CARTA AO EDITOR
Réplica
Sra. Editora,
Os comentários recebidos demonstram uma leitura cuidadosa do artigo. Gostaríamos de agradecer as observações sobre conceitos de parâmetros do BIS, importante feedback oriundo de quem tramita confortavelmente pelo árido campo da engenharia eletrônica. Agradecemos também a oportunidade para rediscutir o estudo.
No que diz respeito à proposição de que os resultados são inválidos pela utilização concomitante de bloqueador neuromuscular (BNM), lembramos que a farmacocinética do cisatracúrio foi bem estudada e se encontra muito bem definida na literatura. Sendo que, após 25 minutos, utilizando-se doses de até 4ED 95%, mesmo os pacientes hepatopatas 1 já exibem padrão de recuperação satisfatório com índice T4/T1 > 0,7. No estudo em questão, como exibido nos resultados, o pneumoperitônio foi realizado após 36,6 ± 11,2 minutos após a indução da anestesia, ou seja, após administração do relaxante muscular. Como descrito, somente depois de decorridos 5 minutos de finalizada a insuflação do pneumoperitônio, iniciou-se a administração do óxido nitroso, obedecendo-se o intervalo de 10 minutos para que houvesse estabilização entre concentração inspirada e expirada, para então iniciar-se a coleta dos dados. O relaxante muscular não foi repicado nesse intervalo. Portanto, durante a coleta dos dados, na vigência do pneumoperitônio instalado não havia bloqueio neuromuscular intenso. Na discussão descrevemos a possibilidade de interferência nos valores do BIS por bloqueio neuromuscular profundo com hipnose inadequada. Ou seja, se foi discutido e era do nosso conhecimento, como poderíamos não ter atentado para este viés?
No que se refere ao valor do BIS, gostaríamos de esclarecer que o mesmo não foi mantido em 60 mas sim, entre 40-60, portanto 60 era o gatilho para alterar a fração inspirada de sevoflurano. Além disso, concentrações expiradas de sevoflurano acima de 1,4% 2 são descritas como hipnóticas isoladamente, sem a adição de óxido nitroso. A menor concentração expirada de sevoflurano apresentada durante o estudo foi de 1,3%, quando da associação de 60% de óxido nitroso, o que sabidamente potencializa o efeito do halogenado de tal maneira que o risco de despertar ou mesmo memória implícita é, no mínimo, remoto. E embora não tenha sido mencionado nos resultados, pois trata-se de uma rotina em nossa Instituição, todos os pacientes foram acompanhados na sala de recuperação pós-anestésica, nenhum mencionou sobre lembranças intra-operatórias, e todos receberam alta no primeiro dia pós-operatório sem nenhuma queixa ou intercorrência.
O efeito analgésico do óxido nitroso é inquestionável e observado por outros métodos de monitorização 3 em estudos clínicos 4 e experimentais 5. A informação complementar que esse estudo traz é a possibilidade de sua utilização sem maiores complicações durante o pneumoperitônio.
Parece-nos redundante mencionar, mas precisamos enfatizar que em nossa Instituição cumprimos rigorosamente os requisitos da resolução CNS 196/96 e suas complementares. Somente iniciamos projetos de pesquisa quando devidamente aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa, com termo de consentimento livre e esclarecido devidamente assinado pelo voluntário, o que ficou explícito no primeiro parágrafo de Métodos. O BIS é um monitor com registro na ANVISA há vários anos, e pode ser livremente adquirido por qualquer um, não estando, portanto, em fase de experimentação que mereça nenhum tipo de cuidado especial por parte do Comitê de Ética no momento de julgar um protocolo que utilize essa monitorização. Desta feita, cabe aqui enfatizar que esse tipo de colocação, que questiona o valor ético de um protocolo científico deve ser realizado com bastante cuidado, pois envolve não apenas a integridade dos pesquisadores e da Instituição à qual eles pertencem, mas também o Comitê de Ética da Instituição (Universidade Federal do Ceará) que realiza trabalho pautado na seriedade e no respeito inquestionáveis.
Com relação ao posicionamento dos eletrodos, entendemos que é de conhecimento público, mesmo de quem não utiliza BIS regularmente, que os eletrodos da marca utilizada no estudo (BIS Sensor Xp, Aspect Medical System, EUA) apenas são comercializados em forma de um conjunto, o que torna impossível, portanto, a coleta de dados sem o eletrodo situado entre o ângulo palpebral externo e a linha pilosa. De qualquer forma agradecemos a observação.
Finalizamos agradecendo, mais uma vez, a oportunidade para rediscutir esse tema e esclarecer dúvidas que ficaram pendentes.
Cláudia Regina Fernandes, TSA
Lenilson Marinho Souza Filho
Josenília Maria Alves Gomes, TSA
Erick Leite Messias
Rodrigo Dornfeld Escalante
REFERÊNCIAS
01. DeWolf AM, Freeman JA, Scott VL et al. Pharmacokinetics and phamacodynamics of cisatracurium in patients with end-stage liver disease undergoing liver transplantation. Brit J Anaesth, 1996;76:624-628.
02. Ekman A, Brundin L, Sandin R A comparison of bispectral index and rapidly extracted auditory evoked potentials index responses to noxious stimulation during sevoflurane anesthesia. Anesth Analg, 2004;99:1141-1146.
03. Hans P, Dewandre PY, Brichant JF et al. Effects of nitrous oxide on spectral entropy of the EEG during surgery under balanced anaesthesia with sufentanil and sevoflurane. Acta Anaesthesiol Belg, 2005;56:37-43.
04. Manikandan R, Srirangan SJ, Brown SC et al. Nitrous oxide vs periprostatic nerve block with 1% lidocaine during transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate: a prospective, randomized, controlled trial. J Urology, 2003;170:1881-1883.
05. Richebe P, Rivat C, Creton C et al. Nitrous oxide revisited: evidence for potent antihyperalgesic properties. Anesthesiology, 2005;103:845-854.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
31 Jul 2007 -
Data do Fascículo
Ago 2007
