foram randomicamente designadas para grupos de intervenção ou controle 825 participantes submetidas à cirurgia mamária dos 15 estudos incluídos. Os tipos de cirurgia foram: remoção do tumor, mastectomia com ou sem dissecção axilar, quadrantectomia e mastectomia seguida de reconstrução imediata. Somente um investigador demonstrou estatísticas cirúrgicas detalhadas, bem como dados da operação.77. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, et al. Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:770-4. Os principais critérios de inclusão das pesquisas consistiram em: adultos (maiores de 18 anos) e classificações de I a III do estado físico de pacientes cirúrgicos de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA). Desordens de coagulação, tratamentos com anticoagulantes, alergia à anestesia local e infecções no local da injeção torácica enquadraram-se nos critérios de exclusão em todos os estudos.

A técnica descrita por Eason e Wyatt foi usada a fim de estabelecer o BPT.88. Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block - a reappraisal. Anaesthesia. 1979;34:638-42. O anestésico local era injetado no espaço paravertebral entre o terceiro e o quarto níveis torácicos. Bupivacaína 0,25-0,5% foi o anestésico local mais comumente administrado.77. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, et al. Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:770-4., 99. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK,et al. Singleinjection paravertebral block before general anesthesia enhances analgesia after breast cancer surgery with and without associated lymph node biopsy. Anesth Analg. 2004;99: 1837-43., 1010. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, et al. Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:703-8.,1111. Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, et al. Paravertebral blockade for minor breast surgery. Anesth Analg. 2002;94:355-9.and1212. Iohom G, Abdalla H, O'Brien J, et al. The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain, and plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:995-1000. Lidocaína 2% foi usada em um estudo,1313. Dabbagh A, Elyasi H. The role of paravertebral block in decreasing postoperative pain in elective breast surgeries. Med Sci Monit. 2007;13:CR464-7. enquanto outro testou uma mistura de lidocaína 2%, bupivacaína 0,5% com epinefrina, fentanil e clonidina.1414. Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, et al. Fentanyl and clonidine as adjunctive analgesics with levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgery. Anaesthesia. 2006;61:932-7. A adição de fentanil (0,05%) foi associada a náuseas e vômitos, enquanto a clonidina resultou em alterações hemodinâmicas (hipotensão arterial).1414. Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, et al. Fentanyl and clonidine as adjunctive analgesics with levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgery. Anaesthesia. 2006;61:932-7. A levobupivacaína (0,1%) administrada de forma isolada não foi eficaz na analgesia do BPT após cirurgia mamária. A ropivacaína (0,5%) agiu de forma mais rápida quando empregada e ofereceu maior duração anestésica.1515. Moller JF, Nikolajsen L, Rodt SA, et al. Thoracic paravertebral block for breast cancer surgery: a randomized double-blind study. Anesth Analg. 2007;105:1848-51.,1616. Sidiropoulou T, Buonomo O, Fabbi E, et al. A prospective comparison of continuous wound infiltration with ropivacaine versus single-injection paravertebral block after modified radical mastectomy. Anesth Analg. 2008;106:997-1001.and1717. Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, et al. Prospective randomized trial of paravertebral block for patients undergoing breast cancer surgery. Am J Surg. 2009;198:720-5. Os principais agentes usados na indução anestésica, na maioria dos estudos, foram propofol, fentanil ou sufentanila. O tiopental foi empregado em um estudo.1313. Dabbagh A, Elyasi H. The role of paravertebral block in decreasing postoperative pain in elective breast surgeries. Med Sci Monit. 2007;13:CR464-7. A analgesia foi proporcionada por vários opioides administrados em bolus. Diferentes analgésicos adicionais (acetaminofeno, anti-inflamatórios não esteroides [Aines] tradicionais, coxibe) foram distribuídos em todos os trabalhos. Com a finalidade de diminuir a prevalência de náuseas e vômitos no PO, usaram-se dexametasona, ondansetrona ou ambos antes da operação, conforme rotina em cada instituição. Os pacientes foram ventilados por sistema de anestesia com absorvedor de dióxido de carbono e ventilação mecânica com pressão positiva controlada a pressão.

Houve uma diferença significativa nos níveis de "pior dor pós-operatória" entre os grupos de BPT e AG com < 2 horas, 2-24 horas e 24-48 horas. A heterogeneidade influenciou nos resultados em todos os períodos. Dados distintos em níveis de dor durante o repouso foram selecionados em dois estudos99. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK,et al. Singleinjection paravertebral block before general anesthesia enhances analgesia after breast cancer surgery with and without associated lymph node biopsy. Anesth Analg. 2004;99: 1837-43.and1010. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, et al. Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:703-8. e houve apenas uma pontuação de dor ligeiramente melhor durante todos os intervalos de tempo no grupo BPT, apesar da não significância estatística. Houve redução significativa nos níveis de dor em repouso no período de 2-24 horas e em todos os intervalos de tempo durante o movimento. Cinco estudos,1010. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, et al. Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:703-8., 1111. Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, et al. Paravertebral blockade for minor breast surgery. Anesth Analg. 2002;94:355-9., 1212. Iohom G, Abdalla H, O'Brien J, et al. The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain, and plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:995-1000.,1313. Dabbagh A, Elyasi H. The role of paravertebral block in decreasing postoperative pain in elective breast surgeries. Med Sci Monit. 2007;13:CR464-7.and1414. Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, et al. Fentanyl and clonidine as adjunctive analgesics with levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgery. Anaesthesia. 2006;61:932-7. que incluíram dados de 215 pacientes, compararam níveis de dor pós-operatória aguda (EVA/NRS) em mulheres submetidas à cirurgia por BPT e AG em comparação com AG isolada no tratamento da dor aguda PO. Verificou-se uma diferença significativa nos níveis das "piores dores durante o período pós-operatório" entre o grupo BPT e o controle (< 2 horas). Dados sobre a necessidade de analgesia de resgate foram analisados em quatro pesquisas.1111. Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, et al. Paravertebral blockade for minor breast surgery. Anesth Analg. 2002;94:355-9., 1212. Iohom G, Abdalla H, O'Brien J, et al. The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain, and plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:995-1000.,1313. Dabbagh A, Elyasi H. The role of paravertebral block in decreasing postoperative pain in elective breast surgeries. Med Sci Monit. 2007;13:CR464-7.and1414. Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, et al. Fentanyl and clonidine as adjunctive analgesics with levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgery. Anaesthesia. 2006;61:932-7. Um menor número de pacientes requereu opioides no intervalo 0-24 horas após passar pela cirurgia por BPT e AG quando comparados com AG isoladamente. O grupo BPT também precisou de uma quantidade menor de morfina no intervalo 0-24 horas.

Quatro estudos1111. Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, et al. Paravertebral blockade for minor breast surgery. Anesth Analg. 2002;94:355-9., 1212. Iohom G, Abdalla H, O'Brien J, et al. The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain, and plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:995-1000.,1313. Dabbagh A, Elyasi H. The role of paravertebral block in decreasing postoperative pain in elective breast surgeries. Med Sci Monit. 2007;13:CR464-7.and1414. Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, et al. Fentanyl and clonidine as adjunctive analgesics with levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgery. Anaesthesia. 2006;61:932-7. que incluíram 248 mulheres registraram de maneira precisa o número de pacientes que sofreram efeitos adversos após cirurgia via BPT e AG em comparação com AG isolada. Não houve registro de danos nervosos ou pneumotórax acidental. Cabe ressaltar que o BPT pode ter prevenido o aumento da intensidade dolorosa na região da mama após a radioterapia em pacientes que não fizeram dissecção axilar. A duração do efeito analgésico no grupo BPT e AG foi duas vezes maior quando comparada à do controle (AG).

Discussão

O controle insuficiente e ineficaz da dor após a cirurgia para câncer de mama pode atrasar a recuperação, limitar a alta hospitalar e aumentar os custos assistenciais da cirurgia, pois pode resultar em dor crônica. Diversos estudos investigaram a viabilidade do BPT de maneira a reduzir a dor após a cirurgia mamária.1818. Klein SM, Bergh A, Steele SM, et al. Thoracic paravertebral block for breast surgery. Anesth Analg. 2000;90:1402-5. Na análise dos estudos inclusos, observam-se evidências consideráveis de que o BPT seguido com AG forneceu melhor analgesia PO com pequenos efeitos adversos quando comparado com outras estratégias de tratamento analgésico. Isso indica que o BPT perioperatório é um método viável, uma vez que reduz a dor pós-operatória com poucas complicações. Outro fator importante para a feitura de um BPT com êxito é a escolha dos agentes anestésicos apropriados, assim como da técnica para administrá-los e a dose adequada. Ao analisar os dados da presente revisão percebe-se que houve variação nas concentrações dos medicamentos, nas combinações com diferentes adjuvantes e nos anestésicos locais administrados no espaço paravertebral. Um estudo controlado com o objetivo de analisar a ropivacaína 0,5% versus bupivacaína 0,5% em 70 mulheres submetidas à mastectomia radical modificada mostrou que a primeira oferece um bloqueio sensorial mais rápido, amplo e duradouro do que a segunda, porém a eficácia analgésica de ambos os anestésicos locais foi equipotente. 1919. Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, et al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2010;105:842-52.

As dores crônicas pós-operatórias, que incluem parestesia, neuralgia intercostobraquial e dor na mama fantasma, acometem 25-50% das pacientes após a cirurgia para retirada do câncer de mama.2020. Hura G, Knapik P, Misiolek H, et al. Sensory blockade after thoracic paravertebral injection of ropivacaine or bupivacaine. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:658-64. Os fatores de risco preditivos para o desenvolvimento da dor neuropática persistente após esse tipo de cirurgia são a radioterapia e quimioterapia adjuvantes, dor prévia à cirurgia, tipo de cirurgia, lesão nervosa - do nervo intercostobraquial, fatores psicossociais, ansiedade e depressão, mulheres jovens.2020. Hura G, Knapik P, Misiolek H, et al. Sensory blockade after thoracic paravertebral injection of ropivacaine or bupivacaine. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:658-64. Observou-se nos estudos supracitados um decréscimo moderado2121. Gartner R, Jensen MB, Nielsen J, et al. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. J Am Med Assoc. 2009;302:1985-92. em dores crônicas pós-operatórias entre seis e 12 meses para pacientes que receberam AG com o BPT em comparação com a AG isolada. Porém isso deve ser analisado com cautela, por causa do número limitado de testes inclusos e da heterogeneidade observada. Portanto, há necessidade de se desenvolverem estudos maiores para investigar o possível papel preventivo do BPT na incidência de dor crônica pós-operatória em pacientes que fizeram cirurgia mamária.

O dano cirúrgico ao tecido resulta também na sensibilização espinhal, como, por exemplo, a ativação metabólica e a hipersensibilidade dos neurônios nociceptivos da medula, a expansão dos campos receptivos sensoriais e as alterações no processamento dos estímulos inócuos. Tais mudanças neuroplásticas pós-operatórias fundamentam o desenvolvimento da dor "patológica", que é caracterizada tanto pela hiperalgesia (primária ou secundária) quanto pela alodinia.2121. Gartner R, Jensen MB, Nielsen J, et al. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. J Am Med Assoc. 2009;302:1985-92. Dessa forma, uma analgesia efetiva obtida antes do estímulo nociceptivo poderia reduzir o risco da síndrome de dor crônica PO.

A dor sentida durante os movimentos foi menor quando não foram mais administrados inibidores COX-2 e nenhum dessas pacientes desenvolveu síndrome dolorosa pós-cirurgia mamária. As evidências sugerem um aumento substancial nos níveis de COX-E na medula espinhal após o dano periférico.2222. Brennan TJ. Frontiers in translational research. Anesthesiology. 2002;97:535-7. A inibição COX-2, se posta em prática imediatamente após a cirurgia, pode auxiliar na redução da produção de prostanoide e atuar nas mudanças neuronais que podem contribuir para o desenvolvimento da dor crônica.1212. Iohom G, Abdalla H, O'Brien J, et al. The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain, and plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:995-1000.and2222. Brennan TJ. Frontiers in translational research. Anesthesiology. 2002;97:535-7.

O óxido nítrico (NO) está relacionado tanto ao desenvolvimento quanto à manutenção da hiperalgesia.2323. Samad TA, Sapirstein A, Woolf CJ. Prostanoids and pain: unravelling mechanisms and revealing therapeutic targets. Trends Mol Med. 2002;8:390-6. Três mecanismos opcionais têm sido propostos para explicar a sensibilização nociceptora induzida pelo NO: 1) o NO pode aumentar a liberação de uma substância algésica, como, por exemplo, a prostaglandina E2; 2) o NO pode inibir a ação de uma substância endógena antinoniceptiva que age nos nociceptores periféricos; ou 3) o NO pode agir diretamente nos nociceptores.2424. Salter M, Strijbos PJ, Neale S, et al. The nitric oxide-cyclic GMP pathway is required for nociceptive signaling at specific loci within the somatosensory pathway. Neuroscience. 1996;73:649-55.and2525. Sun MF, Huang HC, Lin SC, et al. Evaluation of nitric oxide and homocysteine levels in primary dysmenorrheal women in Taiwan. Life Sci. 2005;76:2005-9. Além disso, estudos farmacológicos indicam que a sensibilização central é, ao menos parcialmente, intermediada pela ativação dos receptores do N-metil-D-aspartato, fato que poderia levar, em último caso, à produção de NO, embora a ligação entre a produção local e a sistêmica não esteja definida. O perfil perioperatório do NO após a cirurgia mamária foi semelhante a outros perfis em diferentes tipos de cirurgias (18), com uma diminuição acentuada 12 horas após a operação.1212. Iohom G, Abdalla H, O'Brien J, et al. The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain, and plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:995-1000. O fato de que nenhuma outra diferença entre os grupos tenha sido detectada pode ser atribuído ao número reduzido de pacientes por grupo.

Uma análise retrospectiva de 129 pacientes submetidas à mastectomia e à dissecção axilar mostrou um baixo risco de recorrência do câncer naquelas que receberam BPV com AG quando comparadas com as que receberam apenas AG. Evidências relevantes indicam que o procedimento cirúrgico, o qual libera células cancerígenas diretamente na circulação, os anestésicos voláteis, que debilitam a imunidade, o uso de opioides no período pós-operatório, fatores pró-angiogênicos e dor por si só estão associados à reincidência do câncer.2525. Sun MF, Huang HC, Lin SC, et al. Evaluation of nitric oxide and homocysteine levels in primary dysmenorrheal women in Taiwan. Life Sci. 2005;76:2005-9. As pesquisas demonstraram menor necessidade quanto ao uso de morfina pós-operatória no grupo de pacientes BPT2626. Sessler DI. Long-term consequences of anesthetic management. Anesthesiology. 2009;111:1-4. - o que indica um mecanismo fisiopatológico potencial para uma menor reincidência de câncer de mama. Acrescenta-se a esses fatores a hipótese de que algum mecanismo molecular local nos nervos periféricos pode ser responsável pelo aumento da duração, da qualidade do bloqueio anestésico local e do controle da dor após a adição de opioides. Entretanto, esse resultado deve ser analisado com precaução,2727. Buckenmaier CC 3rd, Kwon KH, Howard RS, et al. Doubleblinded, placebo-controlled, prospective randomized trial evaluating the efficacy of paravertebral block with and without continuous paravertebral block analgesia in outpatient breast cancer surgery. Pain Med. 2010;11:790-9., 2828. Bhuvaneswari V, Jyotsna W, Preethy JM, et al. Post-operative pain and analgesic requirements after paravertebral block for mastectomy: a randomized controlled trial of different concentrations of bupivacaine and fentanyl. Indian J Anaesth. 2012;56:34-9.,2929. Ibarra Martí ML, S-Carralero G-Cuenca M, Vicente Gutiérrez U, et al. Comparición entre anestesia general con o sin bloqueo paravertebral preincisional con dosis única y dolor crônico postquirúrgico, en cirugía radical de câncer de mama. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:284-90.and3030. McElwain J, Freir NM, Burlacu CL, et al. The feasibility of patient-controlled paravertebral analgesia for major breast cancer surgery: a prospective, randomized, double-blind comparison of two regimens. Anesth Analg. 2008;107:665-8. por causa do número limitado de estudos incluídos e de uma heterogeneidade significativa.

Os resultados da presente revisão são limitados por causa da heterogeneidade clínica dos estudos incluídos. Em primeiro lugar, os níveis de dor foram calculados tanto pela escala visual analógica (EVA) quanto pela escala numérica (NRS). Apenas três estudos explicitaram detalhadamente a dor durante o repouso e o movimento do braço (flexão, abdução, rotações externa e interna). Em segundo lugar, os índices de dor dependeram da extensão da cirurgia mamária. Isso sinaliza que as operações menos invasivas, como as intersecções de segmentos, produziram valores mais baixos de dor do que a mastectomia com dissecção axilar. Em terceiro lugar, o tipo de anestésicos locais e adjuvantes, dentre eles a clonidina ou opioides, variou entre os estudos e isso pode ter influenciado a avaliação da intensidade dolorosa. Entretanto, existem evidências de que a ropivacaína, a bupivacaína, a levobupivacaína e a lidocaína propiciam analgesia similar e que a administração de adjuvantes não melhora a eficácia analgésica. Não obstante, faltam dados relativos à dosagem adequada de anestésico local usada no PVB na cirurgia mamária. Em quarto lugar, as diferentes técnicas de estabelecimento de BPT (SPVB, MPVB e CPVB) podem desempenhar um papel importante na eficácia da analgesia. Percebeu-se uma tendência à analgesia mais prolongada após a combinação de AG com CPVB, o que gerou, por sua vez, redução na necessidade no consumo de opioides, uma vez que reduziram a sensação álgica.

Conclusão

Verifica-se uma quantidade de evidências sobre os benefícios de que o BPT combinado à AG oferece controle adequado na dor pós-operatória, menor consumo de opioides e poucos efeitos adversos (náuseas, vômitos, punção pleural, pneumotórax) em comparação com outras estratégias de tratamento com analgésicos. Entretanto, esses resultados são limitados pela heterogeneidade clínica por causa da aplicação de diferentes procedimentos (cirúrgicos, doses de anestésicos e analgésicos). São necessários mais estudos para determinar os benefícios da técnica.

Referências bibliográficas

  • 1
    Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61:69-90 http://dx.doi.org/10.3322/caac.20107. .
    » http://dx.doi.org/10.3322/caac.20107
  • 2
    World Health Organization. International agency for research on cancer. World Cancer Report. Lyon: IARC Press; 2009.
  • 3
    Brasil. Ministério da Saúde. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Available from: http://www.inca. gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf [accessed 2013];.
    » http://www.inca. gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf [accessed 2013]
  • 4
    Peuckmann V, Ekholm O, Rasmussen NK, et al. Chronic pain and other sequelae in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Eur J Pain. 2009;13:478-85.
  • 5
    Vila H Jr, Liu J, Kavasmaneck D. Paravertebral block: new benefits from an old procedure. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:316-8.
  • 6
    Chin KJ, Chan V. Ultrasonography as a preoperative assessment tool: predicting the feasibility of central neuraxial blockade. Anesth Analg. 2010;110:252-3.
  • 7
    Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, et al. Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:770-4.
  • 8
    Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block - a reappraisal. Anaesthesia. 1979;34:638-42.
  • 9
    Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK,et al. Singleinjection paravertebral block before general anesthesia enhances analgesia after breast cancer surgery with and without associated lymph node biopsy. Anesth Analg. 2004;99: 1837-43.
  • 10
    Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, et al. Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:703-8.
  • 11
    Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, et al. Paravertebral blockade for minor breast surgery. Anesth Analg. 2002;94:355-9.
  • 12
    Iohom G, Abdalla H, O'Brien J, et al. The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain, and plasma concentration of stable nitric oxide products after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103:995-1000.
  • 13
    Dabbagh A, Elyasi H. The role of paravertebral block in decreasing postoperative pain in elective breast surgeries. Med Sci Monit. 2007;13:CR464-7.
  • 14
    Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, et al. Fentanyl and clonidine as adjunctive analgesics with levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgery. Anaesthesia. 2006;61:932-7.
  • 15
    Moller JF, Nikolajsen L, Rodt SA, et al. Thoracic paravertebral block for breast cancer surgery: a randomized double-blind study. Anesth Analg. 2007;105:1848-51.
  • 16
    Sidiropoulou T, Buonomo O, Fabbi E, et al. A prospective comparison of continuous wound infiltration with ropivacaine versus single-injection paravertebral block after modified radical mastectomy. Anesth Analg. 2008;106:997-1001.
  • 17
    Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, et al. Prospective randomized trial of paravertebral block for patients undergoing breast cancer surgery. Am J Surg. 2009;198:720-5.
  • 18
    Klein SM, Bergh A, Steele SM, et al. Thoracic paravertebral block for breast surgery. Anesth Analg. 2000;90:1402-5.
  • 19
    Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, et al. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2010;105:842-52.
  • 20
    Hura G, Knapik P, Misiolek H, et al. Sensory blockade after thoracic paravertebral injection of ropivacaine or bupivacaine. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:658-64.
  • 21
    Gartner R, Jensen MB, Nielsen J, et al. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. J Am Med Assoc. 2009;302:1985-92.
  • 22
    Brennan TJ. Frontiers in translational research. Anesthesiology. 2002;97:535-7.
  • 23
    Samad TA, Sapirstein A, Woolf CJ. Prostanoids and pain: unravelling mechanisms and revealing therapeutic targets. Trends Mol Med. 2002;8:390-6.
  • 24
    Salter M, Strijbos PJ, Neale S, et al. The nitric oxide-cyclic GMP pathway is required for nociceptive signaling at specific loci within the somatosensory pathway. Neuroscience. 1996;73:649-55.
  • 25
    Sun MF, Huang HC, Lin SC, et al. Evaluation of nitric oxide and homocysteine levels in primary dysmenorrheal women in Taiwan. Life Sci. 2005;76:2005-9.
  • 26
    Sessler DI. Long-term consequences of anesthetic management. Anesthesiology. 2009;111:1-4.
  • 27
    Buckenmaier CC 3rd, Kwon KH, Howard RS, et al. Doubleblinded, placebo-controlled, prospective randomized trial evaluating the efficacy of paravertebral block with and without continuous paravertebral block analgesia in outpatient breast cancer surgery. Pain Med. 2010;11:790-9.
  • 28
    Bhuvaneswari V, Jyotsna W, Preethy JM, et al. Post-operative pain and analgesic requirements after paravertebral block for mastectomy: a randomized controlled trial of different concentrations of bupivacaine and fentanyl. Indian J Anaesth. 2012;56:34-9.
  • 29
    Ibarra Martí ML, S-Carralero G-Cuenca M, Vicente Gutiérrez U, et al. Comparición entre anestesia general con o sin bloqueo paravertebral preincisional con dosis única y dolor crônico postquirúrgico, en cirugía radical de câncer de mama. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:284-90.
  • 30
    McElwain J, Freir NM, Burlacu CL, et al. The feasibility of patient-controlled paravertebral analgesia for major breast cancer surgery: a prospective, randomized, double-blind comparison of two regimens. Anesth Analg. 2008;107:665-8.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Mar-Apr 2015

Histórico

  • Recebido
    11 Jul 2013
  • Aceito
    29 Jul 2013
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